ROMNIA

MINISTERUL EDUCA IEI, CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI

Agen ia de Credite i Burse de Studii FORMULAR DE NSCRIERE LA CONCURS

pentru o burs acordat n cadrul acordurilor de colaborare bilateral sau oferit n mod unilateral de alte state, pentru anul universitar 2010 2011, n ___________________________
( ara)

A.

Date personale

Numele, (numele nainte de cstorie), ini iala tatlui, prenumele

Data i locul naterii Codul numeric personal B.I. / C.I seria ... nr. . eliberat/ de .. la data ... Domiciliul stabil (din B.I. sau C.I.) Cet enia

fotografie

Domiciliul actual

Tel:

Mobil:

E-mail:

B. 1.

acreditate din Romnia / institu ii organizatoare de studii universitare de doctorat din Romnia / institute de cercetare aflate n subordinea M.E.C.T.S.): elev la cursuri de zi, n clasa a XIIa, n anul universitar 2009 - 2010 student la cursuri de zi, n anul __________ n anul universitar 2009 - 2010 masterand /cursant la studii aprofundate, n anul ____ n anul universitar 2009-2010 doctorand cu frecven n anul universitar 2009-2010 cadru didactic titular medic rezident cercettor

Bursa solicitat Calitatea candidatului i institu ia de unde provine din Romnia (institu ii de nv mnt

coala ______________________________________ Liceul_________________________________ Universitatea __________________________________ Facultatea _____________________________________ Universitatea __________________________________ Facultatea _____________________________________ Universitatea __________________________________ Facultatea _____________________________________ Institu ia de nv mnt ______________________________________________ Universitatea ______________________________________________ Universitatea / Institu ia ______________________________________________

Strada Caransebe nr. 1, et. 7, sector 1, Bucureti, cod 012271, Tel. / Fax: (+40 21) 3101905, 3142440; E-mail: burse@roburse.ro; Homepage: www.roburse.ro

ROMNIA
MINISTERUL EDUCA IEI, CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI

Agen ia de Credite i Burse de Studii

2. Tipul bursei solicitate i durata stagiului solicitat Stagiu de studii universitare de licen par iale cu durata de Stagiu de studii universitare de licen complete cu durata de Stagiu de studii universitare de masterat par iale cu durata de Stagiu de studii universitare de masterat complete cu durata de Stagiu de studii universitare de doctorat complete cu durata de Stagiu de cercetare/specializare cu durata de Cursuri de var _______________ luni _______________ ani _______________ luni _______________ ani _______________ ani _______________ luni

3. Domeniul n care se solicit bursa (domeniile sunt enumerate n ANEX; se opteaz pentru un singur domeniu)

4. Institu ia care confirm primirea la studii, conform condi iilor de nscriere la concurs impuse de partea extern (denumirea complet, adresa, ara)

C.

Studii

1. Studii liceale Liceul Adresa: Data nceperii studiilor Media general a anilor de studii 2. Studii universitare de licen Universitatea Adresa: Facultatea Specializarea Data nceperii studiilor Media anilor de studii promova i
anul I anul al II-lea anul al III-lea anul al IV-lea anul al V-lea anul al VI-lea

Data finalizrii studiilor

Media examenului de bacalaureat

Data finalizrii studiilor/data anticipat a finalizrii

Media examenului de licen

Strada Caransebe nr. 1, et. 7, sector 1, Bucureti, cod 012271, Tel. / Fax: (+40 21) 3101905, 3142440; E-mail: burse@roburse.ro; Homepage: www.roburse.ro

ROMNIA
MINISTERUL EDUCA IEI, CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI

Agen ia de Credite i Burse de Studii

3. Alte studii universitare de licen n ar sau n strintate (pe care lea i absolvit sau le
urma i)

Universitatea Adresa: Facultatea Specializarea Data nceperii studiilor Media anilor de studii promova i
anul I anul al II-lea anul al III-lea anul al IV-lea anul al V-lea anul al VI-lea

Data finalizrii studiilor/data anticipat a finalizrii

Media examenului de licen

4. Studii universitare de masterat n ar Universitatea Adresa: Facultatea Specializarea Data nceperii studiilor Media anilor de studii promova i
anul I anul al II-lea

