Sunteți pe pagina 1din 16

Rezideniat ortodonie

Fiziologia fonaiei, masticaiei i deglutiiei


ef. Lucr. Dr. Andrei Neamu

Date generale privind fonaia i participarea sistemului oro-dentomaxilo-facial la realizarea vorbirii

Din punct de vedere fiziologic,sistemul oro-dento-maxilo-facial (stomatognat), multistructural dar unitar asigur,nafar de funcia digestiv, i alte funcii eseniale ale organismului cum sunt funciile fizionomico-estetic, imunologic (n primul rnd ca poart de intrare aerodigestiv n organism), de exprimare a strilor emoionale sau de socializare prin mimic i nu n cele din urm de prelucrare i rezonare a sunetelor emise de aparatul fonator. Integralitatea biosistemului stomatognat trebuie avut permanent n vedere de ctre medicul dentist i interpretat ca un complex multifuncional i inter-relaional n care interveniile (frecvent invazive) la nivelul uneia sau alteia din structurile oro-dento-maxilare n cadrul practicilor terapeutice, pot genera efecte n esuturi vecine sau mai ndeprtate, dar cu funcii legate de structur stomatognat respectiv.

Limbajul verbal este caracterizat de trei determinante: mecanismul care realizeaz producerea (emisia) i nlimea sunetelor denumit fonaie i care este localizat la nivelul laringelui mecanismul care determin structura fonetic a sunetelor asigurnd articularea acestora n cavitatea oral i fenomenul de rezonan toraco-faringo-oro-nazo-sinusal. Aparatul fonator este constituit din organul emitor de sunete - laringele (organul fonator propriu zis) i din structurile faringo-orale. Ultimele realizeaz transformarea sunetelor laringiene,att prin articulare n principal la nivelul cavitii orale cu ajutorul limbii i muchilor buzelor, obrajilor, faringelui i cei mobilizatori ai mandibulei, ct i prin modificri rezonatoare la nivelul camerelor de rezonan Laringele este format din urmtoarele componente anatomo-funcionale: a) osul hioid b) cartilajele laringiene c) muchii extrinseci i intrinseci d) stratul mucos e) membrane laringiene f) glota i epiglota g) ligamentele laringiene; corzile vocale h) vase i nervi

Cartilajele laringiene i principalii muchi laringieni fonatori: (A)- Imaginea privit din fa; zonei laringiene

(B)-Vedere a hemilaringelui drept dup seciunea laringelui n plan sagital (C)-Seciune prin laringe n plan frontal cu nfiarea peretelui anterior al spaiului laringian privit din spatele laringelui; (D)-Reprezentare schematic a zonei glotice cu localizarea principalilor muchi laringieni participani la fonaie (seciune prin laringe n plan frontal)

