Sunteți pe pagina 1din 3

Ghidul Solicitantului Formular B - Declaraia de eligibilitate Declaraia de eligibilitate [ Acest model se va completa de ctre reprezentantul legal al UAT sau

de persoana mputernicit, dac este cazul] Subsemnatul <numele reprezentantului legal / persoanei mputernicite, astfel cum acesta apare n BI/CI>, posesor al BI/CI seria <> nr. <>, eliberat/ de <>, CNP <>, n calitate de <funcia> al <denumirea UAT >, cunoscnd c falsul n declara ii este pedepsit de le!ea penal, conform pre"ederilor din Codul Penal, declar pe propria rspundere c# <denumirea UAT> depune Cererea de finan are <titlul cererii de finanare>, din care aceast declara ie face parte inte!rant, n cadrul Pro!ramului $pera ional %e!ional &''() &'*+, ,-a prioritar * .Spri/inirea de0"oltrii durabile a ora1elor 2 poli urbani de cre1tere3, domeniul ma/or de inter"en ie 456I7 *.& . Sprijinirea in estiiilor n eficiena energetic! a "locurilor de locuine3, n calitate de# Solicitant proiectele propuse n pre0enta cerere de finan are sunt urmtoarele# *. blocul de locuin e sau scara de bloc <adresa e-act> &. blocul de locuin e sau scara de bloc <adresa e-act> +. etc. <se "or enumera toate proiectele care sunt parte din cererea de finan are, cu adresa e-act>. proiectele propuse n pre0enta cerere de finan are nu au mai beneficiat de finanare public n ultimii 8 ani nainte de data depunerii Cererii de finan are, pentru acela1i tip de acti"it i reali0ate asupra aceluia1i imobil / aceleia1i infrastructuri / aceluia1i se!ment de infrastructur 1i nu beneficia0 de fonduri publice din alte surse de finan are din punct de "edere al obligaiilor de plat restante la bugetele publice <denumirea UAT > nu se afl n nici una din situa iile de mai /os# a) obligaiile de plat nete depesc 1/12 din totalul obligaiilor datorate n ultimele 12 luni, conform certificatului de atestare fiscal emis de Agenia Naional de Administrare Fiscal; b) obligaiile de plat depesc 1/ din totalul obligaiilor datorate n ultimul semestru, conform certificatului de atestare fiscal emis de autoritile administraiei publice locale!" de asemenea, <denumirea UAT > nu se afl n nici una din situa iile de mai /os# *. se afl n stare de faliment/ insol"en sau face obiectul unei proceduri de lic9idare sau de administrare /udiciar, a nc9eiat acorduri cu creditorii, 1i)a suspendat acti"itatea economic sau face obiectul unei proceduri n urma acestor situa ii sau se afl n situa ii similare n urma unei proceduri de aceea1i natur pre"0ute de le!isla ia sau de re!lementrile na ionale: &. n urma unei proceduri de acordare a unei finan ri nerambursabile, din fonduri publice comunitare 1i/sau na ionale, a fost !sit "ino"at, printr)o 9otrre /udectoreasc definiti" 1i ire"ocabil, de nclcarea contractului din cau0a nerespectrii obli!a iilor contractuale.*

Daca solicitantul de finantare se gaseste in situatia mentionata, acest punct va fi eliminat din declaratia de eligibilitate si solicitantul de finantare va anexa la cererea de finantare documentele care sa dovedeasca achitarea debitului si a penalitatilor aferente, precum si a indeplinirii oricaror masuri stabilite in sarcina sa de catre autoritatea judecatoreasca si/ sau de catre autoritatea contractanta. Pa!ina * din +

Ghidul Solicitantului Formular B - Declaraia de eligibilitate ;n ca0ul men ionat la pct. &, solicitantul !sit "ino"at printr)o 9otrre /udectoreasc definiti" 1i ire"ocabil, de nclcarea unuia sau mai multor contracte finan ate din fonduri publice comunitare 1i/sau na ionale din cau0a nerespectrii obli!a iilor contractuale, sau a recunoscut debitul stabilit n sarcina sa de ctre autoritatea contractant, "a putea s depun proiecte pentru a fi finan ate prin P$%, cu condi ia ac9itrii acestui debit precum 1i a penalit ilor aferente 1i s fac do"ada ac9itrii acestora, precum 1i a ndeplinirii, la momentul depunerii proiectului, a oricror msuri stabilite n sarcina sa de ctre instan a /udectoreasc 1i / sau de ctre autoritatea contractant.

