Anexa 1

CERERE DE FINANARE
INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE FORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL CRETEREA COMPETITIVITII ECONOMICE

TITLUL PROIECTULUI

INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE Tipul asistenei comunitare nerambursabile: FEDR 1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL
1.1. SOLICITANT
Denumirea firmei Numr de nre!i"#rare $a Re!i"#ru$ C%mer&u$ui C%d Uni' de (nre!i"#rare ) CIF Adre"a *%+#a$ C%d *%+#a$ P%+# e$e'#r%ni'

1.,. TIPUL SOLICITANTULUI

S%'ie#a#e '%mer'ia$ S%'ie#a#e '%%*era#i-

Se bifeaz cu X csua corespunztoare.

Anu$ nfiin&rii

La da#a de*unerii Cererii de finan&are (n anu$ an#eri%r de*unerii Cererii de finan&are.

Numr de an!a/a&i Cifra de afa'eri Pr%fi#u$ ) Pr%fi#u$ din e0*$%a#are

* Conform datelor din situaiile financiare aferente exerciiului financiar corespunztor anului anterior.

1.1. REPRE2ENTANTUL LE3AL

Nume +i *renume Fun'&ie Numr de #e$ef%n Numr de fa0 P%+# e$e'#r%ni'

CF-1

1.4. PERSOANA DE CONTACT

Nume +i *renume Fun'&ie Numr de #e$ef%n Numr de fa0 P%+# e$e'#r%ni'

1.5. BANCA
Ban'a ) Su'ur"a$ Adre"a C%d IBAN

1.6. SPRI7IN PRIMIT (N PRE2ENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE

A) Ai beneficiat de asisten financiar nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea unei instituii financiare n ultimii ! ani" Da' da8 "*e'ifi'a&i urm#%are$e inf%rma&ii *en#ru ma0im 1 *r%ie'#e9 Ti#$u$ *r%ie'#u$ui +i nr. de referin& S#adiu$ im*$emen#rii *r%ie'#u$ui Re:u$#a#e *r%*u"e +i)"au rea$i:a#e Va$%area *r%ie'#u$ui ; n $ei< Sur"a de finan&are Ti#$u$ *r%ie'#u$ui +i nr. de referin& S#adiu$ im*$emen#rii *r%ie'#u$ui Re:u$#a#e *r%*u"e +i)"au rea$i:a#e Va$%area *r%ie'#u$ui ; n $ei< Sur"a de finan&are Ti#$u$ *r%ie'#u$ui +i nr. de referin& S#adiu$ im*$emen#rii *r%ie'#u$ui Re:u$#a#e *r%*u"e +i)"au rea$i:a#e Va$%area *r%ie'#u$ui ; n $ei< Sur"a de finan&are (n 'ur" de im*$emen#are (n 'ur" de im*$emen#are (n 'ur" de im*$emen#are Fina$i:a# Fina$i:a# Fina$i:a# Da Nu

CF-#

$) %pecificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul pre&entei cereri de finanare ai mai solicitat' benefiDa ciat de spri(in financiar din fonduri publice) inclusi* fonduri +E) n ultimii ! ani, Da' da8 - ru!m "*e'ifi'a&i urm#%are$e inf%rma&ii9 Denumirea *r%!ramu$ui +i nr. de nre!i"#rare a$ *r%ie'#u$ui Sur"a de finan&are

Nu

,. DESCRIEREA PROIECTULUI
TITLUL PROIECTULUI

,.1. A=A PRIORITAR> A PRO3RAMULUI OPERAIONAL ?I DOMENIUL MA7OR DE INTERVENIE

-R./RA0+1 .-ERA23.4A1 %ECT.R3A1 5CRE6TEREA C.0-ET3T373T8233 EC.4.03CE9 AXA -R3.R3TAR8 1 : 5+n sistem ino*ati* ;i ecoeficient de producie9 D.0E43+1 DE 34TER7E423E 1,1 : 53n*estiii producti*e ;i pre<tirea pentru competiia pe pia a ntreprinderilor) n special a 3009 .-ERA23+4EA a) : 5%pri(in pentru consolidarea sectorului producti* prin in*estiii tan<ibile ;i intan<ibile9 %C=E0A DE A>+T.R DE %TAT: %c?ema de a(utor de stat: 5%pri(in pentru consolidarea ;i moderni&area sectorului producti* prin in*estiii reali&ate de ntreprinderile mici ;i mi(locii9 %c?ema de a(utor de minimis: 5%pri(in pentru consultan specific ;i instruire speciali&at acordat ntreprinderilor mici ;i mi(locii pentru elaborarea ;i implementarea proiectelor de in*estiii9

