CANDIDATUL/OFERTANTUL .......................... (denumirea/numele) DECLARAIE PRIVIND ELIGIBILITATEA 1. Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ..............................., ..............................

, declar pe propria (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului) rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c nu ne aflm n nici una dintre situaiile prevzute la art. 180, 181 si 182 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 34/2006 privind achiziiile publice. 2. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare privind eligibilitatea noastr, precum i experiena, competena i resursele de care dispunem. 3. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai autoritii contractante ........................ .................................................. cu privire la orice aspect (denumirea i adresa autoritii contractante) tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr. 4. Prezenta declaraie este valabil pn la data de ........................ .............................. (se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei)

Data completrii ....................... Candidat/ofertant, ..........................