CURS DE ANESTEZIE

Prof. Luminita Turcu

SCURT ISTORIC Anestezia apare din cele mai vechi timpuri pentru a cupa durerea. Durerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil, dat de o agresiune de esut veritabil sau potenial sau o descriere cu termeni ce se refer la asemenea leziuni . !xist o serie de elemente care au rol esenial "n producerea durerii# memoria durerii, agenii cauzali poteniali productori de durere, elemente de personalitate i latura psihic a individului. Durerea trebuie tratat. De aceea, "n decursul timpului dup folosirea metodelor magice s$au descoperit unele substane cu efect analgetic, de suprimare a durerii. Astfel medicul chirurg a lui %apoleon &onaparte efectueaz amputaii prin crioterapie, 'ipocrate utiliza buturi de beladona i opiu. (n 1))*$1))+ ,riestle- descoper oxigenul i protoxidul de azot .gaz ilariant/ ultimul produc0nd insensibilitate la durere. (n 1111 2arada- descoper efectele inhibitoare ale eterului. (n 11*3 4ra5ford efectueaz o anestezie cu eter, iar "n 11*+ 6.7.8. 9orton face prima demonstrare public a unei anestezii cu eter pe care o numete eterizare . (n 11*) :oung ;impson efectueaz anestezia cu cloroform. (n 11)< ,. 4. =re efectueaz anestezia intravenoas cu cloralhidrat. Anestezia general se perfecioneaz pe parcursul anilor prin introducerea aparatelor de anestezie, prin apariia intubaiei oro$traheale "n anul 1>?1 efectuat 2ritz @uhn, prin introducerea curarelor i prin toate metodele de prevenirea ocului operator. Alturi de anestezia general se profileaz i anestezia local prin descoperirea cocainei "n anul 11<< de 8oedecAe i folosit "n 11** ca anestezic local de ctre @oller. Anestezia de conducere debuteaz "n anul 111< prin efectuarea periduralei de ctre 8orning iar rahianestezia de ctre &ier "n 11>1. ,rima anestezie general cu eter s$a efectuat la noi "n ar "n anul 11*) la 7imioara, iar prima anestezie general cu intubaie oro$traheal la &ucureti "n anul 1><1. Anestezia este metoda care "nltur durerea, asigur relaxarea bolnavului cu meninerea "n condiii fiziologice a funciilor vitale, permi0nd chirurgului efectuarea de intervenii chirurgicale laborioase de lung durat i "n siguran. (n ultimii anii aparatura i medicamentele s$au codificat i diversificat, astfel c azi putem vorbii de tehnici de anestezie avansate, cu monitorizarea parametrilor vitali fiziologici "n mare siguran prin computerizare. (n acest fel au fost posibile marile cuceriri ale medicinii moderneB intervenii laborioase i transplant de organe. ;pecialistul anestezist are sarcina de a preveni i combate durerea, de a menine o funcionalitate normal a organismului "n condiii de agresiune chirurgical sau de alte cauze, fiind un membru indispensabil al unei echipe chirurgicale.

Lista de abrevieri A.A.C. D substan analgetic anestezic local A.8. D anestezie general A.E. D alur ventricular A..;.D. D sindrom de detres respiratorie a adultului D.'.&.,. D dehidrobenzoperidol D.7.4. D detubocurar !.@.;. D electrocardioscopie !.@.8. D electrocardiogram !.!.8. D electroencefalogram '.;.'.4 D hemisuccinat de hidrocortizon i. m. $ intramuscular i.v. $ intravenos F.=.7. D intubaie oro$traheal i.t. $ intratecal @gc D Ailogram corp @ $ potasiu C.4.G. D lichid cefalorahidian %a D natriu %3= D protoxid de azot ,a=3 D presiunea parial a oxigenului "n s0ngele arterial ,.4.,. D presiunea "n capilarul pulmonar ,a 4o3 $ presiunea parial a dioxidului de carbon ,.4.6.,.$ pulmonar- 5edge pressure ,.E.4.$ presiunea venoas central ;a=3 D saturaia de oxigen s.c.$ subscutan ;.%.4. D sistem nervos central 7.A. D tensiune arterial 7b.$ tablete E.4. D volum curent

DEFINIIE TERMINOLOGIE Anestezia cuprinde un ansamblu de miIloace farmacologice i tehnice menite s suprime durerea, frica i anxietatea, asigur0nd protecia antioc, confortul bolnavului i al echipei chirurgicale. 4onsiliul American al Anesteziologilor .A.&.A./ definete anestezia ca asigur0ndB Fnsensibilitate la durerea din timpul actului chirurgical# 9eninerea i restabilirea homeostazei "n perioada perioperatorie# Diagnosticul i tratamentul "n sindroamele dureroase# 4onducerea "nvm0ntului msurilor de resuscitarea cardio$pulmonar# Asigurarea "nvm0ntului, evaluarea i pregtirea cadrelor medicale implicate "n anestezie# 4onducerea cercetrii tiinifice i fundamentale privind rspunsul farmacologic la agenii anestezici# Fmplicarea "n problemele administrative i de responsabilitate ale spitalelor, colilor medicale i asistenei urgenelor "n ambulator. Anestezia general este o stare reversibil indus pentru a permite realizarea actului operator sau a unei investigaii paraclinice de stabilirea unui diagnostic.
ANESTEZIE 4'FGJG8F! 8!%!GACK ;,!4FACF7KLF 4'FGJG8F4AC!

.=GC, =27AC9. 4A7!7!GF;9, 4AGDFA4/

(%8GF:FG! ,=;7=,!GA7=GF!

7!GA,F! F%7!%;FEK =&;7!7GF4K 8F%!4=C=8F4K

;,!4FACF7KLF %!JG=4'FGJG8F4AC! .4=9!, FGA, 4AGDF=E!G;F!, !C!47G=M=4/

Anestezia afecteaz trei funcii fundamentale ale sistemului nervos centralB veghe$ somn, memorie i afectiv. ,entru ca anestezia s fie complet trebuie s "ndeplineasc un patrulaterB

I!NOZA

ANALGEZIE

!ROTECIE NEURO"#EGETATI#$

1 2 4
RELA%ARE MUSCULAR$

1. Anestezia este elementul principal al patrulaterului i realizeaz absena perceperii memorizrii i difuziunii durerii. 3. 'ipnoza sau deconectarea psihic prin care bolnavul este sedat. H. Gelaxarea muscular prin care se asigur confort chirurgului i se elimin reflexele nociceptive din plag. *. ,rotecia neuro$vegetativ sau antioc prin meninerea funciilor vitale .circulaie, respiraie, excreie, metabolism/ "n limitele homeostaziei. 4irculaia din timpul anesteziei este meninut prin soluii cristaloide i coloidale fc0ndu$se un bilan strict "ntre aport i pierderi. ;e va urmriiB 7A, ,E4, !@8 p=3, p4=3, temperatura. Gespiraia "n timpul anesteziei poate fi spontan la o anestezie mai superficial, respiraie asistat c0nd inspirul spontan este aIutat, respiraie central c0nd respiraia este preluat "n "ntregime manual sau de respirator. !xcreia se va urmrii prin monitorizarea diurezei. De asemenea se vor urmrii folosirea raional i eficient a dozelor drogurilor legat de particularitile fiecrui individ supus anesteziei incumb o protecie neurovegetativ eficient. Mocul dureros produce modificri la nivel neurovegetativ, endocrin i catecolaminic cu fenomene de vasoconstricie i perfuzie tisular redus, iar la nivel celular metabolic acidoz, ischemie, blocaIul A7,$ului prin oc.

<

A,AGA7JGA (% A%!;7!NF! Jn sistem sau circuit anestezic cuprinde un ansamblu de piese prin care se administreaz bolnavului oxigen i substane anestezice i prin acelai sistem elimin0ndu$se bioxidul de carbon din organism. ,rile componente ale sistemului suntB sonda de intubaie endotraheal sau masca facial# cile de acces ale gazelor formate dinB tuburi, valve, balon de reinhalare. ;istemul anestezic cuprinde trei priB 1. sursa de oxigen 3. dispozitivul de eliminare a bioxidului de carbon H. dispozitivul care efectueaz concentraia de anestezic administrat .vaporizator/. !xist patru sisteme clasice de realizarea anesteziei generaleB 1. sistemul deschis, unde anestezicul nu este separat de atmosfer# 3. sistemul semideschis, unde gazele care vin din maina de gaze dup ce au fost inhalate se elimin afar prin supap unidirecional# H. sistem "nchis, unde gazele date de aparat "n debit mic H??$<?? ml se reinhaleaz. Acest sistem necesit obligatoriu calce sodat pentru absorbia 4=3 *. sistem semi"nchis, unde o parte din gazele inhalate sunt reinhalate. ;istemele anestezice care prezint o securitate c0t mai mare sunt cele care asigur un aport de oxigen cel puin egal cu concentraia atmosferic .31O/, eliminarea corect a 4=3 i reglarea c0t mai constant a concentraiei de anestezic administrat. ,0n s$a aIuns la aceste performane de$a lungul anilor a trecut o perioad foarte lung. ,rimele anestezii inhalatorii s$au efectuat pe o compres de tifon "mbibat cu substane volatile, s$au trecut apoi la masca ;chiemmelbusch .care este un cadru metalic ce acoper gura i nasul care conine tifon "mbibat cu eter/. ;$a aIuns apoi la masca de cauciuc, aparatele de anestezie portabile D@, !9=, 4'FGA%A, apoi la cele moderne cu absorbia 4=3 pe calce sodat, vaporizator i debitmetru, apoi aparatele monitorizate ce prezint alarm i inscripionare cu memorie. Jn aparat de anestezie modern este necesar s fie alctuit din maina de gaze care este prevzut cu sursa de =3 i %3o central sau din cilindri, reductoare, debitmetre, vaporizatoare, circuite cu supape de inspir i expir. Aparatele moderne au ataat un respirator care pot realiza diverse curbe ventilatorii. Acestea sunt elementele de baz ale unui aparat anestezic modern iar pe ele se ataeaz monitoare, capnografe cu sisteme de avertizare$alarm, oximetre.

;J&;7A%L! J7FCFNA7! (% A%!;7!NF! (n anestezie se utilizeazB A. substane anestezice cu administrare parenteral &. substane anestezice inhalatorii A. ;J&;7A%L! A%!;7!NF4! 4J AD9F%F;7GAG! ,AG!%7!GACK 4lasificare. F. &arbiturice .7hiopental, Fnactin, %esdonal, ,enthotal/# FF. &enzodiazepine .9idazolam, Dormicum/# FFF. 2enoli .,ropofol, Gecofol/# FE. Derivai de imidazol .!tomidat/# E. 2enciclidine .@etamina, @etanest, 7eAam, 4alipsol/# EF. Altele .,ropanidid, 8ama$hidroxibutiratul sodic/ EFF. =pioide .AgonitiB 9orfina, 9ialgin, 9eperidina, 2entanil, ;ufentanil, Alfentan-l# Agoniti$antagonitiB ,entazocina, ;intalgon, %alguphine# AntagonitiB %alorphine, %aloxon, %altrexone/ EFFF. Ataractice .Diazepam, %apoton, 9eprobamat, 'idroxin/ FP. %euroleptice maIore .4lorpromazina, 'aloperidol, Droperidol, Cevopromazina/ P. Antihistaminice i antimastocitare .Gomergan, @etotifen/ PF. Anticolinergice .Atropina, ;copolamina/ PFF. ;ubstane relaxante neuro$musculare.

a/. b/.

Curar nedepolarizant , care este competitiv cu acetilcolina rezult0nd bloc nedepolarizant .D$tubocurarina, 8allomina, Eecuronium, 9ivacurium/. 7oate acestea produc bloc nedepolarizant. Curar depolarizant, se fixeaz pe receptorii nicotinici favoriz0nd ca i acetilcolina rapid i puternic depolarizarea celulelor musculare urmat de o perioad scurt de relaxare muscular .;uccinilcolina/ rezult0nd bloc depolarizant. ;e produce astfel blocare neuro$muscular la diferite nivele.
;inteza acetilcolinei Ac$ch Depozitarea Ac$ch "n vezicule sinaptice impuls nervos !liberare de Ac$ch ;cindare Ac$ch 7ransport ionic ,otenial de aciune i contracia fibrei musculare Activarea receptorilor ;chimbarea ;e absoarbe Ac$ch la permeabilitii membrana bazal membranei musculare

PFFF.

;ubstane antagoniste .%eostigmina, 7ensilon/

Din grupa A maIoritatea se administreaz pe cale venoas i mai rar intramuscular sau sub form de supozitoare intrarectal. Anestezia intravenoas pur este rareori folosit "n anesteziile de scurt durat pentru interveniile mici .reduceri de luxaii, avorturi, sectorectomii/, terapia electroconvulsiv, sedare, eclampsie. Administrarea lor este mai greu
)

controlabil dec0t la anesteziile inhalatorii i de aceea pot da accidente c0nd sunt utilizate de personal cu un grad de instruire mai limitat.

A%!;7!NF4! F%'ACA7=GFF 4aracteristici generaleB - sunt substane cu potenialitate variabil de la foarte puternice .methox-fluran/ la slabe .protoxidul de azot/, - unele se metabolizeaz "n organism "n cantitate mic .13O pentru fluotan/ altele deloc, de aceea ventilaia pulmonar are mare rol "n eliminarea i absorbia lor, - au maniabilitate uoar, sunt mai uor de controlat, - concentraia anestezic alveolar minim .c.a.a.m./ necesar s previn reacia muscular la stimuli dureroi este influenat de medicaia preanestezic, v0rst i metabolism, - difuziunea substanelor anestezice inhalatorii prin peretele alveolar depinde deB concentraia lor, solubilitatea lor "n s0nge, de debitul sanguin pulmonar, - deprim respiraia "n funcie de doz, - relaxarea muscular este slab i se produce doar "n anesteziile profunde, - efecte asupra funciei hepatice prin reducerea fluxului sanguin splahnic. A%!;7!NF4! 8AN=A;! 1. ,G=7=PFDJC D! AN=7 - anestezic cu analgezie slab, - relaxare muscular slab, - gaz fr culoare i miros, - la concentraie de <?O cu =3produce analgezie i amnezie, - folosit ca adIuvant "n anestezie "n concentraie de p0n la ++O, - poteneaz efectul altor analgezice, - este un gaz inert care nu se metabolizeaz, - realizeaz hipoxia de difuziune .fenomenul 2luA/, - este eliminat neschimbat din plm0ni, - la o concentraie de 1?O %3= produce depresie cardiac prin scderea forei de contracie, - deprim funciile corticale. (n anestezia cu %3= exist patru fazeB 2aza F. A%AC8!NF! 2aza FF. ,F!GD!G!A 4J%=M7F%L!F 4J !PA8!GAG!A G!2C!P!C=G 2aza FFF. A%!;7!NFA 4'FGJG8F4ACK 4J 7G!F 8GAD!B $ superficial, $ normal, $ profund 2aza FE. ,AGACFNF! &JC&AGK 4J (%4!7AG!A G!;,FGALF!F - nesuplimentat cu %3= poate atinge cel mult gradul al fazei FFF., - se administreaz "n circuit semi"nchis i semideschis, - se poate administra i pe masc, - se asociaz de obicei cu barbiturice, opiacee, anestezice volatile, tranchilizante, miorelaxante, neuroleptice, e.t.c.. De evitat la anestezia cu %3= hipoxia. ,entru calculul concentraiei de =3 la bolnavul conectat la circuit semi"nchis se folosete formula lui 2oldes.
>

Derivai halogenaiB - 'alotanul .2luotanul/ - ,entranul .9etox-fluranul/ - !nfluranul - Fzofluranul - Desfluranul - ;evofluranul

1?

TE NICI DE ANESTEZIE F. FF. FFF. Anestezia general Anestezia de conducere rahianestezia .anestezia spinal/ peridurala .anestezia epidural/ rahi Q peridurala Anastezia regional ANESTEZIA GENERAL$ Date &e'era(e Anestezistul care efectueaz aceast tehnic trebuie s fie competent, s fie dotat cu aparatur i medicamente adecvate acestei tehnici. Anestezia general se efectueaz "n echip care s asigure securitatea bolnavului iar complicaiile ce survin din aceast tehnic s poat fi cupate c0t mai rapid i eficient. ,e timpul anesteziei viaa bolnavului depinde de cel care administreaz aceast tehnic, p0n c0nd bolnavul "i revine complet. Anestezia se desfoar "n sala de operaie sau "n cabinete medicale dotate cu aparatur specific i medicaie adecvat. Anestezia general este o metod prin care se modific "n mod reversibil funcia sistemului nervos central i anumeB - funcia de veghe$somn, - memoria, - funcia afectiv, - funcia de relaie cu mediul "nconIurtor. Anestezia general creeaz o protecie fa de stimulii nociceptivi, cre0nd condiii de securitate bolnavilor i condiii propice pentru efectuarea actului operator. Aparatura necesar obligatorie pentru anestezia general esteB - aparat de anestezie Q aspirator, - laringoscop cu diferite lame, - pipe orofaringiene, - sonde de intubaie de diferite mrimi, - mandren, - adaptoare pentru sonde, - mti, - pulverizator cu anestezic local, - tensiometru, - monitor !@8, !!8, - capnograf, - pulsoximetru, - defibrilator. 7oate acetia sunt verificate dac sunt "n stare de funcionare "nainte de fiecare anestezie. Aparatul de anestezie sete montat i verificat pentru etanietate, micarea valvelor, prezena gazelor necesare "n butelii i a lichidelor din vaporizatoare. ;ondele de intubare necesit s fie sterile i sunt de unic folosin. Ca fel i mtile de asistare ventilatorie sunt de unic folosin sau trebui sterilizate la etilenoxid. 9odul cum se face contactul cu bolnavul care va
11

fi supus actului chirurgical i anesteziei trebuie s fie adecvat, "n sensul c, i se va vorbi bl0nd fr grab i se va explica sumar cum va fi adormit i trezit, d0ndu$i o garanie verbal a reuitei tehnicii stabilite. (n acest mod bolnavul "i c0tig "ncredere "n medicul anestezist, "i mrete calmul i "i uureaz inducia. ,e masa de operaie bolnavul este aezat "ntr$o poziie c0t mai confortabil pentru el i anestezist, cu o mic pern sub ceaf, prul fiind acoperit. =rice modificare a poziiei bolnavului .decubit lateral, lordoz, decubit ventral/ se va face dup ce bolnavul a fost anesteziat. ;e trece apoi la ultima evaluare global a strii bolnavului, interes0ndu$se cum au decurs ultimele + ore dinaintea anesteziei, dac a ingerat alimente lichide sau solde, dac a dormit bine, dac i s$a efectuat pregtirea preoperatorie indicat. 7oate acetia se noteaz "n foaia de anestezie. ;e trece apoi la monitorizarea i msurarea 7A, montarea monitorului !@8, pulsoximetru, montarea branulei i a perfuziei pentru a avea ci de acces venos "n funcie de necesitate. Jrmrirea permanent intraanestezic a !@8 nu ofer direct indicaii asupra forei de contracie a cordului sau modificri hemodinamice ci permite evidenierea unor tipuri de aritmiiB - tahicardie .peste 1<? btiRminut/, - bradicardie .sub <? btiRminut/, - extrasistole ventriculare, - puls bigeminat, - bloc de ramur, - modificaera ale segmentului ;7, - cord agonic. (n timpul anesteziei bolnavul este supravegheat permanent fc0ndu$se o evaluare global i anumeB - culoarea tegumentelor i temperatura lor, - globii oculari .mioz "n timpul anesteziei i midriaz "n timpul trezirii/, - patul vascular, - tensiunea arterial minim i maxim, - saturaia "n oxigen, - monitorizarea permanent a traseului de !@8, ascultaia cordului i a plm0nilor, - amplitudinea respiraiilor, - rezistena cilor respiratorii. Ca aparatura cu care se lucreaz se urmrete permanentB - fluxul de gaze, - etaneitatea i libertatea conductelor din circuitul anestezic, - deschiderea vaporizatoarelor, - micarea valvelor, - presiunile din monometru, - pierderile de gaze, - culoarea calcei sodate, - ritmul perfuziei. 4oncomitent cu supravegherea pacientului i a aparaturii cu care se lucreaz, anestezistul va urmrii permanent i felul cum decurge actul operatorB dac anestezia este suficient pentru a oferii confort bolnavului i chirurgului, intensitatea traumei, relaxarea muscular, dificultatea de tehnic operatorie, durata interveniei chirurgicale. ,entru a fi eficient anestezia general va trebui s "ndeplineasc patrulaterul anestezicB hipnoza, analgezie, relaxare muscular i protecia neuro$vegetativ prin pstrarea homeostaziei.
13

'ipnoza va fi oferit de unul sau mai multe tipuri de droguri din mai multe grupeB a. 'ipnoticeB - barbituriceB .tiobarbiturice, oxibarbiturice/ thiopenthal, buetal, - nebarbituriceB diprivan, etomidat, b. AnalgeticeB - opiaceeB naturale .tip morfin/, sintetice .2entan-l, ;ufentan-l, Alfentan-l/ - anestezice disociativeB @etamina, .@etonest/ c. 7ranchilizanteB - benzodiazepine .diazepam, midazolam, flunitrazepam/. d. ;ubstane volatile .eter, halotan, izofluran/ Analgezia se obine utiliz0ndB a. Analgetice opiaceeB morfina, petidina, pentazocina, 2entan-l, Jfentan-l, Alfentan-l, b. Ageni gazoiB %3=, c. Ageni volatiliB eter, izofluran. Gelaxarea muscular se obine prin folosirea celor 3 tipuri de curareB depolarizante .succinilcolina/ i nedepolarizante D$tubocurara, gallanina, pancuronium, alcuronium, norcuro$nium/. ,rotecia vegetativ cu meninerea homeostaziei se realizeaz prin folosirea fiecrui drog adecvat bolnavului de la caz la caz i utilizeaz o mare varietate de medicamentoasB - medicaie vegetativ$anticolinergic prin care se decupleaz o serie de reflexe vagale .atropina, scopilamina/, - medicaia cortizonic .hemisuccinat de hidrocortizon, dexametazon/, - medicaia cardio$tonic .digitala, dopamina, izoAet/, - medicaia fluido$coagulant .heparina, dipiridamol, clexan, clivarin, tras-lol, crioprecipitatul, vitamina @, etc./, - medicaia diuretic .furosemid/, - medicaia ganglioplegic .thiometaphan, hexame$tonin/, - medicaia antiadrenergicB - alfa $ blocante .'-dergin/ - beta $ blocante .,ropranolol/ - medicaia antihistaminicB - '1 prometazina .Gomergan/ - '3 cimetidina, ranitidina, axid - antimastocitare .@etotifen/ - medicaia antiserotoninicB metisergid, - medicaia adrenergic .adrenalina, noradrenalina, dopamina/, - medicaia de blocare a canalelor de calciu .nifedipina, diltiazem, izoptin/, - medicaia neuroleptic .levomepromazina, clordelazina/, - medicaia benzodiazepinic .diazepam, midazolam/, - soluii cristaloide i coloidale, - s0ngele i derivaiile lui. 7oate acetia se administreaz printr$o monitorizare strict a parametrilor vitaliB respiraia, circulaia, diureza. Anestezia general se realizeaz cu aIutorul aparatului de anestezie, care a evoluat de$a lungul anilor de la compresa de tifon la masca ;chiemmelbusch masca de cauciuc aparate portabile D@, !9= aparate moderne de cu absorbie de 4=3 pe calce sodat cu
1H

debitmetru i vaporizator aparatele moderne prevzute cu monitoare de =3 .pulsoximetru/, monitoare pentru 7A, !!8, !@8, temperatur, ,E4, etc. =ricare ar fi aparatul de anestezie el cuprinde urmtoarele elementeB 1. ;urs de =3 i %3= 3. ;enzor de =3. H. Jmidificator. *. 9anometru depresiune. <. Eaporizator. +. ;upap de evacuare. ). ;upap de suprapresiune. 1. Ealv inspir i expir conectate prin piesa S. >. &alon. 1?. &-$pass. 11. 4alce sodat. 13. Eolummetru. 1H. ,eep. 1*. Gespirator automat. 1<. 9asc de ventilaie. Aparatele de anestezie prezint trei tipuri de circuit. 1. 4ircuit semideschis .gazele din circuitul anestezic dup ce sunt inhalate se elimin afar prin supapa unidirecional/, 3. 4ircuit semi"nchis .o parte din gazele inhalate sunt reinhalate/, H. 4ircuit "nchis .toate gazele venite din aparat cu debite mici de H??$<?? ml sunt reinhalate de bolnavi, acest tip de circuit necesit0nd obligatoriu absorbie de 4=3 pe calce sodat/. Anestezia general este o consecin a absorbiei substanelor anestezice de ctre diferite zone ale sistemului nervos central. Anestezia general cuprinde patru fazeB Faza I .de analgezie/ dureaz de la debutul anesteziei p0n la pierderea cunotinei, c0nd cortexul cerebral se deprim. (n aceast faz sunt modificateB funciile de integrare, memoria i orientarea "n temporo$spaial. Geacia bolnavului a durere este alterat dar el percepe durerea. Aceast faz cuprinde trei gradeB - preanalgezieB sedare i preamnezie, - analgezie parialB amnezie total, - analgezie totalB amnezie total cu pierderea cunotinei. (n aceast faz se pot efectua intervenii mici. Faza II de excitaie .incontient/ "ncepe cu pierderea cunotinei p0n la instalarea respiraiei regulate. ,upilele sunt fotosensibile i mrite, respiraia este neregulat , tensiunea arterial i frecvena cardiac cresc. (n aceast faz nu se efectueaz manopere chirurgicale deoarece pot apare incidenteB aspiraie bronic, spasm glotic, tuse vrsturi, apnee, fibrilaie ventricular, tulburri de ritm p0n la stop cardiac. (n aceste situaii se face oxigenarea bolnavului , mrirea cantitii de analgetic, barbiturice, miorelaxante. Faza III cea chirurgical, de analgezie "ncepe cu instalarea respiraiei regulate, oprirea respiraiei spontane cu paralizia centrului respirator. ;e sub"mparte "n patru gradeB 8radul 1 - respiraia devine regulat, - crete volumul curent, - micri ale globilor oculari, - scade tonusul muscular al muchilor mici,
1*

- pierderea reflexelor de vom, deglutiie, faringian, palpebral. 8radul 3 - respiraia devine superficial dar regulat, de aceea respiraia se asist, - globii oculari se fixeaz central, pupila semidilatat, - dispare reflexul laringian, de tuse, cornean i visceral, - se relaxeaz muchi abdominali. 8radul H - muchi intercostali "i diminu activitatea apoi "nceteaz micrile "mpreun cu cei abdominali, - dispare tonusul muscular cu excepia diafragmului, - dilatarea pupilei este moderat i nu reacioneaz la lumin. 8radul * - "ncepe cu paralizia muchilor intercostali i ine p0n la "ncetarea respiraiei spontane, rm0n0nd respiraia diafragmatic cu inspir scurt. Jrmeaz apoi i paralizia diafragmului c0nd se produce o retracie pasiv a toracelui "n inspir. Apare un balans toraco$abdominal. Faza IV, paraliizie respiratorie care debuteaz cu oprirea respiraiei, cu insuficien circulatorie i stop cardiac. Ca aceast faz nu trebuie s se aIung, aceasta fiind o faz premortal. Dac din greeal s$a atins aceast faz, anestezia se superficializeaz rapid prin oprirea administrrii gazului inhalator, oprirea administrrii anestezicelor parenteral, respiraie artificial cu flux mare de oxigen i eventual masaI cardiac. ,rofunzimea anesteziei se poate evalua prin msurarea concentraiei substanelor anestezice "n s0ngele arterial sau prin analiza activitii electrice a cortexului cerebral "nregistrat prin !!8. !lectroencefalograma descoper anoxia cerebral prin prbuirea circulaiei cerebrale. (n cazurile c0nd nu exist monitorizarea parametrilor vitali, profunzimea anesteziei se face prin evaluarea permanent a semnelor clinice. !valuarea efectelor anesteziei i supravegherea bolnavilor se consemneaz "n fia de anestezie.

1<

INTU)AIA TRA EAL$ 4onst "n introducerea unei sonde "n trahee. ;e face "n mai multe scopuriB - pentru asigurarea unei ci respiratorii libere, - permite controlarea ventilaiei, - separ calea respiratorie de cea digestiv, - scade efortul respirator, - permite controlul cilor respiratori "n poziii operatorii dificile, - realizeaz asistarea ventilaiei prin respiraie artificial cu presiune pozitiv fr a destinde stomacul, - permite medicului anestezist s se deprteze de c0mpul operator, - permite folosirea substanelor relaxante, - prin sonda de intubaie se pot aspira secreii bronice, s0nge, - resuscitarea cardio$respiratorie se poate efectua mai eficient. %u se va utiliza intubaia traheal "n caz de tumori laringiene, laringit acut, anevrism de arc aortic. 9ateriale necesareB 1. ;onde endo$trahealeB - din cauciucB fr balona, pentru intubaia naso$traheal , cu balona pentru intubarea oro$traheal .endobronice/, sonde endobronice cu lumen dublu i cu pintene ce se oprete la bifurcaia traheei .tip 4arlens/ ce permite ventilaia fiecrui plm0n - din material plastic, - sonde cu armtur metalic i balona ce permite mobilizarea bolnavului "n timpul actului chirurgical. 4alibrul sondelor se stabilete "n funcie de v0rsta bolnavului i greutate.
#*rsta Gre+tate ,-&. M/ri0ea s1'dei Dia0etr+( ,rematur %ou$nscut 1 lun + luni 1 an 3 ani H ani * ani < ani + ani 1 ani 1? ani 13 ani 1* ani 1,<$3,< 3,<$H,< H,<$< ) 1?,< 1H,< 1<,< 1),< 3? 3< H3,< *? <? << H$H,< * *,< *,< < <,< <,< + + +,< +,< ) ) ),< Dia0etr+( 13$1* 1+ 11 11 3? 33 33 3* 3* 3+ 3+ 31 31 H?