,.,. LOCAIA DE IMPLEMENTARE A PROIECTULUI

R%m@nia Re!iunea de de:-%$#are 7ude&u$ L%'a$i#a#ea Adre"a

,.1. DESCRIEREA PROIECTULUI

,.1.A. A'#i-i#a#ea ;C%du$) '%duri$e CAEN< *en#ru 'are "e "%$i'i# finan&are neramBur"aBi$ ,.1.1. OBie'#i-u$ *r%ie'#u$ui ,.1.,. C%n#e0# ,.1.1. 7u"#ifi'area ne'e"i#&ii finan&rii neramBur"aBi$e ,.1.4. P%#en&ia$ii Benefi'iari ai *r%ie'#u$ui) !ru*u$ &in# 'uan#ifi'a# ;da' e"#e 'a:u$< ,.1.5. Re"ur"e$e im*$i'a#e n rea$i:area *r%ie'#u$ui ,.1.6. A'#i-i#&i *re-i:i%na#e +i re:u$#a#e an#i'i*a#e Nr. 'r#. 1. 1.1. CF-! A'#i-i#a#e) "uBa'#i-i#&i Re:u$#a#e Indi'a#%ri de e-a$uare Re"ur"e im*$i'a#e

Daca este necesar, se vor insera linii suplimentare n tabel.

,.4. MANA3EMENTUL PROIECTULUI

,.5. DURATA PROIECTULUI

,.6. CALENDARUL ACTIVIT>ILOR

A'#i-i#a#e 1. 2. 3. 4. De $a C ;$una C *@n) de $a "emnarea '%n#ra'#u$ui< luna @ pAn' de la semnarea contractului luna @ pAn' de la semnarea contractului luna @ pAn' de la semnarea contractului luna @ pAn' de la semnarea contractului luna @ pAn' de la semnarea contractului P@n $a C ;$una C *@n) de $a "emnarea '%n#ra'#u$ui< luna @ pAn' de la semnarea contractului luna @ pAn' de la semnarea contractului luna @ pAn' de la semnarea contractului luna @ pAn' de la semnarea contractului luna @ pAn' de la semnarea contractului

,.D. INDICATORI
Indi'a#%ri Rea$i:are Acti*e tan<ibile ac?i&iionate prin proiect Bbuc,) Acti*e intan<ibile ac?i&iionate prin proiect Bbuc,) %uprafaa de producie moderni&at'construit prin proiect Bmp) Re:u$#a# Cre;terea cifrei de afaceri BC) 4umrul locurilor de munc create 4umrul locurilor de munc meninute La n'e*u#u$ *eri%adei de im*$emen#are La "f@r+i#u$ *eri%adei de im*$emen#are La "f@r+i#u$ *eri%adei de men&inere %B$i!a#%rie a in-e"#i&iei ;1 ani<

,.E. RELAIA CU ALTE PRO3RAME ) STRATE3II ) PROIECTE

Ti* Pr%!ram S#ra#e!ie Pr%ie'# A$# d%'umen# re$e-an# $a ni-e$ na&i%na$) re!i%na$ Denumire M%d de re$a&i%nare

,.F. TA=A PE VALOAREA AD>U3AT>

.r<ani&aia este pltitoare de T7A" Da Nu

CF-D

Dac 4+) eEist acti*iti n cadrul proiectului pentru care solicitai finanare conform pre&entei cereri) pentru care or<ani&aia este pltitoare de T7A " Daca DA) * ru<m s pre&entai codul de pltitor de T7A pentru acti*itile desf;urate.

Da

C%d *$#i#%r

Nu

,.1A. SUSTENABILITATEA PROIECTULUI

,.11. INFORMARE ?I PUBLICITATE

Nr. 'r#. 1. 2. A'#i-i#a#ea de inf%rmare +i *uB$i'i#a#e ;- ru!m de"'rie&i *e "'ur#< Dura#a e"#ima#) Peri%ada

1. CONCORDANA CU POLITICILE UE ?I LE3ISLAIA NAIONAL>

1.1. IMPACTUL PROIECTULUI ASUPRA MEDIULUI ;V> RU3>M S> E=PLICAI MODUL (N CARE PROIECTUL VA RESPECTA PRINCIPIUL GPOLUATORUL PL>TE?TEH<

