HIPOTALAMUSUL

Dr. Adina Ghemigian

ANATOMIA HIPOTALAMUSULUI

Portiunea ventrala a diencefalului limitata : Ant.: chiasma optic, lamina terminalis Sup.: ventriculul 3 ( recesul infundibular ) Post-sup: talamus; Post.: corpii mamilari Inf.: hipofiz; Lat.:tracturi optice, lob temporal

ANATOMIA HIPOTALAMUSULUI
Dubla conexiune anatomica si functionala cu hipofiza Tija hipotalamo-hipofizara = axonii neuronilor hipotalamici ai caror terminatii formeaza neurohipofiza (hipofiza posterioara)

Sistemul port-hipofizar = vase sangvine care duc produsii de secretie ai neuronilor hipotalamici la adenohipofiza (hipofiza anterioara)

ANATOMIA HIPOTALAMUSULUI
HIPOTALAMUSUL ANTERIOR : - nucleii preoptici - nucleii suprachiasmatici - nucleii supraoptici - nucleii paraventriculari HIPOTALAMUSUL LATERAL: - nucleii laterali ai tuberului HIPOTALAMUSUL MEDIAN: - nucleul ventro-median - nucleul dorso-median - nucleul arcuat HIPOTALAMUSUL POSTERIOR: - nucleii corpilor mamilari

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI
HIPOTALAMUSUL = organ neuroendocrin - primeste si integreaza multiple aferente senzoriale din mediul inconjurator (lumina, temperatura, mirosuri) informatii privind mediul intern (TA, osmolaritate, metaboliti, hormoni) - secreta: neurohormoni neurotransmitatori: NE, E, DA, AC, serotonina, GABA neuromodulatori - transmite mesaje (adeno-, neurohipofiza, cortex, trunchi cerebral, maduva spinarii) => raspunsuri endocrine, autonome si comportamentale coordonate => homeostazia organismului

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI
Hipotalamus vegetativ

Hipotalamus endocrin

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI VEGETATIV

Comportament instinctiv: alimentar (NVM,NDM), aprare, atac, reproductiv Comportament emoional, afectiv, social; Termoreglare ( H.anterior) Homeostazie Bioritmuri endogene (NSC) Memorie (corpii mamilari) Raspunsul imun Coordonare SNV

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI ENDOCRIN

Sistemul magnocelular nc.supraoptic, paraventricular ADH, oxitocin Sistemul parvocelular nc.hipotalamusului mediobazal
GHRH somatostatin TRH CRH GnRH Dopamin sistemul port adenohipofiza

neurohipofiza

PATOLOGIA HIPOTALAMICA
Functionala Organica

Manifestarile clinice = asociere de tulburari endocrine,neurovegetative si psihocomportamentale semne neurologice semne specifice agentului etiologic

PATOLOGIA HIPOTALAMUSULUI VEGETATIV

1.Tulb. sete: Potofilia psihogen/adipsia

2.Tulb. apetit: Anorexia/bulimia Obezitatea hipotalamic 3.Tulb. termoreglare: hipertermie/ poikilotermie/hipotermie 4.Tulb. comportament: emotional,tulburri de memorie 5.Tulb. ritm somn-veghe 6. Tulb. sfincteriene.Aritmii cardiace.

PATOLOGIA HIPOTALAMUSULUI ENDOCRIN

Vasopresina
ADH

hiperfunctie
SIADH

hipofunctie
DI

Neurohormonii hipofiziotropi
GnRH

hiperfunctie
Pubertatea precoce adev.

hipofunctie
Insuf. Gonadica hipotal. Nanism hipotalalmic

CRH
GHRH

Sd. Cushing
acromegalie

Sindromul de izolare hipofizara

PATOLOGIA HIPOTALAMIC - ETIOLOGIE

A. Cauze funcionale: Stress psihic, infecios, arsuri grave, boli sistemice (renale,hepatice,malnutritia,obezitatea) B. Cauze organice 1.Tumorale: craniofaringiom, meningiom, gliom nerv optic, hamartom, astrocitom, neurofibrom, chist arahnoidian, disgerminom, adenom hipofizar cu extensie suprasellar, metastaze (san,plaman) 2. Infiltrative: sarcoidoza, histiocitoza X, granulomatoza 3. Infecioase (abcese, meningite,TBC) 4. Postiradiere (carcinom nasofaringian) 5. Vasculare (anevrism carotida interna, boli de colagen cu vasculita in SNC) 6, Traumatice (microhemoragii, sectiune tija hipofizara) 7. Genetice; 8. Defecte congenitale: sindromul de linie median

