SUPORT DE CURS DISCIPLINA PSIHIATRIE

Dr. Vitalaru Raluca

I.

SEMIOLOGIE PSIHIATRICA

A. ATENTIA (PROSEXIA) Rol: orienteaza si concentreaza activ psihica pe un grup limitat de fenomene; autoregleaza activitatea psihica pe microintervale si in mod intermitent. a. involuntara: stimuli senzoriali ce apar brusc; b. voluntara: sustinuta de efort volitional; c. postvoluntara: stare de asteptare in vederea receptiei mai corecte a stimulilor. Disprosexiile- intereseaza atent voluntara si involunt: a. hiperprosexia: exagerarea orientarii selective a atentiei, se manifesta pe un anumit continut ideativ; in manie, depresie, fobii, obsesionali; b. hipoprosexia: scaderea orientarii selective a atentiei: in surmenaj, irascibilitate, anxietate, oligofrenii, demente, SCH. c. aprosexia: disparitia oricarei activ de cunoastere; stari confuzionale grave. B. PERCEPTIA 1. modific cantit: hiperestezie (cenestopatie), hipoestezia si anestezia; 2. modific calitative: iluzii, agnozii, halucinatii. 2.1.ILUZII - fiziologice sau patologice; generate de excitant real. a. vizuale: deformare a spatiului, obiectelor- metamorfopsii; false recunoasteri- in stari maniacale, stari confuzionale, sindrom demential, sau sindromKorsakov; deja vu, deja connu, jamais vu- prin tulburari ale fazei de recunoastere a memoriei; b. auditive: sunete/ zgomote mai apropiate/departate. c. gustative si olfactive; d. viscerale si interocepitve; e. tulburari de schema corporala: percepere denaturata a marimii, formei, greutatii, pozitiei corp; in SCH, intoxicatii, dismorfopsii (patologie obsesivo-fobica). 2.2.AGNOZII - apar in cadrul unor leziuni ale centrilor de integrare. a. vizuala (cecitate psihica): lezarea- lob occipital stg; b. obiectelor animate(agnoz fizionomie): lezare- emisfer dr c. culorilor+amnezia numelor acestor: lezare- emisfer dr; d. simbolurilor grafice (cecitate verbala):a/dislexie, grafie,calculie: leziuni parietale posterioare si occipitale; e. spatiala; f. auditiva (surditate psihica): lezare tempopala bilateral; g. tactila: lezare parietale;

h. de schema corporala: lezare emisfer minor; i. asomatognozia (ignorarea segment corp), hemiasomatognozia. 2.3. HALUCINATII - perceptie falsa fara obiect de perceput. - halucinatii propriu-zise: lipsa excitantului real; nu exista atitudine critica a bolnavului fata de acestea. Hal exteroceptive: 1. auditive: primele ca frecv la adult; - elementare/ comune (pasi, latrat, ciripit)/ verbale; - episodice sau continui; - imperative: urgenta psihiatrica; - pot sa apara in : afectiuni ORL, neurologice, in stari confuzionale; delir toxic si infectios; SCH; depresie. 2. vizuale: frecv la copii, in general traite cu dramatism terifiant; - in plan, relief, perspectiva, extracampine; - elementare (fosfene,fotopsii), complexe, scenice- statice (panoramic), in miscare (cinematografic); - tonalitate afectiva: pozitiva (opiu, delir mistic), negativa (delirium tremens0; - factori favoriz: somn, surmanaj, neurastenie,afect oftalmologice, infct, toxic, neurologic; 3. olfactive si gustative: caract secundar; epilepsie, leziuni de lob temporal; stari confuzionale, delirante; 4. tactile: atingere a suprafetei corporale,- epidermice sau hipodermice- parazitoza halucinatorie. Hal interoceptive (viscerale) - fiinte in corp, modif organe (schimbare, atrofie); - frecv genitale: traite ca violuri; Pseudohalucinatii - caracteristici; incoercibilitate, dependenta, exogenitate, estezie; 1. auditive: voci interioare,ecou,sonorizare gandire 2. vizuale: cu ochii mintii 3. gustative si olfactive; 4. tactile: senzatii penibile (curenti, iradiere); genitale- senzatie de orgasm, viol; 5. interoceptive: posedati de animale, spirite; 6. motorii, kinestezice: perceperea executarii unor miscari impuse, automatism kinestezic; C. MEMORIA (MNEZIA) =proces psihic al orientarii retrospective realizata prin: intiparire (fixare), pastrare (conservare), evocare (reactualizare); - memorie: imediata (reproducere <10 sec), recenta (>10sec), evenimente indepartate; - dismnezii: I. cantit (hipo/ a/hiper); II. calitat: ale sintezei imediate= pseudomnezii(sentiment de straniu, false recunoasteri) si ale rememorarii trecutului=allomnezii( pseudoreminescente, confab, ecmnezie, anecforie); I.1. anmezia a. anterograda (de fixare): scaderea capacit de fixare a evenim, imaginilor noi; aduce in discutie rolul atentiei si observatiei; in confuzie mentala, sdr Korsakov alcoolic, infct, traumatism; b. retrograda (de evocare): progresiv spre trecut,+/_ anterograd; in stari de involutie. In afazia Wernickeamnezie progresiva pt cuvinte (nume proprii, adjectiv, verb), de la complex la simplu; - amnezie lacunara: hiatus mnezic- stari confuzionale, TCC, echivalente epileptice, betie patologica; - amnezie tardiva (intarziata): epilepsie, stari confuzionale; - amnezie tematica (electiva): pt anumite evenimente, amintirea nu e distrusa ci uitata- in stari afective negative; I.2. hipomneziile: surmenaj, stari nevrotice, deficit prosexic, oligofrenii, st de involuite.

