Sindroame Coronariene Acute

Sindroame coronariene acute (SCA)
Fara supradenivelare Cu supradenivelare de ST de ST

NSTEMI
Angina instabila
Infarctul miocardic IMA nonIMASpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Aterotromboza: un proces generalizat si progresiv

Striu lipidic Normal Ruptura placii/ Placa fisura si Placa aterosclerotica tromboza fibroasa An!ina instabila IM
SCA
Stoke ischemic/ AIT Ischemie periferica An!ina stabila Claudicatie intermitenta Deces cardio ascular
Clinic silentioasa
A ansarea in arsta
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Placa vulnerabila
TIPURI DE ANGINA
Clasificarea canadiana (corespunde claselor
NYHA)
Clasa I: angina pec orala la e!or in ens" rapid" prelungi Clasa II: angina la e!or #ediu" care li#i ea$a usor ac i%i a ea pacien ului Clasa III: angina la ac i%i a i u$uale" e!or uri #ici Clasa I!: angina pec orala in repaus
ANGINA IN&TA'I(A
Angina de repaus) de decu*i Angina nocturna Angina de e!or agra%a a) crescendo Angina de novo Angina precoce post-infarct Angina "rin#metal) %arian a
ANGINA IN&TA'I(A
"$IMA$A apare in a*sen a unor cau$e e+ racardiace "$ECI"ITATA de a!ec iuni e+ racardiace ane#ie" !e*ra" in!ec ii" a,iari #ii" s ress e#o ional sau ,ipo+e#ie Durerea es e #ai intensa" de #ai lunga dura a si declansarea ei nu #ai es e lega a speci!ic de e!or -odi!icari E.G de !a$a er#inala !ara unda / si en$i#e de necro$a #iocardica
TIPURI DE ANGINA
.lasi!icarea %raun&ald (nu#ai pen ru angina ins a*ila)
Clasa I: angina de e!or se%era" crescendo sau de no%o Clasa II: angina de repaus su*acu a" cu lipsa durerii in ul i#ele 01 de ore Clasa III: angina de repaus acu a" cu durere in ul i#ele 01 de ore Clasa I!: angina precoce pos in!arc
Angina ins a*il2

('raun3ald)
.ircu#s an6e clinice
A
&e%eri a e Apare da ori 2 unor condi6ii e+ racardiace ce accen uea$2 isc,e#ia
%
Apare 4n a*sen6a condi6iilor e+ racardiace
C
Apare la #ai pu6in de 7 s2p 2#8ni de la I-A
I
De no%o)agra%a 2 (!2r2 dureri de repaus) IA I' I.
II
De repaus dar nu 5i 4n ul i#ele 01 ore III De repaus 4n ul i#ele 01 de ore IIA II' II.
IIIA
III'
III.
TIPURI DE ANGINA
.lasi!icarea %raun&ald (nu#ai pen ru angina ins a*ila)
Clasa I: angina de e!or se%era" crescendo sau de no%o Clasa II: angina de repaus su*acu a" cu lipsa durerii in ul i#ele 01 de ore Clasa III: angina de repaus acu a" cu durere in ul i#ele 01 de ore Clasa I!: angina precoce pos in!arc
Angina ins a*il2

('raun3ald)
.ircu#s an6e clinice
A
&e%eri a e Apare da ori 2 unor condi6ii e+ racardiace ce accen uea$2 isc,e#ia
%
Apare 4n a*sen6a condi6iilor e+ racardiace
C
Apare la #ai pu6in de 7 s2p 2#8ni de la I-A
I
De no%o)agra%a 2 (!2r2 dureri de repaus) IA I' I.
II
De repaus dar nu 5i 4n ul i#ele 01 ore III De repaus 4n ul i#ele 01 de ore IIA II' II.
IIIA
III'
III.
ANGINA PRIN9-ETA(
EC' supradeni%elare &T cu inglo*are de unda T Test EC' de provocare la ergonovina Test de (iperventilatie cu producere de alcalo$a Test presor la rece Coronarografia poa e e%iden ia spas#ul coronarian
ANGINA PRIN9-ETA(
Pacien i cu #edie de varsta #ai #ica Coronarele po !i a erosclero ice sau inde#ne )urerea
Apare in repaus ne!iind lega a de un rigger Apare !rec%en in aceeasi perioada a $ilei Dura a si in ensi a ea sun rela i% #ari .edea$a rapid la ni roglicerina
EKG IN TIMPUL SPASMULUI CORONARIAN
TE&T E.G DE PR:;:.ARE .U ERG:N:;INA

Pen ru diagnos icarea anginei %asospas ice De er#ina
&pas# coronarian cu durere ipica -odi!icari E.G supradeni%elare ran$i orie a seg#en ului .on raindica ii I- recen " A;." HTA se%era" I;&" ari #ii %en riculare" a!ec area coronarei s angi sau #ul icoronariana
TRATA-ENTU( ANGINEI &TA'I(E
Reco#andarile &ocie a ii Europene de .ardiologie

Realizarea profilului patologic al pacientului: <=Reanali$area ana#ne$ei pacien ului= 7=& a*ilirea !ac orilor de risc care re*uiesc indepar a i pen ru e%i area co#plica iilor A& >=& a*ilirea a!ec iunilor ce po agra%a isc,e#ia: >=a a!ec iuni cu carac er sis e#ic :
anemia* tiroto+ico#a* insuficienta renala si infectiile,
>=* a!ec iuni cardiace:

-TA* insuficienta cardiaca* boli valvulare si aritmii
Reco#andarile &ocie a ii Europene de .ardiologie

Realizarea profilului patologic al pacientului: 0=.e par iculari a i ale pacien ului re*uiesc lua e in considera ie cand alege# ra a#en ul?
ulcerul si ,e#oragiile GI sun .I rela i%e pen ru ad# de aspirina I;& sau D9ID !ac pro*le#a ica u ili$area *e a*locan ilor *radicardia sinusala #arca a si in ar$ierea conducerii A; !ace pro*le#a ica !olosirea *e a*locan elor si a anu#i or *locan e de canal de .a cu e!ec crono rop
@=& a*ilirea pa ernului de angina care re*uie ra a (de!ici de :7)s ress cu %asocons ric ie)angina noc urna)
:*iec i%ele ra a#en ului

scaderea mortalitatii prevenirea complicatiilor cresterea calitatii si duratei vietii prin:
e%i area !ac orilor de risc ai a erosclero$ei a#eliorarea isc,e#iei e%i area adaugarii ro#*o$ei pe placa de a ero# in er%en ia c,irurgicala
E%i area !ac orilor de risc

in er$is !u#a ul TA A<0B)CB ##Hg .:( o al A7BB#g)dl (D(A<BB#g)dl HD( D>@#g)dl la se+ D07#g)dl la se+ E TG A7BB#g)dl G(I.E-IEA<<@#g)dl
MAS.$I 'ENE$A/E
0,Identificarea si tratarea factorilor de risc1 ince area o*liga orie a !u#a ului ra area D9 si a HTA a#eliorarea de$ec,ili*relor lipidice 2,Corectarea factorilor agravanti1 o*e$i a e i#por an a insu!icien a circula orie conges i%a ane#ie ,iper iroidis# 3,Incura4area si educarea pacientului
Tratamentul farmacologic1
-edica ie an iisc,e#ica: asigura e%i area de$ec,ili*rului in re cererea si o!er a de :7 la ni%elul #iocardului -edica ie pa ogenica: are e!ec an iagregan si an icoagulan
Medicatia antiisc(emica1
.uprinde > clase de #edica#en e cu ac iuni di!eri e: Ni ra i FG*locan e 'locan e de .aHH
Ni ra ii:
&un coronarodila a oare a a pe %asele sana oase ca si pe cele a erosclero ice &cad presarcina prin %enodila a ie peri!erica A#eliorea$a per!u$ia su*endocardica in #iocardul ,iper ro!ia & i#ulea$a de$%ol area circula iei cola erale
Agen i cu dura a de ac iune scur a

NTG su*lingual NTG aerosol @ #g=)cp= B=0 #g= (o in,ala ie) la ne%oie la ne%oie
I&DN su*lingual @G7B #g=)cp=
la ne%oie
Agen i cu ac iune prelungi a

I&DN oral I&DN ac iune prelungi a 7=@"<B #g=)cp= 7B"0B"LB #g=)cp= 7=@ <B #g=) $i : da a di#= apoi dupa J , ) < cp= De 0 ori pe $i" cu un i er%al de JG<B , !ara ni ra @ <@#g=) $i
NTG unguen 7 K
B=@G7 #g=
Ni roG-acI (re ard)
@ #g=)cp=
NTG plas uri egu#en ari I&-: (-onoG-acI)
B=<GB=0 #g=),
&e aplica di#=" se indepar ea$a seara : da a di#= Apoi dupa J , ) <cp=
7BG0B #g=)cp=
FG*locan ele
.ons i uie pri#a linie de ra a#en in AP de e!or s a*ilaM oa e au proprie a i an ianginoase Agen ii F<Gselec i%i agra%ea$a #ai pu in *olile respira orii sau %asculare peri!erice Do$a re*uie s a*ili a a= i= A; de repaus sa !ie @BGLB *)#in
Agen i neselec i%i

NE'I;:(:( (O .u N:) PIND:(:( N PR:PRAN:(:( PR:PRAN:(:( cu ac iune prelungi a TI-:(:( * Are si act. agonista
@G<B #g=)cp= @G>B #g=)cp= 7B <7B#g=) $i 7BGLB #g=)cp= 1B 70B#g=)$i 1BG<LB #g=)cp= 1B <LB#g=) $i @G<@ #g=)cp= <B >B #g= )$i
Agen i F<Gselec i%i

