CONSTITU}IA {I TERENUL N PATOLOGIE

Termenii de constituie i teren au aprut ca urmare a descoperirii, nc din antichitate, a unor corelaii ntre aspectul fizic al organismului uman precum i anumite particulariti psihico-comportamentale pe de o parte i modul diferit de reacie i de evoluie al bolilor pe de alt parte. Cu alte cuvinte, susceptibilitatea sau rezistena la apariia bolii depinde de constituie i teren. Constituia este rezultatul influenei mediului extern asupra factorului ereditar apare ca un rezultat al modificrilor pe care genotipul le sufer n timpul vieii. !entru medic, constituia reprezint ansamblul tuturor particularitilor anatomice, structurale, funcionale, psihice i reacionale, caracteristice unui individ. Terenul reprezint totalitatea factorilor morfologici i funcionali care permit organismului s reacioneze ntr-un anumit mod, la aciunea agenilor din mediu. Terenul este acela care condiioneaz apariia i desfurarea unei boli. !onderea implicrii terenului n patogenie este interpretat variat, n funcie de perioada istoric. "stfel, n epoca pasteurian, terenul era considerat un element pasiv, doar un mediu de cultur pentru microbi. #olul terenului parcurge ns un traseu ascendent, astfel nc$t Claude %ernard consider c& microbul nu este nimic, terenul este totul. Constituia i terenul sunt influenate de o serie de factori endogeni sau'i de mediu. Factorii endogeni sunt reprezentai de& ereditate, sex i v$rst. Genotipul (ereditatea) individului ndeplinete un rol ma*or n determinarea reactivitii normale sau patologice, n apariia i modul de manifestare al bolilor. +n spri*inul acestei afirmaii sunt o serie de date experimentale i epidemiologice. +n cadrul experienelor de selecie i de consanguinizare (pe animale de experien) merit menionat studiul lui ,o-en (citat de .neer) care, in*ect$nd o cultur de /almonella t0phi murium (12.222 germeni'ml.) la o populaie neselecionat de oareci, a obinut o mortalitate de 34 5. 6lterior, repet$nd inocularea pe parcursul a 78 generaii consanguine, n doz microbian mult crescut (422.222 germeni'ml.), rezistena la boal a crescut astfel nc$t supravieuirea a*unge la 9: 5 din animalele ultimei generaii. +n aceste experiene, agentul patogen a realizat selecia. ;niial, supravieuirea apare sporadic n populaie rezistena crete constant progresiv p$n c$nd, a*ung$nd maxim, mortalitatea este doar de < 5. =rganismul i-a dezvoltat, pe parcursul c$torva generaii, mecanisme endogene de protecie mpotriva germenului cu care a venit n contact repetat. !redispoziia genetic poate favoriza uneori instalarea unor sindroame deosebit de grave, cum ar fi ocul anafilactic la persoanele atopice. /-a ncercat stabilirea unei relaii ntre grupa sanguin a unui pacient i particularitile patogenice. "stfel, s-a constatat c indivizii de grup sanguin ";; este mai frecvent afectat de anemie pernicioas, diabet zaharat, ciroz hepatic, cancer al glandelor salivare, pancreas, col uterin. !acienii cu grup sanguin =; manifest predispoziie pentru boal ulceroas (ulcerul duodenal). >ormele de boal precum i gama de afeciuni a fiecrui individ depinde n egal msur de tipul comportametal din care face parte. "stfel, s-au descris dou tipuri comportamentale diferite& " i %, n funcie de rspunsul la stimuli asemntori. - Tipul comportamental " la care predomin descrcrile de catecolamine (simpaticoton) este competitiv, ambiios, critic i autocritic, dominat de ?grab@ i anxietate, iritabil, impulsiv, cu o capacitate redus de deconectare i care este predispus la stri depresive, AT", infarct miocardic. Constituie tipul dominant al marilor personaliti istorice. - Tipul comportamental % (parasimpaticoton) este caracterizat de calm, bun dispoziie, sedentarism. +n prezent s-au stabilit corelaii precise ntre configuraia genetic caracteristic sistemului AB" i apariia sau rezistena la anumite boli (vezi CD). /istemul genetic AB" (?human leucoc0te antigens@) este constituit dintr-un ansamblu de gene codominante, vecine unele cu altele, situate pe braul scurt al perechii a E-a de cromosomi autosomali. Fl reprezint 7'7222 din genomul celular uman.