I.3. hipermneziile: exagerarea evocarilor; - normal: legat de momente cu continut afectiv +/_ - afectiuni psihice: psihoza paranoida, paranoia,st febrile, eter, cloroform,barbiturice, st hipnotice D. GANDIREA = proces central al vietii psihice, activ cognitiva complexa prin care se distinge esentialul de fenomenal, pe baza experientei si prelucrarii inform; - orienteaza in situatii de viata, orientand conduita; - operatiile gandirii: analiza, sinteza, comparatia, abstractizarea, generalizarea, concretiz; - rol important in gandire: asociatiile (prin asemanare, contrast, cauzalitate); - gandire: asociativ- logica si asociativ- mecanica; A.Tulburari de ritm si coerenta: 1. accelerarea ritm ideativ: - fuga de idei(asociatii superficiale), -- tahipsihie: creste forta reprezentativa si imaginativa, cresc tonus afectiv si mobilitate prosexica; 2. incoerenta gandirii: salata de cuvinte - verbigeratie: repetare stereotipa a acelorasi cuvinte, -in SCH, demanta, tulb de constiinta; 3. incetinirea ritm gandire - lentoare ideativa: ritm lent, voce de intensitate scazuta, evocare dificila, B. Tulburari ale continutului gandirii- ideile au o anumita dezvoltare si invazie spre cucerirea normalului, tendinta de impunere si dominare mintala; - ideea dominanta: se detaseaza de altele, reversibila, apartine normalului; - ideea obsesiva: se impune, contradictorie, caracter parazitar, recunoscuta de subiect; - ideea prevalenta: pozitie dominanta in campul constientei, orienteaza cursul gandirii, restul ideilor o sprijina, in armonie cu individul; - ideea deliranta: complet in afara normalului. E. AFECTIVITATEA (TIMIA) Presupune prezenta a 2 nivele: - Nivel bazal- emotii primare, dispozitia; - Nivelul afectivitatii elaborate- emotii secundare (pasiuni, sentiment). TULBURARI CANTITATIVE ALE DISPOZIT: - 1. hipotimia: indiferenta- dezinteres; apatie- lipsa tonalitatii afective+dezinteres; atimie- inexpresiv mimico- pantomimica. - 2. hipertimia: a. negativa- depresia: prabusirea dispozitiei bazale; tentative de suicid si suicid. b. pozitiva- euforia: sindrom maniacal, hipomaniacal. F. VOINTA (BULIA) = activitatea psihica orientata spre atingerea unor scopuri, in depasirea unor obstacole. I.MODIFICARILE CANTITATIVE SUNT: 1. hiperbulia: creste forta volitionala: in sdr obsesivo-fobic (efort de eliberare de sub invazia ideilor), toxicomanii- hiperbulie unidirectionala si electiva pe fond general hipobulic; paranoia- selectiva in indeplinirea planurilor si ideilor delirante. 2.hipobulia: comuna intregii patologii- psihopati, toxicomani, TCC, st maniacale, ologo, demente.

3. abulia: lipsa de initiativa si incapac de a actiona: in catatonie, depresii profunde

II.

SCHIZOFRENIA

Definiie: tulburarea psihotic de etiologie necunoscut, ce se caracterizeaz prin simptome pozitive i negative - simptomele pozitive: delir, halucinaii, comportament dezorganizat - simptomele negative: aplatizare afectiv, alogie, avoliie, anhedonie Istoric: 1852 shizofrenia descris prima dat de psihiatrul belgian Benedict Morel sub numele de demence precoce 1911 psihiatrul Eugen Bleuler introduce termenul de schizofrenie; boala nu are semne i simptome patognomonice, diagnosticul se pune pe prezena unui grup de manifestri caracteristice Printre primele modalitati de structurare a simptomatologiei e cea a lui Kurt Schneider care a elaborat un sistem de diagnostic ptr schizofrenie: o Simptome de prim rang: sonorizarea gndirii Halucinaii auditive la persoana a IIIa (voci care se ceart sau discut) Halucinaii care comenteaz Halucinaii cu proiecie corporal (triri de pasivitate somatic) Furtul sau influenarea gndirii Transmiterea gndurilor Percepii delirante Relatri despre impulsiuni, sentimente, acte de violen, impuse din exterior o Simptome de rang secundar: Alte tulburri de percepie Idei delirante subite (intuiia delirant) Perplexitate Modificrile dispoziiei depresive/euforice Sentimente de srcire emoional ....i multe asemena simptome

Epidemiologia schizofreniei
prevalena: o 3,2/1000 risc pe via, 4,4/1000; unele studii arat prevalena schizofrenie 0,2-2% o Aproximativ 2 milioane americani au diagnosticul de sch; n lume exist aproximativ 2 milioane cazuri noi/an o Pe toat durata vieii risc 1-1,5% prevalena, morbiditatea, severitatea clinic mai crescut n zonele urbane i n zonele industrializate raportul barbati/femei este de 1:1 debutul frecvent 15-35 ani; ptr vrful brbai debutului este 15-24 ani; la femei debutul 25-34 ani, cu o evoluie mai bun