A.E'UT:(:(N ATEN:(:( 'ETAP:(:( -ET:PR:(:( -ET:PR:(:( cu ac iune prelungi a * Are si act. -agonista 7BBGLBB#g=)cp= 0BB<7BB#g)$i 7@G<BB #g=)cp= <BB 0BB#g)$i <BG7B #g=)cp= 0B 1B#g)$i 7@G<BB #g=)cp= <BB 7BB#g)$i @BG<BB #g=)cp= 7BB 0BB#g)$i
Contraindicatii1
O Angina %asospas ica (agra%ea$a spas#ul coronarian) I.. 'A; 'ron,ospas# Dia*e Q!ragilR
Efecte secundare1
Ea iga*ili a e 'ron,ospas# Depri#area !c = ;& I#po en a Depresie -ascarea ,ipoglice#iei la dia*e ici
'locan ele de calciu

&cad !rec%en a" dura a si in ensi a ea acceselor anginoase .resc pragul isc,e#ic Reali$ea$a li$a spas#ului coronarian Indica e de elec ie in angina Prin$#e al De e%i a asocierea ;erapa#ilului cu FG *locan e sau DisopSra#ide
'locan e canale de .aHH ;ERAPA-I( ;ERAPA-I( sr= DI(TIA9EDI(TIA9E- sr=
Do$a u$uala E!ec e ad%erse

1B #g)cp" 295 ,TA 3257 #i 'radicardie 'A; <7BG01B I. #g=)cp .ons ipa ie LB#g)cp" .res erea ni%elului 085 2957 de Digo+in
#i LBG <1B#g=)cp" 025 365mg7#i
'(:.ANTE DE .aHH DIHIDR:PIRIDINI.E Do$a u$uala E!ec e ad%erse NIEEDIPINA <B #g" 35 95mg7 #i 7BG0B #g" 65 0257 #i 7=@G<B #g" :,; 957 #i 7=@G<B #g= O Ac ual se !oloses e doar NIEEDIPINA re ard Ta,icardie ,TA Ede#e peri!erice .e!alee Eri e#
NI.ARDIPINA
A-(:DIPINA EE(:DIPINA (Plendil)
Molsidomina1
Ac ionea$a prin eli*erare de N: ca si NTG" dar nu da oleran a .ons i uie erapie de re$er%a Do$a $ilnica: 7G1 #g=
"reductal ( ri#e a$idina):

A#eliorea$a #e a*olis#ul celular E!ec adi i% in asociere cu FG*locan e
Tra a#en ,ipolipe#ian

<=!i*ra ii
-controlea#a trigliceridemiile
7=s a inele (&i#%as a in" Pra%as a in" A or%as a in)

-controlea#a (ipercolesterolemiile prin ACTI.NE -scad colesterolul total -scad /)/ colesterolul -cresc -)/ -stabili#ea#a placa de aterom MEC -IN-I%A HIDR:PI-ETI( G(UTARI(G.oA REDU.TA9A
Mecanismul de actiune al antiagregantelor plachetare ADP Serotonina

In-i!itori de R pt. ADP
PIP2 "olagen PIP2 rom!ina

In-i!itori de )P II*+IIIA P$" P$"
Aspirina
"a%%
AA& 'ndopero(izi ciclici
#A2
% ,i!rinogen
Rec.)P II*+IIIA
In-i!area agregarii plac-etare

ANTIAGREGANTELE PLACHETARE
ASPIRINAG J@G>7@ #g)$i
Mec,de actiuneG inac i%area ire%ersi*ila prin

ace ilare a .:P7 plac,e are pre%enind !or#area de TPA7 si in,i*a par ial agregarea produsa de ADP"colagen" ro#*ina= ONu in,i*a ade$iunea plac,e ara= R=A= G !eno#ene de iri a ie gas ricaM G reac ii alergiceM
Tra a#en an iagregan plac,e ar

2.ticlopidina.ticlid/
-E. -antagonist al agregarii A)" dependente (adenosine dip(osp(ate collagen)* "AF A.TIUNE -in(iba agregarea plac(etara -scade vasco#itatea sangelui -creste capacitatea de deformare a $%C A%an aTe -poate fi folosit in ca# de CI la aspirina De$a%an aTe -debut tardiv 2-3 #ile* nu ca tratament initial al AI Do$e -2;5 mg 2+7#i RA -neutropenie* trombocitopenie si pancitopenie de obicei reversibile* de obicei in primele 3 luni de tratament
Tra a#en an iagregan plac,e ar

0.clopidogrel.plavi(/
-E. -acelasi A; -eficienta comparabila si c(iar superioara aspirinei -nu da fenomene (ematologice D -:;mg7#i
Tra a#en in%a$i%

Revascularizare
<=prin ca e eris# 7=c,irurgical prin *SGpass Ao.
ANGI:P(A&TIE
A%an aTe E%i a in er%en ie c,irurgicala #aTora Recuperare rapida &pi ali$are scur a &cade pa ologia i#edia a si I.os #ai #ic De$a%an aTe agra%area anginei erapie co#ple+a spi ali$ari repe a e re%asculari$ari repe a e scaderea supra%ie uirii pe er#en lung
'YGPA&&
A%an aTe re%asculari$a ie co#ple a di#inuarea si#p o#a ologiei #ai pu ina #edica ie an ianginoasa #ai pu ine spi ali$ari nu#ar de rein er%en ii #ai #ic supra%ie uire #ai lunga in *oala #ul i%asculara De$a%an aTe cres erea #or*idi a ii i##edia e in -I recuperare #ai lunga spi ali$are ini iala #ai lunga
TRATA-ENUTU( ANGINEI IN&TA'I(E IN U&.)UTI.
:*iec i%ele ra a#en ului

di#inuarea durerii pre%enirea I-A pas rarea #iocardului %ia*il in in a#pinarea I-A pre%enirea decesului
iden i!icarea si ra area riggerului s a*ilirea prognos icului iden i!icarea si ra area !c = de risc coronarian pre%enirea recuren elor
-asuri i#edia e generale

in ernare uni a e speciali$a a ad#inis rare :7 linie %enoasa #oni ori$are cal#area *olna%ului repaus la pa #ediu inconTura or linis i
-asuri i#edia e speci!ice

"orelatii fiziopatologie-tratament fisura+ruptura placa aterom agregare plac-etara coagulare trom! ocluziv scade perfuzia tisulara vasoconstrictie durere controlul factorilor de risc medicatie antiagreganta medicatie anticoagulanta medicatie trom!olitica medicatie antiisc-emica diminuarea spasmului controlul durerii
Di#inuarea durerii
Ni roglicerina Algocal#in(< != dilua i%=) Pia!en (< != in per!u$ie) -or!ina (7G0 #g dilua e"
cu an ie#e ic si repe a e la <@ #in)
-ialgin solu ie aGalgica:

<!= <BB#g dil= pana la <B #l" <#l)#in rep= la <B #in pana rece)
-edica ie an iagregan a
0,aspirina
->7@g)$i ini ial (ac = In <@U) con inua

2,ticlopidina (ticlid)(ADPdep)
cu J@G<@B#g)$i
-7@B#g)$i (ac = in 01GJ7,) iar re$ul a e co#para i%e cu ale aspirinei

apar in <@ $ile VD nu in cri$a
3,clopidogrel (plavi+)(ADPdep)
GJ@#g)$i (ac = in L,) re$ul a e co#para i%e cu ale aspirinei
9,abci+imab* tirofiban
mec1 in,i*a legarea GPII*IIIaG!i*rina ad#= in pe%= actiune1 In,i*a pu ernic si speci!ic agregarea in !a$a acu a
Tra a#en an icoagulan

0,(eparina
actiune1 an i ro#*o ic" s a*ili$ea$a ando eliul av1 pre%ine !or#area unor noi ro#*i scade inciden a anginei" isc,e#iei silen ioase" I-A si deceselor po en ea$a e!ec ul aspirinei dv1 nu ac ionea$a pe ro#*ii pree+is en i re*ound la in rerupere *iodisponi*ili a e %aria a si %aria*ili a e crescu a a raspunsului

0,(eparina
do#a G#a+ >B=BBB UI)$i Gad# con inua @BBB UI *olus apoi <BBB UI), Gad# in er#i en a @BBB UI i%)0, Gse da #ini#G@ $ile pen ru cica ri$are placa cu con rol APTT (@BG JB sec <=@G 7+) $A1 G,e#oragii" ro#*oci openie antidot G sul!a ul de pro a#ina calciparina- se poa e ad#inis ra sc <#g)Igc)<7,

2,(eparina cu greutate moleculara mica
(fra+iparina7eno+aparina1cle+an) mec1 Gin,i*a in special !ac orul P av1 G#ai #ari deca ,eparina s andard con!or# unor s udii Gnu necesi a con rolul de la*ora or G*iodisponi*ili a e !=#are la ad#= sc do#a1
G<#g)Igc la <7, p = cle+an

3,anticoagulante orale(trombostop7sintrom)
av1 Gpo !i lua e de pacien p = con inuarea ra a#en ului acasa > sap a#aniG> luni dv1 Gde*u ardi% al ac iunii (01GJ7,) do#a1 Gin ul i#ele 7 $ile de ,eparina 0GL #g ace ocu#arol)$i (7)<) G$iua > se %eri!ica coagularea
Tra a#en ro#*oli ic