DIABETUL INSIPID
= sd. poliuro-polidipsic datorat secretiei/actiunii insuficiente de ADH nc. supraoptic, paraventriculari tract hipotalamo-neurohipofizar (neurohipofiza) ADH;

aferene: osmoreceptori, baroreceptori;

DIABETUL INSIPID - Funcii ADH

Actiunile ADH: - Efect antidiuretic: RV2 (tubi colectori) -> deschid canalele de apa aquaporine => reabsorbtia apei libere, fara electroliti (efect potentat de inhibitorii sintezei de PG)

- Cresterea TA: RV1 (musculatura neteda arteriolara) -> vasoconstrictie

Reglarea secreiei de ADH

1. Factori osmotici - Osmoreceptori situati in hipotalamusul antero-lateral, sensibili! - Osm seric normal = 280-295 mosm/l; - Variaii ale osm serice de doar 1% determin modificarea conc. ADH! - Osm seric determinat de Na seric (95%)

Reglarea secreiei de ADH 2. Factori hemodinamici (vol si pres sg): - baroreceptorii din atrii, sinus carotidian, arc aortic - Hipovolemia important (scderea cu 8-10% a volumului sanguin) cu hipotensiune care depete capacitatea de reglare a SN autonom determin creterea secr. ADH

Reglarea secreiei de ADH

3. Factori emetici: - Zona chemoreceptoare aria posttrema; - Factori declanatori hipoxia acut, cetoacidoz, rul de micare; - Nicotin, alcool. 4. Factori farmacologici: + morfina, nicotina, carbamazepina, barbiturice, metoclopramid, agentii beta-adrenergici, clorpropramid, clofibrat, ciclofosfamida, vincristina - alcool, clonidina, glucocorticoizii, fenitoina etc. 5. Glucocorticoizii inhib secr. ADH 6. Glucopenia (hipoglicemia acuta) + 7. Hipoxia, Hipercapnia + 5. Stressul (durere, emotii,exercitiu fizic) + 6. Temperatura (caldura +, frigul -)

DIABETUL INSIPID - Clasificare

A. Central B. Nefrogen C. De sarcin

A. DI central - Etiopat. distrugerea peste 80% - 90% neuroni/ secionare tij in partea superioara - Etiologie idiopatic, tumoral, infiltrativ, ischemic, lezional, infecioas, genetic

DIABETUL INSIPID - Clasificare

B. Nefrogen: - Genetic familial (X-linkat, recesiv); - Boli renale cronice (ex. pielonefrita cronic, boala polichistic hepato-renal, amilodoza); - Hipopotasemia, hipercalcemia; - Boli infiltrative/granulamoatoase; - Toxic: litiul, demeclociclina, barbiturice, metoxifluran C. Gestaional vasopresinaza placentar + DI frust hipotalamic/nefrogen + functie hipotalamica si renala N (asociaza frecvent preeclampsie)

DIABETUL INSIPID
Fiziopatologie:
Deficit ADH/ R ADH -> scaderea permeabilitatii membranei TCD si TC -> diureza apoasa = clearance apa libera + = flux urinar crescut 15-20ml/min (25l/24h) Tablou clinic: - Sindrom poliuro-polidipsic (peste 5l/zi) tulburari de comportament - urina limpede, incolora, inodora

Investigaii.Diagnostic pozitiv si diferential

Bilant hidric/24h Densitate urinar < 1010 (subizostenurie) Osmolaritate urinar < 300 mosm/l Osmolaritate urinar < osmolaritate seric Na seric:tendina la hipernatremie

Investigaii.Diagnostic pozitiv si diferential

Glicemie (dg. diferenial cu DZ) Funcie renal (dg. diferenial cu IRC std. poliuric) Calcemie,calciurie, potasemie,potasiurie

Investigaii.Diagnostic pozitiv si diferential

Testul deprivrii de lichide - Dimineata, pacientul nemancat si care nu a ingerat lichide este cantarit si i se recolteaza sange (osmolaritate, natriemie); - Pe tot parcursul testului, pacientul nu are voie sa consume lichide sau alimente, sa faca dus sau sa fumeze - La fiecare mictiune se msoar densitatea i osmolaritatea din urina emis; - Se cntrete pacientul dup fiecare ora;

Investigaii.Diagnostic pozitiv si diferential

Stop greutatea a cu 2%-3% sau osm urinara a variat cu <10% (a atins un platou) In acest moment: - Se recolteaza sange (osmolaritate, natriemie, ADH) - Se administreaza desmopresina - Se urmareste diureza si densitatea/osmolaritatea urinara in urmatoarea ora

Investigaii.Diagnostic pozitiv si diferential

Interpretare: Diabet insipid central: - nu concentreaza urina, continua sa elimine cantitati mari de urina diluata - scade in G, creste osmolaritatea plasmatica si natriemia - dupa administrarea de desmopresina volumul urinar scade si osmolaritatea urinara creste