Simptomatologie i manifestri clinice

1. Stadiul premorbid: - aceste manifestri apar nainte de faza prodromal

apare aspectul tipic de personalitate schizoid/schizotipal (nu e obligatoriu), caracterizat prin: pasivitate, lipsa comunicrii, introversie, nu are prieteni, evit sexul opus, nu particip la activiti de grup, prefer activitile solitare (citit, tv etc.) - trsturile premorbide ale personaitii i dificultile de integrare psiho-social se asociaz cu debut precoce, prgnostic rezervat, simptomatolgie negativ, dificulti cognitive i integrative. 2. Debutul: - este observat de ctre familie; individul se schimb, e dezinteresat, poate deveni atras de idei filosofice, religie, ocultism, treptat se pierde contactul cu realitatea i se dezvolt: o perplexitate experienele zilnice par stranii o izolare pacientul se retrage, are sentimentul c este diferit, pierde contactul cu cei din jur o anxietate i teroare sentiment de discomfort general o alte semne i simptome comportament ciudat, modificri ale afectivitii, tulburri de limbaj, idei bizare, experiene perceptuale ciudate. 3. Tabloul clinic: a. Aspect general: palet larg de manifestri: agitaie psiho-motorie, dezorientare temporo-spaial, pn la comportament linitit, poate chiar imobil Pot apare atitudini bizare, manierisme, stereotipii, impreviyibilitate cu trecere de la linite aparent la comportament violent, neprovocat, des sub influena halucianiilor Comportamentul agitat contrasteaz cu stuporul catatonic (imobil), fr rspuns la stimuli externi, nu vorbete, prezint negativism sau sugestibilitate (ecomimie, ecopraxie, ecolalie), stereotipii de poziie, flexibilitate ceroas. Frecvent, i vestimentaia este nengrijit, frecvent rceal afectiv, lips de ocupaie. b. Tulburri de percepie: frecvent apar halucinaii auditive (voci amenintoare, cu coninut obscen, acuzatoare, isulttoare), foarte rar cu coninut plcut. Frecvent sunt 2 sau mai multe voci care comenteaz aciunile pacientului Pot fi imperative cu influenarea comportamentului (risc suicidar sau heteroagresiv) Pseudohalucinaiile: considerate de psihiatria clasic patognomonice pentru sch, nu au valoare diagnostic special Apar sub forma furtului, sonorizrii sau ecoului gndirii, micrilor impuse etc. Halucianiile vizuale, gustative, olfactive, tactile pot apare n schizofrenie dar frecvent sunt datorate unui proces organic, ceea ce impune diagnosticul diferenial cu delirium, demen, epilepsie de lob temporal Halucinaiile cenestezice (false percepii de funcionare anormal a organelor interne) sunt frecvent descris n sch, fiind descrise ca nite senzaii bizare Iluziile: apar frecvent n sch, n fazele active fiind de obice interpretate delirant c. Atenia i memoria pot fi de genul tulburrilor ateniei voluntare i spontane fr a fi de valoare diagnostic Uneori pacienii acuz dificulti de concentrare dup instituirea tratamentului cu neuroleptice Memoria frecvent se menine n limitele normale Frecvent pacienii sunt dezinteresat n timpl interviului astfel c scorurile sunt sub potenialul persoanei intervievate Pot apare disfuncii cognitive, confuzie, dezorientare temporo-spaial d. Gndirea Flux accelerat pn la mentism sau redus pn la fadding sau baraj al gndirii Coerena variaz pn la salata de cuvinte Ideile delirante abstracte, bizare, lipsite de pragmatism, slbirea asociaiilor, vorbire alturi de subiect, rspunsuri alturi de ntrebare, tuburri de expresie verbal ce fac discursul imposibil de urmrit -

Delir de grandoare posesie averi imense, persoan important, de negaie lumea din jur nu mai exist, de persecuie, somatic convins c unele organe nu mai funcioneaz, sexual, religios, de relaie diferite persoane, tv, radio, ziarele i comenteaz aciunile Nu exist delir patognomonic n sch Tulburrile de limbaj: - creare de cuvinte noi cu neles special/fr neles (neologisme active, respectiv pasive) - cuvintele obinuite capt un alt neles (paralogisme) - verbigeraie (repetarea continu a aceleiai propoziii), paragramatism, embololalie, jargonofrazie, mutism e. Afectivitatea - Dispoziia depresiv apare att n puseul acut, ct i n rezidual sau, uneori, dup episodul acut depresie post-schizofrenie - Emoiile instabile, iritabile, cu deraiere de la bucurie la tristee; voce monoton; facies imobil, ce exprim tocire emoional i rezonan afectiv absent - Sentimentele inandecvate, neconcordante cu coninutul gndirii, pacienii pot afirma c i pierd sentimentele care alturi de tocirea emoional duc la anhedonie - Pot prezenta exstaz mistic, sentimente de omnipoten, fric de nebunie, anxietate - Modoficrile afective pot fi expresia bolii, secundare medicaiei neuroleptice sau pot aparine depresisi post-sch f. Voina - apare comun tulburarea iniierii i continurii unei aciuni dirijate - apare sub forma unui interes inadecvat, lipsa finalizrii unei aciuni, ambivalena ce poate dirija aciunea spre 2 scopuri diametral opuse - la debut poate exista o energie crescut dirijat ctre scopuri anormal motivate sau aciuni bizare - Depersonalizarea pierderea contactului cu propriul Eu; pacienii sunt nelinitii, au dubii asupra pripriei persoane, au atitudine de perplexitate - Derealizarea impresia c lumea din jur e schimbat, ostil, cei din jur nu mai sunt la fel, au alt fizionomie i personalitate; pacientul se retrage din lumea real, se concentreaz asupra propriei sale realiti ce contureaz autismul din sch - Preocupri somatice anormale g. Alte simptome (elemente i tulburri asociate DSM IV) - frecvent pacientul nu are contiina bolii, o neag, uneori recunoate c e altfel dect cei din jur dar nu contientizeaz dimensiunea procesului patologic; poate refuza tratamentul sau l poate accepta dezinteresat - tuburrile neurologice minore, fr focalizare: tuburri ale stereognoziei, dermografism (Reactie cutanata locala consecutiva unei stimulari mecanice (frecare, zgariere) si asimilata cu o urticarie), tulburri de echilibru uoare, tulburri proprioceptive datorate unor disfuncii ale ariiolr de coordonare motorie. - Micrile oculare anormale la focalizarea privirii pe un obiect n micare; la 50-80% din pacienii cu schizofrenie i la 40-45% din rudele de grd I apare, motiv pentru care este considerat marker neurofiziologic de vulnerabilitate pentru sch; e frecvent ntlnit n faza de remisiune, n tulburarea schizotipal i la rude, n comparaie cu populaia general - Tulburrile de somn frecvent prezente; se constat anomalii ale activitii bioelectrice n timpul somnului, ce l mai frecvent scderea somnului delta cu diminuare std IV - Interesul sexual sczut, ca urmare a pierderii plcerii - Dispoziia disforic, anxietate, stri coleroase afect inadecvat (zmbet bizar) - Lipsa interesului/refuz mncarea datorit convingerilor delirante - Anomalii ale activitii motorii: balansat, mobilitate apatic, grimase, posturi, manierisme, comportament ritualic sau stereotip Simptome pozitive i negative: - simptomele pozitive:

datorate unor leziuni n zonele inferioare filogenetic Includ: halucinaii, delir, incoerena gndirii, idei tangeniale/ilogice, comportament dezorganizat/bizar o Reflect o exagerare a unor funcii normale simptome negative: o deficit al unor funcii normale o includ: tulburri de limbaj, tocire afectiv, anhedonie, contact social sczut, abule, apatie, hipoprosexie o dificil de tratat pentru ca rspund puin la neuroleptice

o o

Tipuri de schizofrenie: - Schizofrenia paranoid - Schizofrenia dezorganizat (hebefrenic) - Schizofrenia catatonic - Schizofrenia nedifereniat - Schizofrenia rezidual - Schizofrenia simpl Factori de prognostic: Favorabil: - adaptare premorbid bun - debut tardiv, acut - sex feminin, cstorit, sistem de suport bun - factori precipitani evideni - activitate interepisodic bun - prezena simptomelor de tulburare de dspoziie (mai ales depresie) - durat scurt a fazei acute - simptome reziduale minime - absena anomaliilor structurale cerebrale - funcionare neurologic normal - istoric familial de tulburare afectiv, fr istoric familial de sch Nefavorabil: - debut precoce, fr factori precipitani, insidios - adaptare premorbid nefavorabil - comportament retras, autist - necstori, divorat, vduv - istoric familial de sch, sistem de suport deficitare - istoric de traum perinatal - fr remisiuni timp de 3 ani - multe recderi - istoric de agresivitate Regula 1/3: 1/3 au viei aproximativ normale 1/3 au simptome semnificative dar pot funciona n societate 1/3 sunt marcat deteriorai, cu spitalizri frecvente

Tratament
Include spitalizare, medicaie antipsihotic, tratamente psihosociale I. Tratamentul pshihofarmacologic

Indicaii spitalizare: pericol pentru alii, suicid, simptomatologie sever care duce la autongrijire deficitar, risc de a-i face ru, evaluare diagnostic, lipsa de rspuns la tratament, necesitatea de a modifica tratamentul. a. Antagonitii receptorilor dopaminergici (antipsihoticele tipice) eficiente n simptomatologia pozitiv: haloperidol, clorpromazina anumii pacieni sunt fie neresponsivi, fie intolerani fa de aceste medicamente b. Antagonitii serotonin-dopamin (antipsihoticele atipice): Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Amisulprid, Aripiprazol etc. II. Terapia electro-convulsivant poate fi eficient n psihoza acut i n sch catatonic, ca i n simptomele pozitive refractare la tratament. Are o eficacitate sinergic cu antipsihoticele. III. Tratamentul psiho-social - singur, medicaia antipsihotic nu este la fel de eficient ca atunci cnd este asociat cu psihoterapie -

III.

DEPRESIA

Epidemiologie - Principala cauz de disabilitate din SUA - a 4 a cauz de afectare a sntii - a 2 a cauz de dizabilitate pana n 2020 - 1 din 6 indivizi au experiena unui episod depresiv major pe parcursul vieii3 - este potenial fatal- 8% dintre pacieni cu depresie majora necesitand spitalizare deoarece pot comite acte suicidare

Episod depresiv major - Criterii de diagnostic DSM IV:

Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente n cursul aceleiai perioade de 2 sptmni, i reprezint o modificare de la nivelul anterior de funcionare; cel puin unul dintre simptome este, fie (1) dispoziie depresiv, fie (2) pierderea interesului sau plcerii: (1) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare personal (de ex., se simte trist sau inutil), ori observaie fcut de alii (de ex., pare nlcrimat). Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil; (2) diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatare personal, fie prin observaii fcute de alii; (3) pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori luare n greutate (de ex., o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului ntr-o lun) ori scdere sau eretere a apetitului aproape n fiecare zi. (4) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; (5) agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare); (6) fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi; (7) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant) aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n legtur cu faptul de a fi suferind); (8) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatare personal, fie observat de alii);

(9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului. Elemente asociate: - prezena frecvent a tristeii, iritabilitate, meditativitate, ruminaie obsesiv, anxietate, fobii, preocupri excesive pentru sntate, acuze de durere (cefalee, dureri abdominale etc); uneori au atacuri de panic; la copii anxietate de separare; - interaciuni sociale nesatisfctaore, dificulti n activitatea sexual; - probleme maritale, profesionale (pierdere serviciu), colare (eec), abuz alcool/droguri, crete utilizarea serviciilor medicale; - risc suicidar crescut la cei cu simptome psihotice, cu istoric de tentative de suicid, cu istoric familial de suicid sau cu uz de substane; - pot fi crescute morile premature datorit condiiilor medicale generale; - episoadele depresive urmeaz frecvent unor stresori psihosociali; poate debuta postpartum; - se mai pit ntlni anhedonie, semne vegetative (pierdere libidou, scdere n greutate, anorexie, cretere n greutate i hiperfagie, tulburri menstruale, variaie diurn a dispoziiei cu intensificri dimineaa, constipaie, uscciune gur, cefalee), contact ocular dificil, plns spontan, spontaneitate redus, aparent dezorientare, alterare gndire abstract; - acuzele somatice pot masca depresia mai ales cardiace, gastro-intestinale, genito-urinare; Evoluie: - episodul depresiv major se dezvolt n zile pnp la sptmni; poate exista perioad prodromal cu anxietate, simptome depresive timp de sptmni/luni anterior debutului; - durata episodului este variabil; de obicei dureaz sub 6 luni indiferent de vrsta de debut; - n 20-30% din cazuri pot persista nc simptome dup remisiune cu risc crescut de a dezvolta alte episoade; Tratament: 1. Terapie medicamentoasa: Clasa de antidepresive Inhibitorii de monoamin-oxidaz (IMAO) Phenelzine Inhibitorii recaptrii monoaminelor Clomipramina Amitriptilina Imipramina Inhibitorii reversibili ai monoamin-oxidazei tip A (RIMA) Moclobemide Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei (SNRIs) Venlafaxina Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRIs) Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina

Inhibitorii selectivi ai recaptrii noradrenalinei (NARIs) Reboxetina Modulatorii receptorilor serotoninergici (SRMs) Nefazodone Mirtazepina 2. Psihoterapia se recomanda in Depresia uoar de elecie Depresia moderat alternativ (+/- chimioterapie) Depresia major doar ca tratament adjuvant

IV.