Ca copii sonda de intubaie se calculeaz dup formulB E0rstR* Q * ,entru intubaia la femei mrimea diametrului intern al sondei de intubaie )$),<. Ca brbai diametrul intern al sondei de intubaie este de 1$1,<. Ca pregtirea unei intubaii oro$traheale sau naso$traheale se pregtesc de regul 3$H sonde. Jnele sonde de intubaie
1+

sunt prevzute cu mandren care poate fi metalic sau de plastic. 9andrenele sunt introduse "n sondele de intubaie cu scopul de a putea diriIa mai uor poziia sondei 3. Caringoscopul$ este un aparat folosit la intubaie cu scopul de a crea calea spre glot unde se introduce sonda de intubaie, aparat prevzut cu o surs de lumin. Caringoscopul este format dinB lam, m0ner, surs de lumin. !xist mai multe tipuri de laringoscopB - cu lam dreapt .4hevalier$:acAson/, - cu lam curb. Camele sunt confecionate din metal inoxidabil sau material plastic sunt interschimbabile i se pot steriliza. Camele sunt ataate prin contact la m0nerul laringoscopului care include sursa de energie luminoas .baterii/. H. ,ulverizator sau sering cu anestezic local cu soluie de xilin 3$*O. 7oate aceste materiale se verific "nainte de a "ncepe intubaia traheal, sunt sterilizate pentru fiecare bolnav sau sunt de unic folosin, pentru a evita infecia anestezic. *. ,ensa 9agill, pentru diriIarea sondei spre trahee. 7ehnica intubaiei trahealeB - se verific instrumentarul necesar intubaiei traheale, - se examineaz bolnavul, dificultile care se prezintB g0t gras i scurt, gur "ngust i ad0nc, mandibul larg, protruzia incisivilor superior .dini de iepure/, dificulti de deschidere a gurii, spondiloze cervicale, bolnavi edentai i cu proteze mobile, dini mobili, deviaie laringo$traheal. !xist intubaie naso$traheal c0nd se folosete sond lubrefiat fr balona,. (n poziie decubit dorsal se introduce sonda pe nara cea mai larg "n faringe. De aici cu aIutorul laringoscopului care vizualizeaz calea se diriIeaz sonda cu aIutorul pensei 9agill printre corzile vocale dup ce s$a efectuat anestezia local a lor. Aceast intubaie se poate efectua i fr laringoscop, se practic sub anestezie local sau general. ;e introduce sonda fr balona pe nara cea mai larg, se simte trecerea de cornetul inferior, se prinde apoi cu m0na st0ng cartilaIul tiroid, iar cu m0na dreapt se "mpinge captul proximal al sondei printre corzile vocale. ;e ascult la captul proximal al sondei sunetul respirator care devine maxim c0nd captul distal al sondei aIunge la aditus. Fntubaia oro$traheal cu aIutorul laringoscopului se face "ntr$o anumit ordineB cea mai folosit lam a laringoscopului este cea curb. !a ofer o mai mare vizibilitate poziia bolnavului este dorsal, capul bolnavului aezat pe o pern de aprox. <$1? cm pentru apropierea axelor traheei i faringelui. &olnavul este aezat pe masa de operaie cu umerii aproape de marginea mesei, capul lui fiind la nivelul apendicelui xifoid al medicului anestezist. 4apul bolnavului este aezat "n hiperextensie, la fel i g0tul iar mentonul spre zenit. 'iperextensia capului pe g0t "n articulaia atlanto$occipital, penseaz gura esofagului i evit introducerea de oxigen "n stomac "n timpul hiperventilaiei, care se face "naintea intubaiei. ;e "ndeprteaz buzele i arcadele dentare cu aIutorul policelui i indexului de l am0na dreapt i se verific situaia dinilor. ;e ia laringoscopul "n m0na st0ng i se introduce lama "n gura bolnavului, plas0ndu$se "n partea dreapt a dorsului limbii "mping0nd$ o spre st0nga. ;e aIunge cu lama la baza limbii "n anul gloso$epiglotic. ;e face o manevr de ridicare supero$anterioar a laringoscopului, se ridic baza epiglotei i se vizualizeaz fanta glotic sau poriunea ei posterioar. 9andibula i limba sunt ridicate uor. %u se spriIin laringoscopul pe incisivii superiori deoarece exist pericolul de a fi rupi. ;e pulverizeaz corzile vocale cu xilin 3$*O. (n caz c exist riscul regurgitrii se va efectua manevra ;ellliA, acre const "n efectuarea unei presiuni digitale pe cartilaIul cricoid. 4u m0na
1)

dreapt se apuc sonda de intubaie, orient0nd$o cu curbura ei "n sus, se introduce prin comisura bucal dreapt sub control luminos al laringoscopului "n gur, iar apoi "n deschiderea glotic. ;onda de intubaie se introduce "n trahee numai c0t s depeasc manonul gonflabil al balonaului. (n cazuri de urgen maIor c0nd nu exist laringoscop intubaia oro$traheal se poate efectua cu aIutorul unei lanterne de buzunar pentru vizualizare iar ca lam pentru diriIarea sondei o lingur cu m0nerul "ndoit. Dup ce sonda a fost introdus se verific poziia ei prin ascultaia murmurului vezicular bilateral "n regiunea subclavicular, existena unui flux de aer la captul exterior al sondei de intubaie prin apsarea pe toracele bolnavului, distensia toracelui sincron cu golirea balonului de ventilaie. (n interiorul balonaului cu aIutorul unei seringi se introduce aer, dar numai at0t c0t s previn scparea aerului. ,resiunea din balona crete c0nd anestezia superficializeaz sau se mrete hiperextensia capului. 8radele de dificultate "n larigoscopia directB 1. 8radul 1 D c0nd se vizualizeaz "ntreaga aparatur laringian. 3. 8radul 3 D c0nd se vizualizeaz doar poriunea posterioar a peretelui laringian. H. 8radul H D c0nd se vizualizeaz doar epiglota. *. 8radul * D c0nd se vizualizeaz numai palatul moale. (n cazurile c0nd bolnavului i se modific poziia "n timpul actului chirurgical .poziie ventral, lateral, etc./, sonde de intubaie se fixeaz cu aIutoare leucoplastului. Fntubaia se efectueaz pe bolnavi dup ce s$a efectuat inducia, sub anestezie general, pe bolnav cu anestezie intravenoas i relaxare muscular, fr anestezie la nou nscut, comatoi, "n insuficiena respiratorie grav, muribunzi. DETUBAREA Geprezint scoaterea sondei de intubaie din trahee. !a se efectueaz "n urmtoarele condiiiB a. dup ce anestezia s$a superficializat, b. c0nd revin din nou reflexele, c. c0nd se reia din nou respiraia spontan, d. dup ce secreiile oro$faringiene au fost aspirate, e. dup ce bolnavul a fost decurarizat sau a fost epuizat timpul de decurarizare a curarei folosite. (n caz c bolnavul nu "i reia respiraia spontan bolnavul rm0ne intubat o perioad mai lung i urmeaz s fie protezat ventilator. COMPLICAIILE I TUBAIEI TRA!EALE" 1. 4omplicaii ce apar "n timpul intubaiei trahealeB a. 4omplicaii care apar prin traumatismeB - lezarea buzelor cu apariia de hematoame, plgi mici, - lezarea limbii, - ruperea unui dinte sau extirparea sa dac aceasta este deteriorat, - s0ngerarea mucoasei faringiene sau epiglotei, - lezarea epiglotei sau laringelui cu apariie hematomului local sau edemului, - epistaxis posterior, - subluxaia mandibulei, - crearea unei ci false prin ruptura mucoasei naso$faringiene, - perforarea traheei cu emfizem subcutanat, mediastinal sau chiar mediastinit.
11

b. 4omplicaii prin apariia tulburrilor reflexeB - laringospasm, - tuse, - apnee prelungit, - vrsturi i chiar aspiraie bronic a coninutului gastric, - aritmii .bradicardii, tahicardie, extrasistole ventriculare, fibrilaie ventricular/, - alergiile medicamentoase dup administrarea lor parenteral ce pot evolua p0n la oc alergic, - hipotensiunea reflex. 7oate acestea intervin din cauza hipoxiei i hipercarbiei care apar mai ales la intubaii traheale dificile care dureaz o perioad ceva mai lung. ,entru a cupa o parte din aceste complicaii sete bine pe l0ng a le cunoate s le i prevenim prinB - efectuarea anesteziei la sala de intubaie cu xilin 3$*O, - administrarea atropinei "n premedicaie pentru a oferi o protecie vagal eficient, - preaxigenarea pe masc cu oxigen 1??O timp de H minute i hiperventilaie pasiv cu oxigen 1??O timp de un minut "nainte de tentativa de intubare, - eliminarea succinilcolinei la bolnavii hiperAaliemici .uremici/ pentru intubaie i "nlocuirea ei cu anestezic inhalator sau alt curar.

1>

c. 4omplicaie prin imposibilitatea de$a efectua manevra de intubaie. Dup 3$H tentative de intubaie nereuit se "ncearcB - schimbarea tehnicii de intubaie prinB schimbarea laringoscopului, poziionarea bolnavului, alegerea cii nazale, - schimbarea medicului anestezist, - continuarea anesteziei pe masc, - trezirea bolnavului i am0narea anesteziei cu 3* ore, - schimbarea tehnicii anestezice, dac intervenia chirurgical o permite, - traheostomia. 3. 4omplicaii ce apar "n timpul meninerii sondei trahealeB a. 4omplicaii din cauza poziiei sondeiB - intubarea esofagului, - intubaie unilateral a unei bronii de obicei cea dreapt, care provoac hipoxie i hipercarbie prin lipsa ventilaiei plm0nului st0ng atelectazia plm0nului st0ng, - deconectarea sondei de aparatul de ventilaie, - ieirea sondei din trahee "n timpul mobilizrii bolnavului pentru poziia operatorie, - umflarea prea mare a balonaului sondei edem local, necroz. b. 4omplicaii prin obstrucia sondei de intubatB - "nlocuirea sondei, - turtirea sondei, - obstrucia sondei printr$o secreii abundente bronice, - torsiunea sondei, - micarea sondei prin anestezie insuficient, - dislocarea balonaului. c. 4omplicaii de alte cauzeB - tuse i spasm bronic ce apar "n anestezia superficial, - folosirea sondei de intubaie de calibru prea mic, - edem pulmonar. H. 4omplicaii ce survin dup detubareB - laringoscopia cu aparatura folosit este traumatizant pentru bolnav i de asemenea efectuarea manevrei de intubaie cu anestezie superficial produce "n cele mai multe cazuri complicaii imediate i tardive cu dureri la nivelul g0tului care pot dura p0n l a3$) zile, - dureri locale prin frecarea excesiv a sondei de intubat pe mucoasa faringo$ laringian c0nd bolnavul este micat de mai multe ori "n cursul aceleiai intervenii, - dureri prin masarea faringelui "n caz c0nd se sparge balonaul, - tuse, - sughi, - laringitB de la rgueal afonie complet i ine p0n la ) zile sub tratament local i general, - edem laringian obstructiv, - ulceraii ale coardelor vocale,

3?

granuloame ale coardelor vocale .mai frecvente la femei/, care se formeaz datorit presiunii statice locale a sondei de intubat, provocate de extensia sau flexia accentuat a capului, - infeciile pulmonare postanestezice, - aspiraia de coninut gastric, - traheite i stenoze traheale. Ceziunile traumatice care ar putea interveni "n cursul intubaiei traheale se pot evita prin mai multe miIloaceB - folosirea corect a miorelaxantelor cu suprimarea reflexelor "n timpul intubaiei traheale, - fixarea uni leucoplast pe dini dac acetia sunt "n iminen de edentare, - folosirea unui tehnici c0t mai corecte, - folosirea intubaiei naso$traheale oarbe c0nd nu se reuete intubaia oro$ traheal, - folosirea sondelor de plastic lubrefiate ce trac uor prin laringe i folosirea substanei anestezice locale, - sonda de intubaie va fi manevrat uor i nu brutal, - folosirea sondelor de intubaie cu unic folosin, - evitarea forturilor de tuse, sughi sau hiperventilaie "n timpul anesteziei, - folosirea sondelor armate cu metal c0nd bolnavul este micat, - sonda de intubaie se introduce cu H$* cm sub nivelul corzilor vocale, - dup schimbarea poziiei se ascult "ntotdeauna bilateral plm0ni, - toate materialele folosite, sonde, pipe orofaringiene, lame laringoscop, mandren, trebuie s fie sterile pentru a evita infeciile intraanestezice. I TUBAIA DIFICIL# !ste intubaia care se efectueaz greu sau nu se poate efectua. 2actori premergtori intubaiei trahealeB 1. =bezitate, gu, mobilitate maxilar redus, spondiloz cervical, g0t scurt, acromegalie. - cicatrici vicioase, artroze, - tumori =GC operate, - dispnee, stridor, - traumatisme maxilo$faciale, - dentiie vicioas, prognatism, 3. Distana menton D cartilaIul tiroidian < +cm - deschiderea bucal < H<mm la brbat, - deschidere bucal < H?mm la femeie, - distana mandibular D os hioid < 3 degete. H. 4lasele 9allampati *. Gadiografia cap g0tB - unghiul Delegue de linia orizontal a maxilarului superior i vertical prin axa traheal - unghi < >? F.=.7. dificil, - unghi >?$1?? F.=.7. prudent - unghi > 1?? F.=.7. fr probleme. - raportul dintre lungimea ramurii orizontale a mandibulei i grosimea prii posterioare a ei < H,+ T dificil,
31

- distana atlas$ occiput < *cm T dificil. 9etode noi la care se recurge "n cazul de intubaie dificilB - fir retrograd translaringeal de acrosaI al sondei, - folosirea ghidului fibroscopic iluminat ca mandren, - folosirea stiletului fibroscopic iluminat.

33

,G!A%!;7!NFA Administrarea anesteziei presupune pe l0ng cunoaterea i stp0nirea tuturor tehnicilor de anestezie i cunoaterea amnunit a persoanei creia "i este administrat. De acea medicul efectueaz un examen preanestezic care cuprinde mai multe obiectiveB - stabilete un contact mai amnunit al bolnavului cu medicul, - medicul poate evalua starea "n care se afl bolnavul "n momentul respectiv evalu0nd procesele patologice reversibile .bolnav deshidratat, afeciuni asociate/, - evalueaz procesele patologice ireversibile care "i pot "ngreuna tehnica .spondiloza cervical, cardiopatie, afeciuni pulmonare, ateroscleroz, etc./, care "l pot ghida "n alegerea tehnicii anestezice, administrarea medicaiei adecvate bolii asociate, - reduce stresul psihic al bolnavului. ;e spune c vizita anestezistului la bolnav "naintea anesteziei echivaleaz cu 1?? mg fenobarbital .efect sedativ, antianxios/, - examinarea bolnavului se face global apio pe aparate i sisteme, stabilind gradul diferitelor disfunciiB cardio$vasculare, respiratorii, digestive, renale, hidro$electrolitice, imunologice, fluido$coagulante, metabolice, termoreglatoare, - examinarea special pentru medicul anestezist esteB examinarea amnunit a cilor aeriene superioare, mandibula, dantura, g0tul, faringele, laringele ultima ingestie, - examinarea personalitii bolnavului i starea lui psihic .calm, agitat, anxios/ medicul discut0nd cu bolnavul, explic0ndu$i scopul vizitei, "l asigur c va fi un final bun i c reuita anesteziei i a interveniei chirurgicale depinde i de bolnav de felul cum se supune indicaiilor ce i se dau i de felul cum bolnavul ascult de sfatul medicului anestezist, - examinarea global a bolnavului, dac v0rsta biologic corespunde cu cea cronologic, greutatea bolnavului, apetitul, dac au intervenit unele schimbri recente sau mai vechi, talia, tipul constituional .musculos, subnutrit, obez, caectic/, - examinarea rezervelor funcionale ale respiraiei, circulaiei, funciile ficatului, rinichilor i glandelor endocrine. 4apacitatea bolnavului de a tolera efectele nedorite ale anesteziei i operaiei depinde de eficiena acestora. (n organism nici un organ aparat sau sistem nu lucreaz la "ntreaga sa capacitate funcional ci cea mai mare parte rm0ne sub rezerv, fiind activat la o solicitarea mai intens a organului respectiv. - !xaminarea aparatului respirator este foarte important deoarece maIoritatea substanelor anestezice deprim respiraia, iar complicaiile postoperatori pulmonare sunt grave. ;e iau date despreB tuse, dispnee, fumat, mediu toxic profesional, afeciuni bronice cronice existente .bronit cronic, emfizem pulmonar, fibroz tuberculoas/, infeciile acute ale cilor respiratorii superioare .faringite , laringite, sinuzite, traheobronita/, - ;e efectueaz probe ventilatorii pentru a cunoate capacitatea pulmonar i rezervele ei. ,roba a de apnee voluntareB la sf0ritul unei inspiraii profunde se "nchide gura i se penseaz nrile cu degetele, rein0ndu$i respiraia c0t poate mai mult. Ealorile minime pentru adult sunt de 3<$H? sec. ,roba stingerii chibritului .;nider 1><>/ care const "nB bolnavul cu gura larg deschis "ncearc s sting un chibrit aezat la 1< cm. = prob pozitiv cup trei "ncercri arat un E!9; de peste )<O. - !xaminarea aparatului cardio$vascular se va evalua culoarea extremitilor, temperatura, pulsul, se va msura tensiunea arterial, gradul de incapacitate la efort .c0te trepte poate urca pe scri fr a opri/, existena unor afeciuni cardiace asociate sau existente "n antecedente .infarct miocardic recent, stenoz aortic, angor pectoris
3H

de efort, cardiopatie ischemic, hipertensiune arterial, valvulopatii/. (n afeciunile cardiace nu se contraindic anestezia ci se evit hipovolemia acut, hipotensiunea, hipoxia, depresiunea miocardic i vascular anestezic .;echzer 1>+1/. - !xaminarea sistemului venos "n vederea perfuziilor, coloana vertebral "n caz c se va decide medicul anestezist la o anestezie de conducere, mobilitatea coloanei cervicale "n vederea intubaiei oro$traheale, orificiile nazale "n vederea intubaiei naso$ traheale. (n caz de urgen chirurgical sunt puse doar ase "ntrebriB 1. dac a ingerat lichide sau alimente solide "n ultimele *$+ ore, 3. dac sufer de afeciuni cardiace maIore .angor pectoral, infarct miocardic/, H. dac apare dispneea i obosete la urcarea unui etaI, *. dac are protez sau dinii mobili, <. dac a urinat, +. dac este alergic la medicamente i ce tratament urmeaz "n prezent. (n cazul operaiilor programate medicul anestezist oprete ingestia de alimente cu +$13 ore "nainte de anestezie. (n caz de stomac plin se aspir coninutul gastric printr$o sond naso$ gastric. Ca bolnavii cu afeciuni gastrice li se indic un medicament antagonist de '3 tip ranitidin sau axid !xamene de laborator vor fi solicitate i interpretate "n funcie de starea clinic a bolnavului. !le pot fi clasificate astfelB - !xamene de s0ngeB - hemoglobin .hematii i sau hematocrit/, - grup sanguin, factor Gh, - glicemia, - timpul de s0ngerare .timpul 'o5ell/, - timpul de coagulare - 2uncia renalB - examen de urin .densitate, albumin, glucoz, examen microscopic/, - urocultur ."n cazurile infectate/, - uree sanguin ."n infeciile urinare, hipertensiune albuminurie/, - uree urinar .afeciuni renale/ - 2unciile cardio$respiratoriiB - !@8 .la toi bolnavii peste <? ani i la bolnavii cu afeciuni cardiace/, - teste de ventilaie pulmonar .capacitate vital, volum expirator maximRsec./, - radiografie sau radioscopie pulmonar. Fnvestigaii paraclinice suplimentare care se cer difereniat "n funcie de afeciuneB - ;0ngeB - ionograma sanguin .%a, @, 4l/, - echilibrul acido$bazic, - volumul sanguin. - GespiraiaB - testele spirografice, - capacitatea pulmonar total, - consumul de oxigen,
3*

- bronhoscopie, - bronhografie, - radiografie toracic, gaze sanguine .,a=3, ,a4=3/. - 4ardio$vascularB - !@8 de efort, - debit cardiac, - tele$cardio$monitoring, - angiografie coronarian. - ,robe hepaticeB - electroforez, - bilirubinemia, - teste de coagulare, - clereance de &;,. (n caz c probele biologice sunt modificate se va cere repetarea lor i administrarea medicaiei adecvate. Dac bolnavul este diabetic se va trece obligatoriu de la orice form de tratament la insulin regular. Dac bolnavul a primit "n ultimele trei luni mai mult de ) zile corticoizi, se va administra 1?? mg coritzon i.m. "n aIunul interveniei chirurgicale. ,er$ i postoperator se vor administra 1?? mg hemisuccinat de hidrocortizon "n perfuzie de 1??? ml glucoz <O timp de 1$1? ore.

3<

GF;4JC A%!;7!NF4 =rice anestezie implic pentru bolnav un grad de risc. Giscul anestezic reprezint frecvena mortalitii i a morbiditii legate de actul anestezic, dedus ca o probabilitate statistic "ntr$un lot similar. 4unosc0nd riscul anestezic nu se poate refuza o anestezie care necesit operaie de urgen. Giscul anestezic ne permite luarea unor msuri de prevenei pentru a$l reduceB - tratament preoperator, scderea amploarei intervenie chirurgicale, - temporizarea unor urgene am0nate, - alegerea tehnici de anestezie cu luarea de msuri profilactice. Aprecierea riscului anestezic se face dup anumite scaleB A.;.A.T American ;ociet- of Anaesthesiologists, ;cala ;pital Jrgen &ucureti. ;corul A.;.A. 4CA;A F. FF. FFF. FE. 4AGA47!GF;7F4F ,acient sntos programat pentru operaie de rutin ,acient cu tulburri uoare ale funciilor organelor importante ,acient cu tulburri severe ale organelor importante care nu antreneaz incapacitate ,acient cu tulburri severe ale organelor i funciilor importante care "i amenin viaa

(n urgen la clasa respectiv se adaug un J. ;chema &ucuretiB a. bolnavB viguros 1 punct compensat 3 puncte decompensat H puncte muribund * puncte b. intervenieB mic 1 punct medie 3 puncte mare H puncte reintervenie precoce * puncte c. adiionalB de urgen 1 punct de v0rst . +< ani/ 1 punct total B minim H T risc minim maxim 1? T risc maxim. Datele principale care se obin din examenul preanestezic se consemneaz "n foaia de anestezie. !ste obligatoriu s se explice bolnavului cum va decurge anestezia, F se va "nm0na un chestionar protocol pe care "l va semna ca acceptare. Dup ce bolnavul a fost evaluat la examenul preanestezic, i se va recomanda sedativele, analgeticele sau barbituricele cu o sear "nainte. (n dimineaa interveniei chirurgicale se va mai administra "nc o medicaie preanestezic const0nd dintr$un analgezic sedativ sau tranchilizant.
3+

AC!8!G!A A%!;7!NF!F 2iecare bolnav este o particularitate. Anestezia trebuie s fie adoptat fiecrui bolnav "n parte. (n alegerea anesteziei trebuie s se in cont deB - securitatea bolnavului, - confortul chirurgului, - confortul bolnavului, - competena anestezistului, dotarea tehnic. ;ecuritatea bolnavuluiB anestezistul trebuie s menin bolnavul "n via. De a ceea alegerea anesteziei trebuie s in cont de starea general a bolnavului, v0rst, afeciunile asociate i gradul lor de compensare i de anumite interferene cu medicaia ce o folosea bolnavul "nainte de a lua contact cu medicul anestezist. !xist o serie de afeciuni extrachirurgicale care pot influena alegerea anesteziei. - Alcoolismul cronic necesit doze mai mari de anestezic. - AnemiaB sub 1 g 'bO bolnavii tolereaz greu hipoxia i decurarizarea se efectueaz mai lent. - 4oma nu necesit administrarea hipnozei ci doar a analgeticelor i o bun oxigenare. - Anestezia de conducere, "n special cea spinal nu se efectueaz persoanelor cu hipotensiune arterial. - 2ibroza necesit "n timpul anesteziei o mai mare cerere de oxigen. - %eoplasmul sub tratament citostatic produce leucopenie, trombocitopenie, anemie, de aceea "n timpul anesteziei pot apare hemoragii, tulburri hidro$electrolitice, hepato$renale i cardio$respiratorii. - ,luriantibioterapia implic riscul apariiei infeciilor micotice. - !mfizemul pulmonar i astmul bronic cresc riscul unei insuficiene respiratori postoperator. - !pilepsia crete riscul convulsiilor intraanestezice, de aceea se d atenie la administrarea unei anestezii cu o hipnoz mai profund, o sedare preoperatoria puternic. - Fnfeciile respiratorii acute pun probleme mai complicate i dac intervenia chirurgical permite o temporizare e bine s fie fcut, se va face tratamentul lor. Dac este urgen i este posibil se va face anestezie regional. - ;epticemia D se va oprii anestezia regional i se prefer anestezia general. - 4ancerul cu metastaze D prezint tulburri "n metabolismul serotoninei pun0nd duce la bronhospasm i hipotensiune arterial. 9edicul anestezist trebuie s cunoasc foarte bine toate aceste afeciuni pentru a pute alege o anestezie c0t mai tolerat de bolnav iar confortul chirurgical s fie adecvat pentru ca intervenia s se finalizeze c0t mai bine. ,regtirea tehnicii pentru anestezieB 1. verificarea aparatelor de anestezie "n cazul anesteziei generaleB - verificarea sursei de oxigen, eventual butelie de rezerv, %3=, - controlul presiunilor, care se pot vizualiza pe manometru, - controlul entanietii circuitului, - verificarea funcionalitii supapelor de suprapresiune, - verificarea calcei sodate, - verificarea funcionalitii aparatului de ventilaie, - verificarea sistemului de respiraie,
3)