Investigaii.Diagnostic pozitiv si diferential

Diabet insipid nefrogen: - nu concentreaza urina, continua sa elimine cantitati mari de urina diluata - Scade in G, creste osmolaritatea plasmatica si natriemia - fara raspuns la administrarea de desmopresina Polidipsia psihogena: - concentreaza urina - nu scade in G

DIABETUL INSIPID - Tratament

CENTRAL/gestational:
Desmopresina analog cu efect antidiuretic mai mare, cu efect presor minim, cu T1/2 12-24h, nu e degradata de vasopresinaza placentara Preparate orale, intranazale, injectabile, doza ajustat n funcie de simptomatologie i natremie (Adiuretin sol 0,1mg/ml, comprimate: Minirin 0,1/02mg, Minirin Melt 60/120/240g tb)

NEFROGEN: Etiologic Dieta hiposodata, Nefrix volumul extracelular

volumul urinar Indometacin efect antidiuretic

Sindromul secreiei inadecvate de ADH ( S. Scwartz-Barter)

Definitie
Secretie nesupresibila de ADH excretie inadecvata (insuficienta) de apa hiponatremie + volum sangvin normal TA normala sau usor crescuta

Sindromul secreiei inadecvate de ADH

Etiologie: - paraneoplazica (carcinom bronhopulmonar, pancreatic, urogenital, leucemii, limfoame) - afectiuni ale SNC: infiltrative, degenerative, inflamatorii, traumatisme inlusiv chirurgical - boli pulmonare trenante (TBC, sarcoidoz, astm bronic, abcese, fibroz chistic) - cauze endocrinologice: mixedem, insuf. CSR - farmacologice: desmopresiona, clorpropamida, carbamazepina, antidepresive (inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei, triciclice, IMAO), Ecstasy - alte cauze: SIDA, psihoza acuta .

Fiziopatologie
Aportul de apa: =minimal se mentine balanta lichidiana =crescut

apa nu se elimina corespunzator (ADH nesupresibil) >acumulare progresiva de apa >diluarea solventilor creste eliminarea urinara de sodiu agravarea hiponatremiei

Sindromul secreiei inadecvate de ADH

Clinic: Astenie marcat, letargie, confuzie, vom, anorexie, crampe musculare, resp. Cheyne-Stokes, convulsii, com Paraclinic: - Hiponatremie, hipocloremie, - hipoosomolaritate plasmatic - Scdere hematocrit, uree - Hiperosmolaritate urinar relativ la cea plasmatic - Eliminare crescut de sodiu urinar

Sindromul secreiei inadecvate de ADH

Tratament: Etiologic Restricie aport ap PEV soluii saline hipertone/NaCl oral Inhibitori ai efectului antidiuretic ADH carbonat de litiu, demeclociclin Inhibitori eliberare ADH fenitoin Antagonisti competitivi ai ADH Conivaptan Tolvaptan

Sexualizarea pubertar
Etap ce ncheie procesul de sexualizare a organismului, complex de transformri ce determin maturizare sexual, dobndirea capacitii de reproducere, atingerea staturii adulte Mecanism incomplet elucidat; Creterea frecvenei i amplitudinii pulsaiilor de GnRH din hipotalamusul gonadal (nc. arcuat, aria preoptic); iniial nocturn Secretie pulsatila de LH,FSH Secretie gonadala de estrogeni/testosteron Cresterea productiei CSR de DHEAS

Sexualizarea pubertar
Varsta cronologica de debut si rata maturizarii sexuale: - factori genetici - sex - starea sanatatii individuale - starea de nutritie - factori socio-economici Limite: 8-18 ani

Sexualizarea pubertar
Caractere sexuale secundare hh.sexuali gonadali, suprarenali Creterea statural pubertar: GH, IGF1, hh.sexuali gonadali,tiroidieni i suprarenali

Pubertatea feminin
> 8 ani ritm de cretere 6-11 cm/4ani Dezvoltarea snilor = telarha (E2,PRL,GH,Ins,IGF1,cortizol,T4) Dezvoltarea pilozitii sexuale = pubarha Menarha

Pubertatea feminin
Stadiile Tanner (B, P)

Pubertatea feminin
Alte modificri: - OGE: Coborrea vulvei, pigmentarea labiilor; - OGI: creterea vaginului, a uterului, raport corp/col uterin > 1; - Feminizarea scheletului (diam bitrohanterian > diam biacromial); - Dispunere ginoid a esutului adipos; - Secreie sudoripar axilar, pilozitate axilar; - Acnee, seboree.