Rolurile structurilor laringiene n fonaie;emisia sunetelor


Din punct de vedere funcional laringele particip la realizarea a trei funcii fundamentale: deglutiia, respiraia i fonaia.n respiraie laringele este cale respiratorie ,iar n fonaie este i emitor de sunete n timpul expirului. n mecanismele fonaiei contribuia laringelui este esenial i se manifest prin implicarea sa major la producerea i prelucrarea sunetelor emise. Aceste contribuii se realizeaz de ctre laringe datorit : 1.-asigurrii mpreun cu plmnii a fluxului de aer fonator i direcionarea acestuia ; 2.-generrii sunetelor ; 3.-participrii la fenomenul de rezonan a sunetelor ; 4.-participrii la articularea sunetelor emise . Participarea laringelui are loc n grade variabile n fenomenele fonatorii enumerate mai sus i anume, total n primele dou aspecte menionate (1,2) i parial n ultimele (3,4).n producerea coloanei de aer fonatorii, plmnii asigur n expir un flux de aer cu amplitudinea necesar i suficient nvingerii rezistenei opuse de corzile vocale mai mult sau mai puin apropiate.Corzile vocale sunt mobilizate adecvat ca poziie i tensiune (gradele de apropiere sau deprtare a corzilor vocale) de ctre aparatul muscular fonator care ajusteaz astfel nlimea i tonul sunetelor emise.Generarea sunetelor este dat de vibraia marginii interne a fiecrei corzi vocale, orice modificare a acestora ducnd la alterarea producerii vocii i calitilor ei. Articularea cuvintelor i rezonana constituie procesele imediat urmtoare emisiei sunetelor, ele avnd loc ncepnd chiar din laringe, continund cu faringele i finalizndu-se n cavitatea oral cu participarea major a limbii, palatului, obrajilor i muchilor acestora, cavitilor nazale i sinusurilor maxilare.Aparatul fonator reprezint un sistem funcional complex ale crui elemente, dup cum se va vedea n continuare, conlucreaz sinergic temporo-spaial pentru realizarea sunetelor sub coordonare cortical, conform unui program elaborat i engramat prin exerciiu. Aa cum s-a menionat mai sus, corzile vocale reprezint dou formaiuni simetrice musculo-tendinoase dispuse n poziie orizontal ntre cartilajele tiroide situate anterior i cartilajele aritenoide situate posterior. Rolul corzilor vocale nu este pur i simplu numai pasiv,dat de micri (vibraii) mai mari ale acestora n plan orizontal de apropiere-deprtare (pe o distan de 4 mm) i mai mici n plan vertical (pe o distan de 0,2-0,5 mm) la trecerea coloanei de aer n expir, aa cum s-a considerat pn nu demult conform teoriei lui Helmholtz, ci ele au i o component de participare activ, aa cum au demonstrat numeroase investigaii laborioase relativ recente, bazate pe msurtori imagistice n dinamic,completate cu cercetri de histologie funcional i de metabolism anaerob/aerob ale corzilor vocale. Atributul de activ s-a confirmat prin dovezi privind existena de micri proprii ale corzilor vocale n timpul fonaiei, ele apropiindu-se i deprtndu-se reciproc n plan orizontal ca urmare a contraciei muchilor proprii i a muchilor adiaceni n urma impulsurilor nervoase motorii sosite prin nervii recureni care descarc impulsuri (biopoteniale) n salve i cu o frecven mare.

Descrcrile de poteniale de aciune ajung simultan la muchii corzilor vocale, dei nervul recurent stng este mai lung cu 10 cm dect cel drept (valori medii : 42,4 cm/stg fa de 31,7 cm/dr) ntruct fibrele axonale motorii stngi au i un calibru mai mare cu 0,0019 mm dect cele aflate n nervul recurent drept (ctignd prin vitez la nervul mai gros, ceea ce pierd prin lungimea mai mare a aceluiai nerv,asemntor cu ceea ce se ntmpl la cablurile electrice conductoare).Faptul este consecina unei adaptri a structurii la funcie prin apariia i exerciiul vorbirii (la indivizii mui calibrul axonilor stnga-dreapta este acelai) (Boboc,2003).Impulsurile nervoase recureniale adapteaz mrimea fantei glotice, intensitatea tonusului muscular a corzilor vocale i concordana (homoritmia) celor dou mrimi ntre ele. La pubertate, schimbarea vocii se datoreaz dublrii lungimii corzilor vocale la sexul masculin (la sexul feminin numai cu 30%) sub influena modificrilor hormonale. Fiecrei corzi vocale i corespund doi muchi vocali, muchiul arivocal i muchiul tirovocal, ambii prezentnd o activitate tonic de baz, peste care se suprapun contraciile generate de impulsurile plecate de la centrul cortical al vorbirii.n respiraia obinuit corzile vocale stau deprtate, att n inspir ct i n expir.n schimb, n cursul fonaiei dac presiunea n expir a aerului subglotic este suficient, prin deschiderile i nchiderile ritmate ale glotei (care las s treac coloana de aer cu diferite viteze) combinate cu contraciile active ale corzilor vocale, are loc producerea sunetelor.Explicaiile privind modul n care se elaboreaz sunetele au cunoscut de- a lungul timpului diferite variante (McKinney, 1994;Titze, 2006). Teoria neuro-cronaxic susine c frecvena vibraiei corzilor vocale este determinat de cronaxia nervului recurent ce le inerveaz. Fiecare vibraie izolat a corzilor vocale la trecerea coloanei de aer s-ar datora unui impuls sosit prin nervii recureni laringeali, iar centrul acustic cerebral regleaz viteza vibraiei acestora.Aceast teorie este greu de acceptat ntruct exist persoane cu paralizii ale corzilor vocale sau subieci cu laringe extirpat care pot avea fonaie ,ceea ce conform acestei teorii nu este posibil.n prezent un grad crescut de credibilitate l au teoria mio-elastic i mai ales teoria aero-dinamic . Teoria mio-elastic consider c atunci cnd corzile vocale sunt apropiate i n condiiile n care este aplicat n expir asupra lor o presiune a aerului n spaiul subglotic ,corzile rmn nchise pn cnd aceast presiune n cretere reuete s le separe permind coloanei de aer s ias. Ieirea aerului reduce presiunea aplicat asupra corzilor, implicit tensiunea muscular a muchilor vocali i revenirea n poziie apropiat a corzilor vocale datorit elasticitii acestora i mpingerii lor de ctre muchii relaxai.n faa revenirii obstacolului,presiunea subglotic crete din nou,corzile vocale sunt mpinse pn la o no separare i ntreg ciclul se repet .