- verificarea sistemului de eliminare a gazelor. 3. verificarea monitoarelor B - !@8, - !@;, - pulsoximetru, - temperatur, - presiune venoas central .,E4/, - tensiometru, - defibrilator, - volumetru. H. verificarea aparatului cu medicamente de urgenB - hemisuccinat de hodrocortizon, - adrenalin, - atropin, - bicarbonat de sodiu, - beta$blocante, - calciu gluconic i lactat, - nitroglicerin, - nitroprusiat de sodiu, - xilin, - dopamin, - soluii perfuzabile, - alupent, - dextran. <. pregtirea "nceperii anestezieiB - se verific aparatul de anestezie i aspiraie, - se aleg sondele de intubaie oro$traheale sau naso$gastrice, - alegerea mtii de ventilaie i pipei oro$faringiene, - pregtirea perfuziei, - pregtirea substanelor anestezice .barbiturice, curare, analgetice, xilin, anestezicul inhalator "n vaporizator, miastin, Aetalar, propofal, etc./, - s0nge izogrup, izoG', comandat, - verificarea efectului preanesteziei, - poziionarea pe masa de operaie a pacientului a pacientului c0t mai adecvat, - monitorizarea perfuziei .calea venoas periferic sau central "n funcie de caz/, - evitarea poziiilor vicioase sau extensia membrelor exagerat, - racordarea la monitoare !@8, !@;, pulsoximetru, - verificarea funcionalitii monitoarelor i urmrirea valorilor la startul monitorizrii, - debutul induciei. F%DJ4LFA Fnducia anestezic este trecerea de la starea de veghe la anestezia chirurgical. !a corespunde cu instalarea aciunii anestezice specifice. (n funciile organismului "n aceast perioad intervin modificri substaniale asupraB sistemului nervos central .;.%.4./, respiraiei
31

i hemodinamicii. Fnducia exist "n toate tipurile de anestezie dar este mai evident la anestezia general .A.8./. (n A.8. hipnoza, analgezia i amnezia produc modificri asupra sistemului vegetativ simpatic cu o cretere a catecolaminelor care la r0ndul or duc la o modificare a metabolismului general, cresc0nd tensiunea arterial, frecvena pulsului, creterea glicemiei, creterea cantitii de hormoni, modificri ale pupilelor, modificri a circulaiei periferice, degranulare mastocitar, etc. Jnele substane folosite "n anestezie produc bradicardie, vasodilataie, hipotensiune arterial .thiopentalul/. (n toate aceste modificri care se produc rapid pot duce la accidente minore care se pot corecta, dar pot provoca i accidente fatale dac anestezistul nu este stp0n pe tehnica aleas pentru a putea contracara accidentul. 4ele mai multe accidente anestezice sunt "nt0lnite "n inducie i trezire. Ca copiii inducia anestezic este mai scurt dec0t la aduli. ;ubstanele anestezice "i fac efectul direct proporional cu solubilitatea lor "n esuturi, debitul cardiac i ventilaia alveolar. (n anestezia general inducia se poate realiza pe trei ciB 1. inducie inhalatorie .monoanestetzic i pluriansetezic/ 3. inducie inrtravenoas H. inducie mixt $% Indu&'ia in(alatorie )onoane*tezi&% ;e efectueaz pe masc "n circuit semi"nchis cu oxigen pentru eter dietilic, halotan i pentran. 7ehnicaB ;e administreaz la "nceput oxigen 1??O cu un debit de 3$*lRminut cu valva expiratorie deschis. Jrmeaz introducerea treptat "n concentraii tot mai mari a gazului inhalator pe o respiraie spontan a bolnavului. Dup ce bolnavul i$s pierdut cunotina prin dispariiei reflexului de gean i se trece de faza de excitaie se aIunge la o respiraie regulat. (n continuare se asist ventilaia cu balonul p0n se simte scderea respiraiei glotice i scderea reflexelor laringiene c0nd se poate trece la intubaia traheal. (n caz c "n timpul asistrii ventilaiei cu balonul surveni trezirea, spasmul glotic, apneea se micoreaz cantitatea de anestezic c0teva respiraii apoi se reia din nou creterea progresiv a gazului inhalator. Fnstalarea fazei chirurgicale pe aceast cale se face "n < minute pentru halotan, 1? minute pentru metoxifluran i 13 minute pentru eter dietilic. ,entru ca substana anestezic s aIung la alveole i apoi s difuzeze "n s0nge "n concentraii suficiente meninerii unei anestezii eficiente trebuie s treac un anumit timp. Fnducia cu picturi pe masc ;chimmelbusch nu se mai folosete "n prezent. Fnducia pe cale inhalatorie se poate grbii prin folosirea unui anestezic cu aciune rapidB protoxid de azot, cu oxigen cu flux +R3 litriRminut, urmat de intubaie traheal cu scuccinilcolin. Acest tip de inducie inhalatorie se folosete la bolnavi "n stare grav, copii mici i nu se folosete la bolnavi care au ingerat de cur0nd alimente. +% Indu&'ia pe &ale intra,enoa*% !ste cea mai elegant tehnic, fiind rapid, plcut i acceptat uor de bolnav. !a prezint un risc prin deprimarea rapid a hemodinamicii. 7ehnica. Dup ce bolnavului i s$a montat perfuzia i a fost conectat la monitoarele ce monitorizeaz parametrii vitali, se administreaz un hipnotic de obicei tiopenthal "n doz de )$1 mgRAgc i curar .nedepolarizant sau depolarizant/. ;e ventileaz pe masc cu oxigen bolnavul .hipereventilaia cu oxigen 1??O/ pentru a putea suporta mai uor perioada de apnee care urmeaz "n timpul intubaiei oro$traheale sau naso$traheale. Dup ce s$a efectuat intubaia .tehnic descris la intubaia traheal/ se conecteaz sonda la aparatul de anestezie,
3>

asigur0ndu$se c0t mai corect libertatea cilor aeriene. ;e etaneizeaz la trahee balonul sondei de intubaie cu *$< ml aer introdus cu seringa "n balonaul sondei. !xist o serie de scheme pentru inducia anestezic, folosindu$se i alte substaneB 1. Aetamina doze de 1??$3?? mg Q succinilcolina <?$1?? mg, 3. diazepam 1?$H? mg Q succinilcolina <?$1?? mg, H. petidin 3?$<? mg Q tiopenthal 3<O 3??$H??mg Q succinilcolina <?$1?? mg, *. tiopenthal 3<O 3??$<?? mg Alte scheme vor fi descrise la 9etode de anestezie. +% Indu&'ia )i-t% !ste destul de des folosit "n anestezie i const "n folosirea pentru inducerea anesteziei a unui gaz inhalator "mpreun cu substane intravenoase. !xempluB %3=R=3 cu flux +RH$1?lRmin. se ine masca la c0iva centimetrii de faa p0n la adormire. ;e ventileaz apoi prin balon. ;e administreaz intravenos succinilcolin 1,< mgRAgRcorp, se ventileaz "n continuare, urmat de intubaie .=.7. sau %.7./. ;au ;e folosete intravenos B - Droperidol ?,H ngRAgRcorp Q - 2entan-l ??,1 mgRAgRcorp Q - ;uccinilcolin 1,< mgRAgRcorp urmat de F.=.7. Ca bolnavii ocai nu se mai administreaz barbituric, se administreaz oxigen 1??O pe masc timp de 3$< minute Q succinilcolin, urmat de F.=.7.. %u se va "ncepe nici odat intervenia chirurgical "n inducie ci numai dup ce analgezia s$a instalat, deoarece apar reacii motorii cu vasoconstricie periferic, ceea ce face ca absorbia gazului inhalator s fie mult prea lent. (n cazul hiperventilaiei absorbia gazelor inhalatorii este prea accelerat iar echilibrarea "ntre s0ngele arterial i creier este mult "nt0rziat din cauza vasoconstriciei cerebral provocat de hipocarbie .%gai, 1>)?/. (n aceast situaie dac se crete cantitatea de anestezic administrat, va crete cantitatea de anestezic "n s0nge care aIung0nd "n circulaia coronarian va scade debitul cardiac i accentueaz vasoconstricia periferic. !ste recomandabil ca inducia s fie profund i urmat de 9eninere . 9!%LF%!G!A ,rezint perioada de meninere a anesteziei "ntre inducie i trezire. (n aceast perioad se realizeaz un echilibru al concentraiilor anestezice "ntre aparatul de anestezie D alveole D s0nge. ,entru ca aceast perioad a anesteziei s fie efectuat corect, medicul anestezist trebuie s cunoasc bine timpii operatori pentru ca "n timpul unor manevre chirurgicale dureroase anestezia s fie mai profund .traciune de mezouri, vagotomie, dilatarea anusului, etc./. Anestezia trebuie s fie mai profund la "nceputul interveniei i s se superficializeze spre sf0ritul operaiei. Anestezia corect se realizeaz cu aIutorul analgeticelor, hipnoticelor i curarelor sub ventilaie cu oxigen. ;ubstanele analgetice "n funcie de tehnica ce a stabilit$o medicul anestezist suntB AnalgeticeB - 9orfina, - ,ropofalum .Diprivan/, - ,etidina .9ialgin/, - ;ufentan-l, - 2entan-l,
H?

- Alfentan-l. Doza pe AgRcorp a fost expus la prezentarea fiecrei medicament. 'ipnoticeB - Ageni volatiliB - 'alotan, - Fzofluran, - ;evofluran, - Desfluran. - Ageni gazoiB %3= .protoxidul de azot/. - Analgetice D hipnotice - @etanest .@etalar, @etamina, 4alipsol/ - &arbituriceB - 7iopenthal - &enzodiazepineB - Diazepam. - %ebarbituriceB - 9idazolanum .Dormicum/. - 4urare nedepolarizanteB - 8allamina .2alxedil/, - ,avulon, - Eacuronium, - Alloferin. Doza de administrare pentru fiecare din aceste substane este prezentat la capitolul substane anestezice. Eentilaia se stabilete "n parametrii corespunztori v0rstei, greutii, suprafeei corporeale i anumeB - Eolum curent .E.4./ T 13 mlRAgRcorp. - 2recvena respiratorie T 13 respiraiiRminut. - ,resiunea inspiratorie T Q3? cm '3=. ;e vor face corecii "n funcie deB - ,a=3 .presiunea parial de oxigen "n s0ngele arterial/, - ,a4=3 .presiunea parial de dioxid de carbon "n s0ngele arterial/, - 2i=3 .concentraia oxigenului "n aerul respirat/, - !74=3 .dioxid de carbon la sf0ritul expirului/. ,entru a stabili aceti parametrii "n mod corect se folosete capnograful. 4apnograma. , T "ncepe respiraia, ,U T 4=3 din broniile mari, UG T 4=3 din alveole, G T 4=3 de la sfritul expirului !74=3, G; T debitul expirului, ;7 T platoul respirator. Ca respiraia spontan profunzimea anesteziei se poate evalua astfelB a. Anestezie superficialB
H1

- apar micri la stimuli operatori, - frecvena pulsului crete, - crete tensiunea arterial, - crete frecvena respiratorie b. Anestezie suficientB - bolnavul st linitit, nu mic, - respiraia este normal .frecvena i amplitudinea/, - hemodinamica stabil, - tolereaz sonda traheal. c. Anestezie cu supradozaIB - modificarea hemodinamicii, tensiunea arterial scade la valori destul de Ioase, tahicardie, - apar modificri pupilare. Ca respiraia central "n cadrul A.8. profunzimea anesteziei se evalueaz astfelB a. Anestezie superficialB - intolerana sondei traheale, - micri ale m0inilor i degetelor, - micri ale spr0ncenelor i "ncreirea frunii, - lcrimare, - transpiraii, - paloare, - respiraia spontan revine dup o acumulare de 4=3, - sughi, - respiraie toracal, fr abdominal, - reflexul fotomotor prezent, - reflexul de deglutiie prezent. b. Anestezie suficientB - bolnav linitit, - lipsesc micrile, - tolereaz sonda traheal, - stabilitate hemodinaminc, - tegumente i mucoase calde, bine colorate, - respiraia manual cu balonul este urmat de micrile toracelui i abdomenului, - nu apar modificri la reflexele de traciune, - asocierea miorelaxantelor suprim reacia motorie la durere. c. Anestezie cu supradozaIB - rezisten sczut la insuflaia plm0nilor, - depresiunea hemodinamicii, scderea 7A, puls filiform, tahicardie, sau absena pulsului periferic, - apnee prelungit dup oprirea respiraiei artificiale, - extremitii reci, palide. 7G!NFG!A 7rezirea este a treia perioad cuprins "n cadrul anesteziei i reprezint perioada dintre anestezia chirurgical i revenirea cunotinei. !a se realizeaz prin superficializarea apoi
H3

"ntreruperea administrrii anestezicelor la timpul optim, "n funcie de farmacodinamica substanelor anestezice i antagonizarea lor. Antagonizarea opiaceelor se face cu %aloxon, a curarelor cu 9iostin, .neostigmin/ ce este un inhibitor al colinesterazei, a benzodiazepinelor cu 2lumazenil. ;uperficializaera anesteziei se produce prin eliminarea gazelor inhalatorii care este rapid pentru %3=, halotan i lent pentru eter dietilic i metoxiflurane. = alt parte din substanele administrate .barbiturice, relaxante competitive/ se redistribuie "n organism apoi sufer o biotransformare .metabolizare/. 7rezirea este o latur mai dificil pentru organism deoarece acesta se afl sub influena cumulativ a ocului operator i anestezic .reaciile adrenergice, reflexele don zonele dureroase, hipovolemia, aciunea rezidual a substanelor anestezice, etc./. Dup anestezia inhalatorie trezirea este grbit prinB - meninerea unui nivel minim de anestezic compatibil cu cerinele bolnavului, - "nlocuirea anestezicului maIor .ex. emtoxifluran/ cu un anestezic mai slab .ex. protoxidul de azot/, - anticiparea manevrelor operatorii .anestezistul trebuie s cunoasc tehnica operatorie i inIectez curar i analgetic "naintea momentului mai dureros/. %u se va hiperventila bolnavul la sf0ritul anesteziei deoarece apare hipocarbia care scade excitabilitatea centrului respirator, produc0nd apnee. (n caz c s$a produs hiperventilaia exist o metod de revenire a respiraiei spontane "n interval scurt, prin creterea ,a=3 peste pragul de apnee .aproximativ <$1? min./, .Fvanov i %um 1>+>/. ;e face prin hipovetilaie cu un minut$volum de aproximativ H lRminut "n circuit cu reinhalare i fr calce sodat. ,a4=3$ul crete cu aprox. Hmm'gRmin. "n caz c s$au asociat i miorelaxante "n anestezie, existena semnelor de curarizare rezidual se evideniaz prinB - hipotonia muchilor palpebrali, - imposibilitatea bolnavului de a$i ridica capul la comand de pe masa de operaie .:ohanseen, 1>+*/, - hipoventilaia de tip costal superior dup reluarea respiraiei spontane, - "nt0mpinarea unei rezistene toracice la insuflaia cu balonul. Decurarizarea se efectueaz la bolnavul bine ventilat i oxigenat. ;e folosesc substane caB atropina cu efect tahicardizant i miostinul .neoeserina/ cu efect bradicardizant .pe l0ng aciunea de baz/. ;e recomand secvena administrrii celor dou substane astfelB inIectarea de atropin 3$H minute "naintea miostinului. 40nd cele dou substane sunt administrate "mpreun se produce o cretere uoar a frecvenei pulsului, urmat de o bradicardie produs de miostin, creterea secreiilor salivare, riscul de desfacere a anastomozelor intestinale "n chirurgia abdominal prin exagerarea peristaltismului. Dup reluarea respiraiei i motilitii, stabilizarea hemodinamicii la parametrii normali bolnavul este transportat "n sala de trezire. 7ransportul bolnavului de la sala de trezire spre salon se face c0nd scorul ACDG!7! este 1?. S21r+( ALDRETE 9otricitatea spontan sau la comandB - mic patru membre 3 - mic dou membre 1 - imobil ? GespiraieB - poate respira profund i tuete 3
HH

- dispnee, respiraie superficial limitat - apnee ;tarea contieneiB - perfect - se trezete la comand - nu rspunde 4oloraiaB - normal - paloare, marmoraie, icter, etc. - cianotic

1 ? 3 1 ? 3 1 ?

H*

4=9,CF4ALFFC! A%!;7!NF!F 8!%!GAC! 40nd medicul anestezist stabilete tehnica anestezic pentru fiecare bolnav, trebuie s cunoasc avantaIele pe care le prezint tehnica aleas contra dezavantaIelor aceleai tehnici. (ntotdeauna avantaIele trebuie s primeze fa de dezavantaIe. ;igur fiecare tehnic prezint i riscul respectiv. =ricare tehnic aleas de medicul anestezist trebuie s prezinte o anumit securitate bolnavului. !l trebuie "n caz c intervin complicaii s le cunoasc, s le previn i s rezolve "n cel mai favorabil mod. 7otui, independent de dorina noastr complicaii intra$ i postanestezice survin. A3 C104(i2a5ii res4irat1rii6 a. =bstrucia cilor respiratorii care poate fiB - complet - parial. (n acest caz efortul respirator crete, volumul curent se diminu, respiraia devine zgomotoas, extremitile cianotice. =bstrucia respiratorie poate fi produs prinB - vrsturi, - regurgitri, - laringospasm, - bronhospasm.. #/rs/t+ra 7i re&+r&ita5ia3 !xist unii factori anestezici predispozaniB - hipooxia, - anestezia superficial, - iritarea orofaringian prin pipa prea mare, prin sonda de aspiraie, laringoscop. Re&+r&ita5ia3 !ste trecerea pasiv a lichidelor din stomac, prin sfincterele esofagiene relaxate, "n faringe. !a se produce c0nd bolnavul este aezat "n 7rendelemburg, c0nd cardia este ineficace, c0nd reflexele faringiene sunt absente, c0nd exist leziuni faringiene sau c0nd stomacul este plin cu lichide hipertone. #/rs/t+ra3 4auze anestezice de producere a vrsturiiB - ventilaia cu presiune intermitent pozitiv "naintea intubaiei .de obicei la bolnavul relaxat muscular/, - poziia 7randelenburg care crete presiunea intraabdominal, - intubaia accidental a esofagului, - laringoscopia cu "nchiderea exagerat a muchiului crico$faringian, - fasciculaiile dup administrarea de succinilcolin. Erstura i regurgitaiile produc riscuri intra$ i postanesteziceB - hipoxie i anoxie, prin obstrucia cilor respiratorii sau prin spasm laringian, - sindromul 9endelson .1>*+/ sau bronhoalveolita clinic prin aspiraie de lichid gastric acid, - complicaii postoperatoriiB pneumonie, bronhopne$umonie, atelectazie, abces pulmonar, etc. ,entru prevenirea vrsturii i a regurgitrii exist o serie de msuriB
H<

nu se va efectua anestezie la bolnavi cu stomacul plin, numai dup evacuarea acestuia..excepia urgenelor/, - montarea sondei gastrice "naintea anesteziei, - poziie lateral "n postoperator, - sond cu balona "n timpul anesteziei. Lari'&1s4as0+(B reprezint adducia parial sau complet a corzilor vocale. Acesta se poate produce prinB - corp strin la nivelul corzilor vocale .mucus, s0nge, vrstur, laringoscop/, - substane iritante locale, - anestezie superficial .reflexe prin traciuni viscerale dureroase/, - hipoxia, tiopentalul. 7ratamentul larigospasmului 1. ,rofilacticB anestezia local faringolaringian cu spra- sau xilin *O, scderea secreiilor cu atropin "n premedicaie, evitarea anesteziei superficiale, inducie corect, dotarea cu aparatur e resuscitare i intubare la orice anestezie. 3. 4urativB eliminarea cauzei .dac mai este cazul/, administrarea halotanului .bronhodilatator/, aprofundarea anesteziei .dac survine "n timpul chirurgical/, administrarea oxigenului pe masc .cu presiune pozitiv/, intubaia oro$traheal, traheostomie ."n caz de urgen maIor/. Ede0+( &(1ti2 Apare "n regiunea subglotic favorizat de traumatismul local produs de intubaia traheal mai dificil sau infecii cervicale ale parenchimului bucal. !l produce obstrucie respiratorie. ,oate fi prevenit prinB - anestezie local faringo$laringo$traheal, - intubaie bl0nd atraumatic. Apare mai fervent la copii "ntre 3$< ani. 7ratamentB - administrare de corticoizi, - oxigenoterapie, - "n cazuri extreme traheostomie. )r1'81s4as0+( Geprezint spasmul muchilor intrinseci ai bronhiolelor. ;e produce la bolnavi care prezint astm bronic, bronite cronice sau tabagice, alergii, anestezie superficial. ,rofialxiaB - anestezie profund, - antialergice i antimastocitare, - aerosoli preoperator. 7ratamentB
H+

- "nlturarea cauzei, - succinilcoilna i intubaie traheal, - inducie bl0nd, - administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon, - administrare de bronhodilatatoare .miofilin/, - administrare de spra- .&erotec/ Ate(e2ta9ia 41st14erat1rie sa+ 41sta'este9i2/ !ste obstrucia complet a cilor respiratorii cu resorbia distal a gazelor. !a prezint semne de hipoxie cu tahicardie, cianoz, tahipnee, transpiraii, agitaie, limitarea micrilor cutiei toracice, absena sau diminuarea murmurului vezicular. GadiologicB devierea traheei de parte colabat, "ngustarea spaiilor intercostale. ;e produce prin lipsa respiraiilor profunde cu modificri "n tensiunea suprafeelor alveolare datorit alterrii surfactantului. 7ratamentB - hiperventilaie, - oxigenoterapie, - tuse artificial provocat, - infiltraie intercostal cu xilin, - tapotaIul regiunii toracice, - aerosoil cu bronhodilatatoare, - tratamentul cu antimastocitare, - bronhoscopie, - gimnastic respiratorie. Rete'5ia bi1:id+(+i de 2arb1' Are la baz mai multe cauzeB - hipoventilaia din cauz anestezic prin supradozaI de substane anesetzice, - epuizarea calcei sodate, - creterea spaiului mort .anestezie prelungit pe masc la copii/. !fectele hipercapneeiB a. asupra sistemului nervos centralB - crete fluxul sanguin, - somnolen, - crete presiunea lichidului cefalorarahidian. b. asupra sistemului nervos vegetativB - cresc catecolaminele circulante, - scade activitatea parasimpatic. c. asupra respiraieiB - produce insuficien respiratorie, - curba de disocierea oxihemoglobinei este deviat spre dreapta .efect &ahr/. d. asupra hemodinamiciB - efect depresor asupra miocardului, scade debitul cardiac, - aritmii cardiace fibrilaie ventricular, - vasoconstricie prin efect central i vasodilataie prin efect periferic. e. asupra biochimieiB - acidoz respiratorie cu scderea ,h$ului, - alcaloz metabolic,
H)

- crete @ seric. i4erve'ti(a5ia se produce "n cursul anesteziei controlate. !a produce hipocarbia i creterea p'$ului sanguin. Apare acidoza metabolic compensatorie. !fectele hipeventilaieiB a. asupra sistemului nervos centralB - scade tensiunea oxigenului cerebral, - produce vasocontricie vascular cerebral, - depresiunea formaiunii reticulate ascendente. b. asupra hemodinamiciiB - scade presiunea prin creterea presiunii intratoracice, - scade debitul cardiac, - scade diferena dintre presiunea parial a oxigenului alveolar i arterial, - proteIeaz "mpotriva aritmiei, - scade calciul ionizat. 'iperventilaia "n anestezie prezint i unele avantaIeB - menine o oxigenare bogat, - produce o alcaloz respiratorie mai sigur dec0t o acidoz respiratorie, - micoreaz dozele de anestezic. DezavantaIeB - poate produce supradozaI de gaz anestezic, - hipotensiune arterial, - influeneaz debitul cardiac i fluxul sanguin. i41:ia 7i a'1:ia Are mai multe cauzeB - obstrucia respiratorie, - supradozare de substane anestezice, - supradozare de miorelaxante. A4'eea Are urmtoarele cauzeB - supradozare de substane anestezice. - se produce "n anestezii prelungite, - obstrucie respiratorie complet, - inducie cu anestezice inhalatorii iritante, - hiperventilaie prin respiraie central, - administrare de oxigen la bolnavi cu hipercapnee cronic, - anoxie sever, - creterea presiunii inracraniene. Ta8i4'eea .respiraia peste H?Rminut la adult/ 4auzeB - anestezie superficial, - supradozare de halotan sau eter, - hipertermia, - hipoxia, - ocul. 7ratament
H1

- asistarea anestezie, - aprofundarea anesteziei, - administrare de analgetic intravenos. S+&8i5+( Apare "n anestezia superficial, "n cazul stimulrii nervului vag, hipercarbiei. 7ratament - aprofundarea anesteziei, - respiraiei controlat cu hiperventilaie, - inIectare de analgetice, - blocaIul nervilor frenici, - golirea stomacului, - administrare de curare. )3 C104(i2a5ii 2ardi1"vas2+(are a3 i41te'si+'ea arteria(/ !ste inofensiv dac nu este asociat cu hipovolemie i depresiune miocardic. 40nd se asociaz cu afeciuni arteriale cerebrale sau coronariene se iau decizii terapeutice rapide. 4auzele hipotensiunii arteriale intraoperatoriiB - hemoragia, - premedicaia prea bogat, - anestezia prea profund, - anestezie de conducere prea "nalt, - "nlturarea hipercarbiei prea rapid, - absorbia sanguin a substanelor anestezice locale, - modificri de postur a bolnavului, - traciune pe mezouri, - infarct miocardic, - embolie pulmonar i central. b3 i4erte'si+'ea arteria(/ 4auzeB - administrare de vasopresoare "n exces, - anestezie superficial dureroas, - hipercarbia i asfixia, - inducie agresiv, - feocromocitomul, - tireotoxicoza, - creterea presiunii intracraniene. 23 Arit0ii(e Aritmii supraventriculareB - tahicardia sinusal, - bradicardia sinusal, - tahicardia paroxistic atrial i nodular, - fibrilaia i flutterul atrial, - blocul atrio$ventricular gradul F i FF, - extrasistole atriale.
H>

7oate acestea sunt produse de hipoxie i supradozri anestezice. 7ratamentul cauzal i medicamentos .digitala, atrpin, ritmonorm/. Aritmii ventriculareB - blocul atrio$ventricular complet, - tahicardia ventricular, - extrasistole ventriculare, - fibrilaia ventricular. 7ratamentB - evitarea supradozrii anestezice, - "nlturarea hipoxiei i hipercarbiei, - medicaie antiaritmic .xilin, beta$blocante,/. 4ele mai frecvente aritmii intraoperatorii sunt tahicardia i bradicardia. 7ahicardiaB frecvena pulsului peste >? btiRminut. 4auzeB - inducia agresiv, - lipsa analgeziei, - atropin, gallamin, Aetalarul, - hemoragie intraoperatorie substanial, - hipo$ i hipercarbia, - hipertermia, - tahicardia arterial paroxistic. &radicardiaB scderea frecvenei pulsului sub +? btiRminut. 4auzeB - stimulare vagal sino$carotidian, - anesteziceB halotan, fentan-l, sufentan-l, - succinilcolina, neoserina, digitala, - hipotermie, - hipertensiune intracranian, - anoxie i depresiune cardiac. 7ratamentB "nlturarea cauzei i atropin. E0b1(ia &a91as/ ve'1as/; se produce prin ptrunderea aerului intravenos "n timpul transfuziilor, perfuziilor, explorrii radiografice, pneumoperitoneu. 9ecanismul e producere este "n formarea unei bule de aer cu blocarea ieirii s0ngelui din ventricolul drept "n artera pulmonar, urmat de stop respirator i apoi cardiac. = cantitate de 3?? ml aer intravenos se consider a fi letal. %u este permis acest accident deoarece perfuziile, transfuziile se urmresc "n permanen pe parcursul anesteziei. (n prezent se folosesc pungi cu soluii perfuzabile care la terminarea coninutului pungii nu permit intrarea aerului "n sistemul venos. Fnstalarea emboliei gazoase este anunat se ascultarea murmurului vezicular care se ascult ca de roat de moar pe aria precordial, iar cordul se ascult cu zgomote metalice ca un cal care galopeaz pe un pod de lemn .;chixpuri, 1><>/. 7ratamentB - aezarea bolnavului "n decubit lateral st0ng cu capul mai Ios, - administrare de oxigen 1??O i vaporizoare, - dac acetia sunt ineficiente se practic toracotomie i se aspir din ventricului drept,
*?

masaI cardiac i ventilaie artificial, cateter pentru msurarea presiunii venoase centrale .,.E.4./ pe care se aspir aerul. F(ebite(e 28i0i2e ;unt accidente provocate de inIectarea de substane anestezice iritante pe vene periferice. !le apar i c0nd cateterul endovenos tip branul este pstrat timp mai "ndelungat fr a se inIecta pe el substan anticoagulant. 7ratamentB - verificarea permanent a branulei, - administrare de substane anticoagulante, - refrigeraie local, - unguent heparinat local .'epatorombin/. C3 C104(i2a5ii 'e+r1(1&i2e C1'v+(sii ;unt mai frecvente la copii cu febr , stri septice. (n aceste cazuri se va evita atropina, temperatura crescut din sala de operaie. Apariia lor este semnalat prin fibrilaii "n Iurul ochilor i gurii. 7ratamentB - oxigenoterapie, - hipnotic tip tiopenthal, - miorelaxante cu aciune scurt. T+(b+r/ri 4si81ti2e 41st8i41:ie , sunt mai frecvente la btr0ni cu ateroscleroz generalizat. C10a 41sta'1:i2/ ;e recunoate prinB - pupile fixe, inegale iRsau dilatate, - rigiditatea musculaturii extensoare, - contracturi tonice anarhice, - convulsii, - hipotermie. 7ratament - oxigenoterapie, - trofice nervoase .,iracetam/, - asigurarea unei diureze satisfctoare pentru eliminarea edemului cerebral .maitol 1?O 3<?ml "n perfuzie rapid H?minute/, - glucoz hiperton HHO 3<?$H??ml perfuzie rapid H?minute, - hipotermice .cu pungi de ghea pa ariile vasculare /, - administrare de ''4. Le9i+'i(e tra+0ati2e a(e 'ervi(1r 4eri<eri2e datorit poziiei intraanestezice sau compresiunii unui membru. ;unt mai rare i se pot evita prin poziionarea c0t mai fiziologic a bolnavului "n timpul actului operator. A(te a22ide'te 'ipertermia malign !ste creterea rapid i progresiv a temperaturii organismului .*3$*H grade 4elsius/ ;e asociaz cu B - hipotonia muchilor dup administrare de succinilcolin,
*1

- acidoz mixt, ;upravieuirea depinde deB - diagnosticul precoce .tahipnee, tahicardie, hipertermie/, - reducerea rapid a temperaturii corpului, hipotermie prin refrigeraie local, refrigeraie gastric, - saltele de hipotermie, - corectarea acidozei prin 7'A1 sau bicarbonat de sodiu 1* O, - corectarea hipovolemiei. i41ter0ia a'este9i2/ Anestezia general deprim centrii termoreglatori, scade metabolismul i dilat vasele periferice. 'ipotermia produce aritmii cardiace i prelungete trezirea. D3C104(i2a5ii 12+(are - traumatisme oculare prin aplicarea incorect a mtii de ventilaie, c0mpuri operatori, - expunerea la aer a ochilor provoac abraziunea cornean, c0nd muchiul orbicular se relaxeaz, la fel i cel al pleoapelor, acetia rm0n0nd separate corneea se usuc foarte rapid. De aceea "n timpul anesteziei ochii se pstreaz "nchii. 7ratamentB ochii "nchii prin badiIonaI ocular 13$3* ore, soluii i unguente oftalmice. E:4(19ii a(e &a9e(1r a'este9i2e - folosirea gazelor inflamatorii "n prezena cauterului electric duce la explozia "n sala de operaie, - "n prezent nu se mai folosesc gaze explozibile.