Pubertatea masculin
> 9 ani

Ritm de cretere 8-12 mm/5ani

Creterea dimensiunilor testiculare (>22,5 cm=3-4 ml) OGE - gonadarha Dezvoltarea pilozitii sexuale - pubarha

Pubertatea masculin
Stadiile Tanner (G, P)
G1 - prepuber; G2 - testicul=3-5 ml (2-3 cm); penis mic, prepuber; scrot pediculat G3 - testicul=8-10ml (3-4cm); penisul crete n lungime; scrot plicaturat, pigmentare G4 - testicul=10-20 ml (4,14,5cm); penisul crete n lungime+grosime, dezv.gland G5 OGE adult testicul=2025ml (4,5-5 cm)

Pubertatea masculin
Alte modificri: Androgenizare schelet, musculatur; ngroare voce; Acnee, seboree; Secreie sudoripar axilar, pilozitate axilar; Ginecomastie pubertar tranzitorie (12-18 luni) 50% din cazuri Pilozitate facial

Pubertatea precoce adevrat

< 8 ani fetite < 9 ani baieti

Presupune creterea secreiei de GnRH, cu simularea mecanismului fiziologic de intrare n pubertate

1. IDIOPATIC: De 8x mai frecv. la fetie dect la biei; Etiol. necunoscut; Hamartoame hipotalamice neuroni hipotalamici ectopici secretani de GnRH = generator ectopic de pulsatii GnRH; Crize comiiale clasice/accese de rs, modificri EEG, retard mental

A. Pubertatea precoce adevrat

2. CAUZE TUMORALE (tumori SNC) - mai frecvent la biei: Glioame (optic, hipotalamic); Astrocitoame; Ependimoame; Craniofaringioame 3. ALTE CAUZE CENTRALE: Radioterapie;traumatisme encefalit, abcese; Granulom eozinofil, tuberculos, sarcoidoz; Chist de arahnoid,hidrocefalia Neurofibroame, glioame SNC=neurofibromatoza von Recklinghausen

Tratamentul pubertii precoce

Tratament etiologic; Tratament cu superagoniti de GnRH (Buserelin, Nafarelin, Triptorelin) Tratament cu derivai de progesteron: Medroxiprogesteron acetat inhib secreia de gonadotropi i direct steoroidogeneza gonadal Ciproteron acetat antiandrogen, antigonadotrop

Pubertatea ntrziat
Fetie fr semne de dezvoltare pubertar la 13 ani sau cu amenoree primar la 16-18 ani; Biei fr semne de dezvoltare pubertar la vrsta de 14 ani;

Intrzierea constitutionala a pubertatii

Istoric familial + LH ultrasensibil valori decelabile; Testul la superagoniti de GnRH pozitiv Tratament substitutiv n doze mici (E2/T), pe perioade de 3-6 luni (maturizarea hipotalamusului)

Insuficiena gonadic hipotalamic prepubertar

Sindromul Kallmann Insuficien gonadic secundar +hipoosmie/anosmie X linkat/autozomal recesiv Incidenta B/F=6 Defect al genei Kal1 anosmina 1>migrare deficitara a nn GnRH si n. olfactivi din placa olfactiva Sexualizare pubertara absenta Micropenie criptorhidie (biei): in v.i.u LH si FSH sunt necesare pentru dezvoltarea penisului si descensul testicular Tratament substitutiv gonadic

Insuficiena gonadic hipotalamic prepubertar

Sindromul Prader-Willi Sindromul Laurence-Moon-Biedl-Bardet Sindromul Babinski-Frohlich

Insuficiena gonadic hipotalamic postpubertar Anorexia nervoas

Psihosindrom caracterizat prin modificarea modului de alimentatie,generat de teama de ingrasare,imagine corporala modificata,ignora senzatia de foame pana aceasta dispare perioade de bulimie,urmate de varsaturi provocate sau abuz de laxative

Insuficiena gonadic hipotalamic postpubertar Anorexia nervoas

Femei sub 25 ani Neaga boala Scaderea importanta in greutate (pana la 25%) Tegument reci, uscate Bradicardie, hipotensiune Amenoree secundar (poate fi si primara) Diagnostic diferenial insuficiena hipofizar Se exclud cauze organice de scadere ponderala si afectiuni psihiatrice importante.

Insuficiena gonadic hipotalamic postpubertar Anorexia nervoas

pulsatilitatii GnRH FSH, LH, E2 PRL normal ACTH Cortizol plasmatic TSH normal, T4 normal, T3 sczut, rT3 crescut ( Euthyroid sick syndrom) Hipopotasemie, anemie GH crescut, dar IGF1 sczut Tratament: Consiliere, antidepresive, uneori tratament nutritiv parenteral; tratament de substituie estro-progestativ