N. in angina instabila< CI datorita cresterii riscului de $A (sangerari) fara beneficiu evident pe scaderea mortalitatii (studiul TIMI III%)
Tra a#en an iisc,e#ic

0,betablocante
av1 Gdi#inua !eno#enele isc,e#ice Gscad !rec%en a cri$elor Gpre%in I-A si neclar insa si decesul mec Gscad A;" TA" consu#ul de :7" con rac ili a ea Gcresc !lu+ul su*endocardic do#a1 GP:: atenolol7metoprolol @BG7BB #g)$i se aTus ea$a pen ru o A; de @BGLB *p# si es e un ra a#en de lunga dura a GI;: esmolol @BG7@B ug)Igc)#in doar la *olna%i cu risc crescu " #odi!icari i#por an e &T" a,icardici

2,nitroglicerina
av1 Gdi#inua !eno#enele isc,e#ice Ga#eliorea$a angina dv1 G nu sun do%e$i concluden e in !a%oarea scaderii riscului de I-A sau al decesului NT' iv - su* !or#a de per!u$ie da usor a,i!ila+ie" de aceea nu se ad#inis rea$a #ai #ul de 01 de , in AI Gse con inua cu ra a#en P: sau cu pa c, cu NTG (se sc,i#*a la <7 , dar se lasa in re ele pau$e de0GL,)

3,blocanti de Ca
av1 Gcoronarodila a ie Gscad A;" conduc i*ili a ea A; si con rac ili a ea G%asodila a ie peri!erica nondi(idropiridinele(diltia#em*verapamil) Gince inesc ac i%i a ea N&A Gnu se asocia$a cu *e a*locan e D risc , a)'A; Gse po u ili$a cand pacien ii nu olerea$a *e a*locan ii di(idropiridinele (nifedipina*amlodipina*nicadipina) Gse po asocia cu *e a*locan ele nifedipina ac iune de scur a dura a" cresc #or ali a ea
Tra a#en in%a$i%

In cazul mentinerii durerii su! tratament medicamentos ma(imal
0,prin cateterism 2,b=-pass aorto-coronarian
Prognos icul si ER in AI
Pacien ii san clasi!ica i in !unc ie de riscul lor p = un %ii or e%eni#en isc,e#ic: G risc sca$u G risc in er#ediar G risc #are Indica ori i#por = p = e%aluarea riscului po !i: GIs.." ,TA sis e#ica Gsu!lu de regurgi a ie #i rala Gco#or*idi a i:D9" 'P:." IR
Caracterele grupei cu risc mare1

DurereD7B#in Angina H su*deni%elari &TD<## &e#ne de dis!unc ie #iocardica ce inso esc durerea GEPA Gsu!lu de regurgi a ie #i rala Gapari ia 9g > G,TA .res erea ni%elului seric al en$i#elor cardiace
Caracterele grupei cu risc moderat

DurereD7B#in dar re$ol%a a prin ad#= de an ianginoase sau NTG slg= Angina noc urna Is.. clasa III)I; in ul i#ele 7 sap a#ani Unda W pa ologica sau persis en a deni%elarii &TD<## in #ai #ul e deri%a ii ;ars aDL@ ani
Caracterele grupei cu risc sca#ut

&caderea !rec%en ei" se%eri a ii si dura ei cri$elor anginoase Un nou episod anginos aparu pos dgn= in re 7 sap si 7 luni EXG nor#al sau ne#odi!ica
Suspiciune clinica de SCA

ex. clinic, ECG, echo, monitorizare, biologie ST persistenta Tromboliza PTCA "isc inalt "isc scazut
A #!a dozare de Tn $nh. GP $$b%$$$a Coronarogra&ie poziti'a Stress test Coronarogra&ie
Fara ST persistenta
ASA, eparina, !bl, nitrati
negati'a de # ori
ASA, !bl., nitrati, antitrombinice, inh. GP $$b%$$$a Tratament conser'ator initial Simptome%ischemie recurente $C Aritmii gra'e E'aluare &unctie (S FE(S+,-.
Ghiduri ACC/AHA 2000
Tratament in'azi' initial
Stabilizare
"isc scazut
Stress test
)* risc scazut
FE(S/,-. Coronarogra&ie urgenta

Tra a#en ul anginei Prin$#e al
Tratamentul cri#ei anginoase

NTG(su*lingual)spraS) B">GB"L#g (la ne%oie se repe a do$a pana de rei ori" la un in er%al de @#in)= NTGni ra i organici(RGG:N:7) N: Nguanila cicla$a cG-P de!os!orilare lan uri usoare #io$ina rela+area !i*relor #usculare %asculare 'locan i de .a=Po !i u ili in accesul dureros"ad#inis ra e su*lingual sau in ra%enos
Tratamentul de fond (prevenirea unei noi cri#e)

NITRATI:
GIsosor*id dini ra LBG<7B#gM GIsosor*id #ononi ra 7B#g+7)70, (J ore in er%al)M GNTG ransder#ica (pa c, @G<@#g)M GNTG 7K unguen B"@G7#g (aplica la L ore)
Tratamentul de fond (2)

BLOCANTII DE CALCIU: Reprezinta tratamentul de electie in Angina Prinzmetal
GNi!edipina >BGCB#g+<)70, GDil ia$e# LBG<7B#g+7)70, G;erapa#il <1BG70B#g+<)70, GA#lodipin @G<B#g+<)70,.
Medicamente contraindicate
YG'(:.ANTE desi repre$in a #edica ie de *a$a in AP de e!or .isaprida eli*erare de Ac, in u*ul diges i% agonis sero oninergic poa e produce ari #ii se%ere"E;"T;" /T=
Tra a#en
Nitratii1 Gprin coronarodila a ie !a%= Ince area cri$ei ca si a recidi%elor %locantii de Ca1 G#edica ie de elec ie singuri sau i#preuna cu ni ra ii %etablocantele1 G.I deoarece !a%ori$ea$a spas#ul Aspirina1 G.I deoarece in,i*a pros aciclinele cu e!ec %asodila a or in special pe coronare inde#ne C(irurgical1 Gin !unc ie de le$iunile descoperi e angiogra!ic
Infarctul miocardic
"rof, )r, Maria )orobantu
Infarctul Miocardic - )efinitie

)efini>ia infarctului1
Scurt istoric1
necro#a #onal? a mu@c(iului cardiac datorit? unei isc(emii acute a teritoriului respectiv (dup? episodul acut* An ca# de supravie>uire* An urm?toarele s?pt?mBni necro#a este Anlocuit? de o cicatrice fibroas?), )e@i angina ca sindrom clinic a fost pre#entat? Anc? din 0::5* infarctul miocardic (IM) a fost descris abia An 0C02 de Dames %, -erricE, 0C;8 Fletc(er administrea#? iv streptoEina#? la 29 de pacien>i cu IMA 0C:6 administrare direct intracoronarian? de fibroli#in? la 8 pacien>i cu IMA 0C:: pionerat An angioplastie cu balon* 'rFn#ig 0C85 studiu angiografic al lui )e Good ce arat? oclu#ie trombotic? 0C85 iv t-"A* SH 0CC5 tratament acut* agresiv cu trombolitice @i unde e necesar reperfu#ie mecanic?, Tratamentul actual e f?cut s? previn? evenimentul sau s? limite#e afectarea miocardului,
IMA ESTE I .$'EN0J ME)ICA/J <