TULBURAREA AFECTIVA BIPOLARA

Definitie: Tulburarea afectiv bipolar cuprinde n realitate un grup heterogen de tulburri caracterizate prin modificri ciclice ale dispoziiei, cogniiei i comportamentului. Episoade: - Maniacal - Hipomaniacal - Mixt - Depresiv Episodul depresiv: dispoziie depresiv sau pierderea interesului i a plcerii cel puin 2 sptmni cel puin 5 simptome depresive ( a se vedea simptomatologia de la depresie) afectare subiectiv i funcional nu este cauzat de consum de substane sau o afeciune somatic Episod maniacal dispoziie euforic, expansiv sau iritabil cel puin 7 zile cel puin 3 simptome maniacale episodul se asociaz cu oricare dintre urmtoarele: afectare funcional marcat spitalizare simptome psihotice (halucinatii sau idei delirante) nu este cauzat de consumul de substane sau o boal somatic Simptome maniacale: autostim crescut/grandoare, scderea nevoii de somn, logoree, distractibilitate productivitate crescut, agitaie psihomotorie, implicarea excesiv n activiti riscante Episodul hipomaniacal Aceleai criterii ca la episodul maniacal, cu excepia: durata episodului poate fi de 4 zile nu se asociaz cu afectare funcional marcat, spitalizare, simptome psihotice Episodul mixt

 episodul ndeplinete simultan criteriile pentru manie i depresie dureaz cel puin 7 zile Comorbiditi somatic ale TAB obezitatea - 21% - 32% hipertensiune - ~35% hiperlipidemia - ~23% diabet - 11% - 17% afeciuni musculoscheletale - ~15% BPOC ~11% Comorbiditi psihiatrice ale TAB abuz de alcool i alte droguri tulburri de personalitate tulburri anxioase tulburarea de stres posttraumatic Tratament Tratament farmacologic -baza tratamentului consta in administrarea de timostabilizatoare (Litiu, Carbamazepina, Acid valproic, gabapentinum etc) -la tratametnul timostabilizator se adauga un neuroleptic pentru episoadele mixt, hipomaniacal sau maniacal si uneori se administreaza chiar un antidepresiv in cazul episoadelor depresive Tratament psihofarmacologic Obiectivul principal reducerea afectrii funcionale Obiectivele secundare: suport emoional / familial educaia pacientului ajut pacientul s se adapteze la o tulburare cronic nva pacientul s recunoasc simptomele prodromale crete capacitatea de adaptare a pacientului la consecinele psihosociale cauzate de tulburare

V.

DEMENTA

Istoric = dementa caracterizata printr-un proces psiho-destructurant cu fenomene afazo-agnozo-apraxice si hipertonie muscular - 1906 A Alzheimer - atrofie corticala cu abundenta placilor senile la care se asociaza leziuni neurofibrilare Simptomatologia sindromului demential Tulburri de memorie i atenie Alte tulburri cognitive - afazia - apraxie - agnozie - tulburri ale funcionalitii executive

Apariia unor modificri n funcionalitatea social i ocupaional, reprezentnd un declin evident de la nivelul anterior de funcionalitate + Tulburri de comportament + Tulburri psihotice + Absena contientizrii fenomenelor patologice Tipuri de dementa Demena din boala Alzheimer Demena vascular Demena din boala Parkinson Demena din boala Huntington Demena de lob fronto-temporal Demena cu corpi Lewy Demena post-traumatic Demena din infecia cu HIV Demene datorate altor condiii medicale generale(endocrine, metabolice, imune etc.) Demena indus de substane(alcool, droguri, medicamente, toxine) Demene datorate unei etiologii multiple Folosirea instrumentelor i procedurilor de evaluare standard Evaluarea capacitii cognitive:Mini Mental State Examination (MMSE) Evaluarea capacitii de autongrijire (activiti zilnice) (ADLs) Evaluarea tulburrilor comportamentale Explorri imagistice CT, IRM, PET Tratament -paleativ, bazat in primul rand pe nursing si pe terapii simptomatice -nu exista tratament curativ sau preventiv aplicabil populatiei la risc A. Principii generale 1. identificarea si trat unei afect med generale (tiroidiana, B12, sifilis, HIV) 2. consult regulat 1/sapt 3. evaluarea potentialului suicidar si a risurilor de auto vatamare (fuga, cadere) 4. limitarea conducerii automobilului 5. educarea familiei in privinta maladiei, a deciziilor financiare, asociatiilor B. Tratamentul psihosocial 1. terapie de stimulare orientata: activitati recreative,terapie prin arta,dans,animale de companie 2. terapie de reminescenta : a vorbi despre trecut poate ameliora dispozitia afective 3. terapie cognitiva : corectarea erorilor cognitive( poate provoca frustrare) 4. terapie psihodinamica ,de support si informare,atentie la stima de sine( identificarea activitatilor in care poate reusi,a domeniilor ramase intacte) 5. terapie familiala intelegera amestecului de sentimante care apar in fata declinului unei persoane iubite C. Tratamentul farmacologic al tulbulburarii cognitive a) Donepezil(Aricept) b) Rivastigmina (Exelon) c) Galantamina (Remynil) d) Memantina(Ebixa)

Si tratament adjuvant : antioxidante, alfa-tocoferol(Vit E), L-deprenyl etc. VI.

