MANGUITO DE

ROTADORES
DR. DAVID MARTÍNEZ FLORES
SEPTIEMBRE 2009
 El cirujano precavido, al
constatar que quizá lo único
que podrá suturar serán
tejidos frágiles, deberá
operar solo por necesidad y
guardar absoluta reserva en
cuanto al pronostico

Mc Laughlin 1962
 HISTORIA
• Hipócrates: Sus
ideas sobre la
anatomía del
hombro se
perpetuaron
• Herofilo (300 a.c.)
padre de la
anatomía
• Celso (30 a.c. y 41
d.c.)
• Galeno padre de la
 HISTORIA
• Es difícil señalar la fecha en que se
establecieron algunos conceptos
• 1834 SMITH (the London Medical
Gazette)
• 1924 MEYER
• 1934 CODMAN (25 años de
observación) 1909 primera
reparación MR.
• 1944 MC LAUGHLIN
• 1933 OBERHOLTZER (1º artrografía)
 HISTORIA
• Jarjavay (patología subacromial)
• Colley y Kuster (Periartritis
humeroescapular)
• Codman Armstrong, Hammond,
McLaughlin, Moseley,Smith-Petersen
y Watson-Jones (acrominectomia –
acromio plastia)
• 1972 Neer (indicaciones de la
acromio plastia)
• Neer 1992 (Síndrome de compresión
ANATOMIA DEL MANGUITO
ROTADOR
• Músculo subescapular

• Músculo supraescapular

• Músculo infraescapular

• Músculo redondo menor

ANATOMIA DEL HOMBRO
 ANATOMIA DEL MAGUITO
ROTADOR
SC
Subscapularis Intervalo de los
SP rotadores
Supraspinatus
IS
Infraspinatus
TM Teres Minor

Posterio Anterior
r
 HUELLA DE INSERCION DEL
MAGUITO ROTADOR
• Meta: recrear la
huella de
inserción del MR
 SUPRAESPINOSO

• Huella de inserción
• Rectangular
desde 11:30-
1:00
• Largo 23 mm
(18-33)
• Ancho 16.5 mm
(12-22)
 MANGUITO ROTADOR
• Rotan el húmero
respecto a la
escápula

• Comprimen la
cabeza humeral
dentro de la cavidad
glenoidea

• Brinda equilibrio
ESPACIO SUBACROMIAL
FACTORES ADVERSOS
• Tracción
• Compresión
• Contusión
• Abrasión subacromial
• Inflamación
• Inyecciones
• Degeneración por
envejecimiento
 FRECUENCIA DE CAUSAS DE
DOLOR EN HOMBRO

• Bursitis subacromial/tendinitis del

supraespinoso (60%)

• Capsulitis adhesiva (hombro

congelado) (12%)

• Ruptura del manguito rotador, lesión

del manguito (síndrome de
FRECUENCIA DE CAUSAS DE
DOLOR EN HOMBRO
• Artritis de la articulación
acromioclavicular /esternoclavicular
(7%)

• Tendinitis bicipital (4%)

• Otras causas (7%)

 LESIÓN PARCIAL DEL
MANGUITO ROTADOR
• Etiología
• Consecuencias del
envejecimiento natural
• Pelliscamiento natural
• Trauma
LESIÓN PARCIAL DEL
MANGUITO ROTADOR

• Asintomático

• Origen de la disfunción de

hombro

• Historia natural
DESGARROS PARCIALES
• slide
DESGARRO MASIVO
 HISTORIA NATURAL
• Codman – Curación espontanea

• Fukuda – Especímenes histológicos

 Sin evidencia de reparación

activa

• Ellos progresan?
 HISTORIA NATURAL

• Evolución de la sintomatología

• Artrografía seriada

• 40 hombros

• 11 (28%) llegaron a una ruptura total del

manguito

• Las lesiones pueden empeorar con el

 HISTORIA NATURAL

• El papel del tratamiento quirúrgico se

define pobremente

• El debridamiento - estimulación una

respuesta curativa

• Descompresión subacromial – retarda la

progresión
 ANATOMÍA

❏ Bandas de colágeno cerca de la superficie

articular

❏ Thinner, menos uniforme

❏ Thick bandas paralelas cercanas a la

superficie de la bursa
 ANATOMÍA

❏ La arteria supraescapular es la 1ª que

provee vascularidad al supraespinoso

❏ Superficie articular-Hipovascular

❏ Ocurre la tendencia de lesión parcial por

encima de la superficie articular

 ANATOMIA
• Superficie articular

– la última en

dañarse

• La mitad por

encima de la

superficie de la

bursa
 PATOGENESIS
• Intrínseca
• Vascularidad
• Extrínseca
• Pelliscamiento
• Traumático
• Carga tensil excesiva
• Episodios aislados
• Microtraumas repetitivos
 PATOGÉNESIS