Teoria aero-dinamic se bazeaz pe legea energiei fluidelor a lui Bernoulli referitoare la curgerea fluidelor incompresibile n regim laminar i anume : presiunea total ntr-un fluid perfect aflat n curgere staionar este constant de-a lungul unei linii de curent (cteva aplicaii practice : pulverizatorul, sonda de presiune, tubul Pitot, tubul Venturi, zborul avionului).Mecanismul de producere al sunetelor a fost comparat mai demult de Husson (1962) cu cel care are loc la siren.n mod asemntor acesteia, coloana de aer trecnd prin orificiul glotic uor ntredeschis /ngustat vibreaz n segmentul faringo-oral (n timp ce cartilajele aritenoide sunt n poziie fix datorit contraciei muchilor interaritenoizi) .Vibraiile se transmit n aerul din mediul nconjurtor unde se vor propaga sub form de unde acustice.n timpul trecerii prin glot a coloanei de aer are loc un efect de mpingere-tragere (push-pull effect) asupra corzilor vocale, ceea ce induce o oscilaie auto-ntreinut a acestora.mpingerea corzilor vocale are loc n timpul deschiderii glotei (glot convergent) n timp ce tragerea lor are loc n timpul nchiderii glotei (glot divergent).n timpul nchiderii glotei fluxul de aer este ntrerupt pn cnd presiunea n cretere a aerului adunat subglotic separ la un moment dat corzile din nou ,fluxul de aer i reia pasajul i ciclul se repet. Dac corzile vocale sunt complet relaxate, iar cartilajele aritenoide separate permit maximul fluxului de aer, corzile nu vibreaz. Cantitatea de aer care trece prin orificiul glotic este limitat de durata deschiderii glotei, apropierea corzilor vocale producnd strangulaii (gtuiri, fragmentri) ale coloanei de aer, dndu-i acesteia un caracter de curgere laminar-intermitent.

Graficele nscrierii n cursul fonaiei a deplasrii corzilor vocale, fluxului i vitezei particulelor de aer i a modificrilor presiunii intraglotice. (dup Colton,2006-adaptat)