OLIGOFRENIA

ntrzierea mental
Conform DSM IV TR, criteriile pentru retardare mental sunt: A. Funcionare intelectual semnificativ sub medie : IQ aprox sau sub 70 la un test de inteligen administrat individual B. Deficite sau alterri concomitente prezente ale funcionrii adaptative prezente n cel puin 2 din domeniile: comunicare, autongrijire, abiliti sociale/interpersonale, utilizarea resurselor comunitare, conducerea de sine, abilitile academice funcionale, munca, timpul liber, sntatea i sigurana C. Debut nainte de 18 ani DMU : IQ 50-55 70 DMM: IQ 35-40 - - 50-55 DMS: IQ 20-25 - - 35-40 DMP : IQ sub 20-25 Conform ICD 10: F70 Retardare mental uoar (Debilitate) :IQ 50 - 69 F71 Retardare mental moderat (Imbecilitate) : IQ 35 - 49 F72 - Retardare mental sever : IQ 20 - 34 F73 - Retardare mental profund (Idioia) : IQ sub 20 Nume Oligo gr I Oligo gr II - moderat - sever Oligo gr III IQ 50-69 35-49 20-34 0-19 Vrsta mental 8-12 ani 3-7 ani 0-2 ani Dezvoltarea lb Vorbit i scris Vorbit (asintaxie) Absent Adaptarea social Independent social Semidependent social Dependent social

Generaliti: - RM apare la 1% din populaie, 85% sunt DMU - 1/3 pn la 2/3 au tulburri mentale concomitente, de orice fel - nu exist comportament au un tip de personalitate tipic, caracteristic - stima de sine e frecvent sczut, gndirea concret i egocentric RM uoar - IQ 50 69; varsta mental 8-12 ani - Nivel de instrucie corespunztor cl I-IV, dar ntr-un ritm mult mai lent - Pot nva o meserie simpl i pot s-i ctige total sau parial cele necesare traiului; capac. de autoconducie i autongrijire de obicei prezente - F rar se ntlnesc defecte somatice - Dezv psihomotorie poate fi normal sau ntrziat, vizibil la adolescen - Procesele de cunoatere sunt afectate n mod neomogen, constant fiind afectat dezv gndirii - Atenie spontan uneori f vie, care l mpiedic s se concentreze asupra uneia activiti - Memoria normal/ hipermnezie / hipomnezie la cei cu leziuni organice

Gndirea redus la concret, cu performane neomogene, cu ritm i flux ideativ sczut, inerie, incapacitatea de a trece la subiecte noi; bradipsihie, scderea imaginaiei i a forei de reprezentare, bradilalie, perseverare pe enumite teme, asociaii automate cu caracter mecanic Capacitatea de abstractizare e absent, nu pot deosebi esenialul de neesenial, generalul de particular, s elaboreze judeci i raionamente Operaiile gndirii sunt rigide (pot nva calcule matematice dar nu pot rezolva probleme deoarece acestea implic abstarctizare) Dislexie, disgrafie ntrziere in maturizarea motric, insuficient coordonare a micrilor voluntare, imprecizia gesturilor, sinkinezii, ROT crescute (debilitate motorie) Afectiv: imaturitate, tendina la izbucniri zgomotoase scurte, labilitate emoional, dependena de familie, nevoia de protecie dublat de egocentrism; impulsivitate, stri disforice, irascibilitate Adaptarea social depinde de anturaj, de familie, de mediu, de tolerana colectivitii

RM moderat i sever - moderat (35-49) sau sever (20 -34) - vrsta mental 3- 7 ani - semidependent social - autoprotecie fa de pericolele imediate dar au nevoie de supraveghere familial i social - cei cu RM moderat pot face o coal special i pot efectua munc sub supraveghere (munci simple n grdin, operaii stereotipe n ateliere), cei cu RM profund trebuiesc internai n instituii pe termen lung (dependeni social) - nsuesc lent limbajul vorbit, dar nu i cel scris; nivelul dezv lb f. variabil - dismorfii somatice rare i discrete - pot efectua activ motorii simple - memorie aparent excepional (mecanic), sau hipomnezie - dislalie, dizartrie, asintaxie - atenie spontan vie - gndire concret, mecanic; nu neleg relaiile spaiale i noiunea de numr - afectivitate labil, uor excitabili, simt nevoia de protecie, le place s fie ludai - capac de autongrijire dobndibil prin educaie - o etiologie organic poate fi decelat la majoritatea pers - asoc frecv cu autismul, alte tulb de dezv, epilepsia, handicapurile neurologice i somatice - pot comite acte medicolegale, furturi, crime RM profund - IQ 0 19 - Vrsta mental sub 2 ani - Lipsa lb scris sau vorbit - Dependent social - Facies dismorf, nr. malformaii cranio faciale (microcefalia, asimetrii craniene, - hipertelorism, meningocel, gura de lup, bolta palatin ogival), expresie ntng, privire nefocalizat - hipotrofici, hipostaturali, tulb. endocrine, modif. col. vertebral (spina bifida, cifoscolioz) - Malformaii degete: sindactilie, polidactilie - Majoritatea nu merg paralizati la pat - Limbajul redus la ipete, sunete nearticulate - Activitate dezordonat - Auto i heteroagresivitate (se balanseaz ritmic, se lovesc n cap, se automutileaz, i smulg prul) - Tremurturi i micri imprecise - Instincte exagerate (mnnc i beau orice, se masturbeaz) - Tulburri neurologice (Hp, diplegii spastice, sdr. extrapiramidale, epilepsie)