• Lado bursal

• Lado articular (2-3x es mas común)

• Intratendinoso

• Tendón supraespinoso – más

común
 PATOGÉNESIS

• Trauma

• Lado Articular – Mas común

• Microtraumas repetitivos

• Inestabilidad glenohumeral

• Atletas jóvenes
 PATOGÉNESIS
• Pinzamiento

• Contactos repetidos del supraespinoso y la

parte postero superior de la glenoides
• Lesión parcial del tendón del
supraespinoso
• Dolor de hombro posterior
Walch et al, J Shoulder Elbow Surgery 1992;1-238-245.

Jobe CM. Ortho Clinic North Am 1997;28:137-143

 IMAGENOLOGIA

• Rayos X

• Artrografía

• Ultrasonografía

• Resonancia Magnética Nuclear

• MR artrograma
SINDROME DE
PINZAMIENTO
EN LA SUPERFICIE INFERIOR DEL
MANGUITO SE RESEÑA UNA
ROTURA PARCIAL EN UN CORTE
TRANSVERSAL
ECOGRAFI
A
ROTURA PARCIAL EN LA SUPERFICIE DEL
MANGUITO DE LOS ROTADORES, A NIVEL
DE LA VERTIENTE ANTERIOR DEL TENDÓN
DEL SUPRA ESPINOSO A 3 mm DEL
MANGUITO DE LOS ROTADORES
ECOGRAFIA
 RESONANCIA MAGNÉTICA

• Útil para lesiones totales del manguito

rotador

• En lesiones parciales su utilidad es menor

• T1

• T2
 RESONANCIA MAGNÉTICA

• Técnicas estándar

• Detección de lesión parcial –

inestable

• Gartsman et al – 83% de falsos

negativos en estudios realizados
 RESONANCIA MAGNETICA

• MR imágenes de 95 pacientes
asintomático

• 19 (20%) tuvieron lesión parcial del

maguito rotador sin presentar
sintomatología

• La frecuencia incremento con la edad

RESONANCIA MAGNÉTICA

• Tejido graso que suprime

imágenes

• 12 lesiones parciales
demostradas vía artroscópica

• Sensibilidad del 82%

• Especificidad del 99%

LESIÓN PARCIAL DEL
MANGUITO
 LESIÓN PARCIAL DEL
MANGUITO ROTADOR

• MRI

• Artroscopia de hombro

• Características más precisas

• Acercamiento clínico óptimo

 CLASIFICACION
• Localización

• Articular

• Bursa

• Intratendinosa

• Profundidad de la lesión

• Normal cuff es 9-12 mm thick

• Grado I-III
Ellman H. Clin Orthop 1990; 254:64-74
 CLASIFICACIÓN

• Localización

• Articular (A)

• Bursa (B)

• Lesión completa (C)

Snyder SJ, Shoulder Arthroscopy, second edition 2003

 CLASIFICACIÓN SNYDER
• 0 Manguito normal

• I Mínimo, presencia de filamentos < 1cm.

• II Filamentos y lesión de fibras < 2cm.

• III Severa presencia de filamentos y

fragmentación < 3cm.

• IV Severa lesión parcial (Flap Tears) > 3cm.