*3

TE NICI ANESTEZICE GENERAL$ ANESTEZIA GENERAL$ !I#OT ,A3G3 4iv1t <(+1t8a'. ALOTAN

!ste cea mai uzual anestezie la noi "n ar. Preane*tezie% 4u 13 ore .la anesteziile programate/ se indic un regim alimentar uor, iar "nainte cu + ore oprirea ingestiei de alimente solide i lichide. ;e pregtete bolnavulB baie, brbierit, igienizarea cavitilor, etc. ;earaB - sedare cu fenobarbital 1??mg i.m. cu sau per os, - sedare cu dormicum 1< mg per os cu H?$*? minute "nainte de anestezie. (nainteB - cu *?$<? minute de "nceperea anesteziei , - 9ialgin <?$1?? mg i.m. Q - Atropin ?,1 mgRAg corp i.m. Q - Gomergan 1 mgRAg corp i.m. sau - Diazepam 1? mg i.m. Q - Atropin ?,1 mgR1?Ag corp sau - Droperidol .dehidrobenzperidol/ < mg i.m. Q - Atropin ?,1 mgR1?Ag. &olnavul aezat pe mas cu capul ridicat la 1? . ;e practic puncia venoas de preferat 1RH distal a antebraului cu flexul i adaptarea la perfuzor. Eerificarea 7.A., puls, monitorizarea .7.A., !@;, ;a=3, temperatur, respiraie/, monitorizare neinvaziv sau invaziv .a. radial, ,.4.E., ,.4.,., etc./. Indu&'ia% 1. Atropin ?,< mg sau ?,1 mg 1? AgRc, 3. 2laxedil 1< mg sau ,avulon 1 mg pentru protecie, pentru prevenirea fasciculaiilor musculare, H. 7iopenthal sol. 3,<O < mgRAgc p0n la dispariia reflexului ciliar, inIectare lent aprox. 1 minut, *. =3 1??O pe masc pentru dezazotizare, <. ;uccinilcolin 1?? mg sau 1,< mgRAgc, +. Eentilaie =3 1??O pe masc 1$3 minute, ). F.=.7. dup ce "n prealabil s$a fcut anestezia local a corzilor vocale, 1. Ascultaia celor dou arii pulmonare cu stetoscopul, poziionarea sondei e inutbaie, fixarea sondei cu leucoplast i "n suport, etaneizarea balonaului sondei de intubat. Men'inere% 1. %3= Q =3 <? O .3l Q 3l/ D .Hl Q3l sau *l Q3l/, 3. 'alothane 1$1,<O timp de *$+minute apoi se scade concentraia la ?,)$?,1O "n funcie de tensiunea arterial. H. 4ompletarea analgeziei din premedicaie cu mialgin *?$<? mg sau readministrare de 3? mg sau 2entan-l ?,< mg cu readministrare de ?,1 mg.

*H

*. Gelaxare muscular cu 8alamina .2laxedil/ 1,<$3 mgRAgc sau ,avulon ?,1$1 mgR1? Agc sau Alcuronium ?,3$?,* mgR1? Agc sau Eecuronium ?,1$1 mgR1? Agc sau ,ipecuronium .Arduan/ ?,1$1 mgR1? Agc. <. Eentilaie controlat manual .cu balonul/ sau mecanic cu un volum de 1?$13 mlRAgc, se fixeaz frecvena la 13$1* ventilaiiRminut i un minut volum .9.E./ 1$1?l i se verific apoi presiunea "n cile aeriene. +. 9onitorizarea 7.A., A.E, culoarea s0ngelui "n plag, culoarea i temperatura tegumentelor, expansiunea cutiei toracice, ,.E.4., diametrul pupilar, gradul de relaxare muscular, !@8, ;a=3, diureza, poziia bolnavului, perfuzia, funcionarea mecanicii aparatului de anestezie, timpii operatori. Trezirea ;e "ncepe la sf0ritul actului operator. 1. ;e scade concentraia 'alotanului treptat ?,1 ?,< ?,H ?,3 i se "ntrerupe la ultimul fir la piele. 3. =prirea %3= la ultimul fir i creterea concentraiei de =3. H. ;e scoate calcea din circuit. *. ;e ventileaz normal cu balonul, cu = 3 1??O, ventilaie mai rar pentru acumulare de 4=3, stimulant al centrilor respiratorii. (n caz c nu se reia respiraia se antagonizeaz opiaceul cu %alorfin ?,<$1 mg sau se face secvenializarea cu ,entazocin .ultima inIectare de opiaceu se "nlocuiete cu ,entazocin/. <. Dup ce se reia respiraia se face decurarizare cu miostin 3,<$H mg Q Atropin 1 mg. +. Dac se va relua respiraia ventilaia eficient este de minimum 1 mlRAgc, aproximativ *??ml =3 1??O. ). Aspirarea secreiilor urmat de detubare i iar aspiraia secreiilor. 1. Dup detubare se mai administreaz = 3 1??O timp de 1$3 minute. >. ;e studiaz reflexele, i se pun "ntrebri, este invitat s mite braele, s deschid gura, s ridice capul, etc. 1?. ;e transport bolnavul la sala de trezire. I!NOANALGEZIA ,regtirea preoperatorie este la fel ca i la A.8. pivot halotan. Pre)edi&a'ie 1. Atropin ?,1 mgR1? Agc nu este obligatoriu, se poate renuna. 3. ,reotecieB 2laxedil 1?$1< mg sau ,avulon 1mg i.v. H. ,erfuzie cu ser fiziologic >Oo sau ser glucozat <O "n care se adaugB 2entan-l 1? microgrameR1Agc, Diazepam ?,H mgR1 Agc, ,avulon ?,1 mgRAgc .pe care se intubeaz/. *. ,erfuzia respectiv c0teva minute timp "n care se ventileaz cu = 3 1??O. <. ;e administreaz miorelaxin 1?? mg ."n caz c "n perfuzie nu se adaug ,avulon/. +. ;e poziioneaz sonda de intubat, se ascult murmurul vezicular, se fixeaz sonda i se adapteaz la aparatul de anestezie. Men'inerea 1. %3= Q =3 <?O apoi +?O 3. ,avulon + mg Q 1$3 mg readministrare la *? minute H. 2entan-l ?,3 mg i.v. la H? minute.
**

*. Eentilaie controlat manual cu circuit semi"nchis, cu un E.4. 1?$13 mlRAgc i cu frecven de 1?$1* ventilaiiRminut. <. 9onitorizarea 7.A., A.E, !@8, ;a=3, temperatur, etc. +. ,erfuzia <??$)?? mlRor Q pierderile. ). ;e urmeaz timpii operatori. Trezirea 1. Ca sf0ritul operaiei se antagonizeaz fentan-lul. 3. ;e scoate calcea sodat cu < minute "nainte de terminarea operaiei. H. ;e "nchide %3= la ultimul fir. *. ;e ventileaz cu =3 1??O < lRminut. <. 40nd respiraia este eficient 1 lRmlRAgc. ;e face decurarizarea. +. ;e administreaz =3 pe masc 1$3 minute. ). ;e transport bolnavul "n sala de trezire. (n aceast anestezie se pot asocia o serie de anesteziceB - %3= Q 2entan-l, - 9idazolam .Dormicum/ Q Alfentan-l, - Diprivan Q Alfentan-l. I!NOANALGEZIA ACU!UNCTURAL$

Aceast tehnic se efectueaz prin hiperstimulare electroacupunctural "n dou perechi de puncte. !fectuarea punctriiB - ;e stimuleaz punctele de acupunctur cu *$+ 'z i 1??$13?'z c0t suport bolnavul. - Ca extremitatea plgi se puncteaz "n plus cu dou ace cu o frecven de 1??$13? 'z i cu intensitate maxim. Pre)edi&a'ia @etamin ?,H$?,< mgRAgc i.m. cu 3? minute "nainte de inducie. Indu&'ie 1. Diazepam ?,H mgRAgc i.v. 3. ,ancuronium i Eecuronium 1 mgR1?Agc urmat de F.=.7. Men'inerea 1. ;e crete stimularea electric la H?$)? E 3. Gespiraie controlat cu %3= Q=3 +?O. H. ;e inIecteaz curar la nevoie. Trezirea ;e decurarizeaz "n caz de nevoie. NEUROLE!TANALGEZIA TI! II ,NLA TI! II. !ste o combinaie "ntre un neuroleptic i un analgetic puternic. ,ivotul analgeziei este 2entan-lul asociat "n inducie cu Dehidrobenzperidol .D.'.&.,./ Pre)edi&a'ie 1. D.'.&.,. < mg .3ml/ i.m. 3. 2entan-l ?,1 mg .3ml/ i.m.
*<

,remedicaia se administreaz cu H?minute "naintea de operaie. Jrmeaz poziionarea bolnavului pe masa de operaie, montarea perfuziei "n ritm rapid <?? ml cu monitorizarea parametrilor vitali. - Atropin ?,1 mgR1?Agc - ,rotecie. Indu&'ie 1. D.'.&.,. ?,H$?,* mgRAgc i.v. lent. 3. 2entan-l 13$1< microgrameRAgc. H. Gespiraie pe masc cu =3 1??O urmat de administrare de %3= Q =3 <?O sau +?O. *. 4urar tip ;uccinilcolin 1$1,< mgRAgc. <. ;e administreaz %3= Q =3 pe masca de asistarea respiraiei care devine deprimat. +. Anestezie local la corzile vocale urmat de F.=.7., fixarea sondei, etaneizarea cu balonaul. Men'inerea 1. ;e face cu %3= Q =3 permanent "n concentraie de +?$++O. 3. Gelaxare muscular cu D.7.4. ?,< mgRAgc sau ,avulon ?,1 mgRAgc. H. Geadministrare de 2entan-l ?,1 mg la 1?$1< minute urmat de curar la nevoie. *. Eentilaie controlat cu E.4. 1?$13 mlRAgc, frecven de 1?$1* ventilaiiRminut "n circuit semi"nchis, plus calce sodat. <. 9onitorizarea parametrilor vitali. +. Jltima administrare de analgetice cu 1<$3? minute "nainte de terminarea operaiei. 2ortral 1$3 fiole .H?$+? mg/. Trezirea 1. ;e "ntrerupe administrarea de %3=. 3. ;e face antagonizarea 2entan-lului cu %alorfin. H. ;e ventileaz cu =3 1??O < lRminut. *. ;e decurarizeaz p0n se reia respiraia. <. ;e perfuzeaz soluiile cristaloide ser fiziologic Oo sau ser glucozat <O cu ritm de <??$ )?? mlRor intervenie. %.C.A. tip FF se poate efectua "n dou variante A. FnducieB $ "n bolus sau perfuzie rapid D.'.&.,. ?,H mgRAgc, "mpreun cu 2entan-l 13$1< microgrameRAgc, plus relaxant competitiv tip ;uccinilcolin i F.=.7. &. FnducieB $ cu barbituric Q Droperidol, fentan-l i relaxant competitiv 9eninereB $ curar Q ventilaie cu %3= Q =3 4. %.C.A. cu respiraie spontan ,remedicaieB 2entan-l Q Droperidol FnducieB 1??$3?? mg barbituric 9eninereB fentan-l cu ,enthotal sau @etamin. %.C.A. este o anestezie care s folosete mult "n chirurgia toracic, cardiovascular, "n neurochirurgie, gerontochirurgie i chirurgia de urgen. ANESTEZIA RELA%ANT$ Pre)edi&a'ie 1. 'idromorfan ?,H mgRAgc i.m. 3. Atropin ?,H$?,+ mg i.m. Indu&'ie 1. ,avulon 1 mg sau 2laxedil 1< mg petnru protecie.
*+

3. H. *. <. +. ).

7hiopenthal sol. 3,<O < mgRAgc. =3 1??O pe masc pentru dezazotizare. 9-orelaxim .succinilcolina/ 1?? mg, 1,<mgRAgc. Eentilaie =3 1??O pe masc. F.=.7. cu anestezie local. Ascultaia ariilor pulmonare Q poziionarea sondei Q fixarea sondei cu etaneizarea balonaului sondei. Men'inerea 1. %3= Q =3 +?$)<O. 3. Analgezie cu petidin ?,< D1mgRAgc .se repet la nevoie/ H. ,avulon 1,<$3mg R1?Ag sau 2laxedil H$*mgRAgc .relaxante competitive "n doze mari, apneizante/ Trezirea 1. ;coaterea calcei sodate cu < minute "nainte de terminarea operaiei. 3. (nchiderea %3= la ultimul fir. H. =3 <lRminut. *. Decurarizare cu miostin 3RH. <. Gespiraie eficient 1 mlRAgc +. =3 pe masc. ). 7ransport la sala de trezire. ATARANALGEZIA A. 4J G!;,FGALF! ;F;7A7KR4=%7G=CA7K Pre)edi&a'ie 1. Diazepam ?,3$?,H mgRAgc sau 3. Droperidol 3,<$< mg sau H. 'idroxizin <?$1??mg, *. Atropin ?,1 mgRAgc. Indu&'ie 1. Diazepam 3,< mg care se repet p0n la sedare profund, 3. @etamin "n perfuzie concentraie 1Oo cu vitez e <$1 mlRminut p0n la 1$1,< mgRAgc, H. Gelaxant competitiv .Atracurium ?,<$?,+ mgRAgc/ sau ,vulon ?,1 mgRAgc, *. =3 1??O ventilaie, <. F.=.7., sond cu balona, +. 2ixarea, ascultarea murmurului vezicular, poziionarea sondei de intubat i etaneizarea ei. Men'inerea 1. %3= Q =3. 3. @etamin ?,3<$?,<? mgRminut "n perfuzie. H. Gelaxant competitiv la nevoie. Trezirea 1. Decurarizare cu 9iastin 1RH. &. 4J G!;,FGALF! ;,=%7A%K
*)

Pre)edi&a'ie

Atropin ?,<$1 mg. Indu&'ia 1. @etamin ?,<$1,< mgRAgc. 3. 2lunitrazepam ?,)$1,< mgRAgc. Men'inerea 1. @etamin c0nd se superficializeaz anestezia ?,H$1 mgRAgc sau perfuzie continu cu @etamin 3? micrograme AgcRmicrograme AgRminut. Alt form de ataranalgezie cu respiraie spontanB Pre)edi&a'ie 1. Diazepam ?,3$?,H mgRAgc sau 3. 'idroxizin <?$1?? mg sau H. Droperidol 3,<$< mg Indu&'ie 1. Diazepam 3,< mg p0n la sedare profund 3. @etamin 1Oo p0n la 1$1,< mgRAgc. Men'inerea 1. @etamin ?,3<$?,< mgRminut Q %3= Q =3. D. 4J 9FDAN=CA9 .D=G9F4J9/ F.E.4J G!;,FGALF! ;,=%7A%K

Pre)edi&a'ie Atropin ?,< mg i.v. Indu&'ie 9idazolam ?,?<$?,3mgRAgc Q @etamin ?,<$1 mgRAgc. Men'inerea @etamin ?,H$1 mgRAgc Q 9idazolam ?,H mgRAgc. E3 CU MIDAZOLAM I3#3 CU RES!IRAIE ASISTAT$ Indu&'ie 1. 9idazolam ?,?<$?,3 mgRAgc Q 3. @etalar ?,<$1 mgRAgc Q H. ,avulon 1 mgR1?Ag. *. =3 1??O, ventilae. <. F.=.7. Men'inerea 1. 9idazolam 3$H mgRor. 3. @etalr ?,H$1 mgRAgc. Coindu&'ie 1. 9idazolam ?,?3 mgRAgc Q ,ropafol 3 mgRAgc, 3. 9idazolam ?,?3 mgRAgc Q 7iopenthal 3,< mgRAgc, H. 9idazolam ?,?3 mgRAgc Q Alfentn-l ?,?3 mgRAgc Q ,ropafol 1 mgRAgc. Trezirea Decurarizarea curarei competitive cu 9iostin
*1

ANESTEZIA I3#3 !OTENTAT$ CU RES!IRAIE S!ONTAN$ Pre)edia&'ie 1. 2enobarbital 1?? mg per os 3. Atropin ?,1 mgR1? Ag. Indu&'ie 1. 7iopenthal 3 mgRAgc, 3. ,etidin 1 mgRAgc i se repet . ;e folosete la interveniile de scurt durat. Anestezia i.v. de scurt durat este folosit "n spital unde exist aparatur de anestezie, se practic "n slile de operaie care sunt dotate cu aparatur i medicaie de urgen "n caz de complicaii ale anesteziei. (n prezent se practic i "n cabinete de specialitate unde se fac mici intervenii chirurgicale care necesit anestezie general, bolnavul dorind s aib anestezie i s doarm .cabinete de ginecologie, chirurgie estetic, mic chirurgie, stomatologie, etc./. "n orice loc unde se efectueaz A.8. i.v. medicul anestezist trebuie s fie dotat cu trusa de urgen pentru controlul ventilaiei. !a conineB - sond traheal tip 9agill, - balon autogonflabil Gubben, - laringoscop cu 3$H lame de diferite mrimi, - canul 8uedel, - mandren metalic sau de plastic, - pens, - sering, - sonde de aspiraie. - aspirator portabil, - defibrilator, - cardioscop, - butelie de =3, - trus de perfuzie i.v., - branul. 7ot "n trusa de urgen trebuie s fie i medicamente de urgenB - Adrenalin 1mgRml, - 4lorur de calciu 1gR1? ml, - &icarbonat de sodiu 1,* O .molar/, - Fsuprel 1mgR<ml, - %oradrenalin *mgRml, - Digoxin ?,<mgR3ml, - !fedrin 1?mgRml, - 9iofilin 3*?mgR1?ml, - 'emisuccinat de hidrocortizon 3< mg i 1??mg, - Dextran 1?O <??mlRflacon, - 9anitol 1?O, 3?O, 3<?ml, - Dopamin <?mg, 3??mg. ANESTEZIA GENERAL$ =N O!ERAIA CEZARIAN$
*>

Preane*tezie (n obstetric toate parturientele, indiferent de timpul trecut de la ultima ingestie de alimente se consider cu stomacul plin, deoarece travaliul crete secreia gastric i "nt0rzie evacuarea stomacului. 1. Atropin ?,<$?,)mg i.v. cu H? minute "nainte de anestezie, 3. ,er os 1 tablet de Ganitidin de 1<? mg. Indu&'ia 1. Atropin ?,<mg i.v. urmat la < minute de 3. 7iopenthal 3,<O .Fnactin, 9erdonal/ < mgRAgc i.v. H. 9-orelaxin .succinilcolin/ 1$1,<mgRAgc i.v. *. 'iperventilaie pe masc 1$3minute, <. F.=.7. +. 4uplarea la aparatul de anestezie Men'inerea 1. Eentilaie manual sau mecanic cu =3 1??O sau 3. Eentilaie manual sau mecanic cu =3 Q%3= <?O Dac extragerea f0tului se face cu mai mare dificultate se "ntrerupe %3= pentru a nu difuza la ft, se ventileaz cu =3 1??O *$<lRminut i se reinIectez miorelaxan ?,<ngRAgc. Jrmeaz pensarea cordonului ombilical dup care se inIecteazB H. =citocic .!rgomet, =xitocin/, *. 'alothan ?,<O$?,1O, <. 9ialgin 1 mgRAgc i.v. +. 4urarB 2laxedil 1 mgRAgc sau ,avulon ?,1 mgRAgc. Trezirea 1. Atropin ?,< mg i.v., 3. 9iostin raport 1RH, H. Detubare, *. 7ransport la sala de trezire. ;e va avea "n vedere prevenirea sindromului de compresiune pe cava inferioar i pe aort cu implicaie "n circulaia feto$placentar. A.la&tarea" Antipirin H tbRzi &romergocriptin H tbRzi < zile sau !stradiol 3 tablete de 3 mgRzi. (n ultimul timp la operaia cezarian se aplic anestezia peridural i rahianestezie .vor fi anunate la anestezia de conducere/. Mi naterea spontan a fost uurat "n ultimii ani, la acesta asigur0ndu$se analgezie prin anestezie peridural simpl sau continu cu cateter. ANESTEZIA LA CO!II Anestezia la copil prezint mari particulariti deoarece copilul nu este un adult "n miniatur, dezvoltarea organelor interne i sistemul nervos central alturi de cel vegetativ se face pe etape de v0rst de care trebuie inut cont. pentru o bun anestezie la copil trebuie s se in cont de anumite particulariti fiziologice caracteristice fiecrei v0rste "n parte. 9edicul anestezist care efectueaz anestezie la copil trebuie s in cont e urmtoareleB - s posede o experien alturi de un bun anestezist pediatric,
<?

s fie dotat cu aparatur specific v0rstei i s nu fac improvizaii care pot fi fatale, - s cunoasc bine farmacologia drogurilor pe care le folosete i dozele adecvate v0rstei, - s in cont de rezervele funcionale i gravitatea bolii copilului, - reevaluarea pre$ i postoperatorie a copilului este mai frecvent la copil dec0t la adult. = reuit mai pregnant a anesteziei la copil este c0nd anestezistul cunoate bine anatomia i fiziologia copilului. 4opilul are o suprafa corporal "n raport cu adultul mai mare dec0t adultul. De aceea temperatura mediului are o mare importan asupra sa cresc0nd riscul apariiei hipertermiei i hipotermiei cu c0t v0rsta este mai mic. ;ugarul i nou nscutul pierd mai uor cldura de aceea sunt ferii "n incubator, pe c0nd copilul mai mare este predispus la acumulare de cldur .hipertermie/. %ou nscut i sugar. Aparat respirator i ci aerieneB - coaste sunt dispuse orizontal, iar dispoziia oblic apare ctre v0rsta luna PF$PFF, - poziia diafragmului este "nalt 71$7> de unde rezult c excursiile sale sunt mai reduse, - dispneea se instaleaz mai rapid dec0t la adult "n cazul distensiei abdominale, - la sugarul "ntre H$< luni "n 3<O apare obstrucia cilor nazale deoarece exist o hipertrofie a esutului limfoid, cu creterea secreiilor i atrezie coanal bilateral, - macroglosie, - laringe mai scurt situat la nivelul 4H$4*, dificultate de F.=.7. - epiglota este mai mare - traheea are poriune mai "ngust subglotic, - lungimea traheei sete de <$>cm. Dimensiunile trahee
E0rsta ?$1 luni 1$H luni H$+ luni +$13 luni Cungimea .cm/ * * *,3 *,3 Diametrul .mm/ < +,< ),+ ),+

- excursiile respiratorii sunt reduse, "n schimb compensator frecvena este crescut. 2recvena respiratorieB - nou nscut *?$>? resp.Rminut, - primele luni H?$1? resp.Rminut, - 1 an 3?$*? resp.Rminut. - raportul volum curentRspaiu mort sunt micorate la sugar .1<R</, crete spaiu mort prin tubulatur i masc, - capacitatea funcional rezidual este mai mic, de aceea se poate efectua inducie rapid cu substane volatile, - existena unturilor anatomice duc rapid la hipoxie dup apnee de H?$*? secunde, - centrii respiratori nu sunt complet dezvoltai explic0nd astfel apneea prelungit postanestezic,
<1

metabolismul bazal este crescut .crete consumul de oxigen 1mlRAgRminut i producia de 4o3 de dou ori/, - volum ventilator crescut. Aparatul cardio$vascular - corul este mai mare, - frecvena btilor cardiace .A.E. este mai mare, la 13$H? ani se apropie de cea a adultului/, - debitul cardiac este de 3$H ori mai mare ca la adult .11?$3*?mlRAgRminut/, - peretele muscular al ventriculului este mai slab, - capacitatea compensatorie a ventriculilor este mic .prin tahicardie/, - bradicardia scade debitul cardiac, - 7.A. este H? mm'g i crete p0n la un an la 1?$1< mm'g, - volumul de s0nge 1??$13?mlRAg nou nscut, >?$1??mlRAg la sugar, - frecvena pulsului 13?$11? btiRminut la nou nscut, 1<$11<btiRminut la sugar. !chilibrul hidroelectrolitic - lichidul extracelular este dublu dec0t la adult .3>O din greutatea corpului/, - bilanul zilnic reprezint aproximativ V din lichidul extracelular .aprx.)??ml/, - deshidratarea apare foarte repede, - capacitatea de concentrare renal este slab, - distribuia drogurilor i relaia dozRAgc este influenat din cauza procentului mare de ap din organism .1?O/, dozele fiind mai mari cu 3?$H?O dec0t la adult, - exist tendina de reinere de %a i 4l de aceea 1R< din cantitate de lichid perfuzat va fi e ser fiziologic soluie molar, - de obicei este prezent hipocalcemia. Aparatul gastro$intestinal - sunt mai frecvente dec0t la adult regurgitarea, refluxul i aspiraia pulmonar, deoarece sfincterul cardial al esofagului este nefuncional, - la nou nscut repausul digestiv "n preoperator este de 3 ore, - la sugar de 1$+ luni repausul digestiv este de * ore, sugar de H$+ luni + ore i peste H+ luni 1 ore. 2icatul - la nou nscut metabolizarea drogurilor este sczut, ;istemul endocrin - copii sunt expui la hipoglicemie din cauza rezervelor mici de glicogen. ;istemul hematologic - volumul sanguin este de 1?$1??mlRAgc, - hematocritul este de *+$+?O la natere i scade la un an la HH$*?O. Geglarea termic - sub H luni "n prezena frigului nu apare frisonul, la frig apare stresul de frig cu hipermetabolism .consum de lichide, creterea catecolaminelor, acidozei, hipoxiei, vasoconstriciei, etc./. Prin&ipii de ane*tezie la &opii Ca copii sub 11 luni nu este necesar o premedicaie. Ca copii peste 11 luni se va stabili un contact psihologic de cunoatere a personalitii copilului, obiceiurile, "ncrederea "n cadrul
<3

medical, examinarea capitalului venos i montarea unei flexule. ,remedicaia la copil peste 11 luni sete de ?,?3mgRAgc de Atropin i eventual ,etidin 1mgRAgc. 4ircuitul anestezic la copil p0n la 1? Ag va fi cir circuitul semideschis unidirecional. !xist aparate standard pentru copii "n funcie de v0rst i greutate. Caringoscopul $ este folosit lama de copil, lama dreapt ier peste < ani lam curb. Diametrul sondelor a fost descris la intubaia oro$traheal. 9onitorizarea va cuprindeB temperatura, pulsul, culoarea tegumentelor, stetoscopul esofagian, !@;, pulsoximetrie, capnografie, debit urinar. Dup premedicaie se administreaz 3?$3< mg 7iopenthal i.m. i copilul este adus adormit "n sala de operaie monitoriz0ndu$se permanent respiraia. %arcoza se efectueaz de obicei cu substane anestezice inhalatorii care sunt uor de manipulat. ;ubstanele inhalatorii cele mai folosite sunt halotan Q %3= Q =3. Fnducia este rapid, meninerea uoar, homeostazia este puin influenat, iar trezirea este rapid. ;e vor corecta i.o. pierderile lichidiene, sanguine, iar dac se produce obstrucia cilor respiratorii superioare se va trece rapid la dezobstrucie. Fntubaia =.7. la copii mici se poate face dup ce anestezia cu gaz inhalator s$a instalat, fr a folosi curar. Ca copii mai mari se inIecteaz succinilcoiln i.v. 1 mgRAgc pentru F.=.7. care asigur o bun relaxare laringian. (n timpul meninerii se inIecteaz curar tip gallamin 1 mgRAgc sau pavulon ?,?<mgRAgc care la finalul anesteziei se va decurariza cu miostin. 4ircuitele anestezice la copil sunt cele fr reinhalare i fr calce sodat. ;e folosete tubul 7 caz "n care se folosete un debit de gaz proaspt de 3,<$H ori minutRvolum bolnavului. De obicei se folosete pentru anestezie circuitul @uhn. Ca intubaie se folosesc sonde fr balona de preferin. (n caz c se folosesc cu balona aerul introdus pentru etaneizare "n balona este puin pentru a nu leza mucoasa laringian. 'idratarea se face pe cale venoas cu soluie de ser glucozat <O, soluie Ginger lactat sau ser fiziologic >Oo cu un rimt de 1 mlRor. (n timpul anesteziei la fel ca i la adult se face monitorizarea A.E., 7.A., respiraiei, coloraia tegumentelor, temperatura, patul capilar unghial, mrimea pupilei, cantitatea de lichide pierdute, s0ngerrile, saturaia de =3, etc. la finalul anesteziei se aspir bolnavul pe sonda traheal i apoi "n cavitatea bucal. Apoi se detubeaz av0nd "n vedere o moitorizare a respiraiei i a libertii cilor aeriene. (n preoperator se asigur o malgezie bun, analgetice maIore .petidin/ sau analgetice minore .algocalmin, eferalgan, Aetonal, etc./. ,entru rehidratare parenteral exist standarde internaionale pentru 3* ore i anumeB
v0rsta %ou$nscut 4opil p0n la 1? Ag 4opil "ntre 1?$3?Ag 4opil peste 3?Ag Cichide )? mlRAg 1??$13? mlRAg 1?$1?? mlRAg +?$1? mlRAg %a 1$3 m!WRAg 3$H m!WRAg 1$H m!WRAg H m!WRAg @ 3 !WRAg 3 !WRAg 3 !WRAg 3 !WRAg 4l 3 m!WRAg 3 m!WRAg 3 m!WRAg 3 m!WRAg