"revalen>a1
IMA K cau#a de deces pentru 25-2;L din totalitatea deceselor, $omBnia M 0CC21 cau#a a ;8 din 055 de decese K boli cardiovasculare* dintre care 2; prin IM,
IM Aterosclerotic
b, Ibstruc>ia coronarian?1
Ma4oritatea IM sunt determinate de obstrucia trombotic a unei coronare subepicardice M fen, a fost demonstrat prin coronarografia de contrast (angiografia vine s? stabileasc? propor>ia real? a oclu#iei trom-botice studiile angigrafice au ar?tat e+isten>a unui trombus obstructiv coronar An peste C5L din ca#uri An cadrul IM transmural),
b,
Cascada secvenial: fisura pl?cii de aterom atrage dup? sine agregarea trombocitar? trombus primar plac(etar alb trombus oclusiv* ro@u* stabili#at prin re>ea de fibrin? ce con>ine (ematii(activarea coagul?rii plasmatice cu formarea re>elei de fibrin? @i stabili#area fenomenului prin vasoconstric>ie coronarian? local?* produs? An special de trombo+anul plac(etar),
Fisura pl?cii de aterom1
c,
Flu+ul miocardic re#idual1
Severitatea consecin>elor reducerii sau opririi flu+ului coronar An morfopatologia infarctului depinde de cB>iva factori
m?rimea @i vitea#a de formare a trombusului oclusivN stabilitatea acestuia1 severitatea constric>iei coronare supraad?ugateN m?rimea flu+ului prin colaterale, !S: - flu+ re#idual minim sau absent infarct transmural rapid constituit - flu+ re#idual restant necro#a poate fi parcelar?* netransmural? sau poate c(iar lipsi(angin? instabil?) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Stenoz" coronarian" aterosclerotic" #isuram pl"cii de aterom Trombus plachetar primar alb #actori plachetari
A!re!are plachetar" secundar" Acti area coa!ul"rii plasmatice Re&ea de fibrin" Trombo$an plachetar % coronaroconstric&ie local" %
Circula&ie coronarian" coronarian"
limitare
Trombus oclusi ro'u
Necroz" miocardic" (ncon)urat" de o zon" de ischemie*miocard siderat+ Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Constituirea trombusului obstruant
IM Neaterosclerotic
A, %oal? coronarian? obstructiv? neaterosclerotic?1 a) Arterita coronar?(de regul? pe coronare mari)1 G lues - alte infec>ii(T%C*Salmonella*lepr?) G periarterita nodoas? G granulomato#? Gegener - b, TaEa=asu - lupus sitemic b) Ongro@are parietal? sau proliferare intimal?(de regul? pe coronare mici)1 - Sdr, P(boala coronarelor mici) - amiloido#? G mucopoli#a(arido#e G asociata cu contraceptive @i fumat - fibro#? coronarian? postiradiere c) Compresie e+trinsec?1 G tumori(metasta#e subepicardice)* rar intramurale G anevrism de sinus !alsalva %, Embolii pe arterele coronare1 - endocardit? bacterian? G prolaps de valv? mitral? - tromb mural atrial sau ventricular stBng - mi+om atrial - embolii intraoperatorii sau coronarografice - fibroelastom papilar al sigmoidei aortice(Qembolus fi+Q)
IM Neaterosclerotic
C, Traumatisme1 - disec>ie coronar? postangioplastie - disec>ie de aort?(mai ales ascendent?) - contu#ii sau alte traume penetrante Anomalii coronariene congenitale1 a) Irigine anormal? din aort? - din sinusul !alsalva contralateral - artera coronar? unic? - atre#ie de ostium b) Irigine coronar? din artera pulmonar? c) Fistule coronariene arteriovenoase Trombo#? coronar? Rin situS1 - policitemia vera - trombocito#? - CI) Altele1 - spasm pe coronare libere - IM non pe cordul sever (ipertrofic aflat An diverse condi>ii de suprasolicitare mecanic? sau (ipo+ie prelungit?
),
E,
F,
)urere
)urere de tip coronarian* dar foarte intens?* prelungit? @i f?r? r?spuns la nitra>i1 C, ), E, F, /ocali#area durerii1 Iradierea durerii1 Caracterul durerii Intensitatea durerii )urata durerii N. cedea#? la1 nitroglicerin?* analgetice u#uale* adeseori c(iar @i la opiacee(efect incomplet @i trec?tor)
Fenomene asociate durerii
Tabloul clinic in infarct

Simptomatologie1
3, )urere de tip coronarianN 9, Modific?ri de TA(cel mai adesea (ipotensiune) ;, Fenomene digestive 6, )ispnee :, "alpita>ii 8, Manifest?ri neurologice C, Alte manifest?ri
)iagnosticul diferential al durerii

Angina pectoral? instabil? "neumotora+ul spontan Trombembolism pulmonar masiv(durere T (emopti#ie* dispnee* ciano#? e+trem?* dar f?r? sta#a pulmonar? ca semn de insuficien>? ventricular? stBng?) "ericardita acut?(durere accentuat? An inspir* modific?ri EH' difu#e) )isec>ia de aort?(durere interscapulovertebral cu debut brusc* TA care difer? de la un membru la cel?lalt la nivelul membrelor superioare* EH' posibil normal) )urere abdominal? pancreatita acut? ulcerul complicat cu perfora>ie sau penetra>ie )urerea parietal? din costocondrit? (sdr, Tiet#e)
Modificarile Tensionale
Cel mai frecvent -I"ITENSI.NE,
-ipotensiunea apare An trei circumstan>e speciale1 An IMA inferioare* cBnd este de natur? refle+?* vagal? refle+ %e#old-Darisc( M vasodilata>ie coronarian? @i arterial? sistemic? la stimularea c(emoreceptorilor coronarieni prin isc(emieN An IMA inferioare cu prindere semnificativ? de !)* a c?rui afectare duce la lipsa de umplere a !SN An IMA Antinse antero-laterale* ca urmare a disfunc>iei de pomp?,
$ar (ipertensiune arterial?* la debut* la bolnavii (iperreactivi* cu

(ipercatecolaminemie marcat?* cu infarct nu prea Antins @i cu antecedente -TA, Administrarea tratamentului anti(ipertensiv @i7sau vasodilatator la debutul IMA trebuie reevaluat? permanent* c?ci do#ele ini>iale devin adeseori e+cesive An urm?toarele #eci de minute<<
Celelalte fenomene simptomatice

Fenomenele digestive1 )ispneea1 "alpita>iile1 Manifest?rile neurologice1 Alte manifest?ri1
Clinic
Stare general?1
succesN )e#ec(ilibru vegetativ M primele #eci de minute1 simpatic M IM antero-laterale - bolnavi - pali#i - transpira>ii reci - respira>ie rapid?* superficial? parasimpatic M IM inferioare - pacient cu - (ipotensiune - tegumente uscate - bradicardie - fen, digestive pre#ente
an+ietate* c?utarea unei po#i>ii antalgice far?
Cardio-vascular1
$itmul1 - ta(i-7bradicardie - e+trasistole ventriculare An primele ore la marea ma4oritate TA1 - u@or crescut? la (ipersimpaticotonie @i la vec(ii -TA - sc?#ut? la activare de refle+e vagale Ug, cardiace1 - #g, cardiace* @i-n special UI asur#ite An fa#a acut? a infarctului - pre#en>a aproape const, a UI! datorit? complian>ei sc?#ute prin isc(emie (complian>? sever alterat? galop protodiast,) - An formele complicate suflu sistolic rombic la vBrf sau endape+ian produs de o insuficien>? mitral? isc(emic? sau respec-tiv tricuspidian? An ca#ul unui infarct de ventricul drept(posibil @i )S!) Frec?tura pericardic?1 - la 05-25L din bolnavi* trec?tor* An #ilele 23 de la debut* uneori cu persisten->? pBn? la 09 #ile An IMA Antinse cu re-modela4 crescut(ec(o la V din bolnavi lic(idul este vi#ibil) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
)iagnostic po#itiv IMA in evolutie sau recent W

.res erea ipica si descres erea graduala a Troponinelor sau .res erea #ai rapida si descres erea #arIerilor *ioc,i#ici de necro$a #iocardica (.XG-')" inso i a de #acar unul din ur#a oarele: &i#p o#ele isc,e#iei (durere D 7B #in) Apari ia undelor / pa ologice -odi!icari E.G suges i%e de isc,e#ie (supraG)su*G deni%elari de seg#en &T) In er%en ie ar eriala coronariana (angioplas ie)
N Z A# .oll .ardiol 7BBBM >L:C@C G -Socardial in!arc ion rede!ined a consensus docu#en o! ,e Zoin European &ocie S o! .ardiologS)A#erican .ollege o! .ardiologS .o##i ee !or ,e rede!ini ion o! #Socardial in!arc ion=
Modificari EC'
)in punct de vedere al Anregistr?rii EH' se disting dou? mari clase de infarct1 In"arct transmural* care pre#int? pe EH' und? - I# cu und $ In"arct subendocardic* care N. pre#int? pe EH' und? - I# non%$
IM cu unda
Evolu>ia tipic? a IM transmural se face An 3 stadii1
3, Stadiul acut
M fa#a acut? ini>ial? (stadiul supraacut) M fa#a de infarct acut constituit
9, Stadiul subacut (de infarct recent) 6, Stadiul cronic (de infarct vec(i* sec(elar)
Stadiul acut al IM transmural

Stadiul acut1 Se Antinde de la debut pBn? la 2-3 s?pt?mBni @i pe parcursul s?u se AntBlnesc toate cele trei modific?ri electrice de ba#? FAUA AC.TJ INIXIA/J1
- de la debut pBn? la ma+im 9 ( - EH'1
FAUA )E INFA$CT AC.T CINSTIT.IT1

- de la 2-9 ( de la debut la 2-3 s?pt, - EH'1
Stadiile subacut si cronic

II, Stadiul subacut1
- aspect de necro#? @i de isc(emie - durata de la 2 s?pt, pBn? la 2-3 luni EC'1
III, Stadiul cronic(sec(elar) 1

- dincolo de 2-3 luni EC'1
E+ceptii
Fata de aceasta evolutie relativ standard a IM cu unda * pot interveni 3 e+ceptii importante:
persis en a inde!ini a asupradeni%elarii &T (de o*icei asocia a cu unda T in%ersa a) persis en a inde!ini a a undei T nega i%e dispari ia in i#p a undei / pa ologice
!asculari#atie M Topografie EC'
!asculari#atie M Topografie
/ocali#area topografica EC'
Infarct antero-septal
V1-V4 Antero-septal infarct

Infarct antero-septal
Anatomic-obstruc>ie pe A)A EH'-ST An !0-!9
IM anterior intins
Anatomic1 oclu#ie pe A)A pro+imal sau oclu#ie pe trunc(iul coronarei stingi Imagine directa in )I*a!/*!0-!6
IMA anterior intins cu oclu#ia descendentei stangi
Infarct lateral
Infarct lateral
Anatomic-obstruc>ie de AC+ EH'- Imagini directe An )I*a!/*!;*!6 - Imagini indirecte An )III*a!F
IMA lateral inalt
Imagine directa An )I * a!/