Rolurile complexului faringo-oro-dento-facial (pavilionul faringo-oral) n fonaie

Segmentul aero-digestiv delimitat inferior de laringe i superior de buze, realizeaz articularea, rezonana i timbrul suportului vocal al cuvintelor prin modificri ce le sufer coloana de aer trecut i fragmentat prin orificiul glotic. Elementele morfologice implicate n aceste modificri de mare importan sunt : 1. structuri participante la articularea sunetelor : - buzele ( n mod determinant prin muchii acestora), limba, dinii, palatul moale, vlul palatului, mandibula (prin deplasri i modificri de poziie) i deasemenea deplasrile obrajilor datorate contraciilor muchilor faciali; aceste structuri mobilizeaz coloana sonor de aer prin spaii divers configurate de a lungul tractului vocal imprimndu-i coloanei de aer direcii i viteze diferite ce se concretizeaz n final prin formarea sunetelor articulate pe baza exerciiului, nvrii i memorrii expresiei lor fonetice ; 2. structuri rezonatoare ale sunetelor articulate : - cavitatea oral, cavitile nazale, sinusurile nazale i maxilare, faringele, cavitatea toracic i chiar organe abdominale. Participrile acestor elemente n prelucrarea sunetelor vocii umane sunt de ordin general i specific. Modificrile generale aplicate sunetelor sunt reprezentate n primul rnd de un grad relativ de reducere a intensitii acestora la trecerea coloanei de aer ntrerupte (fragmentate), prin absorbia unei pri din energia vibratorie n pereii elastici ai pavilionului faringo-oral i n spaiile aeriene semideschise de pe traseu sau adiacente: sinusurile maxilare, cavitile nazale, cavitile aeriene subglotice, torace, esofag i stomac.O alt modificare const n prezena unei unde de ecou ntoars n sens invers, spre laringe, datorit izbirii coloanei de aer fonice (ntrerupte i vibrante) de pereii pavilionului faringo-oral (impedan de ntoarcere). Modificrile specifice ale sunetelor laringiene date de pavilionul faringo-oral privesc formarea vocalelor i consoanelor.Aa dup cum este bine cunoscut ,sunetele vocii umane sunt constituite fonetic din vocale i consoane.

Noiuni de fiziologie a masticaiei

La masticaie particip ntreg sistemul stomatognat ncepnd cu glandele salivare, muchii mobilizatori ai mandibulei, articulaia temporo-mandibular, arcadele dentare, limba i obrajii.Masticaia reprezint un proces mecanic extrem de complex care n esen combin mai multe tipuri de micri avnd ca rezultant formarea bolului alimentar oral i anume: 1. Micri cu rol de prelucrari mecanice propriu zise ale fragmentului alimentar reprezentate de: - apucare, rupere, sfiere, - secionare, - sfrmare, zdrobire, triturare, mcinare. Aceste tipuri de prelucrri mecanice sunt executate de grupe specializate de dini bilateral (incisivi,canini,premolari i molari) cu ajutorul contraciei muchilor masticatori i mobilitii mandibulare, arcadelor dentare i articulaiei temporo-mandibulare.Se realizeaz sisteme de prghii cunoscute din fizic (dintre care cea mai eficient este prghia de ordinul II cu punctul de rezisten (fragmentul alimentar) plasat n dreptul molarului 2 (M2) i micri ciclice stereotipe. 2. Micri de mobilizare (loptare) a coninutului alimentar oral de ctre limb, care prin capacitatea de a se mica n toate direciile mut bolul alimentar n condiii normale de pe o parte pe alta a cavitii orale, jucnd un rol major n amestecarea alimentelor cu saliv.n acelai timp limba controleaz tactil n mod permanent dac bolul alimentar este pregtit pentru deglutiie i n final particip la acest ultim act motor al digestiei bucale prin aciunea sa de piston ce iniiaz mpingerea i trecerea (nghiirea) bolului alimentar bucal masticat i nsalivat n calea faringo-esofago-gastric pentru continuarea digestiei cu etapa gastric. 3. Micri asociate i adecvate ale buzelor, obrajilor i limbii care mpreun cu arcadele dentare rein bolul alimentar n cavitatea oral n cursul masticaiei.

Forele aplicate ale muchilor masticatori au fost sistematizate n clasificarea lui Nankali (2002) n dou grupe: fore masticatorii aplicate n condiii fiziologice i fore masticatorii aplicate n condiii patologice. Forele masticatorii din condiiile fiziologice se mpart la rndul lor n trei subgrupuri n funcie de localizarea pe arcul mandibular: anterior, general i posterior (unilateral i bilateral).

Distribuia topografic a forelor masticatorii aplicate pe arcadele dentare (sup./inf. ) (dup Nankali, 2002)

Ciclului masticator i se descriu urmtoarele etape/faze de lucru (Murphy,1970; Fontenelle,1976): 1.- faza preparatoare (coborrea mandibulei), 2.- faza de contact progresiv cu bolul alimentar (nceputul urcrii mandibulei), 3.- faza de strivire (etapa de urcare a punctului incisiv nainte de contactul interdentar), 4.- faza de mcinare a fragmentului alimentar, 5.- faza de ocluzie centrat (de ncheiere a ciclului), 6.- faza final de lateralitate prin glisare i posibile contacte dento-dentare.