4omplicaiile cele mai frecvente la copii suntB obstrucia cilor respiratorii prin secreii, mucus sau edem subglotic. ;e administreaz hemisuccinat de hidrocortizon, =3 Q halotan pe masc sau aerosoli efedrin. ANESTEZIA LA )OLNA#I CU RISC CRESCUT 9edicul anestezist este obligat s efectueze examenul preanestezic pentru a cunoate c0t mai bine bolnavul, posibilele complicaii care pot interveni intra$ i postoperator, afeciunile asociate bolii de fond. 9edicul anestezist trebuie s asigure securitatea bolnavului intra$ i postoperator, de acea pe l0ng dotarea tehnic i teoretic el trebuie s anticipeze i
<H

posibilele complicaii intraanestezice i postanestezice. De aceea afeciunile asociate bolii de fond trebuie bine cunoscute, ele put0nd crete riscul operator. !xist o serie de afeciuni care cresc riscul operator. Dintre acestea cele mai importante suntB $% A*t)ul .ron/i& Anestezia la bolnavul astmatic dac este bine condus de ctre medic nu pune probleme deosebite. Giscul mare "l pun bolnavii care sunt "n criz de astm bronic i trebuie operai de urgen. !i trebuie pregtii "n mod deosebit "n preoperator i anumeB - Aerosoli cu izoproterenol ?,*O, - 9iofilin sau eufilin 3??$H?? mgRla *ore, - Alupent 3? mg per os ca bronhodilatator, - 4orticoizi .scad edemul i spasmul bronic/, '.;.'.4. 1?? mg i.v., - bolnavul trebuie obligatoriu intubat =.7., ventilat mecanic, - se vor perfuza cantiti mari de soluii molare, care sunt cele mai expectorante, - "n premedicaie se evit narcoticele i se folosesc atropin, prometazin i barbituricele, - la trezire se vor evita dozele mari de miostin care d bronhospasm, - anestezia de elecie pentru bolnavii astmatici este ce cu pivot halotan, inducie cu =3 apoi %3= Q=3 i halotan. &olnavii ce prezint astm bronic i nu sunt "n criz vor putea primi o anestezie fr risc, cu condiia ca inducia s fie bl0nd, s li se efectueze o premedicaie antialergic, o analgezie bun i s fie respectat patrulaterul anestezic. +% Ane*tezia la .tr0ni Jn bolnav este considerat btr0n dup v0rsta de +< de ani, c0nd are loc osificarea ultimului punct de osificare din stern. !xist bolnavi la care v0rsta cronologic nu corespunde cu cea biologic. 7otui dup v0rsta de +< de ani apar o serie de modificri mai mult sau mai puin vizibile dar totui existenteB a. Asupra esutului conIunctivB atrofia parenchimului, proliferarea esutului conIunctiv, uzura tisular, deshidratare. b. Asupra esutului ososB atrofia mandibulei, osteoporoza, edentaia, rigiditatea cutiei toracice cu calcificri i osificarea cartilaIelor. c. Asupra aparatului respiratorB emfizem pulmonar, "ngustarea bronhiolelor i dilatarea alveolelor, diminuarea respiraiei toracice i amplificarea respiraiei abdominale, scderea reflexului de tuse, insuficiena respiratori. d. Asupra aparatului cardio$vascularB scderea volumului sanguin, scderea hemoglobinei, scderea hematopoezie, scderea debitului cardiac, dilatarea cardiac global, scderea timpului de circulaie, ateroscleroz coronarian, cerebral i renal. e. Asupra metabolismuluiB scderea metabolismului. f. Asupra tubului digestivB scderea cantitii de fermeni digestivi, diminuarea peristaltismului intestinal. g. Asupra ;%4B hipoxia greu tolerat, hipoxia cerebral se instaleaz mai rapid d0nd stri confuzionale i dezorientare, administrarea de scopolamin produce delir i agitaie, atrofie cerebral i creterea volumului licidului cerebro$spinal. Lin0nd cont de toate aceste modificri se va avea "n vedere reducerea dozelor de anestezice la btr0ni .barbiturice, anestezice, relaxante/. 7iopenthalul i halotanul sunt bine tolerate "n
<*

anesteziile administrate la btr0ni. De preferin unde abordul chirurgical permite se va preferea anestezia loco$regional i spinal. (n postoperator se va asigura o bun oxigenare , o mobilizare precoce, gimnastic respiratori. 1% Ane*tezia la .olna,ii &ardia&i &olnavii cardiaci necesit repaus, terapia medicamentoas specific, indicat de medicul cardiolog .se va cere consult cardiologic/. (n urgen se va practica digitalizarea rapid i.v. asociat cu diuretice cu aciune rapid. &olnavul va fi monitorizat permanent pentru a$F putea urmrii efectele terapiei i toxicitatea digitalei .bradicardie, extrasistole ventriculare, bloc atrio$ventricular, etc,/. ;e va efectua o sedare corespunztoare, o inducie bl0nd, o meninere care s nu modifice hemodinamica, o ventilaie adecvat. 4ardiopatia cronic ischemic frecvent asociat bolii e fond la muli bolnavi care sunt sau nu "n tratament nu necesit o pregtire deosebit "n preoperator. &olnavului F se vor administra coronarodilatatoare, se calmeaz anxietatea. ;e evit hipoxia i creterea brusc tensiunii. Fnsuficiena coronarian favorizeaz scderea fluxului sanguin coronarian, "n cadrul hipotensiunii arteriale put0nd face apariia ischemiei miocardice i a insuficienei cardiace. Aritmiile. ;e va trata cauza lor, se va asigura o bun oxigenare. 2lutterul i fibrilaia atrial vor necesita digitalizare. 7ahicardia sau extrasistolele ventriculare necesit tratament specific plus administrare de xilin 1O. &radicardia necesit administrare de =3 i atropin. 4a anestezice folosite "n A.8B protoxidul de azot este cel ami puin cardio toxic. Fnducia este efectuat cu %3=R=3 "n proporie de HR1 cu miorelaxant pentru F.=.7. meninera se face cu %3=R=3, fentan-l, miorelaxant. ;evofluranul i Fsofluranul este indicat ca substan anestezic inhalatorie. ;e va evita hiopxia. ;e va sigura concentraii de peste H?O =3 "n aerul alveolar pentru a obine un ,a=3 normal intr$ i postanestezie. (n posoperator se va asigura o bun oxigenare a bolnavului i o mobilizare precoce. 2% Ane*tezia la .olna,ii (epati&i &olnavii cu ciroz hepatic, cu hepatit acut, inter, insuficien hepatic, prezint tulburri metabolice i funcionale care se pot agrava at0t "n timpul anesteziei c0t i postoperator. ,regtirea preoperatorie necesitB - repaus la pat a bolnavului, - diet hipoproteic, - aport energetic parenteral .glucoz, vitamina @/, - corectarea dezechilibrelor metabolice, - trofice hepatice .arginin, aspatofort/, - corectarea anemiei, sindroamelor hemoragice. Anestezia trebuie s fie c0t mai puin toxic, se vor folosi anestezice cu eliminare renale i nu hepatic, se va evita hipotensiunea, hipoxia i hipercarbia. 9aIoritatea substanelor anestezice deprim fluxul sanguin hepatic direct proporional cu profunzimea anesteziei. ;e incrimineaz halotanul ca toxic hepatic, dar acesta dac se repet "n mai multe anestezii. &olnavul cu leziuni hepatice grave au sensibilitate la opiacee i anestezice locale. ,legomasinul este contraindicat deoarece produce icterul colestatic. (n premedicaie este indicat s se administreze barbiturice cu aciune lung i eliminare renal. 4ele mai indicate anestezice generale la bolnavii hepatici sunt A.8. cu metoxifluran i neuroleptanestezia "n concentraii sczute cu intubaie traheal i respiraie controlat. Ca intubaie se folosesc
<<

succinilicolin iar "n meninere se folosesc miorelaxante cu eliminare renal tip gallamini .relaxant competitiv/ care pot scdea cantitatea de analgetic .fentan-l, pentran/. (n postoperator se va face profilaxia encefalitei hepatice, a tulburrilor acidi$bazice i electrolitice, renale, infecioase. 3% Ane*tezia la dia.eti&i (n diabet exist tulburri metabolice maIore. Aceti bolnavi au tulburri "n metaboismul glucidic i lipidic care produceB - acidoz metabolic cu hiperventilaie, - pierdere de %a i ap extracelular, - deshidratare cu insuficien circulatorie, - hiperglicemie cu poliurie sete. !xist o serie de substane anestezice i tehnici anestezici care influeneaz aceste tulburri metabolice i le accentueazB - metoxifluranul, - servofluranul, - tiopenthalul, - neuroleptanestezia, - protoxidul de azot, - anestezia spinal, - anestezia local. Ca consultul anestezic se vor evalua valorile glicemiei, glicozuriei i acetonuria. ;e va "ntreba bolnavul dac i se administreaz insulin, ce fel de insulin, doza, intervalul e timp. (n caz c nu s$a cunoscut cu diabet i aceasta este "n debut se va cere consultul medicului diabetolog, i se va stabili regimul doza de insulin "nainte de i se face intervenia chirurgical. ,re$ i postoperator i se va administra doar insulin cristalin hidrosolubil cu durat de aciune de *$+ ore. 8lucidele ce i se administreaz bolnavului vor fi glucoz i.v. la care se asociaz insulina 1 unitate pentru 3 g glucoz. %u se va administra insulina "n cantitate prea mare pentru a se aIunge la hipoglicemie ci este indicat ca bolnavul s fie uor hipergilcemic. (n interveniile de urgen "n absena cetonuriei se administreaz 1?? g glucoz cu 3< u. insulin. Ca bolnavii cu valori uor crescute ale glicemiei "n preoperator nu se va administra insulin. (n postoperator se va repeta glicemia i "n funcie de valorile ei i se va stabili doza de insulin sau nu. ;emnele de hipoglicemie i.o. suntB - paloare, - transpiraie, - tahicardie, - midriaz, - globii oculari normotoni. 40nd se suspecteaz o modificare de hipoglicemie i.o. se va repeta glicemia i.o. de c0te ori este nevoie .glicemia se recolteaz c0nd bolnavul este perfuzat cu ser fiziologic/. 4% Ane*tezie la .olna,ii o.ezi &olnavul obez sau supraponderal este considerat un om bolnav. De ce X ,entru c obezitatea este asociat cu insuficiena respiratorie, cu coronaropatii, cu afeciuni biliare, etc. Giscul anestezic la bolnavul obez este cel cardio$pulmonarB - scade capacitatea rezidual, - hipertensiune pulmonar,
<+

- hipoxia i hipercapnea apar mai frecvent, - crete debitul cardiac, - insuficien cardiac global, - insuficien miocardic. Dac intervenia chirurgical este programat, se am0n bolnavul pentru c0teva zile pentru o diet specific i exerciii respiratorii. 7ehnica cea mai preferat pentru aceste persoane este anestezia peridural simpl sau cu cateter continuu. 9edicaia preanestezic va fi cea obinuit dar cu doze pentru un adult cu greutate medie de aceeai "nlime. Fntubaia de obicei este dificil, la fel ca i ventilaia pe masc. ,entru anestezie se folosesc tehnicile inhalatorii completate cu anestezice intravenoase. ;e pot folosi curare care trebuie decurarizate. 7rezirea este de obicei mai lent. (n postoperator e posibil s fie necesar asistarea respiraiei. 5% Ane*tezia la (ipertiroidieni 2ormele severe pot s prezinteB - insuficien cardiac, - fibrilaie atrial, - metabolism crescut. ,regtirea preoperatorie. ;e administreaz sedative, substane antitiroidiene, digital "n caz c exist fenomene de insuficien cardiac.

<)

ANESTEZIA REGIONAL$ Anestezia regional cuprinde tehnici de anestezie care realizeaz blocarea reversibil a recepiei sau transmisiei stimulilor nociceptivi prin fibrele nervoase i care folosete substane analgetice locale .A.A.C./. ;ubstane analgetice anestezice locale uzualeB 1. 4ocainaB - are aciune asupra ;%4B produce stimularea central cu agitaie, excitarea, euforie, - aciune asupra aparatului cardiovascularB bradicardie prin stimulare vagal, - aciune asupra aparatului respiratorB crete ritmul respirator "n doze mici, iar "n doze mari deprim centrul respirator, - aciune asupra sistemului muscularB relaxarea musculaturii netede, - pe mucoase produce o analgezie topic cu vasoconstricie, - aplicat pe globul ocular produce midriaz. ;e folosete ca analgetic de suprafa "n soluie de 3O, *O "n chirurgia ochiului, 1?O i 3?O "n chirurgia nasului i g0tului. Doza este de 1,< mgRAgc. 3. ,rocaina .%ovocaina/ este un ester. A.ABC. de patru ori mai puin toxic dec0t cocaina. ;e administreaz i.v. , i.t., s.c Aciunea sa se instaleaz "n 3$H minutB - asupra ;%4B la "nceput o stimulare apoi o inhibare, - asupra aparatului cardiovascularB vasodilataie periferic, crete ritmul cardiac, - asupra aparatului respiratorB crete frecvena respiratorie cu respiraie superficial, - asupra sistemului muscularB bloc neuromuscular prin inhibarea acetilcolinei i poteneaz relaxantele musculare nedepolariznate, - aciune pe mucoaseB slab anestezic, 3?O. JtilizareB - pentru anestezia prin infiltrare soluii ?,3<$1O, ?,<O, - pentru blocul regional i epidural soluii 1O. Doza este de 1? ml pentru blocaIulunui singur nerv, H?ml pentru blocaIul plexului brahial, - 1<$<?ml pentru blocul epidural i caudal, - pentru anestezie spinal soluie ?,< "n doz ?,<$3ml. H. Pilina .Cidocaina/ A.A.C. eficient i ieftin. (n soluie ?,<O are o toxicitate mai mare dec0t procaina i "n soluie 3O are toxicitate dubl faa de procain. Are aceeai aciune asupra aparatelor i esuturilor ca i procaina. Administrat local produce vasodilataie .se asociaz cu un vasoconstrictor/. ,e suprafeele mucoase are o aciune mai puternic dec0t procaina. Administrat i.v. produce anestezie general. ;e folosete "n anestezia local prin infiltraie, pentru blocul epidural i caudal, anestezia spinal i mai puin pentru A.8. JtilizareB - pentru anestezia prin infiltraie se utilizeaz soluie de ?,<O doza maxim fiind de 1??ml .<??mg/ c0nd se asociaz cu adrenalin ."ncetinete absorbia/ i *? ml .3??mg/ fr adrenalin,
<1

pentru blocaI nervosB pentru blocaIul unui singur nerv se folosesc 1? ml xilin 1O plus adrenalin# pentru blocaIul plexului brahial se folosete xilin 1O "n doz de 1<$H?ml, pentru anestezia de suprafa .ex. corneea/ se folosete xilin 3O# pentru faringe, laringe, trahee soluie de 1,<O 1<$<?ml, pentru blocul epidural i caudal se utilizeaz sol. Pilin 1,<O 1<$<?ml, pentru anestezia subarahnoidian soluie xilin *O.

*. &upivacaina .9arcaina, 4arbostesin/ Are acelai proprieti ca i A.A.C. are o toxicitate de patru ori mai mare dec0t xilina. AciuneB H$< ore pentru soluie ?,<O adrenalinizat i administrat epidural. %u prezint efect teoretic local pentru nervi. JtilizareB - soluie bupivacain ?,3<$?,<?O pentru infiltraii, - soluie ?,<O pentru anstezie spinal. <. 9epivacaina .4arbocaine/ este un A.A.C. situat "ntre bupivacain i lidocain. %u produce vasodilataie la inIectare de aceea se poate administra i singur. JtilizareaB - pentru blocaIe nervoase soluii de 3O, HO, - soluii 1O pentru anestezia de contact i anestezia prin infiltraie. +. 4incocainaB este cel mai puternic anestezic local dar i cel mai toxic. ;e folosete "n concentraie de 1B*???. JtilizareB - pentru infiltraii locale soluie 1B1??? "n doz de 13?ml# soluia 1B3??? "n doza de 3*?ml, - doza maxim pentru aduli este de 3 mlRAgc, - pentru blocul plexului brahial soluia 1B1??? "n doza de H?ml, - pentru anestezia spinal se folosete soluia 1B3?? "n soluie +O dextroz i doza variaz "ntre ?,<ml i +ml, - pentru blocul epidural i cuadal se folosete soluie salin 1B+?? "n doz e 1<$ <?ml, - pentru anestezia de contact se folosete soluie de 1B1???. 7oate anestezicele locale realizeaz o blocare a modificrilor ionice .ieirea %a din celul/ acre "nsoesc transmiterea impulsurilor nervoase. !le stabilizeaz membrana celulei nervoase i realizeaz dispariia potenialului de aciune i creterea pragului de excitabilitate foarte mult. ;e previne depolarizarea membranei celulare. Durata, difuziunea i intensitatea unei anestezii locale depinde deB - doza total de anestezic administrat, - concentraia substanei anestezice utilizate, - vacumul total intracelular. !re&/tirea 4rea'este9i2/ a b1('av+(+i 9edicul anestezist va evalua starea bolnavului dup un consult preanestezic, care a cuprins anamneza bolnavului, examenul general pe aparate i examenele paraclinice. (n funcie de toate aceste date va stabili tehnica anestezic cea mai adecvat bolnavului respectiv. 2rica, anxietatea bolnavului pot duce la complicaii intra$ i postanestezie de aceea este necesar o discuie cu bolnavul "n care s i se dea "ncredere c se va termina totul cu bine i
<>

c bolnavul va putea trece peste acest impas fr a avea dureri. ,rofilul psihologic al fiecrui bolnav este foarte important, "n funcie de aceasta i de datele rezultate din examenul clinic i paraclinic se va efectua sedarea preoperatorie i preanestezia. ,entru o bun sedare i preanestezie se folosesc o serie de substane medicamentoase i anumeB barniturice, tranchilizante i neuroleptice. 1. ;ubstane barbituriceB - 2enobarbital tb.1??mg $ 1 tablet seara la culcare, - 4iclobarbital tb. 3??mg, 1<mg D 1 tablet seara la culcare i o tablet dimineaa "naintea operaiei, - Amobarbital tb. 1??mg D 1 tablet seara la culcare i o tablet dimineaa "naintea operaiei, 3. ;ubstane tranchilizante .anxiolitice/ - 9eprobamat tb. *??mg $ 1 tablet seara la culcare i o tablet dimineaa "naintea operaiei, - 'idroxizin tb .3<mg $ 1 tablet seara la culcare i o tablet dimineaa "naintea operaiei, - Diazepam tb. 3mg# fiole 3mlT1?mg 1 tablet sau o fiol i.m. seara la culcare i o tablet dimineaa "naintea operaiei, - =xazepam tb. 1?mg $1 tablet seara la culcare i o tablet dimineaa "naintea operaiei, - %apoton tb. <mg# tb. 1?mg, tb. 3mg $ 1 tablet seara la culcare i o tablet dimineaa "naintea operaiei, H. ;ubstane neuroleptice .tranchilizante maIore/. %u se administreaz la bolnavii cu anestezie spinal. - 4lordelazin .Cargactil, ,legomazin/, tb. 3< mg# fiole <mlT3<mg $ 1 tablet seara la culcare i o tablet dimineaa "naintea operaiei, - Cevomepromazin .%ozinam/, tb 3<mg# fiole1mlT3<mg $ 1 tablet seara la culcare i o tablet dimineaa "naintea operaiei, - 'aloperidol flacon T 1ml T 3mgRml# o fiol T 1ml T<mg D 3 mg seara la culcare, - Droperidol 1fiol T 1? ml T3,<mgRml D < mg "naintea interveniei chirurgicale i.m. sau i.v. ,reanestezia 2olosete urmtoarele clase de substane .analgeticele, antihistaminicele, anticolinergicele/ .&eeAher, 1><</. 1. Analgetice maIoreB - 9orfina fiola T 1ml T 3mg D se administreaz 1? mg i.m. cu 1< minute "naintea operaiei, - 'idromorfon fiola T 1 ml T 3 mg D 1$ * mg i.m. cu 1< minute "naintea operaiei, - 9ialgin .,etidina/ fiola T 3ml T 1??mg D <?$1?? mg i.m. cu 1< minute "naintea operaiei, - 9atadona tb. T 3,<mg# fiola T 1ml T < mg D 3,< sau < mg i.m. cu 1<minute "naintea operaiei, 3. Antihistaminice i antimastocitareB - ,rometazina .Gomergan/ 1mgRAgc seara - @etotifen 3 g D 3 mg per os seara i dimineaa, H. AnticolinergiceleB - Atropina ?,1 mgRAgc cu H? minute "naintea operaiei,
+?

- ;copolamina u H? minute "naintea operaiei. ;edarea bolnavului "n preanestezie se poate efectua "n mai multe scheme i cu alte substaneB ;edare i.v.B - 9idazolam ?,?< mgRAgc Q 2entan-l 3 gRAgc, - @etamin ?,< mgRAgc, - @etamin 1< mg Q 9idazolam 3 mg, - ,ropofol3 mgRAgRh, Ca alcooliciB - 'aloperidol sau Droperidol 3,<$< mg. Ca copiiB - ;edare cu substane inhalatoriiB - %3=, - 'alotan, - Fzofluran.

+1

TE NICI DE ANESTEZIE LOCO"REGIONAL$ 13 A'este9ia de 21'ta2t Jtilizeaz ca anestezice localeB cocaina, xilina sub form de soluii, spra-, gel. ;ubstanele anestezice se aplic pe tegumente i mucoase, la anestezia cilor aeriene superioare .xilin 3$*O, 3$*ml/, conIunctivelor, cavitilor nazale, vagin, uretr, perineu. 23 A'este9ia 4ri' i'<i(tra5ie $ se inIecteaz A.A.C. pe zona c0mpului operator. 7ehnica se efectueaz inIect0nd "n straturi zona ce trebuie operat "ncep0nd cu esutul intradermic, subcutanat i treptat celelalte straturi. 33 A'este9ia i'tra1s1as/ $ se utilizeaz mai mult la membre. Anestezicul se inIecteaz "n epifiza distal a membrului anesteziat. 43 A'este9ia re&i1'a(/ i'trave'1as/ D se aplic tot la membre i se realizeaz prin introducerea substanelor anestezie "n patul venos, dup dup ce a fost golit de s0nge cu aIutorul unui garou .banda !smarch/. >3 )(12a?+( de 'ervi 4eri<eri2i - blocaIul nervilor interdigitaliB anestezia se introduce la baza degetelor, - blocaIul nervului cubitalB se introduce A.A.C. pe faa posterioar a epitrahleei, - blocaIul nervului radialB se introduce A.A.C. "ntre tendonul bicepsului i epicondili, - blocaIul nervului medianB se introduce A.A.C. "n plica cotului "ntre tendonul bicepsului i epitrahlee, - blocaIul nervului sciaticB se introduce A.A.C. "n punctul situat la H cm caudal perpendicular pe miIlocul liniei trasate "ntre spina iliac postero$superioar i trohanter. @3 )(12a?+( 4(e:+ri(1r6 - blocaIul plexului brahial se realizeaz prin dou metode mai uzualeB a/ metoda supraclavicular @uhlenlampf care se realizeaz prin instilarea A.A.C. deasupra claviculei direcion0nd acul seringii cu anestezic local "n Ios i "napoi spre coasta F, b/ metoda axilar D se aplic garoul pe braul respectiv, se evideniaz prin palpare artera axilar, se introduc dou ace periarterial care se poziioneaz "n aa fel "nc0t acestea s pulseze odat cu artera axilar. ;e introduce anestezicul pe un ac apoi se desface garoul. Aceast anestezie se folosete la chirurgia m0inii. ANESTEZIA DE CONDUCERE F. A%!;7!NFA ;,F%ACK ;J&AGA'%=FDACK .GA'FA%!;7!NFA/ (% D=NK J%F4K !ste anestezia de conducere obinut prin introducerea anestezicului local "n spaiul subarahnoidian. !a continu i astzi la noi "n ar s fie tehnic cu larg utilizare "n practica chirurgical. Anestezia subarahnoidian intercepteaz cile centripete i centrifuge la nivelul mduvei osoase. C*teva date a'at10i2e 4orpurile intervertebrale i discurile intervertebrale delimiteaz anterior canalul medular. Arcurile vertebrale delimiteaz canalul vertebral posterior. ,ediculii i lamele vertebrale delimiteaz canalul vertebral lateral. (n canalul vertebral sunt adpostite rdcinile nervilor rahidieni i mduva spinrii "nvelit de membranele sale. (n regiunea toracic apofizele vertebrelor au o orientare oblic "n cea lombar direcie aproape orizontal .locul de elecie pentru rahianestezie/. =rificiile apofizelor spinoase sunt unite "ntre ele prin ligamentul supraspinos.
+3

(ntre dou apofize se gsete ligamentul intraspinos care leag dou apofize adiacente de la v0rf p0n la rdcin i care anterior se unesc cu ligamentul supraspinos. ,e partea lateral a arcurilor vertebrale se gsesc ligamentele galbene. 9duva spinri are o lungime de *< cm i se termin la marginea superioar a vertebrei lombare C3. (ntre reperele osoase i segmentele mduvei nu exist o coresponden. (n regiunea cervical apofiza vertebrelor este cu un segment mai Ios dec0t cel medular corespunztor. (n regiunea toracic superioar diferena este de 3 segmente, "n regiunea toracic inferioar de H segmente. 9duva este "nvelit de trei foieB duramater, arahnoida i piamater. (ntre ligamentul galben i duramater se gsete esut adipos, vase sanguine i esut areolar. (ntre duramater i arahnoid se gsete spaiul subdural. (ntre arahnoid i piamater se gsete spaiul subarahnoidian "n care circul lichidul cefalorahidian .C.4.G./ cu un p' de ),* D ),+ .alcalin/. I'di2a5ii(e ra8ia'este9iei 13 I'di2a5ii dia&'1sti2e6 - pentru a putea face deosebire dintre durerea de tip periferic i cea de tip central, - pentru diagnosticul unor boli neurologice. 23 I'di2a5ii tera4e+ti2e6 - anestezie "n ocluzii arteriale prin spasm sau tromboze, - dureri puternice rezistente la analgeticele maIore, - "n anurii produse de mecanisme imune, - la bolnavi cu scleroemfizem pulmonar i bolnavii astmatici, - interveniile chirurgicale "n etaIului abdominal, - insuficiena cardiac congestiv prin scderea rezistenei periferice. C1'trai'di2a5ii(e ra8ia'este9iei - "n discrazii sanguine, - hemoragii masive, - hipotensiune arterial, - strile preterminale, - alterarea morfologiei s0ngelui, - "n unele boli neurologice .poliomielite, boli degenerative ale sistemului nervos/, - afeciuni abdominale care cresc presiunea intraabdominal .ocluzie intestinal, sarcin, obezitate, etc./, - artrite i spondilite, - bolnavul anxios .cu o premedicaie mai puternic se poate efectua tehnica/, - refuzul bolnavului de a primii o anestezie de conducere. E<e2te(e ra8ia'este9iei Gahianestezia se folosete cu un anestezic local introdus "n C.4.G. aceasta provoacB 13 si04ate2t10ie 4re&a'&(i1'ar/ reversibi(/3 ,aralizia unei fibre simpatice preganglionare provoac un rspuns simpatic difuz, nesegmentar i se extinde "n raport cu nivelul punciei spinale. 23 4ara(i9ie se'91ria(/ dup ce s$a produs simpatectomia sunt paralizate fibrele sensibilitii dureroase. =rdinea de dispariie a sensibilitii esteB a. sensibilitatea dureroas, b. sensibilitatea terminc .pentru frig, cldur/, c. sensibilitatea tactil,
+H

d. sensibilitatea pentru presiune. =rdinea de revenire este invers. M1di<i2/ri 4r1d+se de ra8ia'este9ie 4e a4arate A4arat+( 2ardi1"vas2+(ar 'emodinamica este modificat prin paralizia simpatic care provoac vasodilataie arteriolar cu micorarea rezistenei periferice hipotensiune arterial. ;e produce o venodilataie care devine rezervor al depozitrii i stagnrii unei cantiti mari de s0nge care este sustras din circuitul sistemic. Apare i relaxarea musculaturii striate. (n funcie de poziia bolnavului i gradul paraliziei venoase cantitatea de s0nge imobilizat aIunge la 1??$1??? ml. (n interveniile pe abdomen "n aceast anestezie presiunea abdominal scade i odat cu acesta se accentueaz i mai mult "ntoarcerea venoas. ;e aIunge la o ischemie tisular i scderea debitului cardiac. ,entru pre"nt0mpinarea acestor efecte negative ale anesteziei se evit aceast anestezie la hipovolemici, deshidratai. (n preanestezie se administreaz atropin ca vagolitic pentru pre"nt0mpina bradicardia, vasopresoare .efedrin pentru combaterea vasodilataiei periferice/, reechilibrare volemic cu substitueni coloidali sau s0nge. Asupra miocardului apar modificri prin scderea debitului cardiac, bradicardie. 2luxul coronarian scade odat cu instalarea hipotensiunii arteriale. M1di<i2/ri as+4ra SNC ;cade fluxul cerebral. M1di<i2/ri as+4ra a4arat+(+i res4irat1r ;unt "n funcie de "nlimea paraliziei motorii toracice. (n rahianesteziile de "nlime medie capacitatea inspiratorie scade cu 3?O,ventilaia de repaus practic rm0ne nemodificat. Eolumul expirator de rezerv scade cu *?$<?O. M1di<i2/ri a(e t+b+(+i di&estiv - crete peristaltica intestinal, - sfincterele se relaxeaz, - c0nd se practic traciune pe viscere "n timpul actului chirurgical se produce grea, vrsturi, bradicardie i hipotensiune, - "n hipotensiune mai accentuat se produce o scderea a irigaiei arteriale a ficatului cu pierderea glicogenului prin hipoxie. M1di<i2/ri 0etab1(i2e - rahianestezia are efect hipometabiloziant, cu scderea necesarului e oxigen al organismului. M1di<i2/ri a(e a4arat+(+i re'a( - intervin numai c0nd tensiunea arterial scade sub )?mm'g, c0nd se produc modificri de filtrare, - peristaltica ureterului scade. (n rahianestezie intensitatea anesteziei depinde de volumul anestezicului care determin extensia metameric i de concentraia anestezicului care determin calitatea anesteziei. Anestezicul local este eliminat prin urin. !xamenul preanestezic se efectueaz la fel ca la orice anestezie. !re0edi2a5ia 7i 4re&/tirea 4re14erat1rie6 - pregtire psihologic, - gimnastic respiratorie, - consimm0ntul bolnavului,
+*

explicarea tipului de anestezie, oprirea consumului de alimente solide, permi0ndu$i alimente lichide, iar cu + ore preoperator se oprete orice fel de ingestie alimentar, golirea tubului digestiv i a vezicii urinare preoperator, administrarea unui sedativ seara .fenobarbital 1??mg per os plus prometozin <? mg per os/, sedativul se va repeta dimineaa, iar dac bolnavul este labil psihic se poate recurge i la un analgetic maIor tip petidin <?$1?? mg i.m., administrarea de atropin pentru combaterea bradicardiei i a vrsturilor, administrarea unui antiemetic tip metoclopramid i.v. sau i.m.

