PRACTICA MEDICAL

REFERATE GENERALE

Particulariti n examinarea psihiatric a vrstnicului

Particularities in elderly psychiatric examination
Conf. Dr. CTLINA TUDOSE Catedra de Psihiatrie, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila

REZUMAT
Articolul i propune s sublinieze dicultile pe care medicul de familie le ntmpin n examinarea pacientului vrstnic, pornind de la constatarea c modicarea piramidei vrstelor a schimbat complet structura patologiei. Sunt prezentate soluii pentru o examinare corect i pentru formularea unor diagnostice prezumtive competente. De asemenea, ipostaze diferite ale examinrii fac obiectul prezentrii. Cuvinte cheie: examinare psihiatric, gerontopsihiatrie, mbtrnire, interviu structurat

ABSTRACT
The article proposes to underline the diculties encountered by the family physician in his elderly patient examination, starting from the nding that the change of ages pyramid has modied completely the pathology structure. Solutions are presented for an accurate examination and for framing some competent presumptive diagnosis. Also dierent hypostasis of the examination make the subject of the presentation. Key words: psychiatric examination, gerontopsychiatry, ageing, structured interview

atologiei psihiatrice a vrstnicului a nceput s i se acorde o importan sporit din ultimele decenii ale secolului trecut, odat cu accentuarea fenomenului de mbtrnire a populaiei, precum i datorit dezvoltrii asistenei psihiatrice de tip comunitar, cu elaborarea de numeroase studii epidemiologice. Ele au adus n atenia specialitilor, dar i a publicului larg informaii referitoare la prevalena amenintoare a demenelor i a bolilor neurodegenerative n general, pe msura naintrii n vrst, ca i a frecvenei deosebit de crescute a tulburrilor depresive la toate categoriile de vrst. Perfecionarea sistemului de
Adres de coresponden:

diagnosticare a acestor afeciuni, elaborarea de criterii de diagnostic tot mai ranate, dezvoltarea fr precedent a psihofarmacologiei i dovedirea efectelor benece ale terapiilor antidepresive, anxiolitice, antidemeniale au condus la dezvoltarea unei noi specialiti medicale psihiatria vrstnicului sau psihogeriatria. n ordinea descresctoare a frecvenei tulburrilor psihice la vrstnic, pe primele locuri se situeaz demenele i depresiile, urmate apoi de tulburrile anxioase, consumul de substane, n mod deosebit consumul de alcool i tulburrile psihotice.

Conf. Dr. Ctlina Tudose, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, B-dul Eroilor Sanitari nr. 8, Sector 5, Bucureti, Cod 050474 e-mail: cftudose@gmail.com

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

Medicul de familie joac un rol esenial n prevenirea, dar i n depistarea acestor tulburri, de preferat n stadiile lor incipiente. Importantele repercusiuni asupra calitii vieii persoanei vrstnice, ct i a ntregii familii ar trebui s constituie motive suciente pentru ca problematica de sntate mintal a vrstnicului s devin o prioritate n practica medical curent a medicului de familie. Evaluarea unei persoane vrstnice cu tulburri psihice ar trebui s se nalizeze prin formularea unui diagnostic prezumtiv, prin stabilirea nevoilor persoanei, precum i a posibilelor riscuri (potenial heteroagresiv, suicidar, abuzuri, complicaii somatice etc). n primul rnd, medicul de familie trebuie s stabileasc cine i de ce a solicitat consultul. n cazurile fericite, n care vrstnicul este o persoan demult cunoscut, aat n evidena acestuia de muli ani, atunci medicul are informaii destul de complete despre istoricul su medical, medicamentos, psihiatric, ca i despre antecedentele sale heredocolaterale. n situaia n care pacientul i este necunoscut, atunci trebuie mai nti obinute toate aceste informaii. n mod ideal, pacientul vrstnic ar trebui consultat la domiciliul su; astfel, persoana poate examinat n mediul su natural, se pot testa capacitile cognitive, de relaionare, ca i competenele funcionale din viaa de zi cu zi, n relaie direct cu mediul su de via. Pe de alt parte, sunt facilitate contactele cu ale persoane importante din familie, cum ar principalul ngrijitor, prieteni, vecini, ali colocatari. Medicul poate uor evalua calitatea vieii persoanei i a familiei sale, atmosfera din familie, poate observa direct mediul n care triete persoana, eventualele abuzuri sau tulburri psihice/de comportament ale altor membri ai familiei. n practica obinuit ns, n Romnia, att medicul de familie, ct i medicul specialist fac foarte rar consultaii la domiciliul pacientului. Dei sunt practic greu de realizat, recomandm totui cel puin o vizit la domiciliu, la un moment dat, de-a lungul relaiei terapeutice, pentru cunoaterea autentic a situaiei bolnavului i a familiei sale, pentru evaluarea capacitii familiei de a deveni partener n procesul de ngrijire. Interviul cu o persoan vrstnic are ca scop obinerea de informaii despre evenimente de via, preocupri, nivel de activitate, dar pe de alt parte permite stabilirea unei relaii terapeutice. De aceea, elementul esenial al interviului este stabilirea unui contact bun, att cu persoana suferind, ct i cu ngrijitorul/familia acestuia. Primele impresii conteaz mult i de obicei ele
6