!e acelai cromosom au fost localizate i dou oncogene& GHC, I-#"/-7 i, de asemenea, genele resposabile de& deficitul n 47-hidroxilaz, hemocromatoz, ataxie, sindromul #omano-Jard (KT alungit), etc. "socierea sistemului AB" cu diverse boli este complex. !recizarea tipului AB" este o operaiune dificil, posibil numai n laboratoare ultraspecializate, folosindu-se metode serologice de limfotoxicitate (pentru determinarea antigenelor ", %, C, i C#) sau metode citologice, de culturi mixte de limfocite (pentru determinarea antigenelor C). Tipizarea folosete la determinarea compatibilitii n transplantele de organe i esuturi, n stabilirea paternitii, n studii antropologice ca i n stabilirea unor legturi cu diferite afeciuni. +n explicarea substratului legturii AB"-boal, au fost avansate mai multe ipoteze& - antigenele AB" sunt, de fapt, marLeri pentru genele rspunsului imun (;r) sau genele imunosupresoare (;s) determinnd, n consecin, amplitudinea rspunsului imun - o alt ipotez sugereaz c antigenele AB" ar putea aciona ca receptori pentru agenii etiologici ai bolii (virusuri, toxine, etc.) - o a treia, ipoteza identitii moleculare, postuleaz similitudinea structural i imunologic a antigenului AB" corelat cu boala i agentul etiologic al acesteia ea ar determina fie areactivitatea fa de agentul cauzal, fie o responsivitate excesiv i alterat, extins i orientat mpotriva antigenului AB" propriu. 6n al doilea element care moduleaz starea de boal este sexul. Sexul, prin diferenele de impregnare hormonal, realizeaz particulariti morfofuncionale, psihice, i comportamentale caracteristice. =rganismul capt particulariti reactive permanente sau'i periodice& vezi ritmul catamenial, sarcina, alptarea, menopauza, andropauza. - Ciclul ovarian se nsoete de multiple efecte secundare, produse prin veriga neuroendocrino-vegetativ. "par, astfel, stri de hiper-excitabilitate neuropsihic, congestie ciclic a organelor genitale, abdominale i mamare, creindu-se astfel terenul favorabil instalrii unor afeciuni ca& cistita hormonal, infecii genitale sau ale arborelui pielo-caliceal, dischinezii biliare. - ,raviditatea creaz o stare nou, total diferit, at$t prin restructurrile hormonale c$t mai ales prin solicitarea suplimentar a diferitelot aparate i sisteme (cardio-vascular, respirator, renal, etc.) ceea ce favorizeaz acutizarea unor afeciuni cronice sau manifestarea unor stri patologice latente. - Genopauza este marcat de efectul scderii nivelului de hormoni sexuali& apariia sindromului M coronarian, C;C, AT", "NC, boala arterial periferic, cefaleea cronic i migrena. Terapia de substituie estrogenic antreneaz mbuntirea profilului lipidic seric, a metabolismului hidrailor de carbon, prevenirea i ' sau inhibarea formrii plcii de aterom i tonusul arterial. +n cursul creterii i vieii, vrsta (ilikibiologia), determin modificri structurale, funcionale i metabolice cu repercursiuni asupra reactivitii organismului, influen$nd capacitatea de adaptare la boal. - La sugari, mecanismele de reglare neuro-endocrine sunt imperfecte, imature ei au o suprafa corporal mai mare n raport cu greutatea lor, pierderea de cldur i de ap la nivelul tegumentelor fiind crescut. Capacitatea renal de a concentra urina final este de dou ori mai sczut comparativ cu adulii, deci eliminarea deeurilor azotate se face cu preul unei poliurii fiziologice. "ceste dou observaii explic frecvena i gravitatea extrem de mare a deshidratrilor la sugarii mici. Fforturile metabolice depuse pentru meninerea homeostaziei termice predispun sugarul mic la stri convulsive febrile. Capacitatea reaciilor inflamatorii este sczut. "stfel, rinitele nu apar dec$t la 3-72 zile de la natere iar bronitele dup 1-72 sptm$ni. "prarea antimicrobian fiind sczut, sugarii fac frecvent bronhopneumonii. - Precolarii i elevii mici prezint fenomene de rahitism, spasmofilie sunt mai receptivi la tuberculoz i fac forme grave generalizate cu localizare limfatic i osoas. - Pubertatea, aprut ca urmare a secreiei unor cantiti sporite de hormoni sexuali, modific deasemeni reactivitatea. /istemele funcionale nervos-centrale manifest o labilitate