Reprezentarea grafic a traiectorie descris de un punct de reper mandibular (punctul interincisiv) n cursul micrilor masticatorii n plan frontal :

Noiuni de fiziologie a deglutiiei


Deglutiia se desfoar pe parcursul a trei etape nlnuite att funcional ct i n timp: etapa oral (timpul bucal), etapa (timpul) faringian i etapa(timpul) esofagian.Cu toate c dintre cele trei etape doar cea oral aparine de fapt spaiului stomatognat, urmtoarele dou (faringele i esofagul) avnd loc n zone ndeprtate anatomic de zona oro-faringian, din punct de vedere fiziologic procesul deglutiiei este funcional unitar, fenomenele ce au loc fiind strns legate i intercondiionate. n cazul alimentelor solide, etapa oral a deglutiiei are loc dup ncheierea actului motor al masticaiei i finalizarea formrii bolului alimentar insalivat, cu fragmentele alimentare sfrmate, zdrobite, triturate i aglutinate. Momentul ncheierii masticaiei este sesizat la diferite nivele (contient, semicontient sau n subcontient) pe baza informaiilor primite de la structurile orale, mai ales de la mucoasa oral i de la limb- partea anterioar a acesteia prin sensibilitatea mecanotactil, viznd gradul de prelucrare a bolului i volumul su (Kharilas,1993). Astfel bolul alimentar este adus n poziie pregtitoare pe faa dorsal a limbii pentru a fi trecut n faringe. Sunt descrise trei tipuri de deglutiii : deglutiia de tip adult, deglutiia de tip infantil i deglutiia de tip tranziional.

La sugar este prezent o deglutiie de tip infantil cu limba propulsat ntre arcadele dentare deprtate i cu participarea intens a contraciilor muchilor orbiculari ai buzelor i a muchilor linguali.n jurul vrstei de 6 luni pe msura apariiei treptate a impulsurilor kinestezice odat cu erupia dentar, limba i modific forma devenind mai lat i se plaseaz mai posterior, retrgndu-se dintre arcadele dentare n timpul deglutiiei (deglutiie tranziional). Dup 1 an1,5 ani deglutiia trece la tipul definitiv de deglutiie adult.
Etapa oral a deglutiiei de tip adult este n ntregime sub control voluntar i ncepe cu nchiderea orificiului bucal dat de contracia orbicularului buzelor i oprirea micrilor masticatorii (prin inhibarea centrilor masticatori de ctre centrul deglutiiei), mandibula lund o poziie fix; urmeaz o inspiraie de deglutiie dup care respiraia se oprete pentru 1-2 sec.prin inhibarea centrului respirator bulbar de ctre centrul deglutiiei (ambii centri inhibai pentru o scurt perioad de timp-masticator i respirator- sunt n substana reticulat bulbar n imediata apropiere a centrului deglutiiei).Vrful limbii ia punct fix pe arcada dentar superioar n spatele incisivilor superiori ca urmare a contraciei muchilor geniogloi i a muchilor intrinseci ai limbii, iar baza limbii coboar datorit contraciei muchilor hiogloi i stilogloi. Maseterii se contract aducnd n contact arcadele dentare prin ridicarea mandibulei. n general ,n timpul deglutiiei fora de impact al contactului celor dou arcade este apreciat ca fiind mai mare dect n masticaie,iar durata de contact interdentar este de aproximativ 1,5 sec.,adic de peste zece ori mai mare dect timpul de contact interdentar nregistrat n cursul masticaiei(0,15 sec).n deglutiie arcadele dentare sunt n ocluzie (deglutiie cu arcadele n contact) prin contracia muchilor elevatori (aa numitul calaj ocluzal), realizat n poziie de relaie centric cu sau fr intercuspidare maxim, cu efect de fixare (stabilizare) a mandibulei ce ofer astfel un punct de sprijin limbii i osului hioid. Sprijinirea vrfului limbii de incisivii superiori este urmat de aducerea i a corpului i a bazei limbii spre palatul dur,limba lipindu-se de acesta prin contracia muchilor intrinseci ai limbii ( muchii stiligloi i palatogloi). Bolul alimentar este mpins astfel treptat printr-o aciune a limbii asemntoare unui piston, spre istmul oro-faringian care se lrgete prin ridicarea vlului palatin i prin relaxarea muchilor stlpilor vlului palatin.