Rezisten sczut la infecii, mor n primii ani de via prin infecii intercurente Necesit ngrijire permanent; printr-o educaie specializat, efectuat n instituii cu profil de cmin spital, o parte pot sa-i ctige controlul sfincterian i s se alimenteze singuri

Diagnostic - se iau n calcul datele oferite de anamnez, convorbirea cu bolnavul i testele psihometrice - Anamneza furnizeaz date privind dezvoltarea psihomotorie, performanele colare, calificarea profesional i adaptarea social - Examinarea va fi adaptat funcie de vrst i de nivelul de cultur declarat de bolnav - Nu volumul cunotinelor sunt hotrtoare, ci felul n care le utilizeaz , reaciile sale, daca cere explicaii sau dac rspunde la ntmplare - Inti se verific atenia i memoria, apoi gndirea - Se poate alege o situaie concret, o povestire , un tablou; i se cere s descrie aspectele principale, s redea tema, morala, semnificaia precum i raportul dintre elemente - Se analizeaz capacitatea de definire a noiunilor pornind de la obiecte obinuite (mr, minge, tren ), apoi se trece la noiuni mai abstracte (ghea, speran, curaj, invidie) - Comparaii : pasre avion; se cere s gseasc asemnri i deosebiri - Pentru capac de generalizare se dau serii de cuvinte i se cere s gseasc categoria i s-i motiveze rspunsul (fructe, animale, mijloace de transport) - Procesul de abstractizare reiese din modul de definire a noiunilor, din calculul mental i raionamentul matematic aplicat la rezolvarea unor probleme (ex. probe de ecuaie se cere continuarea irului 3, 6, 9 etc.) ; se mai pot folosi i povetile absurde (ex. cu lupii) sau explicarea unor proverbe (minciuna are picioare scurte) - Probe de desen (reproducerea unei teme, copierea unor figuri geometrice) - Alturi de testele psihometrice se pot utiliza i scale de evaluare a competenei sociale Tratament - cea mai important e profilaxia bolii, prin : teste genetice prenatale, supravegherea sarcinii, evitarea factorilor teratogeni, tratarea infeciilor, a deficitelor endocrine (ex. deficitul de iod), a dismetaboliilor, profilaxia educaional (instruirea populaiei, prevenirea abandonului, coli speciale, suport psihologic, regim de reeducare i recuperare instituite ct mai precoce - trat educaional: coli speciale, instituii specializate, terapie ocupaional, programe speciale de instruire, fizioterapie, gimnastic medical, pregtire a abilitilor sociale - trat psihologic: terapie comportamental, consiliere parental i familial, psihoterapie suportiv individual, dezvoltare persdonal, activ de grup pt socializare, pedagogie special - trat medicamentos: a. n ntrzierile psihomotorii vit. B, cerebrolysin, lecitin, piracetam care ajut la maturizarea struct cerebrale b. pentru agitaie, agresivitate : neuroleptice sedative halo, tiapridal sau AP atipice (risperidona, olanzapin) c. ortotimizante: Litiu, carbamazepina, valproat d. anxiolitice: diazepam e. antidepresive

VII.

CONSUM ABUZIV DE ALCOOL

Epidemiologie - a 4a problem de sntate public; - 90% din populaie consumatoare de alcool, 10% consum abuziv; - SUA aprox 11%consum aprox 28g alcool/zi, vrsta cea mai frecvent 21-34 ani; - Anglia 2% dependeni, raportul brbai/femei este de 4/1; Etiopatogenie: - consum repetitiv duce la obinuin i apoi la dependen; - Ipoteze genetice: nu explic singure apariia alcoolismului (este necesar i rolul factorilor de mediu i cultural); - Vulnerabilitate psihosomatic crete riscul adiciei dac exist un model cultural i permisivitatea grupurilor de apartenen; Metabolizarea: - absorbia: depinde de felul buturii, timpul ingestiei, volum, calitate, tip de hran n stomac, caractere individ (spirtoasele se absorb cel mai rapid); dup absorbie se repartizeaz n toate esuturile intra i extracelular; insulina favorizeaz oxidarea alcoolului astfel nct administrarea de glucoz + insulin n intoxicaiile acute are un efect benefic; Persoalitatea alcoolicilor dup Cloninger: Tip I fr ncrctur ereditar. Egalitate ntre sexe, debut tardiv prin repetiia comportamentului la o personalitate dependent; reprezint 2/3 din alcoolici i rspund bine la terapie; Tip II aproximativ din alcoolici, au compoenet ereditar, debut precoce, personalitate antisoacial, impulsivitate, nelinite, frecvent la brbai, frecvent eec terapeutic; - pot fi i mixturi (tip I + tip II); Simptomatologie : - faza prodromal: preocuparea de a bea, lcomie, pierderi tranzitorii ale memoriei; - faza crucial: pierde controlul consumului, idei grandioase, agresivitate (ncearc s se stpneasc), reuete pentru perioade scurte de timp s fie abstinent, schimb relaiile interpersonale, nevoia de but dimineaa, schimb obiceiuri, pierde libidou, dezvolt gelozie; acum apare prima spitalizare; - faza cronic: deteriorare, scderea intelectului, scderea toleranei la alcool, scderea nivelului social, bea i buturi neconsumabile (spirt medicinal etc); frecvent anxietate, tremurturi, nevoia continu, obsesiv de a bea; apar complicaiile; - Exist i alte forme de alcoolism: o Butori periodici (de weekend), butorii de vin (n zone viticole, beau zilnic cantiti moderate dar pot dezvolta sevraj la ntrerupere); o Alcoolicii secundari anxioi, depresivi, fobici (beau secundar afeciunii principale).

Forme clinice: 1. Intoxicaia alcoolic acut (beia): - stadiul euforic: euforie, logoree, hipermnezie, lipsa autocriticii; apare la alcoolemie de 0,3-1g; - stadiul ebrios: apare la 1-1,5g: incoeren verbal, tulburri de echilibru, lentoare perceptiv, labilitate afectiv; - stadiul de somn: la alcoolemie de 1,5-4g hiperreflexie ROT, hipotermie, respiraie stertoroas, incontinen urinar; - stadiul de com: alcoolemia > 4g; idem; - moartea: la o alcoolemie > 5g, apare prin blocare enzimatic i metabolic. Tratamentul intoxicaiilor alcoolice acute:

2.