marcat put$nd genera modificri comportamentale. /chizofrenia are procenta*ul maxim de cazuri cu debut la aceast v$rst. - La vrsta adult se perfecioneaz mecanismele de aprare-adaptare, este perioada n care echilibrul neuro-endocrin atinge cote superioare iar capacitatea de adaptare i rezistena fa de boal este maxim. ;munitatea natural (bolile infecto-contagioase ale copilriei) sau artificial (vaccinurile) asigur, la aceast v$rst, o protecie maxim mpotriva infeciilor. Ba aduli, ns, apar mai frecvent boli profesionale. - Climacteriumul (andropauza i menopauza), prin involuia activitii gonadale, aduce noi modificri capacitii reactive a organismului. +ncep s se manifeste procesele degenerative, crete frecvena cancerelor. - Btrneea se caracterizeaz prin limitarea capacitii de adaptare a sistemelor funcionale, consecin a eforturilor de meninere a homeostaziei depuse de organism de-a lungul ntregii sale viei. "par deficite funcionale i modificri structurale. /e sumeaz efectul mutaiilor genice, traduse prin creterea frecvenei neoplaziilor. Capacitatea de recunoatere a ?self@- ului este deseori perturbat ceea ce explic apariia mai frecvent a proceselor autoimune. Factorii exogeni, de mediu (de peristaz) modeleaz, n egal msur, reactivitatea organismului. ;nfluena se poate manifesta n sens pozitiv sau, dimpotriv, se pot produce dereglri la nivel de sistem funcional sau morfologic. >actorii de mediu care favorizeaz sau mpiedic producerea bolilor pot fi& fizici, chimici, alimentari, cronobiologici i sociali. Factorii fizici sunt capabili s modifice reactivitatea organismului fie prin aciune singular, fie sub forma unui complex de factori. - Ce exemplu, radiaiile (raze M, cobaltoterapie) utile n diagnostic i n terapie, scad rezistena organismului prin efectul lor imunosupresor. - Nariaiile temperaturii mediului extern pot avea o influen considerabil asupra funciilor organismului. "stfel, o pierdere marcat de cldur datorit scderii temperaturii ambiante, provoac un rspuns metabolic i energetic intens, ceea ce explic agravarea diabetului zaharat i a bolilor cardio-vasculare n timpul iernii. /cderea temperaturii diminu fagocitoza i anticorpogeneza, fenomene care favorizeaz infeciile bronho-pulmonare, mult mai frecvente n anotimpul rece. Temperatura ambiant poate influena i tulburrile circulatorii, datorit vasoconstriciei sau vasodilataiei, ceea ce explic decompensarea valvulopatiilor. - Nariaiile barometrice brute, v$nturile calde (musonul, alizeul) sau reci (crivul) precum i nivelul umiditii declaneaz reacii neuro-vegetative ample i intense ce au drept rezultat apariia migrenelor, crizelor hipertensive sau a perioadelor dureroase n boala ulceroas (primvara i toamna). Factorii c i!ici, reprezentai de substane toxice, medicamente i alimente, acioneaz fie la nivel molecular i celular, fie la nivelul mecanismelor neuroendocrine. - Godificri importante se produc prin autoadministrarea ne*ustificat a medicamentelor (prin efecte adverse sau cumulative), prin abuzul de alcool sau nicotin. "stfel, abuzul de antiinflamatorii specifice (cortizon) sau'i nespecifice (aspirina, fenilbutazona, indometacinul) scad rezistena mucoasei digestive i favorizeaz apariia gastritelor hemoragice i a bolii ulceroase. "buzul de antibiotice diminu flora microbian enteral productoare de vitamine din grupul %. Tratamentul cronic cu antiaritmice de tipul chinidinei poate genera trombocitopenie, etc. - "limentaia, unul din factorii cu aciune permanent, trebuie s fie corespunztoare cantitativ i calitativ diferitelor perioade ale vieii, n raport cu activitatea fizic, starea fiziologic sau patologic a organismului. "limentaia trebuie s cuprind proporii adecvate de proteine, glucide i lipide la care se adaug un supliment corespunztor de vitamine, sruri minerale i ap. 6n aport sczut de proteine n primii ani de via are repercursiuni asupra dezvoltrii staturo-ponderale i mai ales psiho-intelectuale a individului. Carena ulterior de proteine (aminoacizi eseniali) scade rezistena organismului la infecii prin anticorpogenez insuficient, nt$rzie cicatrizarea plgilor, reduce sinteza unor enzime i hormoni. Fxcesul de proteine poate avea efect tumorigen (triptofanul n cantitate mare crete