se menin pe termen lung, n timp ce o nereuit poate compromite denitiv stabilirea unei relaii i mai ales a unei aliane terapeutice. Examinarea pacientului vrstnic trebuie s e coerent, corect i sistemic, atent i sensibil la nevoile persoanei, individualizat. Ea presupune abiliti speciale ale medicului. Acesta va trebui s diminueze stresul legat de examinare, avnd o atitudine prietenoas i ind receptiv fa de problemele pacientului. Se recomand o atitudine plin de consideraie, valorizant, empatic, n care persoana trebuie tratat ca un adult, ca un egal i nu ca un copil. Se vor evita atitudinile autoritare, infantilizante, critice, ironice, stigmatizante. Tonul, mimica, gesturile medicului vor trebui s exprime o atitudine pozitiv, de ncurajare, de susinere, cu permanent adaptare la nivelul de instruire, decitele senzoriale, fragilitatea general a persoanei. Medicul trebuie s faciliteze comunicarea, s-l ncurajeze permanent pe pacient pentru a se putea exprima liber, nestingherit; examinatorul trebuie s aib un rol activ, s pun ntrebri ajuttoare, s evite ntrebrile sugestive, s fac pauze ori de cte ori pacientul d semne de oboseal, s foloseasc un ton i un ritm verbal adecvat i adaptat la ritmul verbal al pacientului, s vorbeasc tare, lent i ct mai clar. Este de preferat ca examinarea unei persoane n vrst s se fac n cursul dimineii, pentru ca pacientul s e odihnit i s se desfoare ntr-un ambient adecvat (ca luminozitate, temperatur, poziie, reducerea nivelului de zgomot, eliminarea oricror surse de distragere a ateniei telefoane mobile, radio, TV, aglomeraie etc.). La un prim contact medicul va trebui s se prezinte i s se adreseze persoanei folosindu-i numele de familie, eventual titlul (ex. profesor, doctor etc.) sau altfel, numai dac acesta i exprim o astfel de dorin. Nu se recomand adresarea prea familiar, chiar dac e binevoitoare, dar impersonal i stigmatizant ca bunicuo, mamaie, tataie etc., din pcate foarte adesea utilizate de personalul medical n instituii. Este important ca medicul s verice dac pacientul tie care este scopul ntlnirii, dac are cunotin despre consultul programat, dac l consider necesar; n caz contrar el trebuie informat cine a solicitat consultul i pentru ce motive. Evaluarea unei persoane vrstnice cu tulburri psihice necesit mult timp. n afara faptului c este necesar culegerea multor informaii, durata examinrii psihice i somatice poate mult prelungit din cauza decitelor senzoriale