Rspntia oro-nazo-faringian i esofago-laringian, arie comun de ntretiere a cii digestive cu calea fonatorie i respiratorie

Etapele deglutiiei: (A)etapa oral, (B)etapa faringian, (C)etapa esofagian (dup Berne,1988)

Funcia fizionomic i estetic a sistemului oro-dento-maxilo-facial


Funcia fizionomic i estetic este dependent n mod esenial de echilibrul oro-facial i reprezint unul din modurile de exprimare ale acestuia,cunoaterea factorilor de echilibru fiind de maxim utilitate pentru tratamentul ortodontic i protetic. In decursul evoluiei speciei umane extremitatea cefalic a suferit modificri importante; segmentul cranian a cunoscut pe de o parte o cretere n volum, n timp ce la segmentul facial s-a constatat o reducere datorit mai ales micorrii maxilarelor , dinii prezentnd i ei o tendin la reducere att ca dimensiuni ct i ca numr,dar mai puin accentuat.Aceste constatri sunt un argument puternic pentru demonstrarea rolului jucat de influenele factorilor funcionali prin intermediul sistemului stomatognat asupra fizionomiei,att n cursul generaiilor ct i ontogenic pentru fiecare individ. Un alt factor important al echilibrului oro-facial i implicit fizionomic l reprezint dezvoltarea armonioas a oaselor maxilare n corelaie cu dezvoltarea dentar.Oasele, inclusiv cele maxilare, sunt considerate elemente mai reactive i mai plastice,cu potenial de dezvoltare pe durat ndelungat n comparaie cu dinii de exemplu,care nainte de a erupe au deja coroana format.De aceast situaie beneficiaz din plin terapia ortodontic care stimuleaz uneori chiar de mai multe ori,rata medie anual fiziologic a creterii arcadelor insuficient dezvoltate ,dinamic reflectat i n modificarea fizionomiei.Aplicarea unor fore selectiv orientate i dirijate ca direcie,intensitate i durat de aciune poate induce dezvoltarea maxilarelor n sensul terapeutic dorit i armonizarea lor cu volumul dinilor. O pondere important n echilibrul oro-facial este deinut de aparatul dentar n sine.Aparatul dentar reprezint un element de construcie arhitectonic i imagine fizionomic facial de prim importan .Sunt de menionat n acest sens rolul rapoartelor ocluzale n plan transversal-lateral i anume existena rapoartelor normale,lingualizate,cap la cap sau de ocluzie invers. Reperul incisiv confirm simetria prin continuitatea liniei mediene mandibulare i maxilare sau dimpotriv asimetria prin latero-deviaia dreapt/stng i malocluzia.

In estetica facial sunt implicate patru componente tisulare principale cu importan deosebit n analiza cazuisticii (selecia pacienilor, examinri,evaluri i msurtori preoperatorii pe segmente faciale n planurile sagital, frontal, transversal, analiza brbiei i nasului fa i profil, analiza dimensiunilor i poziiei buzelor, a atractivitii acestora, a zmbetului, a dinilor frontali, a ocluziei, etc.) i aplicarea protocolului operator specific (execuia tehnic) n chirurgia dedicat acestei specializri i anume calitatea , cantitatea i dinamica esutului moale i esutul osos de suport : - calitatea esutului moale este reprezentat de culoarea pielii, textura, elasticitatea , gradul i intensitatea de ridare a acesteia; - cantitatea este legat de volumul i distribuia spaial a unor elemente componente cum snt grsimea, muchii, glandele, mucoasa, pielea - dinamica esutului moale este evideniat de activitatea muchilor mimicii i cea a muchilor scheletali ; - esutul osos de suport este constituit de oasele faciale implicit oasele maxilare,cartilajele nazale i dinii anteriori a cror arhitectur i dinamic n evoluie-involuie determin pe parcursul vieii modificri uneori importante n fizionomia i estetica facial a individului .

S-ar putea să vă placă și