riscul cancerului de vezic urinar). 6n efect asemntor este atribuit consumului excesiv de lipide sau'i de zaharuri rafinate care lipsesc organismul de celuloz i alte fibre alimentate ce cresc peristaltismul digestiv i prin aceasta realizeaz o diminuare a cantitii de substane toxice absorbite. 6n efect protector se atribuie n special vitaminelor F, ", C i complexului %. /e atribuie vitaminei F i unor microelemente precum Gg, /e, Dn puternice efecte antioxidante, ceea ce prote*eaz organismul mpotriva aciunii degenerative a radicalilor liberi de oxigen. Factorii cronobiologici sunt, deasemeni, implicai n modificarea reactivitii organismului. %ioritmurile reprezint mecanisme prin care organismul poate msura timpul i spaiul su, ceasornice biologice bazate pe reluarea unor procese vitale la intervale egale de timp. Cele mai cunoscute sunt ritmurile& circadian (48-43 ore), circaseptan (<O : zile), circanual (7 an O 4 luni). >orma oricrei oscilaii ritmice este fundamental determinat genetic i modulat permanent de factorii de mediu intern i extern, ce acioneaz accidental sau continuu i care, atunci c$nd se repet cu o anumit regularitate, devin sincronizatori ai ritmului cronogenetic nnscut. !rincipalul sincronizator exogen este lumina (alternana zi-noapte). "desea ritmul biologic este dependent i de alte influenele ale lumii externe& alternana veghe-somn, ciclul alimentar, condiii de munc. Totodat, organismul este influenat de ciclurile endogene care sunt expresia mecanismelor de reglare neuro-vegetativ i endocrin dar n relaie i cu adaptarea individului la ritmurile exterioare. Gerit fcut meniunea c ritmurile de tip extern nu sunt legate obligatoriu de variaiile diurne i nocturne, ci mai ales de variaiile dintre activitate i repaus. "stfel, la muncitorii de noapte, se observ adesea c modificrile inerente ciclului activitate-repaus sunt mai importante dec$t acelea ale ciclului zinoapte. /e cunosc foarte bine unele cicluri diurne. - "stfel, temperatura corporal este mai crescut ziua dec$t noaptea prezent$nd un maximum la ora 7E i un minimum la ora 8 dimineaa. - !resiunea sanguin, frecvena cardiac i respiratorie cresc ziua i scad n timpul repausului de noapte. - /-a descris un bioritm circadian al diurezei cu un maxim n *urul pr$nzului i un minim ntre orele 4-8 dimineaa. Ciureza este mai crescut n timpul zilei dec$t noaptea (:'7). - /e cunosc variaii ale glicemiei, catecolaminelor, secreiei cortico- suprarenale. #eglarea hipotalamic a hipofizei prezint un ritm care variaz n diversele ore ale zilei i nopii. Fxist un ritm circadian pentru "CTA i cortizol, secreia maxim fiind ntre orele E-3 dimineaa, cea minim situndu-se ntre miezul nopii i orele 8 dimineaa. Cortizolul plasmatic prezint valori maxime ntre orele 3-9. "stfel se explic administrarea cortizonului dimineaa i nu fracionat pe parcursul a 48 de ore (cum se face tratamentul cu antibiotice). - ;nsulina ca i peptidul C au acrofazele circadiene (valoarea maxim) n *urul orei 7E, cu amplitudine mai mare toamna i iarna. /ensibilitatea receptorilor celulelor i pancreatice, la glucoz, oscileaz circadian, n mod corelativ. - +ntr-un ritm circadian se nscrie i proliferarea celular normal ca i multiplicarea celulelor neoplazice. 6n domeniu de actualitate l constituie cronoterapia. "dministrarea drogurilor antineoplazice se face n perioada de maxim sensibilitate a celulelor canceroase i de maxim rezisten a esuturilor normale. Factorii sociali pot favoriza sau diminua efectul condiiilor de mediu ce vor aciona asupra organismului. /ocietatea bazat pe anxietate i nesiguran va influena negativ capacitatea reacional i de adaptare a organismului. /uprasolicitrile psihice, condiiile de munc, un mediu familial nefavorabil .a., vor tulbura mecanismele de reglare a sistemelor funcionale cu repercursiuni uneori p$n la nivel celular.