!re&/tirea te8'i2ii a'este9i2e $% In*tru)entarul" 7rus standard cu urmtorul coninutB - o sering de < ml, - o sering de 1? ml, - o sering de tuberculin sau insulin, - ace intradermice pentru anestezia local, - ace pentru aspiraia substanei anestezice, - ace ,itAin. De obicei acele pentru puncia rahidian au un diametru de ?,?1 mm i lungime de 1? mm. - patru c0mpuri chirurgicale, - pens porttampon i comprese pentru dezinfecia local a tegumentelor, - substane anestezice Anestezice folositeB - xilin *$<O 3 ml, - xilin 1O pentru anestezia local, - procain 1$1?O, - tetracain 1O Q glucoz 1?O T soluie ?,<O, - glucoz ),<$1?O sau dextran )? .pentru prepararea soluiei hiperbare/, - ap distilat D pentru prepararea soluiei hipobare, - adrenalin 1B3?????. ,entru a prelungi aciunea substanelor anestezice i pentru a pre"nt0mpina ocul anafilactic "n caz c nu s$a fcut testarea anestezicului local se folosete epinefrin .adrenalin/ soluie 1B3?????. ,entru anestezia local a tegumentului i a esutului adipos se folosete xilin soluie 1O "n diz de 3$< ml. 9surile de asepsie i antisepsie vor fi respectate strictB - splarea m0inilor "ntocmai ca i chirurgul, - "mbrcarea de halat steril, - masc, mnui sterile, "n caz c exist talc pe mnui acesta se va "ndeprta cu alcool "n caz contrar exist riscul meningitei septice. Te8'i2a ra8ia'este9iei ;e poziioneaz bolnavul. !xist dou poziiiB ez0nd i "n decubil lateral. ,oziia ez0nd se folosete c0nd bolnavul este cooperant. Aceast poziie evideniaz mai bine spaiile interspinoase. &olnavul ez0nd pe marginea mesei proptete piciorul pe un scunel sau
+<

at0rnate liber, cu capul flectat "n piept i cu braele "ncruciate "n fa i coloana vertebral cifotic ."n coco de puc/. Din momentul c0nd bolnavul s$a urcat pe mas este "nsoit i spriIinit de asistentul medical pentru a nu cdea de pe mas. Dac bolnavul d semne de ameeal va fi culcat imediat "n poziie dorsal. Aceast poziie este indicat la obezi, gravide, fracturi intratrohanteriene. ,oziia de decubit lateral drept sau st0ng const "n flectarea puternic a genunchilor pe abdomen i capul flectat pe piept, asistentul "l susine de ceaf i spaiile poplitee. &raul dedesubt face un unghi drept cu corpul iar cel de deasupra st "ntins pe piept. ,oziia de decubit ventral este foarte rar folosit. ,entru aceast poziie masa de operaii trebuie fixat "n aa fel "nc0t picioarele i capul bolnavului s at0rne. Jrmeaz reperarea spaiului unde dorim s facem puncia sau unde este necesar pentru a satisface cerinele impuse de operaieB - apofiza spinoas a vertebrei cervicale 4), - linia ce unete v0rful omoplailor trec0nd prin corpul vertebrei 7), - coasta a PFF$a "n dreptul 713, - linia ce unete crestele iliace i traverseaz vertebra C* sau spaiul lombar *. Apoi numrm dinspre craniu spre caudal spaiul intervertebral cel ne intereseaz. Cocul punciei rahidiene se alege "n funcie de zona de intervenie chirurgical i anumeB - pentru interveniile chirurgicale "n regiunea perineal spaiul CH DC*, - pentru interveniile chirurgicale "n regiunea abdome$nului inferior i membrele inferioare spaiul C1 D C3, - pentru interveniile chirurgicale "n regiunea abdominal inferioar i medie spaiul 713 D C1, - pentru interveniile chirurgicale "n regiunea abdominal superioar spaiul 7> D 71?, - pentru interveniile chirurgicale "n regiunea toracic medie spaiul 7<$ 7+. (naintea de efectuarea punciei rahidiene se vor face urmtoarele manevreB - controlarea tensiuni arteriale, - montarea unei flexule i adaptarea la o perfuzie cu soluie cristaloid .de obicei ser fiziologic/, - pregtirea unei perne pentru aezarea capului. Pun&'ia *pinal - se controleaz sterilitatea trusei de rahianestezie .bandeleta cu data/, - medicul anestezist dup ce s$a splat pe m0ini "mbrac mnui sterile i halat i masc, - efectueaz asepsia pielii cu alcool i betadin, - efectueaz anestezia intradermic folosind ?,H D ?,< cmH xilin 1O "n ligamentul interspinos, - se introduce acul trocar de puncie .1> D 33 8/ perpendicular pe tegumente fiind bine inut de medic "ntre medius i index iar policele s fie spriIinit pe capul mandrenului. ;traturile pe care le strbate acul suntB
43 13 23 33 >3 @3 A3 D3 B3 L3C3R3 1C3

M/d+va s4i'/ri ++

1. piele 3. esut celular subcutan H. ligament supraspinos *. ligament galben <. spaiul peridural +. dura mater ). spaiul subdural 1. arahnoida >. spaiul subarahnoidian 1?. piamater Acul de puncie va "nvinge trei rezisteneB ligamentul supraspinos, ligamentul galben i dura mater. Cigamentul galben este reperul cel mai uor de identificat prin rezistena ce o opune d0nd senzaia de rezisten cea mei mare. ;trbatere duramaterului se "nsoete de o senzaie de pocnet, urmat de o rezisten sczut c0nd acul de puncie ptrunde uor. Jrmeaz retragerea uoar a mandrenului din acul de puncie, iar odat acesta scos pe acul de puncie se scurge C.4.G. distana pe care o strbate acul de la tegument p0n la C.4.G. este de * cm "n regiunea lombar, )$ 1 cm la obezi i 3 cm la copii. !xist situaii c0nd lumenul acului este blocat de duramater sau de rdcina nervului spinal i "n aceste condiii dup ce s$a scos mandrenul nu curge lichid. (n aceste situaii se rotete acul de puncie cu aproximativ 11? fr mandren. 40nd acul sete "n spaiul peridural se va "mpinge uor acul fr mandren p0n la scurgerea C.4.G. !xist situaii c0nd la puncie se "nt0lnete un obstacol osos. (n aceste situaii se retrage acul i se diriIeaz cu c0iva mm caudal. Alte situaii care duc la "ngreunarea i prelungirea tehnicii anestezice este c0nd v0rful acului ia o bucic din duramater i astfel fiind obstruat nu mai curge C.4.G. prin el. ;e scoate acul se verific introducerea mandrenului pstrat steril i se repet puncia. Dup puncie C.4.G. se scurge liber. Dac se scurge lichid sangvinolent i dup trei patru picturi nu se limpezete se va face puncia la alt nivel. Dac i la aceste nivel este tot sangvinolent se va renuna la puncie i se va recurge la alt tehnic anestezic. &izonul acului se poate diriIa cranial sau caudal dup cum dorim s diriIm anestezicul local. Anestezicul local se introduce .se inIecteaz / dup ce s$a eliminat o cantitate de lichid cefalorahidian aproximativ egal cu cantitatea de anestezic ce o introducem. Gitmul de inIectare este de ?,< D 1 ml pe secund. Ca sf0ritul inIectrii anestezistul aspir ?,H D ?,< ml de lichid pe care "l reinIectez acesta confirm0ndu$i poziia corect a acului. ;e va oprii inIectarea de anestezic dac bolnavul acuz durei mari locale. Dup terminarea tehnicii anestezice se retrage acul de puncie i se aeaz bolnavul "n poziia necesar ca s se obin analgezia dorit. ;e va monitoriza permanent 7.A. Dup anestezie se va controla cu un ac sau o pens instalarea blocului prin "nepare sau ciupire. &locul spinal se instaleaz "ntre < D 3? minute de la introducerea anestezicului "n funcie de substana folosit. &locul spinal dup 3?minute nu se mai poate extinde "n "nlime. (n caz c dup H? minute blocul nu s$a instalat se poate repeta tehnica dar numai cu 1RH sau V din doza iniial pentru a nu se produce cumul de substane. ,e tot parcursul anesteziei se va administra intermitent la 1? minute =3 sau continuu deoarece orice tip de bloc duce la stagnarea s0ngelui prin vasodilataie deci produce hipoxie. ;e ca monitoriza permanent 7.A., pulsul, culoarea i temperatura tegumentelor i respiraia.
+)

7imp de 3? minute se va menine un contact verbal cu bolnavul care poate s "i relateze strile "n care se afl. Anestezia de conducere c0nd este incomplet sau este necesar o discuie de consult "ntre colegi sau bolnavul dorete s doarm se poate completa cu diazepam 1? mg i.v., tiopenthal <? D 1<? mg, midazolam < D 1? mg "n perfuzie p0n c0nd bolnavul adoarme. 4ompletarea se mai poate face i cu un analgetic maIor tip petidin <? D +? mg, fentan-l ?,1 mg. Anestezia de conducere subarahnoidian poate i completat i cu anestezie general superficial pentru abolirea reflexelor nocive prin blocaIul nervilor vagi i frenici. Ri*&ul pun&'iei *pinale De multe ori un medic experimentat av0nd mii de cazuri efectuate nu reuete s execute tehnica din mai multe motiveB - indicaii greite .deformri ale coloanei vertebrale, osificri, poziii vicioase, aIutor neexperimentat, etc./, - bolnav agitat care nu colaboreaz cu cei care efectueaz tehnica, - dac spaiul intervertebral nu se poate repera pe linia median se "ncearc ptrunderea cu acul pe partea lateral a coloanei la aproximativ 1,< D 3 cm de linia median, cu v0rful acului orientat spre medial care trece prin lamina vertebrale, - dac dup trei "ncercri nu se reuete se renun i se alege alt tehnic pe moment, - exist unele persoane la care a$a efectuat corect anestezia dar aceasta este ineficient i manevrele chirurgicale nu se pot efectua. Acestea sunt persoane refractare la acest tip de anestezie. A'este9ia s+bara8'1idia'/ 21'ti'+/ ;e obine prin inIectarea continu sau intermitent pe cateter a substanei anestezice locale "n spaiul subarahnoidian. ;e preteaz la anestezia de mai lung durat, necesit0nd reinIectare de substan. Are aceeai indicaii ca i cea cu inIectare unic. !ste folosit "n prezent mai puin, dat fiind faptul c exist substane anestezice locale cu durat mai mare de aciune i maIoritatea interveniilor chirurgicale din acest etaI se "ncadreaz "n timpul efectului substanei anestezice. Depinde de intervenia chirurgical dar i de chirurgul care efectueaz intervenia chirurgical. Te8'i2a In*tru)entar Aceeai ca i la anestezia subarahnoidian "n doz unic. (n plusB - un cateter din material plastic marcat la 1* D 1< cm la captul distal, - un mandren din s0rm care se introduce "n cateter, - un filtru prevzut cu orificiu la care se adapteaz seringa prin care se introduce anestezicul. (n prezent exist truse complete de anestezie rahidian de unic folosin. ;ubstane anestezice utilizateB - tetracain "n doz de *? mg .* ml din sol. tetracain 1 diluat "n + ml sol. glucoz 1?O hiperbar/, - novocain .,rocaina/ doza de H?? mg diluat "n 1? ml ap distilat .hiporbar/. Te(ni&a
+1

,oziia bolnavului la fel ca i la rahianestezia simplB decubit lateral i poziia ez0nd. ,regtirea preoperatorie i preanestezie la fel ca i la rahianesetzia simpl, la fel i dezinfecia local, pregtirea medicului care efectueaz puncia, anestezia local. DeosebiriB - acul 7uoh- de 11 8, E-e&u'ie 9edicul anestezist prinde "n m0n acul "n aa fel "nc0t cu degetul mare s apese pe mandre, air tiIa s o susin "ntre index i medius "n aa fel ca s previn deplasarea mandrenului. Anestezistul spriIin ultimele dou degete pe spatele bolnavului iar indexul i mediusul m0inii libere, delimit0nd spaiul intervertebral "n care se plaseaz acul. Acul de puncia trebuie permanent s rm0n paralel cu apofizele spinoase i perpendicular pe cele transverse. Acul 7ouh- se introduce "n piele cu orificiul bizonului "n sus, aproximativ pe o distan de 3 D < cm p0n la ligamentul galben. Acul se "mpinge trec0nd prin spaiul peridural, apoi duramater i aIunge "n spaiul subarahnoidian. Ca retragera mandrenului din ac se scurge o cantitate de C.4.G. ritmul de curgere a C.4.G. este foarte important fiind un reper al v0rfului acului. Dac C.4.G. se scurge lent "nseamn c acul a intrat parial. Dac C.4.G. scurge mai rapid, orificiul acului a intrat complet "n spaiul subarahnoidian. Dac orificiul acului a intrat parial se mai "mpinge de ac aproximativ ?,1< cm, foarte lent. Dac suntem convini c ne gsim "n spaiul subarahnoidian reintroducem mandrenul "n ac. =rientm orificiul acului cranial . se retrage manrenul de s0rm al cateterului pe o distan de 1,< cm de la capt, se scoate mandrenul acului i se introduce cateterul de plastic pe acul 7ouh- sco0ndu$se apoi mandrenul cateterului complet. ,e tot parcursul acestei manevre acul 7ouh- va fi inut fix cu m0na st0ng. ;e "nainteaz de$a lungul acului cateterul de plastic p0n c0nd marcaIul su aIunge "n dreptul racordului acului. 4ateterul "nainteaz cu uurin pe ac i aIunge "n spaiul subarahnoidian dup ce aceasta a depit v0rful acului. Apoi se retrage uor acul 7ouh- din spatele bolnavului apuc0nd cu degetele de la m0na dreapt al o distan de 1 D 3 cm de captul extern al acului tubul de plastic, iar acul va fi prins cu m0na st0ng i tras afar lent. (n acest timp m0na dreapt nu va fi micat pentru a nu modifica poziia cateterului din spaiul subarahnoidian. Dup ce acul a ieit, cu m0na st0ng fixm cateterul la intrarea sa "n piele. Ca captul extern al cateterului se fixeaz un filtru cu un racord pe care se inIecteaz i reinIecteaz substana anestezic. ;e verific poziia cateterului i se las s curg c0teva picturi de C.4.G. ls0nd cateterul "n Ios. Dac nu se scurge C.4.G. prin cateter se poziioneaz bolnavul "n poziie 2o5ler pentru creterea presiunii C.4.G.$ului. Dac nici ala nu se scurge C.4.GB aspirm cu seringa C.4.G. la captul cateterului. ;e poate retrage cateterul 3 D H cm "n ultim instan dac nu se obine lichid pe cateter. Dac nici pe aceast cale nu am obinut lichid retragem cateterul i repatm tehnica. (n cazul reuitei cateterul se va fixa de spatele pacientului cu o band adeziv. ;e aeaz bolnavul "n poziia stabilit pentru intervenia chirurgical. ;e trece la inIectarea substanei anestezice. De obicei se folosete xilin 3O. ;e aspir "n sering < fiole de xilin 3O .3??mg soluie/ care se introduce pe cateter i se umple cateterulB ?,) cmH. ,rima doz ce se administreaz este de 1? mg T 3 fiole care se inIecteaz lent "n 1 D 1? secunde. Geadministrarea de xilin se face "naintea apariiei dureri "n funcie de timpul destinat interveniei. ,este cantitatea anestezic rmas "n sering se aspir C.4.G. p0n se
+>

aIunge la 1? ml .volum iniial/. Aceasta se face cu scopul reducerii dozei de anestezic la reinIectare. ,rima doz de reinIectare este de Y din doza iniial. (n sering prin aceast diluie avem 13 mg substan anestezic, deci inIectm < ml din soluia din sering. Ca reinIecteaz masa de operaie trebuie s fie "n poziie de 7rendelenburg. Dup terminarea operaiei cateterul poate fi scos sau se las pe loc 13 D 3* ore "n scop de a efectua analgezia postoperatorie. Dac apare cefalee la sf0ritul operaiei cateterul se scoate i se verific dac nu s$a rupt. %iciodat cateterul nu se introduce "n spaiul subarahnoidian mai mult de < cm.

)?

ANESTEZIA !ERIDURAL$ =N DOZ$ UNIC$ !ste anestezia care se obine prin introducerea substanei anestezice "n spaiul peridural. ;paiul peridural se gsete "ntre duramater spinal i peretele canalului vertebral de la gaura occipital p0n la extremitatea inferioar a canalului sacrat. ;paiul peridural conine esut celuloadipos, rdcinile nervilor spinali, artere, vene i limfatice. (n spaiul peridural exist o presiune negativ .de la D ?,3< D 13 mm'g/ .:ansen, 1>3+ /. I'di2a5ii(e a'este9iei 4erid+ra(e ;unt mai largi dec0t al rahianesteziei A% Indi&a'ii 6enerale" - eventraii ale peretelui abdominal, - chirurgia abdominal submezocolic, - urologie, - ginecologie, - ortopedie, - chirurgia plastic, - chirurgia vascular. Anestezia peridural este considerat superioar anesteziei generale din cauza toxicitii mici, asigur analgezie bun, relaxare, s0ngerare minim, dozele de substane anetezice sunt mai mici. Anestezia peridural are avantaIe i asupra rahianesteziei "n sensul c nu produce cefalee postanestezic, asigur analgezie fr paralizie motorie i analgezie "n postoperator. ,e etaIul abdominal superior este mai puin indicat deoarece se pot produce accidente legate de tehnic, execuia ei necesit0nd un nivel mai "nalt. B% Indi&a'ii parti&ulare - "n obstetricB - analgezia la natere, - "n operaia cezarian, - eclampsie. - indicaii legate de v0rstB - se folosete mai rar la copii, - la btr0ni c0nd nu necesit efectuare la nivel prea "nalt. - obezitate, - insuficien respiratorie C% Indi&a'ii terapeuti&e - analgezie la bolnavi arteritici, - analgezie la bolnavii neoplazici, - analgezie la bolnavii poliomielitici, - analgezie la nevralgiile radiculare, - analgezie la leziuni traumatice ale membrelor inferioare, - analgezia "n fracturile multiple de coast. D% Indi&a'ii dia6no*ti&e - pentru a diferenia o leziune organic de una funcional. C1'trai'di2a5ii
)1

v0rste extreme, refuzul bolnavului, scolioze, spondilartrozele, alergii la substana anestezic, discrazii sanguine, bolnavii hipertensivi sau aterosclerotici care suport greu prbuirea tensional, - afeciuni ale mduvei spinrii, - boli neurologice. (n anestezia peridural difuziunea substanei anestezice este foarte important cum se efectueaz. ,entru analgezia unei perechi de nervi rahidieni este necesar 11R3 D 3ml de substan anestezic. Ca v0rstnici, ateroscleroz cantitatea de anestezic se reduce deoarece i canalul rahidian este micorat. Anestezia se produce asupra nervului rahidian mixt, dup unirea celor dou rdcini i dup pregtirea anestezicului "n spaiul paravertebral. Pre6tirea .olna,ului pentru ane*tezie ;e face la fel ca i la rahianestezie. Preane*tezia !ste identic cu cea de la rahianestezie. ;e va ine cont de tipul de intervenie chirurgical i se vor evita substanele cu efect hipotensorB fenobarbital 1?? mg, Diazepam 1? mg seara i cu H? minute "naintea interveniei. ;e face testarea anestezicului local. In*tru)entar 7rusa de rahianestezie completat cu un ac de puncie mai gros dec0t cel de la rahianestezie cu bizou scurt. ;unt ace speciale .7uoh-, 4ra5frod/. Acul de puncie aer un diametru de ?,H mm - ,uncie venoas, monitorizarea perfuziei. - 9surarea tensiunii arteriale. (ntotdeauna aparatul de anestezie va fi pregtit i verificat. 7u.*tan'e utilizate" - Pilin 1O, 1,<O, 3O, - 9epivacain .4arbocain/ 1 D 3O, - &upivacain .9arcain/ ?,1 D ?,3<O, - 7etracain .,antocain/ ?,1 D ?,3<O, - !tidocain .Duranest/ ?,< D 1O, - ,etidin, 2entan-l. De obicei aceast tehnic se efectueaz mai mult la nivel lombar sau toracal inferior, deoarece aici spaiul este mai larg .* D <mm/ i riscul de perforare a dura materului este mai mic. ,oziia bolnavului la fel ca i la rahianestezie, poziie ez0nd i decubit lateral. Dup ce s$a efectuat preanestezia i s$a pregtit trusa specific ."n prezent exist truse standard complete de unic folosin/ se face msurarea 7.A., urmat de asigurarea unei ci venoase libere, dup careB - se efectueaz asepsia pielii, - se aplic c0mpurile sterile, - se efectueaz anestezia local .buton/ intradermic i intramuscular,
)3

- se trece la efectuarea punciei cu acul special 7uoh-, - se strpunge ligamentul intraspinos supraspinos ligamentul galben. Geperarea spaiului peridural se face prin metoda Dagliotti .absena rezistenei/B - se avanseaz "ncet cu acul, aps0nd "n tot acest timp pe pistonul seringii, "ncerc0nd s inIectm serul fiziologic sau aerul. - dup o distan de aproximativ * cm de la piele se aIunge la ligamentul galben. 40nd s$a aIuns aici nu se mai poate inIecta lichid cu uurin "nt0mpin0nd o rezisten mai mare , - de aici se "mpinge acul "nc 3 D Hmm aps0nd permanent pe pistonul seringii, - dup trecerea de ligamentul galben rezistena dispare brusc i lichidul sau aerul se inIecteaz cu mare uurin "n spaiul peridural, - se deconecteaz apoi seringa de ac, - este momentul c0nd pe ac nu trebuie s curg lichid, - "n caz c curge lichid trebuie verificat dac este lichid inIectat de noi sau C.4.G. .C.4.G. are un ritm de scurgere "n cretere pe c0nd lichidul introdus de noi "n scdere/, C.4BG. este cldu, lichidul introdus de noi rece .proba picurri pe antebra/, - "n cazul "n care se scurge C.4.G. se va repete tehnica sau se face rahianestezie, - se inIecteaz < ml din soluia de anestezic pregtit i se ateapt < minute, - dac nu se instaleaz rahianestezia se inIecteaz restul de substan, - este bine s nu se depeasc 3? D *? mlRsec cu ritm de inIectare 1 mlRsec. - la btr0ni i tarai doza se micoreaz p0n la 1+ ml. Doze de *u.*tan'e ane*tezi&e - xilin 3O *??$<??mg adrenalizate 1B3?????# durat 1$3 h, - bupivacain .marcain/ ?,3<O p0n la 3??$33<mg adrenalizat 1B3????? 1<$3*ml# durat H$H1R3 ore, - tetracain .pentocain/ ?,1$?,3<O "n doz p0n la )< mg cu durat de 3 ore, - mepivacain .carbocaina/ 1$3O "n doz p0n la <??mg# durata 3 ore. &locul peridural este prelungit dac "n analgeticul local se adaug morfin 3 mg sau petidin <? mg sau fentan-l ?,?<$?,1mg. Analgeticul inIectat "n spaiul peridural produce analgezie la metamerele deasupra i dedesubtul punciei "n numr egal. !xist o formul de calcul al minimului de ml de anestezic local pe numrul de segmente de anesteziatB 1. 3 D v0rst Q 1,<R1?? T mlRmetamer 3. "n funcie numai de v0rstB - la 3? ani >> 1,< mlRmetamer - la +? ani >> 1mlRmetamer. H. "n funcie numai de "nlimeB - la 1+?cm >> 1* ml, - la1)?cm >> 1+ml. Aciunea anesteziei peridurale se instaleaz "ntre 1<$3< minute. ;e va monitoriza 7.A. din 1? "n 1? minute p0n la stabilizarea sa, saturaia "n oxigen, pulsul. (n cazul, i de obicei apare hipotensiunea va fi corectat cu vasopersoare .efedrin, dopamin, noratrinal/. &radicardia se va corecta prin atropin. 8reaa i vrstura cu metoclopramid . se va administra obligatoriu i oxigen. In&idente /i a&&identele te(ni&ii
)H

nereperarea spaiului peridural din cauza necunoaterii reperelor anatomice , lipsei de experien sau defeciuni ale coloanei vertebrale, - rahianestezia total c0nd cantitatea de anestezic se inIecteaz "n spaiul subarahnoidian .se va intuba bolnavul i se va ventile cu oxigen, vasopresoare/, - anestezie insuficient din mai multe motiveB cantitatea insuficient de anestezic local, tehnic incorect efectuat. (n acest caz se continu cu anestezie general, - efectuarea anesteziei la un nivel neadecvat metamerele respective necuprinz0nd viscerul sau c0mpul operator dorit, - infecii locale prin lipsa de asepsie. A,anta8ele ane*teziei peridurale - se poate obine o anestezie segmentar, - nu produce cefalee postoperatorie, - durata anesteziei este mai mare dec0t la rahianestezie, - relaxarea muscular este bun, - hemodinamica sete mai puin influen dec0t la rahianestezie, - bolnavul se poate mobiliza mai repede, - "ngriIirea postoperatorie nu necesit msuri speciale, dec0t cele de rutin, - la concentraii mici de analgetice .1O/ c0nd nu se intercepteaz musculatura mobilizarea se face imediat, - complicaiile nervoase tardive sunt mai rare, riscul leziunii toxice fiind mai rar. Deza,anta8ele ane*teziei peridurale - tehnica anestezic este mai dificil i necesit o mare experien din partea medicului anestezist, - relaxarea muscular este mai slab dec0t la rahianestezie, - cantitatea de anestezic local folosit este mai mare, iar riscul toxicitii crete la lezarea unui vas de s0nge din spaiul peridural. A%!;7!NFA ,!GFDJGACK 4=%7F%JK 4onst "n introducerea "n spaiul peridural printr$un catete a unui analgetic local continuu sau intermitent. ;e folosete c0nd se apreciaz c intervenia chirurgical dureaz mai mult timp. Indi&a'ii - la natere spontan, - la operaia cezarian, - la cuparea durerii postoperatorii, - la cuparea durerii "n bolile vasculare, - "n pancreatita acut, - "n anevrismul disecant de aort, - "n lombosciatic, - la bolnavii neoplazici, - "n traumatismele toracice. Deza,anta8ele sunt ca i la anestezia peridural "n doz unic. Preane*tezia identic cu peridural "n doz unic. Material /i in*tru)entar 7rusa de peridural completat cu un cateter din material plastic marcat, prevzut la capt cu un filtru i orificiu de inIectare, cateterul fiind prevzut cu un mandren metalic. !xist truse
)*

standard prevzute cu tot instrumentarul i c0mpurile necesare, sterile, de unic folosin .au un pre de cost mai ridicat/. 7u.*tan'e 9olo*ite ;e folosesc mai frecvent anestezice cu efect rapid, dar se pot folosi toate anestezicele locale. 4ele mai folosite anestezice locale suntB - xilina 1O$3O "n doz de <$1<ml adrenalinizat 1B1??? sau neadrenalinizat. Anestezia se instaleaz "n 1?$3? minute de la inIectare i dureaz 11R3$3 ore. ;e fac reinIectri la apariia durerii. Te(ni&a - poziia bolnavului este "n decubit lateral sau ez0nd, - puncia cu ac 7uoh- de obicei se face "n spaiul intervertebral C* care are cel mai mare diametru anteroposterior ?,+cm, spaiul care permite cu mai mare uurin introducerea acului 7uoh- msura 11 i a cateterului .acul 7uoh- are un diametru de ?,Hmm/, - medicul splat pe m0ini "mbrac mnui i halate sterile, - se aeaz c0mpurile sterile, - se efectueaz ansetezia local cu xilin 1O intradermic, ligamentul interspinos, - se introduce acul 7uoh- cu mandren prin aceeai tehnic anestezic ca i la peridurala cu inIectare unic, - reperarea spaiului peridural se face prin cele dou metodeB pierderea de rezisten i metoda presiunii negative, - dup ce acul aIunge "n spaiul peridural se efectueaz testul de aspirare "n patru planuri, rot0nd acul cu c0te >?, - dac nu se obine prin aspirare s0nge sau C.4.G. locul pe care ni l$am fixat este bun, adic am aIuns "n spaiul peridural i continum tehnica, - se efectueaz testul rebaund. ;e aspir "n sering de <ml, 3 ml aer apoi se ataeaz la acul de puncie i se inIecteaz "n spaiul peridural, rapid. 40nd se termin inIectarea pistonul este lsat liber. (n caz c poziia lui este "n spaiul peridural "n sering se re"ntorc ?,1$?,3cm din aerul care l$am introdus. Dac v0rful acului este "n ligament cantitatea de aer ce refuleaz este de ?,<$1cm. - se poate verifica poziia acului "n spaiul peridural i prin tehnica vidului. Dup ce s$a ptruns "n spaiul peridural se aspir H$*cm aer din spaiul peridural care creeaz un vid, trg0nd pistonul seringii lsat liber "n poziie "n Ios .seringa goal/. Aceast aspiraie se poate repeta de 3$H ori . - se verific apoi dac orificiul bizonului acului privete "n sus, - se retrage mandrenul din cateterul de plastic cu 1,<cm pentru a putea fi introdus cateterul pe acul 7uoh-. Gacordul acului se ine cu m0na st0ng iar cu m0na dreapt se introduce cateterul, - dup trecerea cateterului de v0rful acului cam cu 1,<cm se retrage mandrenul cu <cm i se continu introducerea mandrenului cam cu <$+cm, p0n ce semnul marcat pe cateter aIunge la nivelul racordului acului, - se scoate uor acul cu m0na st0ng, iar m0na dreapt ine cateterul. 40nd v0rful acului a ieit din piele se scoate mandrenul iar acul prin alunecare pe cateter "n Ios este "ndeprtat. - se mai verific "nc o odat gradaia de pe cateter,
)<

la captul cateterului se monteaz un filtru sau un ac etan la care s se ataeze seringa a crei coninut urmeaz a fi inIectat continuu sau intermitent "n funcie de durata anestezicului local i a interveniei chirurgicale.