1.,. DE2VOLTAREA DURABIL>

1.1. E3ALITATEA DE ?ANSE

1.4. ACII2III
ACII2III DEMARATE) EFECTUATE PJN> LA DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Nr. 'r#. 1. 2. ACII2III PRECONI2ATE DUP> DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Nr. 'r#. 1. 2. OBie'#u$ '%n#ra'#u$ui) A'%rdu$uiK 'adru *en#ru rea$i:area *r%ie'#u$ui Va$%area e"#ima# Eur% Lei Pr%'edura a*$i'a# Da#a e"#ima# *en#ru n'e*erea *r%'edurii. Da#a e"#ima# *en#ru fina$i:area *r%'edurii. OBie'#u$ '%n#ra'#u$ui) A'%rdu$uiK 'adru *en#ru rea$i:area *r%ie'#u$ui Va$%area rea$ Eur% Lei Pr%'edura a*$i'a# Da#a n'e*erii *r%'edurii Da#a fina$i:rii *r%'edurii) S#adiu$ *r%'edurii

CF-F

4. BU3ETUL PROIECTULUI) SURSE DE FINANARE

4.1. DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATE3ORIE DE CIELTUIAL>
Va$%area #%#a$ a 'Le$#uie$ii 'u TVA ;$ei< # H !IJ Va$%area #%#a$ e$i!iBi$ a 'Le$#uie$ii ;$ei< ! H KIL Finan&area neramBur"aBi$ Pre-ederi$e $e!a$e D Pr%'en#u $ ;M< F Va$%area finan&rii neramBur"aBi$ e ;$ei< K C%n#riBu&ia *r%*rie $a -a$%area e$i!iBi$ a 'Le$#uie$ii ;$ei< L CLe$#uie$i '%ne0e +i nee$i!iBi$ e ;$ei< J

Nr. 'r#.

Denumirea 'Le$#uie$ii.

G Teren

1 C$dire ;#%#a$<8 din 'are9 N A'Li:i&ie N C%n"#ru'&ie N M%derni:are NC Mi/$%a'e fi0e ;#%#a$<8 din 'are9 N Tan!iBi$e N In#an!iBi$e C%n"u$#an& ;#%#a$<8 din 'are9 N *en#ru *re!#irea *r%ie'#u$ui N e$aB%rare de "#udii #eLni'e8 e#'. N *en#ru im*$emen#area *r%ie'#u$ui In"#ruire "*e'ia$i:a# A$#e 'Le$#uie$i NC TOTAL

4.,. SURSE DE FINANARE ALE PROIECTULUI

Nr. 'r#. Sur"e de finan&are i ii iii 1 # #,1 #,# Va$%area #%#a$ a *r%ie'#u$ui Va$%area nee$i!iBi$ a *r%ie'#u$ui Va$%area e$i!iBi$ a *r%ie'#u$ui A/u#%r finan'iar neramBur"aBi$ "%$i'i#a# C%n#riBu&ia "%$i'i#an#u$ui C%n#riBu&ia n numerar C%n#riBu&ia *rin m*rumu# Va$%are ;$ei<

4.1. 3RAFICUL CERERILOR DE RAMBURSARE

Cerere de ramBur"are nr. A'#i-i#a#ea) "uBa'#i-i#a#ea *en#ru 'are "e "%$i'i# ramBur"area Suma e"#ima#i- de ramBur"a# ;$ei< Da#a e"#ima#i- a de*unerii ;$una C de $a da#a "emnrii '%n#ra'#u$ui<

CF-K

4.4. PREFINANARE
%olicit prefinanare Da Nu Dac DA) * ru<m specificai Da#a e"#ima# a de*unerii Cererii de *refinan&are $a OI IMM M din -a$%area #%#a$ a a/u#%ru$ui finan'iar neramBur"aBi$ "%$i'i#a# Cuan#umu$ "umei "%$i'i#a#e ;$ei<

5. DECLARAIE
Confirm c informaiile incluse n aceast cerere ;i detaliile pre&entate n documentele aneEate sunt corecte ;i asistena financiar pe care o solicit este necesar proiectului conform descrierii, De asemenea) confirm c nu am luat la cuno;tin de nici un moti* pentru care proiectul ar putea s nu se derule&e sau ar putea fi ntAr&iat, Mnele< c dac cererea de finanare nu este complet cu pri*ire la toate detaliile ;i aspectele solicitate) inclusi* aceast seciune) ar putea fi respins, -re&enta cerere a fost completat n conformitate cu pre*ederile art, #N# din Codul -enal cu pri*ire la fals n declaraii,
Da#a Fun'&ia %'u*a# n %r!ani:a&ie Nume +i *renume (litere mari de tipar) Semn#ura +i +#am*i$a

CF-L