• Componente articular (A)

• Componente de bursa (B)

 TIPOS DE LESION

• Lesión intrasubstancia
• Lesión Tipo U
• Lesión Tipo L
• Lesión Tipo L reversa
• Lesión masiva,
contracturada, lesión
inmóvil
ROTURAS TIPO CRECENTES
ss

HH
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Cirugía

• Controversial

• Mínimo 3 – 6 meses

• Edad

• Nivel de actividad

• Ocupación
TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Lesión parcial

• Encontrada en 15 – 35 % de los
pacientes

• De rutina el diagnóstico es
artroscópico

• Impingement subacromial
TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Debridamiento

• Snyder (1991) – 84% (23 meses/mas del 50%

presentaron SAD

• Andrews (1985)-85% (13 meses/avg. 22 años)

• Ogilvie-Harris (1986) - 50% de fracaso (un año

F/U)

• Limitado por la descripción de la lesión

 TRATAMIENTO QUIRURGICO

❏ Ellman Tipo III (mayor 50%)

❏ Todas las lesiones articulares

❏ Reparación artroscópica vs Mini-open

 ARTROSCOPIA
• LA EVALUACION ARTROSCOPICA NO SOLO
PERMITE UNA COMPLETA OBSERVACION
DE AMBOS CAMPOS ARTICULARES: SUP .
ARTICULAR Y SUP. BURSAL
• “Ventana de visualización”
• Cualquier tipo de lesión del manguito
rotador
• Movimiento natural
• Miniminiza la tensión a reparar y la tensión
del colgajo
• Optimiza los resultados del tratamiento
POSICION DEL PACIENTE
REPARACION EN UNA FILA
 REPARACION
EN DOBLE FILA
 SUTUREBRIDGE™
REPARACION EN DOBLE FILA
DEL MANGUITO ROTADOR
• Atar la fila medial
construida con dos
CorkScrews FT
• Fijación lateral sin
nudos usando 2
PushLocks (3.5mm
o 4.5mm)
• Reparación
equivalente a una
reparación trans-
osea
SUTUREBRIDGE INCREMENTA LA PRESION D
CONTACTO
Estudio de contacto con Fuji Film

SutureBridge

Reparacion de una fila

(2 anclas – 4 puntos simples)
 LA CONVERSION CON MINI
OPEN POR ARTROSCOPIA
• Kim et al. arthroscopy 2003,19(7): 746-
754 en un seguimiento de 2 a 6 años.
• Concluye: Que la reparación en las
lesiones de Manguito Rotador combinado,
tiene igual resultado que el realizado por
artroscopia.
• El resultado quirúrgico de dicho estudio
dependerá del sitio de la lesión ,
movimiento del hombro y satisfacción del
paciente.
• 89 a 100 % con solo una sutura trans-ósea
MINI OPEN
 MINI OPEN
Picture 2
MINI OPEN
 El portal anterolateral para lesiones del
La extensión del portal anterior permite subescapular, bíceps y supraespinoso
el enfoque Deltopectoral

Portal Posterolateral para lesiones

posteriores del Manguito Rotador
 ORTHOPEDICS TODAY
Sept. 08 – Noticia de primera
plana…

• Francesco Franceschi, MD - Rome, Italy

• 30 simples y 30 reparaciones en doble fila
 “VASCULARIDAD DEL MANGUITO ROTADOR
POS REPARACION ARTROSCOPICA:
CARACTERIZACION USANDO ULTRASONIDO
CON CONTRASTE”
•Presentado por Seth Gamradt (HSS), en la
AAOS y Spring AANA.

•10 reparaciones del MR en una fila (in vivo), 3

meses post-op utilizando ultrasonido con
contraste
• El MR per se es muy avascular
• Una robusta respuesta vascular ocurre en
la posicion del anclaje

Conclusion:
Vascularizacion que promueve el sanamiento
RESULTADOS CLINICOS DEL
SUTUREBRIDGE

• Primer estudio mostrando resultados

– AJSM Agosto 2008
• 25 pacientes tratados con SutureBridge
• Mínimo de 12 meses de seguimiento
• 88% mostraron un MR completo en RM
INCIDENCIA CSBP

LESION DEL MANGUITO

ROTADORDISTRIBUCION DE ACUERDO
AL SEXO

MASCULINO
FEMENINO
INCIDENCIA CSBP

SITUACION LABORAL

PASIVO
25%

ACTIVO
75%
 INCIDENCIA CSBP

DISTRIBUCION DE ACUERDO A LA EDAD

60

40
EDAD EN
AÑOS
20

0
1 2 3 4 5 6
Serie2 1 2 1 1 2 1
Serie1 36 50 52 56 57 59
GRACIAS