3. 4. -

5. a. -

b. c. -

administrare de: sedative: BZD (Diazepam 10-20mg) sau NL cu aciune rapid (Halo 5-10mg im) ce se repet la 4-6 ore; o contraindicaii izolarea i contenia pacientului -deoarece cresc anxietatea Beia patologic(intoxicaia alcoolic idiosincrazic) dup ingestie de cantiti mici de alcool la pacieni cu tulburri organice (frecvent, microorganicitate cerebral): epilepsie, encefalopatie, post TCC, toxic sau la consumatorii cronici dup o ingestie masiv de alcool n timp foarte scurt. clinic: tulburrile pot dura pn n 24 ore: tulburri de contien de tip crepuscular + halucinaii + delir; tulburri de comportament: agitaie p-m, postcritic amnezie lacunar, uneori pot evolua ctre com, cu prognostic rezervat. Dipsomania: pulsiunea de a bea, alcoolizare periodic; ntre crize apare un interval variabil, frecvent luni; ingestia ncepe ascensional i se termin brusc; Intoxicaia alcoolic cronic: are 3 stadii: o std de consum abuziv periculos de alcool, la ntreruperea cruia nu ncepe sevrajul; o std de dependen psihic; o std de dependen organic. Clinic: o astenie marcat, facies obosit, tremor mni, transpiraii frecvent nocturne, insomnii/somn superficial cu comaruri, stelue vasculare + facies eritematos (ultimile 2 patognomonice); o inapeten, scdere n greutate, tegumente de aspect carenial; o dpdv psihic: labilitate emoional, iritabilitate, hipoprosexie, hipomnezie, hipoestezie, personalitatea se contureaz sub aspectul profilului alcoolic; n acest stadiu se pate obine remisiune complet (mai puin la tipul II); apar conflicte familiale, profesionale, regresie social, scderea libidoului, delir de gelozie, agresivitate, impoten. Sindroame de sevraj etanolic: determinate de ntreruperea brusc a consumului cronic de etanol; fiziopatologie: sdr de sevraj reprezint hiperactivitatea SNC inhibat anterior de alcool; Sdr de abstinen la alcool: apare la cteva zile (uneori 24 ore) de la ntreruperea consumului de alcool: senzaii de discomfort, tremor al membrelor, buze, limb, pleoape pn la mioclonii, hipertonie opoziional necontrolat de pacient; manifestri simpatotone: nelinite p-m, diaree, tahicardie, creterea TA sistolice; anxietate, astenie, comare, frecvent depresie cu inapeten, anhedonie, dezgust pentru alcool, ideaie suicidar; uneori euforie, iritabilitate, agresivitat; n antecedentele apropiate: o tulburri de contien episoade confuzionale; o tulburri de percepie iluzii, halucinaii; o crize convulsive la un individ fr antecedente comiiale. simptomatologia se poate ameliora/evolua ctre delirium tremens; apare mai ales la butorii de vin dup consum > 10-15 ani. Delirul alcoolic subacut (predelirium tremens) debut mai lent fa de delirium, lipsete hipertermia, acidoza mai redus; clinic: tremor, delir halucinator cu caracter oniric, agitaie cu aspect de akatisie, anxietate, depresie, iritabilitate, rar euforie; transpiraii, diaree, vrsturi, tahicardie, creterea TA, modificri biologice absente/puin importante; Delirium tremens (delirium de sevraj etanolic): apare la 1-3% din dependenii etanolici, complicaie a alcoolismului cronic; netratate au o mortalitate de 50%;

apare la alcoolicii cronici dup 5 ani de consum n std de dependen organic dac se adaug: o creterea consumului cu neglijarea hranei; o ntrerupera brusc a consumului; o infecii, accidente, decompensarea unei boli cronice; - debut frecvent dup 3-4 zile de abstinen, precedat de simptome de sevraj (transpiraii, nelinite pm, inapeten, perioade confuzive) dsu de criz comiial (10%); - apoi dezorientare temporo-spatiala, halucinaii predominant vizuale (patognomoonice zoopsii), transpiraii, hipertermie (40C), tremor extremiti, brbie, limb, vorbire, puls>100b/min, hiperactivitate dezorientat, iritabilitate, agresivitate, hipertonie opoziional (este dificil examinarea ROT); - tulburri biologice: o deshidratare: manifestri clinice: sete, uscciunea mucoaselor, hTA, oligurie; biologic: hipoNa, hemoconcentraie (creterea Ht proteinelor); datorit pierderii exagerate de lichide prin agitaie, tulburri degestive; o accentuarea matabolismului azotat: hiperazotemie; o cetonurie fr glicozurie datorit scderii aportului caloric; o hipoK caracteristic alcoolicilor care dezvolt delirium, hipoMg, ce pot determina tulburri de conducere cardiac; o semne de alcoolism cronic: creterea GGT, FA, bilirubinei; - evoluie spre deces n absena tratamentului. Tratament: - cazurile uoare de sevraj pot fi tratate n ambulator pentru scderea anxietii i tremorului, insomniilor, corectare deficit vitaminic: o BZD (Diazepam p.o. 30-50mg/zi); o Mepobramat 200-400mg/zi; o Vit B, PP. - delirium + predelirium: o BZD iv/im (Diazepam 40-80mg/zi) pentru calmarea anxietii i agitaiei; o NL: Halo 10-20mg/zi, Clorpromazin 50-75mg/zi; o Lichide po aprox 3-6l/zi, aport caloric min 200mg carbohidrai, aport sodat aprox 12g/zi; o Iv/im vitamine B (mai alesd B1), PP. -

VIII.

TULBURARI DE ANXIETATE