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

sau altor suferine somatice frecvent asociate. n consecin, este nevoie de mult rbdare, iar timpul rezervat examinrii trebuie s e bine planicat i sucient astfel nct s permit o bun desfurare a interviului i a examinrii propriu-zise. Interviul trebuie s e structurat, urmrind evaluarea progresiv a funciilor psihice, dar n acelai timp s e exibil i permanent adaptat la reaciile emoionale i la particularitile persoanei, cu grij deosebit pentru evitarea reaciilor catastroce (anxietate accentuat, agitaie, pierderea controlului impulsurilor prin contientizarea decitului cognitiv major), care pot conduce la terminarea brusc, dramatic i prematur a interviului. De multe ori, este necesar s se repete ntrebrile, mai ales n situaia hipoacuziei sau a decitului cognitiv semnicativ. De aceea, examinatorul trebuie ntotdeauna s se asigure c pacientul a auzit ntrebarea i a neles-o. Fcnd efortul de repetare a ntrebrilor, examinatorul contribuie n mod decisiv la meninerea demnitii persoanei, dar i la obinerea de rezultate corecte. O examinare atent, fr grab, cu repetarea instruciunilor, relev adesea pstrarea capacitii de judecat, de decizie, care poate prea compromis la o examinare supercial sau inadecvat. De cele mai multe ori, vrstnicii sunt cooperani i dau cu plcere informaii despre problemele sau evenimentele din viaa lor. Este admis o nclcare a condenialitii ori de cte ori se pune problema asigurrii siguranei persoanei (declaraii de autovtmare, suicid etc.). Medicul va atent i la comportamentul non-verbal al pacientului. Aproape ntotdeauna medicul va discuta cu membrii de familie/ngrijitorul; ei reprezint importante surse de informaie mai ales dac i petrec cel puin 10 ore/sptmn n compania pacientului. Ei pot da relaii importante, referitoare de ex. despre debutul tulburrilor cognitive: De cnd ai observat c a nceput s uite?, Ce anume uit?, Repet aceeai ntrebare?, A pierdut lucruri? etc. Prezena unei astfel de persoane poate facilita, dar i mpiedica derularea liber a interviului. Este recomandabil ca de la bun nceput pacientul s e ntrebat dac accept/prefer ca alt persoan s e prezent la discuii i/sau la examinare. Pe de alt parte, este destul de important ca medicul s aib o ntrevedere scurt, separat cu aparintorul/ngrijitorul. Uneori, acesta are lucruri importante de comunicat despre comportamentul bolnavului i nu poate vorbi n faa pacientului. n anumite cazuri poate necesar o ntlnire ulterioar cu familia. n orice caz, principalul obiectiv al medicului de familie rmne observarea i examinarea persoanei vrstnice i el nu poate nicidecum nlocuit i realizat numai prin discuia cu aparintorul. Medicul va observa ns cu aceast ocazie i relaiile pacientului cu aparintorul su; el poate evalua calitatea relaiilor din familie, poate constata uor dac aparintorul se poart respectuos, dac este sensibil la suferina pacientului sau, din contr, l trateaz ca pe un obiect, vorbete despre el i n prezena lui la persoana a III-a, i se adreseaz nepoliticos etc. Alteori, aparintorul este la rndul lui o persoan vrstnic, puin capabil s ofere informaii corecte, iar un ngrijitor angajat nu are de cele mai multe ori pregtirea necesar pentru a descrie i nelege semnicaia comportamentelor modicate. De aceea, sarcina medicului de familie poate uneori foarte dicil, mai ales n faa unor descrieri evazive sau chiar contradictorii. n consecin, examinarea trebuie s decurg conform unor reguli i s se desfoare dup o metodologie bine stabilit. Aceasta este n general similar cu examinarea adultului tnr. Examinarea somatic este obligatorie; prevalena foarte ridicat a comorbiditilor somatice la aceast categorie de vrst impune aceast regul. Foarte adesea, la examinarea somatic sunt depistate semne i simptome care pot explica simptomatologia psihiatric i pot oferi indicii etiopatogenice (HTA, brilaie atrial, decite motorii sau senzoriale etc.) sau pot explica nrutirea brusc a strii unui pacient deja diagnosticat cu demen sau depresie (infecii intercurente, dezechilibre hidro-electrolitice etc.). Desigur, examinarea somatic trebuie s e complet, adaptat la caz, dar se recomand ca medicul s insiste asupra ctorva elemente, particular modicate la vrstnic. Astfel, referitor la aspectul general al persoanei, ar trebui s atrag atenia scderea recent i important n greutate, o stare de somnolen nejusticat, igiena decitar, ca i un aspect general suferind. Decelarea clinic a unui sindrom anemic, icteric, depistarea unor ganglioni mrii de volum sau a semnelor de suferin tiroidian sunt importante. Este recomandat examinarea atent a tegumentelor se pot constata astfel grade semnicative de deshidratare (turgor cutanat modicat),
7