Data finalizrii studiilor/data anticipat a finalizrii

Dizerta ie

5. Alte studii universitare de masterat n ar sau n strintate (pe care lea i absolvit sau le
urma i)

Universitatea Adresa: Facultatea Specializarea Data nceperii studiilor Media anilor de studii promova i
anul I anul al II-lea

Data finalizrii studiilor/data anticipat a finalizrii

Dizerta ie

6. Studii universitare de doctorat n ar sau n strintate Universitatea Adresa: Facultatea Specializarea Data admiterii la doctorat Data aproximativ a finalizrii studiilor doctorale/data cnd a i sus inut teza de doctorat

Strada Caransebe nr. 1, et. 7, sector 1, Bucureti, cod 012271, Tel. / Fax: (+40 21) 3101905, 3142440; E-mail: burse@roburse.ro; Homepage: www.roburse.ro

ROMNIA
MINISTERUL EDUCA IEI, CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI

Agen ia de Credite i Burse de Studii

Preciza i alte demersuri ntreprinse n ar i n strintate, pentru finan area stagiului de studii sau de cercetare pentru care solicita i aceast burs

Indica i alte stagii efectuate n strintate ca beneficiar al unei burse acordate de M.E.C.T.S., prin A.C.B.S. (programul de burse, tipul bursei, anul universitar, durata stagiului, ara)

D.
Nr. Crt.

List de autoverificare a con inutului dosarului de candidatur

Documentul Curriculum vitae Proiect de studiu/cercetare/crea ie artistic
Program de valorificare a cunotin elor dobndite n timpul stagiului, stabilit de comun acord cu conducerea institu iei de la care provine candidatul, semnat i nregistrat Acordul conducerii institu iei de la care provine candidatul, pentru ob inerea unei burse de studii n strintate, semnat i nregistrat

1 2
3 4 5

Da Nr. file

Nu

Recomandri din partea a doi profesori List de lucrri comunicate n ar i n strintate (titlul, anul i locul comunicrii), de lucrri publicate n ar i n strintate (titlul, editura, anul apari iei, volumul, cu men ionarea paginilor), cr i publicate n ar i n strintate (titlul, editura, anul), traduceri de carte, n calitate de unic autor sau coautor
Se anexeaz copii ale lucrrilor, diplomelor ob inute la concursuri na ionale i interna ionale; n domeniul artistic/sportiv se vor asimila activit ile specifice (expozi ii, filme, concerte, performan e na ionale, mondiale, olimpice etc.)

Not: n cazul n care candida ii nu au activitate tiin ific/artistic etc, dovedit prin documente i punctat corespunztor baremelor stabilite, dosarele se primesc i intr n etapa evalurii academice, cu pierderea punctajului alocat.

Copii autentificate de notarul public ale actelor de studii: foi matricole, situa ii colare, diplome (bacalaureat, licen , studii aprofundate, master, doctorat), certificate

9 10

Atestat sau certificat de cunoatere a unei limbi strine acceptate de partea extern pentru stagiu

Certificat medical Adeverin a care atest calitatea candidatului Documentul privind acceptarea candidatului de institu ii de nv mnt superior sau
institute de cercetare afiliate universit ilor sau structurilor academice din statul respectiv, la studii sau stagii de cercetare, conform condi iilor de nscriere la concurs impuse de partea extern

11
12 13 14

Copia buletinului de identitate/cr ii de identitate Copia certificatului de natere i, eventual, de cstorie Copia paaportului
Copia chitan ei sau a ordinului de plat, prin care s-a achitat taxa pentru procesarea dosarului

15

Strada Caransebe nr. 1, et. 7, sector 1, Bucureti, cod 012271, Tel. / Fax: (+40 21) 3101905, 3142440; E-mail: burse@roburse.ro; Homepage: www.roburse.ro

ROMNIA
MINISTERUL EDUCA IEI, CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI

Agen ia de Credite i Burse de Studii

Dosarul de candidatur con ine un numr de _____________ file (nu de pagini), ndosariate/legate, numerotate n ordine, ncepnd cu numrul 1 de pe prima pagin a prezentului formular de nscriere la concurs. Am luat la cunotin urmtoarele: 1. Dosarul de candidatur incomplet nu este supus evalurii academice. 2. Dosarul de candidatur intr n gestiunea Agen iei de Credite i Burse de Studii i nu se returneaz candidatului, indiferent de rezultatul concursului. Declar pe proprie rspundere, cunoscnd sanc iunile prevzute de Art. 292 din Codul Penal pentru falsul n declara ii, c toate datele i informa iile din formularul de nscriere la concurs sunt reale. Data __________________
Semntura _________________________

Not: Se completeaz cite toate rubricile iar unde nu este cazul, se marcheaz cu o linie orizontal.