Infarct inferior
Infarct inferior
Anatomic-oclu#ie AC) sau AC+ EH'-imagine direct? in )II* )III* a!F* cu imagini indirecte in )0* a!/ Se urm?re@te dac? nu e @i un IM posterior
Infarct posterior
Anatomic-obstruc>ie de AC)(I!") sau AC+ EH'-imagine direct? in !:-!C @i ima&ini indirect 'n ()*(+,unda R-
Infarct posteroinferior
Anatomic-oclu#ie pro+imal? de AC) sau AC+ EH'-ST An )II* )III* a!F @i ima&ini indirecte 'n ()%(./
IMA posteroinferior
IMA Non
Anatomic-infarct subendocardic EH'-ST de cel pu>in 2mm* cu durata de 5*58s de la pct D
R R R
R R R
"rin obstruc>ie de AC) EH'-ST An !3$* !9$* !;$

.lasi!icarea Topol
Clasa Topol
Categoria
/ocali#area anatomica a oclu#iei Pro+i#al inain e de &ep ala I
EC' - YST
I;A pro+i#ala
;<G;L" DI" a;( si ,e#i*loc sau *loc de ra#ura ;<G;L" DI" a;(
I;A #edie
Pro+i#al inain e de Dg #are" dar dis al de pri#a sep ala Dis al de dg #are sau c,iar Dg
I;A dis ala sau Dg In!erior #odera sau larg (pos erior" la eral sau ;D)
;<G;0 sau DI" a;(" ;@GL DII" DIII" a;E si oricare din re: G;<" ;>R" ;0R G;@" ;L RD& in ;<" ;7 Nu#ai DII" DIII" a;E
A.D pro+i#ala sau A.+
-ic in!erior
A.D dis ala sau A.+" oclu$ie de ra#
)iagnostic diferential EC' al IMA

0, 2, Sec(el? electric? de IM cu supradenivelare ST persistent?(imaginea ZAng(e>at?Q) Angina vasospastic?(subdenivelare de ST ori#ontal?7descendent? de minim 2mm @i 5,58 sec, M tran#itorii @i cedBnd la nitroglicerin? sublingual) "ericardita acut?(supradenivelare de ST difu#* concav in sus* (ipovolta4 difu#) -ipoEaliemie(und? T Analt?* ascu>it?) Suprado#a4 digitalic pentru IMA non- *cu subdenivelari concave Sin covataS ale segmentului ST
3, 9, ;,
)iverse cau#e de supradenivelare ST

<VH;& 7V 'R& #aTor >V pericardi a acu a 0V ,iperIalie#ie @V I-A an eroGsep al LV I-A an eroGsep al si 'RD J V sindro# 'rugada
Gang* H, et al, N Engl D Med 2553N39C12028-203;
Modificari en#imatice
En#ima !alori normale )ebut 2-3 (
2;-C5. (-arrison) < ;L din C"H 5-3;.
Ma+im 02 ( 29 ( 02-29 ( 08-36 ( 3-9 #ile
)ispari>ie 2 #ile 3 #ile 2-3 #ile 9-; #ile :-05-09 #ile :-05-09 #ile peste 3-9 #ile
Afec>iuni An care cre@te
Mioglobina C"H CH-M% T'I(ASAT) /)-
6-02 ( 6( 8-02 ( 29-98 (
b, musculare* A!C* b, renale* intestinale b, intestin* uter* diafragm* limb? b, (epatobiliare* ICC* b, musculare* A!C* infarct renal b, (epatobiliare* ICC* b, musculare* b, renale* anemii (emolitice* leucemii* cancere b, (ematologice @i renale
2;-055. (-arrison)
/)-0 TnT[TnI
0;-2;L din /)-
02-29 ( 6(
3-9 #ile 29 (
)inamica marEerilor revelatori de necro#a in IMA
Alte modificari biologice

-iperglicemia
M de stress(0;5 mg,) M tran#itorie (uneori persist? cBteva #ile) M persistent? sau salt (iperglicemic prea mare(peste 085 mg,) situa>ie An care IM demasc? un diabet latent
-iperleucocito#a
M apare An prima #i @i dispare dup? o s?pt?mBn?(3-; #ile)* este leucocito#? cu neutrofile @i se datorea#? atBt (ipercatecolaminemiei* cBt @i reac>iei inflamatorii
Sdr, inflamator
M !S- crescut( ) M apare din #ilele 2-3 @i cedea#? An 2-3 s?pt, M fibrinogen crescut( ) M apare la 3-; #ile* disp?rBnd la 0 lun? M proteina C reactiv? crescut?( )
Tulbur?ri de coagulare
M status procoagulant(activare plac(etar? cu trombocito#? tran#itorie) corec>ie prin tratament antiagregant plac(etar @i anticoagulant
"araclinic, Alte investigatii,

Ecocardigrafia M eviden>iere tulbur?rilor segmentare de cinetic?((ipoEine#ie* aEine#ie* disEine#ie) @i a complica>iilor eventuale cBnd se face tardiv(insuficien>a mitral?* anevrismul ventricular) Scintigrafie cu1 - Ta250((ipocaptare An #ona necrotic?) - TcCCm((ipercaptare An #ona de necro#?) A4ut? la evaluarea Antinderii IMA,
Complicatii ale IMA

"recoce Tardive
Ma4ore - aritmii - insuficien>a de pomp? - isc(emie persistent? sau recurent? - accidente trombembolice - complica>ii mecanice - anevrismul ventricular Minore - pericardita periinfarct - pneumonii prin suprainfec>ia sta#ei pulmonare - (ipotrofii musculare - trombo#e venoase superficiale
Tulburarile de ritm
Sunt pre#ente la :2-C6L din pacien>i dar pot ap?rea @i An fa#a de prespital* deci frecven>a poate fi 055L, Aritmiile pot influen>a mortalitatea imediat? @i prognosticul la distan>? prin trei modalit?>i principale1 - prin predispunere la sau degenerare c?tre FI! - prin consecin>e (emodinamice directe - prin compromiterea viabilit?>ii miocardului din #ona la risc periinfarct datorit? cre@terii necesarului de o+igen On general* aritmiile ventriculare sunt o consecin>? a instabilit?>ii electrice de origine isc(emic?* iar cele supraventriculare* o consecin>? a insuficien>ei de pomp? sau a (ipercatecolaminemiei, E0ce1ia 2 ta3icardia ne1aro0istic 4oncional* care de@i supraventricular?* este de obicei de origine isc(emic?,
Aritmii ventriculare
E+ist? 3 fa#e de generare1
- 1recoce,1rimele .5 min/- M frecvent FI! primar? @i T! sus>inute ambele prin mecanism de reintrare(urmea#? apoi o perioad? de apro+, 6 ( stabil? electric) - intermediar,'ntre 6 3 7i 8+ 3- M aritmii ventriculare cu mecanism ectopic - tardiv,du1 8+ 3- M num?r redus de aritmii ventriculare maligne prin reintrare la periferia infarctului-FI! primare tardive
E+trasisitole ventriculare
Apar prac ic la o6i *olna%ii" iar se#ni!ica6ia es e di!eri 2 4n !unc6ie de gradul de co#ple+i a e al e+ rasis olelor= Pacien6ii" care !ac E&; de clas2 (:[N #ai #are de III re*uie 4n #od o*liga oriu ra a6i" riscul de degenerare rapid2 4n T; sus6inu 2 sau EI; !iind #aTor= ra a#en : +ilin2 Tus i!ica ad#inis ra 2 doar celor cu clas2 (o3n 4nal 2
$itmul idioventricular accelerat - $I!A

V ri # %en ricular cu !rec%en62 LBG<<B)#in" apare la <BG7BK din *olna%i 4n pri#ele 01 , de la de*u Es e !rec%en asocia cu reper!u$ia spon an2 sau erapeu ic2" dar poa e ap2rea 5i ca o consecin62 a isc,e#iei re6elei PurIinTe pe !ond de *radicadie sinusal2M de regul2 es e *enign=
RI;A
Ta(icardia si fibrilatia ventriculara

Pri#are G apar 4n pri#ele ore de la de*u ul si#p o#elor G e+pri#2 ,ipere+ci a*ili a ea #iocardului supus *rusc isc,e#iei se%ere G au ra a#en pro#p " de elec6ie 5oc elec ric (+ilin2 4n T; sus6inu 2" olera 2 ,e#odina#ic) nu au carac er repe i i%" deci nu necesi 2 ra a#en ul erior G nu au se#ni!ica6ie de prognos ic ne!a%ora*il pen ru *olna% Tardi%e G apar dup2 70 de , G au se#ni!ica6ie di!eri 2" !iind cau$a e !ie de $ona necro ic2" !ie de isc,e#ia re$idual2 G necesi 2 ra a#en an iari #ic" a%8nd endin6a de a se repe a G agra%ea$2 prognos icul ul erior prin risc de #oar e su*i 2
Aritmiile supraventriculare
Ta(icardia sinusal?1
G G G apare !rec%en ca o consecin62 a ,iperca ecola#ine#iei ini6iale 4n pri#ele 70G01 ," !ie prin dis!unc6ie de po#p2(al e cau$e ro#*o$a in ra%ascular2" ro#*e#*olis#ul pul#onar" pericardi a) are consecin6e nega i%e prin cre5 erea necesarului de :7 5i reducerea o!er ei prin scur area dias olei persis en6a pes e 01 , se asocia$2 unui pronos ic re$er%a dis!unc6ie se%er2 de po#p2 sau !en= ro#*e#*olice
Flutter [ FIA: G au la *a$a:

G G G G G in!arc a rial asocia dila a6ie a rial2 ,iperca ecola#ine#ie de reac6ie pericardi 2 ran$i orie periin!arc insu!icien6a de po#p2
Tra a#en o*i5nui "dar la asociere cu degradare ,e#odina#ic2 se pre!er2 con%ersia elec ric2= G se#ni!ic2 un prognos ic re$er%a posi*il #2car de in!arc 4n ins
Tulburari de conducere
'radicardia sinusal2 (!rec%en 2 4n pri#a or2 de la de*u >BG 0BK" apoi reduc8nduGse la Tu#2 a e dup2 0 ,) carac eris ic2 in!arc elor in!erioaGre" ce dau s i#ulare %agal2 re!le+2 'e$old Zarisc, sau %asoG%agal2 'locurile a rioG%en riculare 'locurile de ra#ur2
%A! blocurile atrio-ventriculare

I-A in!erior
G tulbur?ri de conducere supra(isiene - %A! III precedat de %A! I @i %A! II tip GencEebac( - An %A! III ritmul de Anlocuire este (isian* frecven>? 95-;57min,* comple+e Anguste* bine tolerat (emodinamic @i stabil electric - nu influen>ea#? prognosticul - nu necesit? tratament agresiv - de cele mai multe ori le#iunea ce produce blocul este reversibil?* cu revenire la ritm sinusal dup? 3-: #ile (blocurile tardiv instalate* dup? 2998 (* sunt mai frecvent ireversibile @i dau un prognostic mai re#ervat)
I-A an erioare
G tulbur?ri de conducere sub(isiene trifasciculare - %A! III se instalea#? adeseori brusc* An primele 20-29 (* sau este precedat de o tulburare de conducere intraventricular? sau de %A! II tip Mobit# II - ritm de Anlocuire idioventricular* frecven>? 957min,* comple+e largi polimorfe* prost tolerat (emodinamic @i instabil electric - le#iunea este de obicei definitiv?* f?r? revenirea ritmului sinusal - tratament M implantare de pacemaEer tran#itor sau permanent de urgen>?
Tulburarile (emodinamice
)isfunc>ia de pomp? repre#int? o complica>ie redutabil? a IMA* fiind frecvent asociat? unei necro#e Antinse, E+ist? c(iar o direct? propor>ionalitate Antre m?rimea necro#ei @i gradul disfunc>iei de pomp?, .neori Ans? se pot intrica @i mecanisme au+iliare* care contribuie la deteriorarea (emodinamic?* An special ta(iaritmiile* (ipovolemia absolut? sau relativ? @i complica>iile mecanice, Func>ie de gravitatea I!S pacien>ii cu IMA au fost Ancadra>i An mai multe clase func>ionale* larg folosite1 - clasificarea Hillip - clasificarea Forrester
Consecintele isc(emiei miocardice

-iocard ,i*ernan -iocard sidera Eeno#enul QnoGre!lo3R
Miocard (ibernant
Hipo!unc ie #iocardica aparu a ca ur#are a reducerii cronice a !lu+ului coronar in eri oriul respec i% Es e re%ersi*ila)par ial re%ersi*ila in #o#en ul in care rela ia o!er aGcerere de :7 se #odi!ica !a%ora*il Procesul de recuperare es e de o*icei lung (sap =G luni) Apare in : AP s a*ila AI cardio#iopa ie isc,e#ica
Miocard siderat
Dis!unc ie %en riculara ran$i orie pos G isc,e#ica " in a*sen a unor #odi!icari #or!opa ologice ire%ersi*ile" cu !lu+ coronarian nor#al= Apare i#edia dupa un episod isc,e#ic" dupa angioplas ie coronara" I-A incipien e in rerup e prin rGo ro#*oli$a e!icien a &e recuperea$a spon an in i#p scur
Fenomenul de Rno-reflo&S (lipsa de flu+ anterograd)

&e descrie coronarogra!ic si cons a in lipsa !lu+ului dis al de o*s ruc ie" desi sGa reali$a o per#ea*ili$are e!icien a a %asului (angioplas ie)= -ecanis# pro*a*il: dis!unc ia #icrocircula iei in ra#iocardice
Clasificare Hillip
.lasa !uc6ional2 .linic
- f?r? semne de insuficien>? cardiac?
-or ali a e acu 2 @GJK
Clasa I
(Im necomplicat)
Clasa II
(insuf, cardiac? u@oar?* moderat?)
- raluri 073 inferioar? ambe ba#e @i7sau galop protodiastolic cu sau f?r? ta(icardie
<BG<@K
Clasa III
(insuf, cardiac? congestiv? sever? M E"A M )
- raluri mai sus de vBrful scapulei sau E"A cardiogen
7BG@BK
Clasa I!
(@oc cardiogen)
- (ipoperfu#ie periferic?(oligurie* piele rece* umed?* confu#ie) - (ipotensiune(TAma+,< C5mm-g) - ta(icardie
CBG<BBK (5i opera6i)
Clasificare Forrester
Inde( cardiac
2+m2+min
25 mm&g
< ' Hiperdina#ic < A .o#pensa
II .onges ie pul#onar2
III Hipoper!u$ie &is e#a ic2 i$ola 2

23 23
I; \oc cardiogen
03 mm&g Presiunea capilar4 pulmonar4 !locat4 Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Isc(emia miocardica postinfarct

Complica>ie grav? care reflect? isc(emie activ? re#idual?* dup? oclu#ie coronarian? acut?1 FI$ME1 WAngina pectorala postinfarct1 WIsc(emia silen>ioas? WE+tensia infarctului1 W$ecidiva de infarct1
$emodelarea ventriculara
$emodelarea ventricular?1
totalitatea fenomenelor de modificare a formei @i a dimensiunii ventriculare dup? infarct* ce cuprinde pe de-o parte* modific?rile de form? @i dimensiuni ale #onei infarctate @i* pe de alt? parte* modific?rile de form? @i dimensiuni ale miocardului s?n?tos
E+pansiunea infarctului1
fen, acut* care apare An primele #ile de la debut An unele infarcte Antinse(de obicei anteroapicale)* @i const? An dilatarea @i sub>ierea segmentului infarctat apare An perioada de minim? re#isten>?* Anaintea inflama>iei reparatorii @i duce la formarea de anevrism ventricular
$emodelarea ventricular? propriu-#is?

include @i miocardul s?n?tos* care se dilat? pentru a compensa prin mecanism FranE-Starling pierderea ini>ial? de mas? contractil? influen>at? de 9 factori1 - m?rimea necro#ei - recanali#area @i p?strarea paten>ei arterei responsabile a infarctului - condi>ii optime de pre- @i post sarcin?* An special An perioada acut? - influen>area farmacologic? a cicatri#?rii M glucocorticoi#ii @i AINS(indometacina) K\ cicatrice proast? M IEC K\ reduce formarea @i m?rimea anevrismului ventricular nu doar (emodinamic ci @i prin favori#area unei cicatrici mai solide Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Infarct se!mentar complian&a contractilitatea ,TD a entriculului #rank1 st-n! Starlin! PTD *tensiunea parietal"+ Se!m. neinfarctat /hipertrofie re!ional" (n timp sau la suprasolicitare Ane rism cronic Sc"derea #0 I.C. tardi "
#0 urmat" de restaurare a olumului b"taie
Se!m. infarctat / e$pansiune Ane rism acut *posibil ruptur" de perete entricular+
Anevrism ventricular-sc(em?
IMA lateral cu de#voltare postreparatorie de anevrism
IMA poster-lateral atropic cu anevrism con>inBnd un trombus mural
Aspect EH' anevrism ventricular
Aspect ec(o anevrism ventricular
Aspect $P anevrism ventricular
Alte complicatii
$upturile miocardice Anevrism ventricular Trombo#ele intracavitare Afectarea pericardului
ACCI)ENTE T$IM%EM%I/ICE
TR:-'E-':(I&- &I&TE-I. o Trombo#a intraventricular? pe #ona aEinetic?7 disEinetic? dat? de cicatrice(infarcte anterioare Antinse) o $ar tromb atrial sau pe fond de FIA o On stare de @oc trombi in situ o Trombii murali apar la 3-; #ile frecvent An ape+ul ventriculului stBng* e+cep>ional An !de,N apar invariabil An anevrisme ventriculare, Onso>esc IMA transmurale anterioare Antinse* rar IMA inferioare, /ocali#are de la embolii cerebrale pBn? la embolii An vasele periferice,
ACCI)ENTE T$IM%EM%I/ICE
TEP
o $epausul la pat An IMA mai ales la cei predispu@i* poate conduce la trombo#e venoase profunde cu risc de apari>ie a TE", Irigine aproape e+clusiva la nivelul membrelor inferioare la bolnavii cu sta#? sistemic?, T$ATAMENT profilactic1 anticoagulante 3-9 s?pt, postinfarct
Tromb intraventricular An IMA anterior
Complica>ii mecanice
Apar precoce An primele 3-9 #ile datorit? for>elor de forfecare de#voltate
la limita dintre #ona de miocard s?n?tos @i #ona de infarct aEinetic? $upturile de perete liber* de sept sau de mu@c(i papilari au o inciden>? acumulat? de circa 05-25L @i r?spund de 25-35L din decesele intraspitalice@ti din infarct,
$uptura peretelui liber ventricular

