Sunteți pe pagina 1din 2

DECLARAIA CONTRIBUABILULUI

Subsemnatul / Subsemnata . salariat / salariat la Departamentul .. Serviciul ., avnd n vedere prevederile Art. 45 din Legea nr. 57 /!""# $ %&dul 'iscal, cu m&di(icrile )i c&mpletrile ulteri&are, n vederea stabilirii nivelului deducerii pers&nale avnd n vedere )i pers&anele a(late n ntre*inerea mea, prin pre+enta declar pe pr&prie rspundere c datele men*i&nate mai ,&s sunt reale )i c&respund situa*iei actuale, cun&scnd c (alsul n declara*ii se pedepse)te c&n(&rm legii penale. I. Date personale ale salariatului:

-ume ... .renume ... %&d numeric pers&nal . D&miciliu/ l&calitate .. str. . nr. . bl. sc. ap. sect&r ,ude* .. 00.
Nr. Crt.

Date pentru copiii (minori) a la!i "n "ntre!inerea su#semnatului $ su#semnatei con orm "n!ele%erii cu so!ia $ so!ul : 12
Numele &i prenumele Copilului Co'ul numeric personal A (an'icapul )

12 Se va ane3a adeverin*a de la anga,at&rul celuilalt s&* sau declara*ia pe pr&pria rspundere a acestuia c nu bene(icia+ de deducere pers&nal ma,&rat pentru acel c&pil.

III.

Date pentru persoanele a late "n "ntre!inere (so!ul $ so!ia* copiii* al!ii etc.):

+. -ume .. .renume %&d numeric pers&nal venitul pers&anei a(late n ntre*inere lei/lun, invalid grad 0 sau 00 &ri cu 4andicap grav sau accentuat ., data de la care este n ntre*inere ,. -ume .. .renume %&d numeric pers&nal venitul pers&anei a(late n ntre*inere lei/lun, invalid grad 0 sau 00 &ri cu 4andicap grav sau accentuat ., data de la care este n ntre*inere -. -ume .. .renume %&d numeric pers&nal venitul pers&anei a(late n ntre*inere lei/lun, invalid grad 0 sau 00 &ri cu 4andicap grav sau accentuat ., data de la care este n ntre*inere .. -ume .. .renume %&d numeric pers&nal venitul pers&anei a(late n ntre*inere lei/lun, invalid grad 0 sau 00 &ri cu 4andicap grav sau accentuat ., data de la care este n ntre*inere Data/ .. Semntura ..

DECLARAIE PE PROPRIE RSPUNDERE


a persoanelor a late "n "ntre!inerea contri#ua#ilului

Subsemnatul / Subsemnata .. d&miciliat / d&miciliat n l&calitatea str. .. nr. bl. sc. et. ap. sect&r . ,ude* . c&d numeric pers&nal , declar pe pr&prie rspundere c datele men*i&nate mai ,&s sunt reale, cun&scnd c (alsul n declara*ii se pedepse)te c&n(&rm legii penale. I. /ersoana care c&ntribuie la ntre*inerea mea )i pentru care sunt de ac&rd s bene(icie+e de ma,&rarea deducerii pers&nale pentru ntre*inerea mea, c&n(&rm prevederil&r Legii nr. 57 /!""# $ %&dul 'iscal, cu m&di(icrile )i c&mpletrile ulteri&are/ -ume .. .renume . %&d numeric pers&nal .. 5radul de rudenie . II. La 'ata declara*iei reali+e+ un venit n sum de . lei / lun . 6 &blig s anun* de ndat pers&ana prev+ut la pct. 0, n ca+ul n care v&r interveni sc4imbri n situa*ia venitului reali+at.

Data .

Semntura .