A&&idente - perforaia duramaterului i cateterul poate ptrunde "n spaiul subarahnoidian. (n aceste caz anestezia se continu cu anestezie subarahnoidian continu sau anestezie general, - dac pe cateter apare s0nge se renun la locul punciei i se alege un alt spaiu intervertebral prin repetarea punciei sau se continu cu anestezie general, (n cazul "n care nu exist accidente i spaiul a fost identificat, cateterul peridural fost plasat "n spaiu <$+mll se trece la inIectarea de anestezic local pe cateter. ;e inIecteaz doza test de 3 ml soluie anestezic local dup care seringa se detaeaz i se obstrueaz racordul acului din cateter. ;e ateapt < minute pentru a fi siguri c nu se instaleaz rahianestezia timp "n care se va urmrii bolnavul prin monitorizarea psihic, 7.A., puls, micrile membrelor inferioare. (n caz c se instaleaz rahianestezie se las pe loc cateterul i se reinIecteaz la nevoie respect0nd tehnica anesteziei rahidiene continue. (n cazul reuitei anesteziei peridurale continue, dup ce am inIectat cantitatea total de anestezic local, se fixeaz cateterul de o parte a proceselor spinoase cu o band de leucoplast dup ce "n prealabil la locul de intrare al cateterului se fixeaz o compres steril la piele. 4ateterul este adus intr$o poziie care s permit reinIectrile de anestezic .de obicei supraclavicular/. Deoarece bolnavul poate s$i mite membrele "n timpul operaiei este nevoie ca aceasta s fie imobilizat prin curele speciale. Gitmul de administrare al anestezicului este de 1 ml la < secunde. Doza variaz "ntre <$1<ml, "n acest calcul nu se ia "n considerare doza test. 40teva exemple care arat nivelul punciei peridurale, poziia cateterului i doza de anestezic necesarB - pentru abdomen superiorB puncia se face la nivelul C3, poziia cateterului C1, doza de anestezic 13$1+mll, poziie 7randelemburg $1? , - pentru abdomenul inferiorB puncia se face la nivelul C3, poziia cateterului C1$C3 doza de anestezic 1$13$1+ml, poziie orizontal, - pentru membrele inferioareB puncia se face la nivelul C*, poziia cateterului CH, doza anestezicului 1?$1*ml, poziie 2o5ler $1?, - pentru naterea vaginalB puncia se face la nivel CH, poziia cateterului C3, doza de anestezic <$)ml, poziie orizontal. GeinIectrile de anestezic vor fi cantitativ egale cu prima doz. !le se fac "nainte ca bolnavul s acuze dureri "n funcie de durata ca aciune a anestezicului utilizat. Dup terminarea operaiei cateterul se poate scoate, dar poate s i rm0n pe loc 1$H zile pentru analgezia postoperatorie. (n cazul c0nd cateterul a fost pus pentru analgezie de lung durat acesta se poate pstra o perioad mai lung .din experiena mea cateterul a fost pstrat 1,1 ani/ dar la primele semne de iritaie meningeal, cefalee, iritaie local cateterul va fi scos. Ca scoaterea lui se msoar pentru a fi siguri c nu a rmas o parte din el "n spaiul peridural. Jnii clinicieni efectueaz i examen bacteriologic din captul intern al cateterului pentru a fi siguri c nu a intervenit sau a intervenit o infecie. (n prezent exist catetere radioopace care pot fi vizualizate radiologic "n acest fel plasarea lor "n spaiul dorit este mai uoar .aceste catetere au un pre de cost mai ridicate/.
)+

Co)pli&a'ii -

ptrunderea cateterului "ntr$un vas de s0nge i lezarea lui, rsucirea cateterului "n Iurul axului su i obstruarea lumenului, ieirea lui printr$o gaur intervertebral, ineficacitatea sa dup o perioad mai lung c0nd organismul s$a obinuit cu anestezicul respectiv. (n acest caz se crete doza de anestezic sau se schimb anestezicul, infectarea cateterului "n timpul reinIectrilor, ruperea cateterului "n timp mai "ndelungat sau dac acesta este mai vechi, modificarea poziiei lui printr$o fixare superficial. ANESTEZIA CAUDAL$ =N DOZ$ UNIC$

;e realizeaz prin administrarea unei singure doze de anestezic "n spaiul peridural, prin hiatusul sacrat i canalul caudal. Gealizat "n anul 1>?1 de ctre ;icard i 4athelin. Aceast anestezie cu anestezic local prinde ultima pereche de nervi spinali toracici a plexului lombosacrat i coccigian. Indi&a'ii - obstetricaleB distocii de col, eclampsii,, - "n chirurgia colului, - "n chirurgia rectului, - "n chirurgia prostatei i vezicii urinare, - boli vasculare periferice ca metod de tratament prin "nlturarea spasmului, - "nlturarea durerii "n neuropatii diabetice, - "n scderea tensiunii arteriale eseniale .crete patul vascular inferior/, - "n hipertensiunea de origine renal c0nd alte miIloace terapeutice au fost epuizate, - "n anuria reflex .aciune de relaxare/, - "n tratamentul calculozei ureterale asigur0nd "nlturarea durerii i relaxarea musculaturii peretelui ureteral permi0nd c0nd este posibil chiar eliminarea calculului, - asigur un diagnostic diferenial "ntre afeciuni vasculare ale membrelor inferioare de natur funcional prin spasm i leziuni organice care nu le poate influena. Te(ni&a !xamenul preanestezic, pregtirea bolnavului, materialelor necesare sunt acelai ca i la rahianestezie. &olnavul este aezat "n poziie ventral cu o pern sub oasele iliace pentru a$i ridica osul sacru i a$i da o "nclinaie de H< cu planul mesei de operaie. 4oapsele bolnavului vor fi deprtate cu clc0iele "ndeprtate spre exterior. Ca femeia gravid pentru analgezia la natere poziia va fi genupectoral pentru c nu deformeaz planurile, poziia ventral este dificil din cauza volumului sarcinii. ;e palpeaz cornele sacrate care se marcheaz cu c0te o cruce. (n caz c acestea nu se pot palpa se trece la palparea v0rfului coccisului .osul sacru se gsete la o distan de aproximativ <cm fa de v0rful coccisului/. Apoi se palpeaz spinele iliace posterosuperioare prin acestea put0ndu$se repera a doua gaur sacrat, ea gsindu$se la 1,<cm medial i caudal de spin. ;e deseneaz un cer cale celor dou guri sacrate i se unesc printr$o linie dreapt. Acul de puncie va avea o lungime de )$>cm. ;e dezinfecteaz tegumentele se aeaz
))

c0mpurile sterile apoi se efectueaz anestezia local "n straturi. ;e introduce acul de puncie lung de ),<cm cu madren, tiIa lui s se spriIine "ntre degetul mare i medius i indexul s apese pe captul mandrenului. &izoul acului s fie orientat cranial cu un unghi de )?$1? de piele i se "mpinge p0n c0nd v0rful atinge sacrul. Acul se introduce "n canalul caudal dar s nu treac de a doua gaur sacrat. ;e retrage puin acul i i se reduce unghiul apoi este "mpins din nou p0n "nt0lnete membrana sacrococcigian ce se afl la o,<$H,<cm de piele. ;e rsucete acul pentru ca bizonul s fie orientat posterior. ;e "nclin apoi acul la un unchi de 3? de suprafaa pielii la brbai i la H<$ *? la femei. ,rin "mpingerea ligamentului sacrococcigian acul aIunge "n canalul caudal pe o distan de * cm. Apoi se retrage mandrenul i se aeaz pe piele "n lungul sacrului pentru a controla distana parcurs de ac. =rificiul acului nu trebuie s depeasc linia trasat "ntre cele dou guri sacrate. ;e ataeaz seringa la acul de puncie i se aspir. Dac "n sering vine C.4.G. se practic rahianestezia. Dac pe sering vine s0nge se mai "mpinge acul 1R3cm pentru a iei din vas. ;e reintroduce mandrenul pentru a nu coagula s0ngele pe ac. Dac vine "n continuare s0nge pe ac se trece la alt tip de anestezie. Dac acul este liber i nu curge nimic pe el se inIecteaz <cmH aer i se urmrete dac esuturile bombeaz iar la palpare avem crepitaii. &olnavul va simii o senzaie mai aparte "n membrele inferioare. ;e introduce o doz test de H$<ml anestezic local, care se inIecteaz rapid. Dup ce s$a inIectat nu se mai face presiune asupra pistonului seringii. Dac acul se gsete "n canalul caudal "n sering refuleaz ?,<$1ml lichid. (n acest caz acul se retrage i se reintroduce. ;e ateapt < minute, se constat o zon de analgezie .abdomen, membre inferioare, perineu/ "nseamn c doza test a efectuat o anestezie subarahnoidian i "n acest caz se va "ntrerupe blocul caudal. (n cazul reuitei punciei se administreaz 1<$H?ml anestezic local. ;e vor monitoriza ca i la celelalte tehnici de conducere parametrii vitali, se va pstra dialog cu bolnavul. &locul se poate repeta la intervale de *< minute "n caz c intervenia chirurgical se prelungete. 4a i la orice tehnic anestezic exist i complicaiiB - efectuarea unei rahianestezii totale, - complicaii neurologice, - hipotensiunea, - reacii alergice, - retenie urinar, - infecii, - rahianestezia "nalt. Contraindi&a'ii - dificultate de tehnic la persoanele obeze, - boli ale sistemului nervos central .tumori ale mduvei, sifilisul ;%4, epilepsii, isterie/, - prezena infeciilor locale, - naterea ce necesit versiune intern, - placenta previa.

)1

ANESTEZIA CAUDAL$ CONTINU$ ;e realizeaz prin inIectarea continu sau intermitent de substane anestezice pe cateterul introdus "n canalul caudal prin hitusul sacrat. ;e folosete de obicei la natere, aceast anestezie nu influeneaz travaliul. ;e execut c0nd se presupune c va exista un travaliu mai lung. !xamenul preanestezic i pregtirea preoperatorie este la fel ca i la orice anestezie de conducere. 9aterialele necesare la fel ca i la anestezia peridural continu, "n plus se adaug un ac de puncie spinal de ),<cm, mandrenat, un cateter din material de plastic prezent0nd mandren de s0rm, cateterul fiind marcat la o distan de 3?cm de captul care se introduce "n canalul caudal, ace flexibile de <# +,<# ),<cm prevzute cu mandren. Te(ni&a Dup infiltrarea esutului subcutanat "n Iurul i deasupra hiatusului sacrat "mpreun cu periostul din Iurul acesteia prin papula dermic se introduce un ac care i formeaz traiectul pentru acul de puncie. !xist dou metode de introducere a cateterului. Jna const "n introducerea cateterului pe acul flexibil msura 1>+, iar cealalt prin metoda obinuit de montare a cateterului cu aIutorul acului spinal de ),<cm. ,uncia este comun pentru ambele metode. =ricare ar fi acul, el trebuie s prezinte un mandren. Acul se ia "n m0n "n aa fel "nc0t tiIa acului s se spriIine "ntre degetul mare i medius, iar indexul s apese pe capul mandrenului. Fntroducerea acului "ncepe la piele cu un unghi de )? cu planul orizontal i cu bozonul "n sus, se "mpinge p0n c0nd v0rful lui atinge sacrul. ;e retrage apoi puin acul, se micoreaz unghiul i apoi este din nou "mpins p0n la membrana sacrococcigian. ;e rsucete acul "n aa fel ca bizonul s aIung orientat posterior apoi se "nclin posterior cu un unghi de 3? cu suprafaa pielii pentru brbai i unghi de H?$*? pentru femei. Dup ce a penetrat ligamentul sacrococigian acul aIunge "n canalul caudal i se "mpinge aici aproximativ * cm. ;e scoate mandrenul, se msoar la piele pentru a controla distana acului s nu depeasc linia marcat "ntre cele dou guri sacrate. ;e ataeaz seringa la acul de puncie i se aspir de 3$Hori. Dac pe ac C.4.G. se renun la aceast tehnic put0nd efectua anestezie subarahnoidian. ;e face i testul al 3$lea introduc0nd H$ <cmH aer. Dac apar crepitaii "n esuturi se scoate acul i se repet puncia. Dac puncia s$a fcut corect i acul spinal este "n canalul caudal pe lumenul acului se introduce cateterul cu mandren pe o lungime de 1?$1<cm aIung0nd p0n la C<. ;e scoate apoi cu mare finee acul de$a lungul cateterului. 4aptul extern al acului se apuc cu m0na st0ng i se trage puin c0te puin, iar cu m0na dreapt se ine de cateter la o distan de 3 cm de ac. 40nd acul a ieit complet se scoate de pe cateter cu atenie, se fixeaz cateterul cu m0na st0ng. ;e trage apoi de cateter. ;e fixeaz cateterul la piele cu un leucoplast dup ce "n prealabil s$a aplicat un pansament steril. Ca captul cateterului se monteaz un ac sau filtru pentru inIectarea substanei anestezice locale dorite. ;e inIecteaz apoi pe cateter H$<ml "n <$1? minute. ;e ateapt < minute. Dac "n acest timp nu "nt0mpl nimic se trece la verificarea sensibilitii la mai multe nivele, pentru a se vedea p0n la ce nivel a aIuns anestezia. Dac anestezia s$a extins p0n la nivel toracal "nseamn c s$a puncionat duramaterul i se "ncepe operaia cu acest tip de anestezie fr a mai reinIecta substan i se continu dac este nevoie cu anestezie general. (n acest caz anestezia se "nsoete i de modificri ale constantelor hemodinamice. Dac cateterul a fost bine plasat dup< minute se inIecteaz 13$3?ml anestezic local "n funcie de "nlimea pacientului. Dozele de reinIectare sunt de obicei mai mici dec0t doza de
)>

inIectare i se repet "n funcie de necesiti i de durata de aciune a anestezicului folosit. Anestezia se instaleaz dup 3? minute e la inIectare. Co)pli&a'ii 4omplicaiile acestei tehnici sunt la fel ca la orice anestezie de conducere, dar exist i c0teva particularitiB - introducerea acului anterior de osul sacru, c0nd se poate perfora rectul, sau la femeia gravid capul ftului .se va face un tueu rectal dup introducerea acului/, - embolia gazoas, c0nd s$a perforat un vas i apare de obicei la retragerea mandrenului. ANESTEZIA COM)INAT$6 GA'FA%!;7!NFA MF A%!;7!NFA ,!GFDJGACK !2!47JA7K 4J J% ;F%8JC A4 ;,F%AC !ste tehnic introdus la noi "n ar "n ultimii ani. !a const "n efectuarea celor dou tehnici anestezice cu un singur ac spinal. !xamenul preanestezic i pregtirea preoperatorie se face ca i la oricare din anesteziile de conducere. ;e practic mai mult la bolnavi pluritarai, bolnavi astmatici, insuficien cardiac, etc. Materiale ne&e*are - materiale pentru dezinfecie local, - o sering de 1? ml, - o sering de 3?ml, - o sering de < ml pentru anestezia local, - ace pentru infiltraie i "ncrcarea seringii cu substana anestezic, - ac spinal de 1>8, - c0mpuri sterile. Te(ni& Dup dezinfecia local de dou ori cu betadin i odat cu alcool se trece la infiltraia pielii i a esuturilor subiacente cu xilin 1O. ;e ia acul spinal de 1>8 cu mandren "n m0na dreapt i se ptrunde travers0nd toate straturile ca i la anestezia subarahnoidian. (n momentul "n care s$a aIuns "n spaiul subarahnoidian se scoate mandrenul i se las s curg 1$1,<ml C.4.G. se ataeaz la ac seringa de 1? ml i se inIecteaz 3$*ml anestezic local. (n acest moment s$a efectuat anestezia subarahnoidian. Dup ce seringa s$ a golit de anestezic se retrage uor acul de puncie care rm0ne ataat de sering .seringa av0nd pistonul cobor0t, goal/. (n timpul retragerii acului se simte o rezisten care este ligamentul galben. ;e retrage uor p0n c0nd rezistena v0rfului acului dispare. (n acest timp pistonul seringi va fi tras "n sus. (n momentul c0nd v0rful acului a aIuns "n spaiul peridural se creeaz un vid i la retragerea pistonului acesta va fi tras de vid "n Ios. ;e repet manevra de 3$H ori i dac vidul se menine .vidul va aspira singur pistonul seringii "n Ios/ avem certitudinea c suntem "n spaiul peridural. ;e ataeaz seringa de 3? ml cu soluie de anestezic local 1?$3?mll "n funcie de greutatea i "nlimea bolnavului i se inIecteaz "n spaiul peridural cu o vitez de 1mllRsecund. Doza de anestezic local la inIectare va fi 3RH sau V din doza anesteziei peridurale obinuite. Ca v0rstnici i la bolnavii pluritarai doza de anestezic local va fi micorat. ,oziia bolnavului va fi ez0nd sau decubit lateral.
1?

Dup inIectarea soluiei anestezice se ine bolnavul 1 minut "n poziia "n care s$a efectuat anestezia, apoi se aeaz "n poziie operatorie. ;e trece rapid la corecia parametrilor hemodinamici "n caz de modificri hemodinamice cuB vasopresoare .efedrin/, anticolinergice .atropin/, soluii perfuzabile cristaloide .ser fiziologic >Oo , ser glucozat <O,/, antiemetice .metoclopramida/, dac bolnavul este anxios se adaug sedativ .midazolam/, oxigenoterapie. ;e vor monitoriza permanent p0n la stabilizarea parametrilor hemodinamici 7A, pulsul, respiraia, coloraia extremitilor, saturaia "n oxigen, din c0nd "n c0nd se va purta un dialog cu bolnavul "ntreb0ndu$l cum se simte. Acest tip de anestezie se instaleaz rapid "n <$ 1 minute "ncep0nd cu C3$CH i aIung0nd maximum p0n la nivel 713. ,e acest tip de bloc spinal se opt efectua intervenii chirurgicale pe abdomenul superior, inferior, perineu, membre inferioare. Co)pli&a'ii ;unt acelai ca la ambele tehnici anestezice, adic complicaiile anesteziei subarahnoidiene i ale celei epidurale. Depresia respiratorie "n primele <$1? minute este mai frecvent dec0t la efectuarea numai a uneia din ele separat i de aceea necesit la unele cazuri mai tarate asistare ventilatorie pe masc, dup care respiraia spontan se reia eficient. 4omplicaiiB - rahianestezia "nalt, bolnavul va fi intubat oro$traheal imediat i asistat respirator p0n la eliminarea anestezicului, combinat cu tratament simptomatic, - rahianestezia total $ bolnav intubat i asistat respirator, - euarea tehnicii anestezice, se va continua cu anestezie general, - insuficien respiratorie D tratament simptomatic, oxigenoterapie, - aritmii cardiace# tratament antiaritmic, oxigenoterapie, - analgezie insuficientB se va suplimenta analgezia cu analgetic administrat parenteral, sau continuarea operaiei cu anestezie general, - infeciile locale c0nd nu s$au respectat condiiile de asepsie, - reacii meningeale, cefalee, - sindrom dispeptic D antiemetice, A,anta8e - anestezia se instaleaz rapid, - analgezie i relaxare bun, - pentru un anestezist experimentat tehnica se efectueaz rapid, - folosete un singur ac de puncie, - nu necesit materiale speciale, - cele dou anestezii se poteneaz i au o durat mai mare de aciune, - analgezia se continu i "n postoperator, unii bolnavi nu mai solicit analgezie, iar la alii sunt suficiente 1$3 analgetice minore pentru calmarea durerii. Deza,anta8e - bolnavul rm0ne c0teva ore imobilizat, - tehnica necesit experien "ndelungat a celor dou tehnici de anestezie din parte medicului anestezist, - muli medici refuz aceast tehnic acuz0nd dificultatea de tehnic sau lipsa de experien,
11

o tehnic administrat incorect poate da complicaii neurologice cu sechele definitive sau greu de corectat.

13

ANESTEZIA =N URGENELE C IRURGICALE !ste vorba despere anestezia care se administreaz la bolnavii traumatizai sau politraumatizai la care nu exist timp de pregtire preoperatorie, ci este nevoie de intervenie chirurgical de urgen, altfel viaa ar putea fi pus "n pericol. &olnavul este neinvestigat, iar riscul anestezic este crescut. Ca aceti bolnavii trebuie avute "n vedere o serie de riscuriB - bolnavul poate fi "n oc traumatic, oc hipovolemic .deshidratat/, oc hemoragic, etc. - bolnavul poate fi cu stomacul plin .risc de aspiraie bronhopulmonar/, - bolnavul nu are investigaiile de rutin .probe biologice, examen de rutin, !co, !@8, etc/. 7otui aceti bolnavi trebuie operai i trebuie s primeasc anestezie pe care medicul anestezist cunosctor a multor tehnici de anestezie i a riscului care o prezint bolnavul trebuie s ia rapid decizia de a alege cea mai potrivit anestezie. !xist o pregtire preoperatorie minim, de scurt durat "n care medicul anestezist este obligat s ia mcar c0teva date de la bolnav sau aparintor, date care "mpreun cu evaluarea strii "n care se afl bolnavul "l aIut s ia o decizie c0t mai corect "n favoarea bolnavului. (n acest sens medicul va face urmtoarele evaluriB - date generale despre bolnav, - evaluarea strii generale "n care s$a prezentat bolnavul, - evaluarea strii de nutriie, - evaluarea strii de hidratare, - evaluarea aparatului cardio$vascular, - evaluarea aparatului respirator, - evaluarea aparatului renal, - evaluarea sistemului nervos central .contient sau incontient/, - mobilitatea articulaiei temporo$mandibulare, - mobilitatea coloanei vertebrale, - dac bolnavul a prezentat unele boli "n antecedente, tratamente efectuate, dac a consumat medicamente hipotensoare .doza dac este posibil/, cortizonic, tonicardiac, sedative, tranchilizante, F9A= care ar putea interfera cu una din tehnicile de anestezie, - dac bolnavul este consumator de alcool, tutun, - dac bolnavul este cunoscut cu alergii, - se va evalua cu atenie locul unde sunt localizate leziunile, dac acestea au influenat organele vitale. 7oate acestea vor fi consemnate "n foaia de observaie. ;e va anuna familia risc anestezic prezint pacientul explic0ndu$se explic0ndu$se "n termeni c0t mai panici pentru a nu impacienta familia sau aparintorii. M*uri de ur6en' :n preoperator - cateterizarea unei vene i eventual rehidratare c0t timpul o mai permite, cu refacerea mesei volemice .eventual 3 vene prin flexul, cateter, ven Iugular, - efectuarea de urgen a unui bilan biologic, - grup sanguin i eventual transfuzii sanguin, - golirea stomacului plin "n caz de ingestie de alimente sub * ore prin montarea unei sonde gastrice, spltur gastric dac se impune,
1H

"nclzirea bolnavului "n caz c acesta este "n oc hipotermic, compensarea pe c0t posibil a insuficienelor de organe vitale, "n caz c bolnavul se afl "n iminen de stop cardiac se efectueaz msurile de resuscitarea cardio$respiratorie, stabilirea prioritii dominante care pot agrava starea bolnavului i reanimarea "n prima urgen a acesteia .ex. tamponada cardiac/, reechilibrarea cardio$respiratorie prin msuri urgente de resuscitareB controlul s0ngerrii abundente, eliberarea cilor respiratorii, ventilaie artificial, hemostaza garotabil sau cea negarotabil prin intervenie chirurgical rapid de oprirea hemoragiei, refacerea masei sanguine i administrare de oxigen, monitorizarea 7A, scderea ei "nseamn debutul decompensri cardio$vasculare, monitorizarea pulsului, a diurezei, restabilirea fluxului sanguin capilar cu o soluie lichidian care ne st la "ndem0n, refacerea dezechilibrelor electrolitice "n funcie de ionograma sanguin, combaterea acidozei sau alcalozei instalate, msurile care au fost "ncepute "n preoperator se vor continua i "n postoperator "n funcie de necesitile ce se impun.