$uptura de sept interventricular cu )S! variabil ca dimensiuni Fisura de perete liber Insuficien>a mitral?
Infarcti#are a septului cu ruptur? la nivel interventricular
$uptura mu@c(iului papilar posteromedial
Alte aspecte $P ale complica>iilor IMA
Complica>ii minore
G pericardita periinfarct K pericardit? serofibrinoas? manifest? prin frec?tur? pericardic? @i durere tipic?* ce este tran#itorie* disp?rBnd An cBteva #ile G pneumonii prin suprainfec>ia sta#ei pulmonare G (ipotrofii musculare G trombo#e venoase superficiale
Complica>iile tardive
Sunt func>ie de1 - Antinderea infarctului - calitatea cicatricei - le#iunile coronariene re#iduale - persisten>a factorilor de risc proaritmogeni Insuficien>a cardiac? tardiv? $ecidiv? de infarct M An alt teritoriu Complica>iile trombembolice @i aritmice Sdr, )ressler K e+presia tardiv? a unei reac>ii autoimune a organismului la miocardiocitele necro#ate eliberate An circula>ie din #ona de infarct
G apare la :-09 #ile de la debutul IMA @i const? An asocierea de1 pericardit?* pleure#ie* febr? @i sindrom inflamator biologic(cre@te !S-ul* fibrinogneul* proteina C) G nu are semnifica>ie prognostic? @i r?spunde la tratament cu antiinflamatorii nesteroidine(indometacin)* rareori necesitBnd corticoterapie
T$ATAMENT./ INFA$CT./.I MIICA$)IC AC.T
"rincipii generale de tratament

Tra a#en ul durerii isc,e#ice E%aluarea s arii ,e#odina#ice si corec area ano#aliilor Ini ierea precoce a erapiei de reper!u$ie:
Tromboli#a A"TC primara
Terapie an iagregan a de pre%enire a res eno$ei

)iagnosticarea prompta
Apari ia si#p o#elor T< CL< H T7 &osirea a#*ulan ei H T> Recunoas erea Dg Ins i uirea pri#elor
Instituirea Tromboli#ei
Iptim1 T] 3 I$E
#asuri erapeu ice Transpor ul la spi al H T0 In ernare" anali$e
"re-spital1 "rimele gesturi terapeutice

Abord venos periferic NI 1 perfu#ie si sublingual Aspirina 1 065-32; mg7#i I2 pe masca 6 l7min Analge#ice1 Algocalmin* "iafen* )ia#epam iv Tromboli#a si eventual defibrilare (in Salvare)
.nitatea de terapie intensiva coronariana - .TIC

Monitori#are continua a ritmului cardiac* a TA si monitori#are (emodinamica (S&an'an#) Ibtinerea unui abord venos central (4ugulara sau subclavie) I2 pe masca 9-6 l7min timp de 02-29 ( $ecoltarea anali#elor de urgenta1 anali#e standardTen#ime de citoli#a Tratament medicamentos
Tratamentul in .TIC
0, Analge#ice si sedative 2, Nitratii 3, Terapia de reperfu#ie

Tromboli#a A"TC primara
9, Alte tratamente
0, Analge#ice
ANA/'EUICE SIM"/E AlgocalminKnoraminofena#ona "iafenKbaralgin FortralKpenta#ocin T)ia#epam iv ANA/'EUICE I"IACEE diluate in ser fi#iologic 019 si administrate fractionat cate ^ fiola Morfina 25mg7fiola (contraindicatii1 insuficienta respiratorie* TAs]055mm-g* soc) MialginK petidina 055mg7fiola
2, Nitroglicerina
Se administrea#a in piv in do#e progresiv crescande pana la 85_g7min* timp de 29-98 ore (pentru a combate ta(ifila+ia) Efecte1 coronarodilatatoare* calmea#a durerea* efecte (emodinamice benefice in IMA cu clasa Hillip II sau III c(iar nedureros (venodilatatoare) Contraindicatii1 TAs]055mm-g* IMA de !)* IMA inferior
)iagnosticarea prompta
Apari ia si#p o#elor T< CL< H T7 &osirea a#*ulan ei H T> Recunoas erea Dg Ins i uirea pri#elor
Instituirea Tromboli#ei
Iptim1 T] 3 I$E
#asuri erapeu ice Transpor ul la spi al H T0 In ernare" anali$e
3, Terapia de reperfu#ie1
Indicatii
Supradenivelare ST \ 0 mm in cel putin 2 derivatii adiacente
SA.
%$S nou instalat cu simptomatologie sugestiva de IMA )ebutul clinic este cu cel mult 02 ore in urma
Tromboli#a1 Contraindicatii absolute

A!C (emoragic in antecedente indiferent de timpN alte tipuri de A!C sau evenimente cerebrovasculare in ultimul an Neoplasm intracranian cunoscut -emoragie interna activa (nu include menstra) Suspiciune de disectie aortica
Tromboli#a1 Contraindicatii relative, "recautii,

-TA severa necontrolata la momentul pre#entarii (TA \ 0857005 mm-g) Istoric de accidente cerebrovasculare sau patologie intracraniana* neincluse in contraindicatiile absolute Tratament anticoagulant in do#e terapeutice (IN$ \ 2-3)N diate#a (emoragica cunoscuta Traumatism recent (in ultimele 2-9 saptamani)* inclu#and traumatisme craniene* resuscitare cardiopulmonara prelungita (\05 min)* interventie c(irurgicala ma4ora in ultimele 3 saptamani "unctii vasculare necompresibile -emoragie interna recenta (2-9 saptamani) E+punere la StreptoEinase in urma cu de la ; #ile pana la 2 ani sau cu reactie alergica in antecedente 'raviditatea .lcer peptic activ Istorice de -TA cronica severa
Trombolitice
StreptoEina#a (SH) Activatorul tisular de plasminogen recombinat (rt-"A) Comple+ul activat de plasminogenstreptoEina#a (A"SAC)
Cea mai ieftina* dar cel mai putin eficienta (grad de reperfu#ie 65L) "rotocol clasic1 0*; mil, . in 35-65 min in piv continua "rotocol accelerat1 :;5,555 u in piv in 05-25 min Induce reactii alergice (administrarea este precedata de 055-255 mg --C iv) Concomitent se administrea#a Aspirina 2;5-3;5 mg per os /a 3 ore de la sfarsitul tromboli#ei incepe administrarea de -eparina 0555 u7( in piv 2-; #ile SH se poate repeta in primele ; #ile dupa prima administrare* dar nu si in primul an
0, SH
2, rt-"A
'rad de reperfu#ie 85L Efect si asupra trombului proaspat (efect ma+im la 3 ore de la debutul durerii) "rotocol clasic105 mg in bolus* ;5 mg piv in 65 min* 95 mg piv in 025 min "rotocol accelerat1 0; mg bolus iv* ;5 mg in 35 min in piv* 3; mg in piv in 65 min Concomitent se administrea#a -eparina Are risc mai mare de accidente (emoragice Nu generea#a reactii alergice
3, A"SAC
Se foloseste in fa#a pre-spital In4ectie iv unica 35 mg in 3-; min Eficienta si reactii alergice secundare asemanatoare SH
Fibrinolitice folosite in tratamentul IMA (%raun&ald)

FACTI$./ )IUA EFICACITATE $ECANA/IUA$E $EIC/.UIE AC.TA /IUA FI%$INI'EN./.I $EACTII A/E$'ICE -I"ITENSI.NE $E"ETA$EA T$ATAMENT./.I SH 0*; mil .I in 35-65min ;5-65L ;-25L )a )a ;L Nu (anticorpi) rt-"A 65mg in prima (* 95mg in urm, 2( :5L 05-25L Nu Nu Nu )a A"SAC 35 mg in 3; min 65L 05-25L )a )a Nu Nu (anticorpi)
rGPA (Re epla$a)

Do$a e!icien a: 7 *olusuri a <B -U la un in er%al de >B #inu e (RAPID I) E!icien a #ai *una su* aspec ul reper!u$iei si reducerii #or ali a ii in rapor cu:
GPA (RAPID II si GU&T: III) & rep oIina$a (INZE.T)
E!ec e secundare si#ilare sau #ai #ici

nGPA ((ano epla$a)

& udiul InTI-E: LB> pacien i (nGPA %s GPA) E!icaci a ea es e dependen a de do$a ( <7B IU)Ig corp) A%an aTe:
T<)7 lung (>@G0B #in) ad#inis ra in *olus Are #are a!ini a e pen ru !i*rina nou !or#a a scade riscul ,e#oragic
Der &ei6er P.7 "irc.7 2888. 85: 2229
TNXG PA (Tenec epla$a)

Triplu #u an al GPA A%an aTe: T<)7 cel #ai lung ad#inis rare in *olus de >BG 0B #g (TI-I <BA si TI-I <B') A!ini a ea pen ru !i*rina es e de <B ori #ai #are deca GPA scade riscul ,e#oragic Re$is en a de 1B de ori #ai #are ca GPA la ac iunea in,i*i orie a PAIG< Nu po en ea$a agregarea plac,e ara indusa de colagen scade ra a reoclu$iei Are e!icien a #a+i#a in pri#ele 0 ore indica pen ru ro#*oli$a prespi al (TI-I <BA si <B'M A&&ENT < si 7)
:an der ;erf7 Am &eart <. 28887 209: 95=
Complicatiile tromboli#ei
.:-P(I.ATII HE-:RAGI.E (cele #ai gra%e sun cele cere*rale) &INDR:-U( -A(IGN DE REPEREU9IE: E;" sincopa" disociere elec roG#ecanica .:-P(I.ATII I-UN:(:GI.E: reac ii ana!ilac ice acu e sau ardi%e (a nu se con!unda socul ana!ilac ic cu %asoplegia #arca a produsa uneori de &X) .:-P(I.ATII TR:-':E-':(I.E (prin !isurarea ro#*ului" rar) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
3, Terapia de reperfu#ie1
A"TC primara
APT. G Reco#anda a de pri#a in en ie in erapia de re%asculari$are" acolo unde es e disponi*ila A%an aTe:
Res a*iles e !lu+ul coronarian epicardic nor#al in DCBK din ca$uri &upra%ie uire spori a !a a de Tro#*oli$a Ra a #ai #ica a ,e#oragiilor in racraniene si a recuren elor de I- !a a de Tro#*oli$a &e poa e e!ec ua pacien ilor cu con raindica ie la Tro#*oli$a
De$a%an aTe:
.os uri crescu e Accesi*ili a e sca$u a
Sindromul de reperfu#ie miocardica