ANEX
DECLARA IE Subsemnatul(a)...., nscut(a) n anul ..., luna ....., ziua ...., localitatea .............., fiul/fiica lui ... i al lui ..., cu domiciliul stabil n Romnia, localitatea ., strada , .. nr. ., bl. .., sc. .., ap. .., sector/judet ....., telefon .., legitimat(a) cu BI/CI seria . nr. .... eliberat de . la data de ., declar pe proprie rspundere c am luat la cunotin dispozi iile prevzute n OMEdC nr. 5541/2005 cu modificrile i completrile ulterioare i m oblig, n cazul n care o s fiu nominalizat(a) de consiliul A.C.B.S., s fac dovada ndeplinirii cumulative a condi iilor prevzute n art. 8 alin (1) din prezentul ordin, n momentul plecrii pentru efectuarea stagiului de burs n strintate. n cazul n care nu fac dovada ndeplinirii acestor condi ii am luat la cunotin c nu voi beneficia de bursa de studii pentru care am fost nominalizat() de Consiliul A.C.B.S. Data Semntura

Strada Caransebe nr. 1, et. 7, sector 1, Bucureti, cod 012271, Tel. / Fax: (+40 21) 3101905, 3142440; E-mail: burse@roburse.ro; Homepage: www.roburse.ro

ROMNIA
MINISTERUL EDUCA IEI, CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI

Agen ia de Credite i Burse de Studii

DOMENII LICEN
Arhitectur i urbanism Arhitectur Urbanism Teatru Cinematografie i media Muzic Arte plastice, decorative i design Educa ie fizic i sport Medicina veterinara Medicina Medicina dentara Farmacie Asistenta medical general Moae Radiologie i imagistica Laborator clinic Balneo - fiziokinetoterapie i recuperare Tehnica dentara Asistenta dentar Asistenta de farmacie Audiologie i protezare auditiva Asistenta de profilaxie stomatologica Nutri ie i dietetic Agronomie Horticultura Silvicultura Zootehnie Biotehnologii Biologie Geografie Geologie tiin a mediului Economie Finan e Administrarea afacerilor Contabilitate Cibernetica, statistica i informatica economic Economie i afaceri interna ionale Management Marketing Matematic Fizic Chimie Informatic Drept Calculatoare i tehnologia informa iei Ingineri genistic Inginerie geodezic

Arte Educa ie fizic i sport Medicina veterinara

Sntate

tiin e agricole i silvice

tiin e ale naturii

tiin e economice

tiin e exacte tiin e juridice tiin e inginereti

Strada Caransebe nr. 1, et. 7, sector 1, Bucureti, cod 012271, Tel. / Fax: (+40 21) 3101905, 3142440; E-mail: burse@roburse.ro; Homepage: www.roburse.ro

ROMNIA
MINISTERUL EDUCA IEI, CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI

Agen ia de Credite i Burse de Studii

Inginerie aerospa ial Inginerie chimic Inginerie civil Ingineria instala iilor Inginerie de armament, rachete i muni ii Inginerie electric Inginerie electronic i telecomunica ii Inginerie energetic Inginerie geologic Inginerie industrial Inginerie forestier Ingineria produselor alimentare Ingineria autovehicolelor Ingineria materialelor Inginerie mecanic Ingineria mediului Arhitectur naval Inginerie marin i naviga ie Ingineria sistemelor Inginerie i management Ingineria transporturilor Mecatronica i robotica Mine, petrol i gaze tiin e inginereti aplicate tiin e militare i informa ii Sociologie Asisten social tiin e politice Rela ii interna ionale i studii europene tiin e administrative tiin e ale comunicrii tiin e ale educa iei Psihologie Filosofie Limb i literatur Limbi moderne aplicate Istorie Studii culturale Teologie

tiin e militare i informa ii

tiin e sociale i politice

tiin e umaniste

Teologie

Strada Caransebe nr. 1, et. 7, sector 1, Bucureti, cod 012271, Tel. / Fax: (+40 21) 3101905, 3142440; E-mail: burse@roburse.ro; Homepage: www.roburse.ro