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

echimoze (sugernd cderi, loviri, abuz) sau prezena escarelor la persoanele imobilizate. Controlul tensiunii arteriale i al pulsului se va face ntotdeauna; se pot evidenia modicri patologice ale acestora, ntotdeauna cu consecine asupra strii generale i a performanelor cognitive (frecvent, tulburri de ritm care pot evidenia deshidratarea puls slab, liform, brilaie atrial etc.). Tegumentele cianozate, o frecven respiratorie crescut peste 16 respiraii/minut vor orienta medicul spre o examinare atent a aparatului respirator, cu eventuala decelare a semnelor de infecie (raluri crepitante etc.). Orice organomegalie identicat la nivelul regiunii abdominale, instalarea incontinenei pentru materii fecale sau, invers, constipaia cronic foarte frecvent dup 70 de ani l vor determina pe medicul de familie s fac i s recomande investigaii suplimentare n servicii specializate, ca de altfel n toate situaiile de mai sus. Frecvent vrstnicii au suferine articulare, dureroase. Medicul de familie va descoperi dac exist articulaii inamate, edemaiate, dureroase, n ce msur ele limiteaz micrile, dac exist deformri articulare. Foarte adesea, durerea neidenticat poate genera un tablou clinic uor de confundat cu depresia. De aceea este necesar n primul rnd examinarea somatic complet. Evaluarea neurologic pe care o efectueaz medicul de familie va cuprinde examinarea acuitii vizuale pentru a aprecia nivelul scderii acesteia i mai ales dac sunt modicri ale cmpului vizual sau ale micrilor oculare, evauarea mersului i echilibrului, decelarea unor modicri de for muscular, tonus muscular i sensibilitate la nivelul ecrui membru n parte. n faa oricrei simptomatologii somatice semnicative, medicul de familie va recomanda investigaii care s-i permit stabilirea unui diagnostic prezumtiv pozitiv i diferenial pentru orice sindrom confuzional, tulburare de dispoziie sau tulburare psihotic, deteriorare cognitiv pentru care a fost de fapt solicitat. Investigaiile de rutin vor cuprinde hemoleucograma complet, VSH, glicemie, electrolii, investigarea funciilor hepatice, renale, tiroidiene, vitamina B12. Valorile modicate ale acestor investigaii vor impune consulturi de specialitate medicin intern, cardiologie, hematologie, neurologie, oncologie etc. Examinarea strii mintale se efectueaz ultima i urmeaz acelai demers ca i la adultul
8

tnr. Pentru ecare funcie psihic exist ns unele aspecte particulare la vrstnici crora medicul de familie trebuie s le acorde o atenie sporit. Elementul clinic esenial este diferenierea unui stri confuzionale (delirium) de un sindrom demenial. Prezena unei tulburri de contiin este susinut de prezena tulburrilor de atenie, ca i de modicarea strii de vigilen (tendina la somnolen). Orice tablou clinic sugestiv pentru delirium presupune de urgen investigaii clinice i paraclinice suplimentare pentru identicarea etiopatogeniei. Aspect general i comportament Sunt semne importante: scderea recent n greutate, semnul capului ntors (demen, Alzheimer), tremor de repaus, stare general de nelinite sau de lentoare psiho-motorie, iritabilitate (depresie), comportament dezinhibat sau inadecvat (tulburare psihotic). Vorbirea Medicul poate uor sesiza tulburri ca: disartrie (post AVC, boal Parkinson, encefalopatii toxice, persoane edentate, sindrom de neuron motor etc.), disfazii (post AVC, sindroame demeniale corticale), perseverri (pacientul continu s dea rspunsul pentru ntrebarea anterioar la urmtoarele ntrebri), palilalia (repet ultimul cuvnt cu frecven crescut), logoclonia (repet ultima silab) sau logoree. Pacientul poate imita ceea ce spune examinatorul (ecolalie) sau ceea ce face (ecopraxie). Aceste ultime simptome apar destul de rar, dar dac exist nu pot trecute cu vederea. n demen, mai ales la debut, discursul poate uent, dar coninutul banal, circumstanial trdnd srcia gndirii. Dispoziia Orice modicare semnicativ fa de premorbid, cum ar nelinitea, anxietatea, iritabilitatea, prezena ideaiei depresive trebuie luate n considerare. Vrstnicii exprim mult mai rar acuze subiective referitoare la starea lor de dispoziie sau consider reasc dispoziia depresiv dup o anumit vrst, n contextul suferinelor somatice i al singurtii. Dac medicul de familie cunoate persoana cu mult timp naintea acestui consult, modicrile dispoziiei vor mult mai uor de recunoscut, altfel c sunt necesare informaii suplimentare referitoare la dispoziia bazala premorbid, ca i la antecedentele sale psihiatrice.