SIN)$IM C/INIC 0, regresia rapida a durerii 2, ma4orarea tran#itorie a durerii 3, bradicardie cu (TA 9, disociere electro-mecanica SIN)$IM %II/I'IC1 cresterea CH-M%* C"H si Mb
Sindromul de reperfu#ie miocardica

SIN)$IM EC' Tulburari de repolari#are1 accentuarea tran#itorie a supradenivelarii ST urmata rapid de regresia acesteia cu peste ;5L din valoarea initiala (reperfu#ie eficienta) Ta(iaritmii1 ritm idioventricular accelerat* e+trasistole ! polifocale* T! sustinuta sau F! %radiaritmii1 bradiaritmie sinusala* %A! $egresia unor aritmii de natura isc(emica1 disparitia unei FA recente* a bradicardiei sinusale* %A!
Studiul multicentric TIMI

(aprecierea coronarografica a re#ultatelor tromboli#ei)
'rad 51 lipsa perfu#iei* substanta de contrast nu patrunde in #ona oclu#ionata si nu e+ista flu+ distal de aceasta 'rad 01 penetrarea le#iunii de catre substanta de contrast* care trece de obstructie* dar nu distal de aceasta (nu opacifia#a vasul distal) 'rad 21 perfu#ie partiala (substanta de contrast opacifia#a vasul distal de steno#a* dar in masura mai mica decat la nivelul coronarelor neobstruate ale aceluiasi pacient) 'rad 31 perfu#ie completa (flu+ coronar distal de obstructie rapid si complet) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Alte tratamente ale IMA necomplicat

Antiagregante1 Aspirina* Ticlopidina (Ticlid)* Clopidogrelul ("lavi+) `-blocante1 Metoprolol* Esmolol IEC1 Enalapril* Captopril* /isinopril* "erindopril Antagonisti aldosteronici1 Spironolactona %locanti de Ca2T1 )iltia#em Nitrati retard (in ca# de angina post-infarct) Statine1 Simvastatin 05-95 mg7#i
Medicatii ad4uvante ce ameliorea#a prognosticul pe termen lung

IE. : pre%enirea re#odelarii %en riculare 'locan i : pre%enirea isc,e#iei recuren e si a ari #iilor %en riculare #aligne & a inele : pre%in sau ince inesc progresia *olii An icoagulare : pre%ine e#*olia in con e+ ul pre$en ei ro#*ilor in ra%en riculari sau a EiA
0, Tratamentul anticoagulant si antiagregant

Se aplica in IMA in 9 circumstante1 Ad4uvant al tratamentului de de#obstructie (tromboli#a sau "TCA) Tratament al isc(emiei coronariene evolutive Tratament preventiv si curativ al trombo#elor intracavitare si trombolismului sistemic Tratament preventiv si curativ al trombo#ei venoase si trombembolismului pulmonar
2, `-blocantele
Indicatie de electie la bolnavii aflati in status (iperdinamic Trebuie evitat in1 IC* %A!* bradicardie sinusala* TA mica* bron(ospasm* sd, $a=naud Metoprolol iv* 0;mg in 3 pri#e (in IMA din clasa Forrester I%) sau po* 2;-35 mg in doua pri#e #ilnice in primele 29-98 de ore Atenolol* timolol* propranolol Esmolol ;5-2;5 mg7Ec7min piv cu actiune e+trem de scurta (usor de controlat)
3, IEC
Efecte1 asigura formarea unei cicatrici de mai buna calitate si limitea#a #ona de e+pansiune (formarea anevrismului) mai ales in IMA anterioare intinse* controlea#a disfunctia ! Indicatii1 IMA anterior* IC manifesta* FE!S]95L* recidiva de IMA Contraindicatii1 (TA (]055 mm-g)* (ipersensibilitate* sarcina* I$ semnificativa $eactii adverse1 (TA la prima do#a* tuse* angioedem Enalapril 2*; mg7#i* Captopril 6*2; mg7#i* in do#e progresiv crescande (in primele 29-98 de ore)N se continua in primele 0-3 luni post-infarct
3, Antagonistii aldosteronici
Reduce #or ali a ea Indica ie: I-A" EE;& A 0BK" !eno#ene de I." D9 Reac ii ad%erse endocrine (#ai pu ine in ca$ul eplerenonei) &pironolac ona 7@G@B #g)$i" Eplerenona 7@G@B #g)$i
;, %locantii de Ca2T
)iltia#em 085-295 mg7#i M in tratamentul IMA non- cu efect antiisc(emic eficace Alternativa in ca# de CI la `-blocante Contraindicatii1 IC* (TA* %A! Se continua tratamentul 0-2 ani Nifedipina este CI in IMA sau angina instabila* unde poate duce la cresterea mortalitatii
Tratamentul complicatiilor
Complicatii mecanice1 insuficienta de pompa cardiaca Complicatii electrice1 aritmii Alte complicatii
Tratamentul insuficientei cardiace

C/ASA II FI$$ESTE$1 Furosemid iv 85-025 mg* Nitroglicerina piv* )obutamina* )opamina piv C/ASA III FI$$ESTE$1 incarcare de volum (ser fi#iologic cu )e+tran) si )opamina piv, Se intrerupe administrarea de Nitroglicerina si diuretice C/ASA I! FI$$ESTE$1 urgenta (reperfu#ie de urgenta* balon de contrapulsatie intraaortic* )opamina 2-9 _g7Ec7min* )obutamina 2*;-05 _g7Ec7min)
Tratamentul ta(iaritmiilor
SIC E/ECT$IC (de electie) daca se insotesc de degradare (emodinamica ES supra!1 C(inidina* Amiodarona T"S!1 Adeno#ina* !erapamil FA1 C(inidina* )igitala FlA1 SE T!1 Sulfat de Mg* Pilina F!1 Me+iletin* Amiodarona* SE Torsada varfurilor1 Sulfat de Mg* Tosilat de bretiliu* SE
Tratamentul bradiaritmiilor
%radiaritmii1 Atropina %A! din IMA anterior1 pace-maEer %A! din IMA inferior si posterior1 Atropina
Tratamentul altor complicatii

$egurgitarea M1 balon de contrapulsatie* nitroprusiat de Na 5*;-8 _g7Ec7min piv ( re#istenta vasculara sistemica) $uptura cardiacaTtamponada1 pericardiocente#a* c(irurgie de urgenta (la fel in perforatia de sept ! si anevrismul !) Trombembolism1 anticoagulante "ericardita1 Indometacin* Aspirina Sd, )ressler1 salicilati* corticosteroi#i

Sindroame Coronariene Acute

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sindroame Coronariene Acute

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sindroame coronariene acute (SCA)

Fara supradenivelare Cu supradenivelare de ST de ST

Infarctul miocardic IMA nonIMASpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Aterotromboza: un proces generalizat si progresiv

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Angina ins a*il2

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Angina ins a*il2

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EKG IN TIMPUL SPASMULUI CORONARIAN

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TE&T E.G DE PR:;:.ARE .U ERG:N:;INA

TRATA-ENTU( ANGINEI &TA'I(E

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Reco#andarile &ocie a ii Europene de .ardiologie

>=* a!ec iuni cardiace:

Reco#andarile &ocie a ii Europene de .ardiologie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

:*iec i%ele ra a#en ului

E%i area !ac orilor de risc

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Agen i cu dura a de ac iune scur a

I&DN su*lingual @G7B #g=)cp=

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Agen i cu ac iune prelungi a

Ni roG-acI (re ard)

NTG plas uri egu#en ari I&-: (-onoG-acI)

Agen i neselec i%i

Agen i F<Gselec i%i

'locan ele de calciu

'locan e canale de .aHH ;ERAPA-I( ;ERAPA-I( sr= DI(TIA9EDI(TIA9E- sr=

Do$a u$uala E!ec e ad%erse

#i LBG <1B#g=)cp" 025 365mg7#i

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

A-(:DIPINA EE(:DIPINA (Plendil)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

"reductal ( ri#e a$idina):

Tra a#en ,ipolipe#ian

7=s a inele (&i#%as a in" Pra%as a in" A or%as a in)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Mecanismul de actiune al antiagregantelor plachetare ADP Serotonina

PIP2 "olagen PIP2 rom!ina

In-i!area agregarii plac-etare

Mec,de actiuneG inac i%area ire%ersi*ila prin

Tra a#en an iagregan plac,e ar

Tra a#en an iagregan plac,e ar

Tra a#en in%a$i%

<=prin ca e eris# 7=c,irurgical prin *SGpass Ao.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TRATA-ENUTU( ANGINEI IN&TA'I(E IN U&.)UTI.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

:*iec i%ele ra a#en ului

-asuri i#edia e generale

-asuri i#edia e speci!ice

-ialgin solu ie aGalgica:

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

->7@g)$i ini ial (ac = In <@U) con inua