Preane*tezia (n politraumatismele severe, care necesit intervenie chirurgical de urgen preanestezia este minim sau se omiteB - atropin ?,<$?,)mg, - petidin 1?$3?mg prin tatonare se mai poate repeta, - fentan-l ?,?<$?,1mg, - Droperidol 3,<$<mg .atenie la hipotensiune arterial/, - 9idazolam <mg. Te(ni&i de ane*tezie 1. (n intervenii de mic chirurgie se alege anestezia local sau loco$regional. 3. (n politraumatisme care necesit intervenii chirurgicale mai laborioase se prefer anestezia general, care permite controlul respiraiei cu corectarea hiopxiei din preoperator, asigur confort chirurgical cu relaxare muscular adecvat, este maniabil, asigur maximum de securitate bolnavului. Atenie la bolnavul hipovolemic la care se suplimenteaz doza de oxigen i se reduc la doza minim substanele anestezice. H. Ca bolnavii "n oc hemoragic cu prbuirea circulaiei c0nd trebuie intervenit chirurgical rapid, "n inducie se folosete oxigen, scuccinilcolin i s0nge izogrup, izoGh. Anestezia cu @etamin$succinilcolin$pavulon cu F.=.7. i ventilaie asistat este anestezia de succes la bolnavii politraumatizai venii "n urgen. ;chema de administrare a anesteziei la bolnavul politraumatizat cu hipotensiune arterialB - @etamin ?,<$3mgRAgcorp i.v., - F.=.7. - ventilaie %3=Q=3, - meninere pavulon ?,<mgR1?Ag Q @etalar "n doze mici i repetate. ;e folosete mult i schema ,asse partout ;tieglitz, este o variant a neuroleptanasezieiB - oxigen pe masc, - ?,1mg fenta-l "n H doze droperiol 3mg la interval de <minute,
1*

- anestezia local a glotei cu spar- de xilin, - ?,1mg fentan-l, - *mg pavulon, - F.=.7. - ventilaie cu %3=Q=3. 9eninerea cu doze repetate de fentan-l, pavulon, droperidol. Ca bolnavul politraumatizat i care este compensat volemic, tipul de anestezie ales poate fi neurolepanestezia cu pivot volatil .narcotan/. *. (n cazul traumatismelor craniene asociate cu traumatisme toracice i abdominale se respect prioritatea de rezolvare a hemostazei, apoi a funciei ventilatorii prin miIloace simpleB pleurotomia "n hemopneumotorax simplu sau cu supap, reducerea viscerelor herniate "n torace, sutura de diafragm, aspiraia sau drenaIul toracic, ventilaia mecanic cu sau fr ,!!, "n volete costale. 2uncia respiratorie este deosebit de important fr rezolvarea sa orice tip de anestezie este compromis. <. (n leziunile abdominale i cranio$cerebrale, asigurarea funciilor vitale, respiratorie i cardio$circulatorie este obiectivul principal. 40nd se asociaz i u traumatisme de coloan vertebral, trebuie i o mare precauie la transportul bolnavului i aezarea sa pe masa de operaie, atenie mare la hiperextensia capului c0nd face F.=.7. pentru a nu crea leziuni medulare c0nd acestea nu exist. +. (n traumatisme ale cutiei toracice, traumatisme naso$faringiene, laringiene, traheale se sigur "nt0i libertatea cilor aeriene superioare prin F.=.7. sau traheostomie, drenaI pleural aspirativ, cu sau fr ventilaie mecanic, c0nd F.=.7. este dificil sau imposibil de realizat se recurge la traheostomie sau cricotirotomie dup o prealabil oxigenare cu un ac gros introdus prin membrana cricotiroidian .oxigenare transtraheal/. ;e practic i intubaia naso$traheal. Fntubaia naso$traheal se poate executa pe bolnav treaz sau sedat cu ?,1mgRAgc diazepam i.v. ;e execut "nt0i anestezia local a mucoasei nazale cu xilin *O combinat cu un vasoconstrictor al mucoasei nazale i ororfaringiene. Ca intubaia orotraheal care se face "n urgene se recomand protecie cu gallamin 3?mg sau pavulon 1mg, care evit fasciculaiile cade duc la creterea presiunii intragastrice i favorizeaz regurgitarea. ;e poate face intubaia oro$traheal "n +? minute pe atracurium ?,<mgRAgc. 7ot pentru a preveni regurgitarea gastric .prin aspiraie bronhopulmonar se produce sindromul 9endelson/ se mai practic manevra ;ellicA, ce const "n compresiune pe cricoid pentru obturarea esofagului la nivelul 4+. (n fracturile ce coloan cervical intubaia oro$traheal se face cu aIutorul fibroscopului endo$traheal. ). 7amponada cardiac traumatic necesit puncie evacuatorie rapid. (n traumatismele craniene cu edem cerebral anestezia poate crea edem cerebral dac bolnavul este ventilat insuficient, determin0nd hipercapnie cu vasodilataie cerebral. 4reterea presiunii intracraniene se mai produce i prin fasciculaiile dup miorelaxin, iar tusea ca semn de intoleran la sonda de intubaie la fel duce la creterea presiunii intracraniene. ,resiunea intracranian mai poate crete i prin hiperhidratare sau prin poziionarea incorect a capului bolnavului c0nd este "mpiedicat "ntoarcerea venoas. 1. Abdomenul acut, peritonitele, pancreatitele, ocluzia intestinal pot declana "n inducia anesteziei pneumonii de aspiraie care "n <?O din cazuri sunt mortale. (n funcie de coninutul aspirat sunt dou forme de insuficien respiratorieB obstructiv acut cu cianoz i stop cardiac sau insuficien respiratorie de tip AGD; sau sindrom 9endelson .edem pulmonar interstiial/. Jltimul instal0ndu$se c0nd coninutul acid aspirat din stomac este la un p' mai mic sau egal cu 3,<. (n acest caz apare rapid bronhospasmul, dispneea, cianoza, raluri difuze, hipotensiune, stop cardiac. De obicei bolnavul "n urgen
1<

este considerat cu stomac plin deoarece un traumatism oprete peristaltica de evacuare, tubul digestiv intr0nd "n parez. ,revenirea aspiraiei se face prinB - golirea stomacului cu o sond gastric, - administrarea de anti'3, axid, - administrare de antiemeticeB metoclopramid, - protecie cu pavulon ?,?1mgRAgcorp "n inducie, - preoxigenare, - ridicarea trunchiului pe masa de operaie cu laringele mai sus cu *?cm deasupra cardiei, - inducie rapid .crash induction/, - nu se asist respiraia pe masc, - compresiune pe cricoid .manevra ;ellicA/. (n caz c aspiraia s$a produs se iau imediat msuri de siguranB - aspiraie traheal, - oxigenoterapie cu oxigen 1??O, - cobor0rea capului i poziionarea spre st0nga, - administrare de glucocorticoizi .metilprednisolon 1g apoi ?,<g 3$H zile/, - lavaI bronic, - antibioterapie .dup antibiogram/, - corectarea acidozei metabolice, - cuparea bronhospasmului cu miofilin 3*?gm i.v. diluat "n 3<?ml glucoz <O. >. 4omele sau encefalitele "nsoite de insuficien respiratorie necesit intubaie oro$ traheal pentru a putea separa cele dou ciB respiratorie de cea digestiv i pentru a preveni hipoxia. 1?. &olnavii "n oc hemoragic cu pierderi sanguine peste <?O vor primi o anestezie cu doze mici de anestezic p0n la oprirea hemoragiei i refacerea masei volemice. Ca aceti bolnavi inducia este mai dificil i se face de obicei cuB - @etamin 1,3mgRAg corp i.v. - ,ropofol 1$1,3mgRAg corp i.v. "n perfuzie continu. Gefacerea mesei volemice se face cu soluie cristaloide saline .sol. Ginger lactat, ser fiziologic/ pe una din vene, iar pe alt ven se administreaz s0nge integral izogrup, izoGh sau componente ale sale "mpreun cu soluii coloidale sau plasma expanderi .hidroxietilat de amidon $ 'A!;/. (n acest timp se va monitoriza 7A, pulsul, ,E4, ,46,, capnograma, pulsoximetrie, temperatura, parametri A;7GJ,, culoarea tegumentelor, diureza, debitul urinar. ,roblema maIor de anestezie o constituie hemoragia digestiv din cirozele cu hipertensiune portal care dac "n antecedente a prezentat icter sau este prezent ascit i edem la membrele inferioare, ficat atrofic, aceste cazuri se contraindic de la intervenia chirurgical. ;e observ c la urgene chirurgicale de obicei se administreaz anestezie general, anestezie care creeaz o anumit stabilitate hemodinamic, o respiraie adecvat, o medicaie corect, un timp suficient pentru desfurarea actului operator i confort chirurgical. Anesteziile spinale sunt contraindicate. 11. Anestezia la bolnavul ars ridic de asemenea probleme pentru c acest bolnav este spoliat de masa volemic i plasmatic, pierde cu uurin i repede cldur, prezint dureri mari, abord venos dificil ,monitorizare dificil. Ca aceti bolnavi administrarea de succinilcolin se face cu pruden, deoarece acesta mobilizeaz @ din celul care poate
1+

duce la tulburri de ritm cardiac. !ste bine s se evite pe c0t posibil administrarea de succinilcolin i "nlocuirea ei cu pavulon, gallamin la F.=.7. (n concluzie putem afirma c anestezia general bine condus este cea mai adecvat "n urgenele chirurgicale dac medicul anestezist este experimentat, nu este superficial, efectueaz examenul corect al aparatelor, analizeaz toate leziunile, stabilete prioritile corect unde trebuie s se intervin "n ordine cronologic. Perioada po*toperatorie !ste la fel de important ca i perioada anestezic. (n acest timp se pot accentua insuficienele de organ. De aceea "n postoperator se va efectuaB - profilaxia i tratamentul "n continuare a insuficienelor respiratorii, cardiace, renale, - reechilibrare hidroelectrolitic, acido$bazic, - bilan energetic, - proteIarea "n postoperator a ventilaiei la bolnavii epuizai, infectai sau "n oc, - tratamentul corect al bolii de fond c0t i profilaxia infeciilor respiratorii i infeciilor generale, - bilan biologic periodic.

1)

ANESTZIA EI ANALGEZIA =N O)STRETRIC$ %u am putea supune c "n obstetric exist o anumit tehnic anestezic. 4ert este c anestezia "n obstetric trebuie s respecte c0teva reguliB - s aib toxicitate c0t mai mic asupra ftului, - s nu influeneze travaliul, - s nu fie amestec de prea multe substane, - s fie compatibil cu ocitocicele. ;e presupune c toate anestezicele traverseaz bariera palcentar, dar efetul lor este inegal asupra mamei sau ftului. Pre)edi&a'ia ;e administreaz numai cu 1$3 ore "nainte de natere i "n doze mici. Dintre analgetice se poate administraB - petidina <?$)?mg i.m. care se poate repeta la H$* ore, - fentan-l ?,?<mg i.m., - romergan .fenotian/ 3<$<?mg i.m. - atropina ?,<$?,)mg i.m. cu 3? minute "naintea operaiei cezariene. ,regtirea psihologic a parturientei are o mare valoare at0t pentru mam c0t i pentru ft. - golirea stomacului pentru a pre"nt0mpina voma. Aceast pregtire se face oricrei parturiente indiferent de tehnica anestezic at0t pentru anestezie general c0t i pentru anestezie de conducere. 1. (n cazul anesteziei generaleB FnduciaB - tiopental *$<mgRAgcorp, - oxigen la nas, - succinilcolin 1$1,<mgRAgcorp, - oxigen pe mascB se ventileaz 3$H minute cu atenie pentru a nu introduce aer "n stomac, - F.=.7. cu sond cu balona. 9eninereaB - relaxarea se continu p0n la scoaterea ftului cu doze mici de succinilcolin care se reinIecteaz *?$<?mg .Iumtatea din doza iniial/, - dup scoaterea ftului se administreaz "n doze obinuite analgetic maIor, petidin sau fentan-l pe pivot inhalator halotane sau metoxiflurane. Gelaxarea se face cu un miorelaxant competitiv .pavulon/ "n doze ca i la orice anestezie. Dozele se reduc "n caz c parturienta pierde mult s0nge. 7rezireaB - se administreaz miostin c0nd parturienta "ncepe s respire pentru decurarizare, "nchiderea vaporizatorului de gaz inhalator, oxigen. (n ultimul timp analgezia la natere este tot mai utilizat pentru a crea un confort mamei i pentru a nu$i mai fi team. Ca naterea fiziologic se cumuleaz trei tipuri de durereB - durerea ce apare la contracia uterului cu origine 711$713, - durere de expulsie prin dilatare cervical cu origine ;3, ;H, ;*, - durerea c0nd ftul coboar transmite prin nervii ruinoi cu origine ;3, ;H, ;*.
11

Fnervaia motorie a uterului are origine "n 7+. Lin0nd cont de aceast topografie a durerii analgezia regional este indicat pentru a cupa durerea la natere. 3. 4ea mai utilizat anestezie este anestezia peridural simpl i continu cu cateter. Ca femeia gravid spaiul peridural este redus din cauza creterii presiunii intraabdominale i congestia vaselor din spaiu i de aceea doza de anestezic trebuie redus. 7ehnica anesteziei peridurale a fost descris. 4a substane folositeB - Pilin 3O, - &upivacain ?,3<O. Doza iniial sete de 13$1<ml, la cea continu se poate reinIecta V din doz. !fectul analgetic apare dup 1< minute i dureaz 3$31R3 ore pentru xilin i H$* ore pentru bupivacain. AvantaIele acestei anestezii suntB - analgezie foarte bun, - amelioreaz activitatea uterin, - crete fluxul sanguin, - "n eclampsie scade 7A, - la obeze i bolnave cu insuficien respiratorie scade travaliul muscular de expulsie, - "n caz c este nevoie de intervenie chirurgical bolnava are anestezie, - parturienta poate comunica i colabora cu persoanele din Iur. 4a i orice tehnic anestezic are i dezavantaIeB - riscul hipotensiunii arteriale, - nu se aplic la placenta praevia, - nu se aplic c0nd se presupune o natere precipitat, - este recomandat s se fac numai de medici anesteziti experimentai, - nu se face la gravide anemice. H. Anestezia prin blocaI al nervilor ruinoi, se face pe cale transvaginal de obicei la naterea prematur, tehnic care se execut mai rar. *. Analgezia prin inhalare. 7ot mai multe parturiente solicit analgezia la natere. 9etoda inhalatorie este una din cele mai eficiente metode i mai comode. Anestezicul de elecie pentru natere este metoxifluranul .pentranul/. !xist aparate portative din care prin inhalare intermitent se poate obine o bun analgezie, fr ca s interfereze cu dinamica uterin, fr a influena ftul. Analgezia se instaleaz "n H$* minute i confer stabilitate cardio$vascular. ,arturienta "i ine singur aparatul portabil din care inhaleaz pentranul i c0nd analgezia apare inhalarea se oprete, parturienta scp0nd din m0n aparatul. 4oncentraia realizri anesteziei este de o,H$?,<O. ,entranul este i compatibil cu ocitocicele. !xist i un amestec %3=Q=3 "n concentraie <?O care de asemenea d analgezie, parturienta put0nd comunica "n continuare cu medicul. Analgezie la natere se mai poate administra prinB mialgin .petidin/ care nu este depresor asupra mamei sau ftului .a nu se depi 3??mg/, iar pentru sedare atarax i romergan.

1>

!ERIOADA !OSTANESTEZIC$ &olnavul este transferat "n salonul de trezire sau pe secia de terapie intensiv. (n aceast perioad este necesar o oxigenare tisular adecvat. ;e va urmrii "n mod special o funcionalitate aB - plm0nului, - cordului, - capacitatea s0ngelui de a transporta oxigen. De acea se vor monitoriza ,a=3 i saturaia hemoglobinei "n oxigen .><$>1O/. Dac saturaia hemoglobinei scade de la >?$)<SO apar semnele de hipoxie, care se exteriorizeaz prinB cianoz, dispnee, tahipnee, tahicardii, aritmii, agitaie, cefalee, modificri de personalitate, bradicardie i hipotensiune arterial. Fndicaiile oxigenoterapieiB sunt "n funcie de valoarea medie a ,a=3 i scad cu v0rstaB - la 3< ani ><mm'g, - la H< ani >? mm'g, - la << ani 1? mm'g, - la )< ani )? mm'g. =xigenul administrat "n doz prea mare este toxic i pate produce dureri retrosternale, dispnee, tuse, durei musculare, traheobronit, depresiune a respiraiei , com. Administrarea corect a oxigenului se face prin respiraie spontan i pe masc sau prin ventilaie artificial. 7ot "n perioada postanestezic se asigur i analgezia postoperatorie. Aceasta apare odat cu trezirea bolnavului din A.8. sau terminarea efectului substanei anestezice locale di anestezia de conducere. 8radul durerii depinde de fiecare persoan i reacia bolnavului la durere. !xist mai multe tipuri de durereB - durerea superficial, la piele este intens i brusc, - durerea profund, somatic, caracterizat prin crampe. Fnstalarea durerii este direct proporional cu amploarea interveniei chirurgicale .o operaie mutilant este foarte dureroas/, durata interveniei .operaia laborioas mai lung este mai dureroas/,i locul unde se face intervenia .zonele mai bogat vascularizate i inervate sunt mai dureroase/. Durerea "n postoprator se poate combina i cu contractur muscular, care accentueaz durerea i chiar o poate combina cu diferite insuficiene de organ. !xist bolnavi care "n postoperator "i manifest durerea prin agitaie psihomotorieB alcoolitii, btr0nii, ateroscleroz avansat, bolnavii cu depresiune cortical, bolnavii cu hipoxie cerebral. 7ratamentul durerii "n postoperator se face prin administrare deB - analgetice maIoreB petidina 3?$H?mg, fenta-l ?,1mg, droperidol 3,<$<mg sau combinat fentan-lQdroperidol 1R<?, pentazocin <?mg, doze ici care se opt repeta la nevoie. - analgetice minoreB algocalmin, Aetonal, piafen, analgin. Analgezia poate fi combinat cu somnoterapie prin administrare deB diazepam, fenobarbital, dormicum, dar acestea se adaug dup o supraveghere de H?$+? minute de al administrarea analgeticului maIor. Analgezie eficient se obine i prin blocaIe nervoase realizate prin infiltraii paravertebrale# intercostale.

>?

=peraiile la care s$a administrat peridural cu cateter beneficiaz de o analgezie foarte bun "n postoperator prin reinIectare de substan anestezic local la intervale de timp sau la cererea bolnavului. ,erioada postanestezic este deosebit de important. Acum pot interveni o serie de complicaii. De aceea bolnavul va fi permanent supravegheat i monitorizai parametriiB 7A, puls, libertatea cilor respiratorii, saturaia de oxigen, respiraia, culoarea tegumentelor, poziia "n pat, perfuziile, diureza, temperatura, permeabilitatea tuburilor de dren, pansamentul local. (n caz c bolnavul nu respir spontan el trebuie pus pe aparatul respirator. ,arametrii care se stabilesc pe respiratorB - Eolumul curent .E.4./ 1?$1<mlRAg, - 2recvena 1?$1<Rminut, - Gaportul inspirRexpir .:B!/ T1B3, - Eiteza debitului inspirat pentru a se aIunge la :B!T1B3, - !fortul de triger D 3cm'3=, - Eolumul de suspin 1,<xE.4. la fiecare <$1? minute .c0nd se utilizeaz ,!!,/. Dup ce aparatul s$a pornitB - =xigen 1??O .2i=3 T 1,>/ pentru 1$3 ore, - 8azele sanguine dup c0teva minute, se repet apoi p0n aIung la valori normale, modific0nd parametrii, - Jrmrirea compleance$ului dinamic .4d-n/, nornal 4d-n T <?$1??ml'3=.

>1

TERA!IA INTRA#ENOAS$ =N ANESTEZIE 7erapia pe cale venoas este singura modalitate de a corectare a dezechilibrelor hidrice, electrolitice, energetice i acido$bazice. 4a i "n terapia intensiv i "n anestezie scopul esenial sete meninerea homeostaziei generale "n timpul actului operator care depinde deB - evitarea deshidratrii sau hiperhidratrii, menin0nd un bilan hidric stric i adecvat bolnavului, - meninerea unei presiuni osmotice constante .izotonia/, - meninerea concentraiei normale a ionilor de 'Q .isohidria/, - asigurarea aportului caloric, - aport al transporturilor de oxigen. Bilan'ul (idri&" ;e calculeaz "n funcie de intrrile i ieirile de lichide pe 3* ore, adic aportul de ap este egal cu pierderile de ap. 40nd acest echilibru se altereaz intervin strile patologiceB "n minus .deshidratarea, c0nd aportul este mai sczut dec0t pierderile/, sau hiperhidraterea .c0nd aportul este mai mare dec0t pierderile/. !talon se ia un adult de )? Ag. FeiriB "n 3* oreB a. urin D 1H??$1<??ml# 3?mlRor# diureza minim <??ml, b. perspiraie 1???ml .1<mlRAgcorpR3*h la care se adaug <??ml al fiecare grad 4elsius peste H)4/, c. apa din scaun 1??$3??ml, d. alte pierderi. FntrriB aportul hidric la un adult este de H?$*>mlRAgcorpR3*h# total intrri 3<$13?mlRAgcorpR3* ore care reiese din acoperirile.a Q b Q c Q d/ Q necesarul minim de ap care este de 1??mlR3* ore. %ecesarul de baz la adult este de 3<$*?mlRAgcorpR3* ore. %ecesarul de baz la copii este de 1??$13?mlRAgcorpR3* ore %ecesarul electrolitic .care este scheletul chimic al apei/B %aQ 1$* mmolRAgR3*ore .1?? m!WR3* ore la adult/, @Q ?,)$H mmolRAgR3*ore .<?$1? m!WR3* ore la adult/, 4lQ 1,H$* mmolRAgR3*ore .1?? m!WR3* ore la adult/, 9gQQ ?,1$?,* mmolRAgR3*ore .1?$3? m!WR3* ore la adult/, 4aQQ ?,1$?,*mmolRAgR3*ore.1?$3? m!WR3* ore la adult/ Gepartiia lor esteB @,9g intracelular iar %a i 4l "n spaiul extracelular. Fonul de bicarbonat se gsete "n ambele spaii. I*otonia" presiunea osmotic este dat de numrul de particule pe unitatea de volum. ,entru spaiul extraceluluar cel mai important ion este %a, d0nd >R1? din presiunea osmotic a plasmei. ,entru spaiul intracelular, @Q genereaz "n mare parte presiunea osmotic. (n spaiul intravascular se gsete "n plus o presiune coloidosmotic .oncotic/ dat de proteine, care menin apa "n arborele circulator. (nlocuirea pierderilor hidroelectrolitice la bolnavul chirurgical trebuie s fie c0t mai exact at0t calitativ c0t i cantitativ pentru a nu produce dezechilibrri hidroelectrolitice cu implicare asupra homeostaziei. ;oluiile care se folosesc at0t "n terapia intensiv c0t i "n anestezie suntB
>3

%a4l >Oo .serul fiziologic/, soluia Ginger

conine electrolii "n cantitate asemntoare cu spaiul extracelular

- soluia Ginger lactat - %a4l <,1O .1ml T 1m!W %aQ/, - @cl ),*O .1ml T 1 m!W @Q/, - &icarbonat de natriu 1*Oo , - &icarbonat de natriu 1,* O .1ml T 1m!W/, - 8lucoz <O, 1?O# <?O, - 2ructoz 1?O, - 9anitol 1?O, 3?O 1g %a4l conineB 1+m!W %a Q 1+ m!W@ 1 g @4l conineB 13 m!W @ Q 13 m!W 4l mg x valena m!W T 8r. Atm. - Fsohidria T meninerea unei concentraii normale de ioni ' - ,' T concentraia ionilor de ', p' T ),H+$),**. Ealori normale ale echilibrului acido$bazicB - ,' T ),* .),H+$),**/, - ,4o3 mmhg H*$*+, - &icarbonatul 33$3+ m!WRl, - &icarbonatul standard 33$3+ m!WRl, - !xces baze ? QR$ 3,< m!WRl, - 4=3 total 3H$3) m!WRl. 4reterea sau scderea bicarbonatului standard arat c este vorba de o tulburare metabolic, iar modificrile p4=3 sunt produse de tulburri respiratorii. !xist patru feluri de tulburriB 1. acidoza respiratorieB apare prin hipoventilaie 4=3 crete peste *?$+?mm'g, 3. alcaloza respiratorieB prin scderea de p4=3 sub valorile normale ."n hiperventilaie/, H. acidoza metabolicB apare c0nd bicarbonatul standard scade i se "nsoete de creterea catecolaminelor "n s0nge, scderea debitului cardiac, *. acidoza metabolicB apare c0nd bicarbonatul standard crete. Aportul &alori& %ecesarul de calorii la adultB H?$*? @calRAgR3* ore# ?,1< g %R@gR3* ore. Gaportul %Rcalorii 1R1<?$1RH??. Aceasta se realizeaz i distribuie astfelB - proteine .aminoacizi, plasm, s0nge/ H?O din totalul de calorii, - glucide .glucoz, fructoz/ <?O din totalul de calorii, - lipide .intralipid, lipofundin/ 3?O din totalul de calorii. 4alea digestiv este cea mai indicat pentru alimentaie deoarece nu scurt circuiteaz ficatul ca i la alimentaia parenteral. Aport de tran*portator de o-i6en
>H

,entru ca oxigenul s aIung la esuturi este necesar s fie o concentraie a 'b peste 1?g., "n caz contrar se face transfuzie sanguin. 7ransfuzia este indicat c0nd 't .hematocritul / scade sub H?O iar 'b .hemoglobina/ ;ub 1?g la 1??ml s0nge. Te(ni&a pun&'iei ,enoa*e ,entru anestezie este suficient montarea unei perfuzii la o ven superficial a membrului superior. ;e prefer vena cefalic. ;e poate punciona i o ven pe faa dorsal a corpului. (n prezent nu se mai folosesc ace pentru perfuzie ci flexule .branule/ din plastic care pot fi pstrate "n ven sunt uor de suportat pentru bolnav. Dup montarea perfuziei lichidul trebuie s se scurg liber "n ritmul indicat de necesiti, iar tegumentele s nu se deformeze prin extravazare. &raul cu perfuzie se aeaz "n poziia cea mai comod pentru bolnav i din c0nd "n c0nd braul poate fi micat. Ca bolnavii "n oc se recomand folosirea venelor mari cu flux rapidB vena Iugular, subclavie, safena extern din triunghiul lui ;carpa. (n aceste vene se plaseaz un cateter din plastic care aIunge p0n "n vena cav i cu care bolnavul poate face micri "n pat fr risc de "ntrerupere a perfuziei. ,strarea prea "ndelungat a branulei sau cateterului "n ven poate favoriza apariia de flebite. Aceasta imune scoaterea de urgen din ven a branulei sau cateterului i montarea lor "n alt ven. ,entru perfuzarea soluiilor sau transfuziei sanguine se folosesc perfuzoare apirogene sterile de unic folosin. %u se permite reutilizarea perfuzoarelor nici dac sunt resterilizare. ,erfuzia sau transfuzia se urmrete continuu deoarece "n timpul administrrii ei pot apare reacii ale bolnavului, frisoane, cefalee, dureri lombare, durei la nivelul punciei venoase, agitaie, ceea ce presupune "ntreruperea ei. ;e vor evita pe c0t posibil apariia complicaiilorB flebita, extravazarea lichidului perfuzat prin respectarea regulilor de asepsie, administrarea corect pe vene mari a lichidelor hipertonice i supravegherea permanent a perfuziilor.

>*

)I)LIOGRAFIE 1. 3. H. *. <. +. ). 1. >. 1?. 11. 13. 1H. 1*. 1<. 1+. 1). 11. 1>. 3?. 31. 33. 3H. 3*. 3<. 3+. 3). 31. 3>. H?. F. A4AC=E;4'F D 7ehnici de anestezie i analgezie spinal. !d.Academiei G;G, 1>>>. Agenda 9edical 1>>< !d. 9edical. A. 9=8=M!A%J D Anestezie, 7erapie intensiv, !d.9irton 7imioara 1>>). 9. 4F=&A%J i F. 4GF;7!A D Anestezia D Geanimare, !d.9edical &uc. 1>)3. F. 4GF;7!A, 9. 4F=&A%J D %oul ghid de anestezie i terapie intensiv, !d. 9edical &uc.1>>3. A. D=&G! D Anestezia "n obstetric, !d. 9edical, &uc.1>1H A. D=8CF=77F, 9. A%!;7'!;FA D 9arcasib local, regional, spinal, deborer, 4hicago 1>H>. M7. DGFLJ D ;indromul de obstrucie al cilor aeriene. !d. 9edical, &uc. 1>)). !. !G%!;7 D Anaesthesia 1>+1. 2. !EA%;, 7. 8DAS D 8eneral Ahaesthesia Condra 1>+<. N. 2FCF,!;4J, 9. GADJ D 9aestatea 7erapia intensiv "n urgenele medico$ chirurgicale, !d. Mtiinific i !nciclopedic &uc. 1>)>. ;. 2C!9F%8 i colaboratorii D Anaesthesia, Analgezia 4urs ,es 1><>. 9. 6. 8AC&!G7 D Anestheolog-, 1><3. &. :. 'ACC, A. 8. ;4'9CD7, 6==D D'C D ,rinciples of critical care, !d. 9c8ra5 'ill, 1>>3. :urnalul ;ocietii Gom0ne de Anestezie 7erapie Fntensiv 933 1>>1. 8. CF7AGN!@ D 7erapia intenisiv a insuficienei pulmonare, !d. 9edical, &uc.1>>+. 4. 9AN!; D 7ehnica "ngriIirii bolnavului, !d. 9ed. 1>)*. ;. 9AGF%!;4J, A. 4A2GFLA D ;tri patologice cu evoluie critic, !d. GAF &uc. 1>>+. A. 9=8=M!A%J D !lemente practice de A;F 7im. 1>1). 9. 9J;7KL!A, ,ediatria 1>)+. 9. 4'FE!A%J, !. 4AGDKJ, 4. F=% D 9edicin intensiv, ,risma 7g. 9ure 1>>>. 7. =A%4!A, i colaboratorii D 7raumatismele toracelui, !d. 9ilitar &uc.1>)<. ,AF% 3??3 Jpdated Gevie5 D Gefreser carerse ;-llabus 3??3. A. ,=,!;4J i colaboratorii D Al FF$lea 4ongres al ;ocietii Gom0ne de Anestezie i 7erapie Fntensiv, Gezumate &uc.1>11. 9. GADJ D 9anual de anestezie terapie intensiv, !d. 9edical, &uc. 1>11. C. ;A%DJ D 4um tratm durerea, !d. 9edical &uc. 1>>1. ;. ;A%DJ, 7!=D=GA =CAGFJ D Durerea, prieten i duman, !d. F. ;lavici 1>>+. ;. ;!,G!CE!DA, P. ;AJEA8!A%, F. :!DG!4, 2. GF4'7!G$ 8hid practic de medicin de urgen prespitaiceasc, !d. Cibra &uc. 1>><. D. ;!7CA4 i colaboratorii D ;impozionul %aional A;F ;ibiu 1>)>. 7!=D=GA ,!7JCK; D. 7JC&JG! D 7erapia hidroelectrolitic a bolnavului chirurgical, complicaii, erori, !d. 9edical 1>1?. D. 7JC&JG!, 8. CF7AGN!@, al FF$lea 4ongres al ;ocietii de anestezie i terapie intensiv vol. Gezumate &uc 1>11.

><