<nume, prenume) se completea0 cu identificarea reprezentantului legal al solicitantului7, n calitate de <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<4se completea0 cu func ia n cadrul or!ani0a iei solicitante7 al<<<<<<<<<<<<<<<<<<4se comple0ea0 cu denumirea solicitantului de finan are># 1! nu am suferit condamnri definiti#e ca urmare a nclcrii conduitei profesionale, deci$ie formulat de o autoritate de %udecat i a#&nd for de res %udicata; 2! nu am fost subiectul unei %udeci de tip res %udicata pentru fraud, corupie, implicarea n organi$aii criminale sau n alte acti#iti ilegale, n detrimentul intereselor financiare ale 'niunii (uropene! imobilele care fac obiectul proiectului propus prin pre0enta Cerere de finan are, ndeplinesc cumulati", la data depunerii cererii de finan are, urmtoarele condi ii# o o o nu sunt !re"ate de sarcini nu fac obiectul unor liti!ii n curs de solu ionare la instan ele /udectore1ti cu pri"ire la situa ia /uridic nu fac obiectul re"endicrilor potri"it unor le!i speciale n materie sau dreptului comun.

de asemenea, <denumirea UAT > certific urmtoarele#

) <denumirea UAT> nu are desc9ise, in "ederea depunerii de proiecte spre finan are, alte sc9eme/pro!rame de finan are a inter"en iilor ce fac obiectul pre0entului !9id, care ofer condi ii de finan are mai a"anta/oase dect cele pre0entate in !9idul solicitantului pentru 56I *.& n cadrul P$% &''()&'*+ ) Blocurile propuse pentru inter"en ii n cadrul 56I *.& n cadrul P$% &''()&'*+ sunt construite in ba0a unor proiecte elaborate in perioada *=8' 2 *==' 1i nu necesita lucrri de consolidare a structurii de re0isten . Subsemnatul declar c "om informa imediat ,utoritatea de 6ana!ement 1i $r!anismul Intermediar pentru Pro!ramul $pera ional %e!ional cu pri"ire la orice modificare sur"enit n circumstan ele sus)men ionate pe parcursul procedurii de selec ie a cererii de finan are, precum 1i pe parcursul derulrii contractului de finan are n ca0ul n care cererea de finan are propus "a fi acceptat. Subsemnatul declar c informa iile furni0ate sunt complete 1i corecte n fiecare detaliu 1i n ele! c ,utoritatea de 6ana!ement 1i $r!anismul Intermediar pentru Pro!ramul $pera ional %e!ional au dreptul de a solicita, n scopul "erificrii 1i confirmrii declara iilor, situa iilor 1i documentelor care nso esc cererea de finan are, orice informa ii suplimentare pri"ind eli!ibilitatea noastr, precum 1i e-perien a, competen a 1i resursele de care dispunem. Subsemnatul autori0e0 prin pre0enta orice institu ie, societate comercial, banc, alte persoane /uridice s furni0e0e informa ii repre0entan ilor autori0a i ai ,utorit ii de 6ana!ement 1i/sau ai $r!anismului Intermediar pentru Pro!ramul $pera ional %e!ional cu pri"ire la orice aspect te9nic 1i financiar n le!tur cu acti"itatea noastr.

Pa!ina & din +

Ghidul Solicitantului Formular B - Declaraia de eligibilitate Subsemnatul declar c n ele! 1i accept c furni0area deliberat, ctre ,utoritatea de 6ana!ement 1i/sau $r!anismul Intermediar pentru Pro!ramul $pera ional %e!ional, de date incorecte 1i/sau incomplete n le!tur cu circumstan ele de mai sus poate conduce la e-cluderea noastr din pre0entul proces de selec ie pentru acordarea finan rii nerambursabile 1i la respin!erea cererii de finan are.

5ata#

Semntura# Semn!tura reprezentantului legal solicitantului/persoanei mputernicite al

Pa!ina + din +