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

Percepia Uneori pacienii prezint iluzii sau fenomene halucinatorii. De exemplu, halucinaiile vizuale sunt caracteristice demenei cu corpi Lewy. Este important de evaluat gradul de participare al pacientului la fenomenele halucinatorii (delirium). n cazul n care nu se constat participarea i se exclude astfel o stare confuzional, se recomand o ntrebare non-directiv de genul Uneori, imaginaia v joac feste? Gndirea De cele mai multe ori, n cadrul un sindrom demenial coninutul gndirii este srcit. Dar un interviu atent i susinut n acest context clinic poate decela i prezena ideilor delirante sau a tririlor psihotice. Este important s se coreleze coninutul acestor idei cu modicarea dispoziiei (idei hipocondriace, ideaie suicidar). Cogniia Evaluarea clasic const ntr-o serie de ntrebri structurate care acoper anumite domenii cum ar orientarea n timp i spaiu (i adesea la persoan indicnd capacitatea de recunoatere a persoanelor), atenie (sunt solicitai s numere de la 20 la 1 sau s spun lunile anului n sens invers), memoria de lung i scurt durat (amintirea imediat a unui nume i a unei adrese, ca i detalii privind aspecte autobiograce), limbajul (denumirea unor obiecte) i praxiile (desenarea unui cub). Se pot folosi i teste de memorie standardizate cum ar MMSE (Mini Mental State Examination). Avantajele acestuia este c poate repetat i permite o cuanticare a funciilor cognitive, demonstrnd evoluia acestora n timp. Dezavantajul este c ncurajeaz o abordare stereotip care nu surprinde aspectele funcionale. Recomandarea este ca medicul de familie, care constat tulburri la examinarea clinic, s orienteze pacientul spre un consult complex la nivelul Centrelor de Memorie. n cadrul acestor servicii specializate pacientul este evaluat psihiatric, neurologic i neuropsihologic. Diagnosticarea depresiei poate uneori foarte dicil. Orice modicare important de dispoziie sau de comportament, scderea energiei, a motivaiei pentru activitile i plcerile obinuite ar trebui s determine medicul de familie s recomande un consult psihiatric. Prezena ideaiei de suicid, pe care adesea vrstnicii o formuleaz n cadrul consultului la medicul de familie, trebuie s reprezinte un semnal de alarm, s se fac eforturi pentru depistarea depresiei i a riscului pentru suicid, necesitnd examinri suplimentare i internarea n servicii de psihiatrie/psihogeriatrie. Supradozarea medicaiei sau comportamentul de autovtmare, chiar cu repercusiuni minore, au o semnicaie mult mai important dect la adultul tnr, sugernd un risc suicidar ridicat. Insomnia Un alt simptom foarte adesea acuzat de vrstnici este insomnia. Aceasta ridic problema identicrii cauzei, care poate o boal psihic, o boal somatic sau ignorarea faptului c nevoia de somn se modic odat cu naintarea n vrst. Problema tratamentului insomniei genereaz frecvent probleme de dependen la medicaia hipnotic, ndeosebi la benzodiazepine. Nu trebuie ignorat nici problematica sexualitii la vrstnici, de multe ori dicil de investigat; ea poate genera situaii foarte dicile att n mediul familial, ct i n societate, de cele mai multe ori ind vorba de patologie a lobului frontal (dezinhibiie, masturbare n public, comportament sexual inadecvat). Aspectul neglijent sau igiena precar ar trebui s stimuleze medicul de familie pentru o investigare mai atent, n majoritatea cazurilor ind vorba e de o boal somatic, e de o tulburare psihic, de cele mai multe ori asociate cu diculti sociale i economice. Tulburrile psihotice cu debut dup 65 de ani modic n mod semnicativ comportamentul care este sesizat de familie sau vecini, conducnd la internri de urgen n servicii de specialitate. Tot n sarcina medicului de familie ar intra i depistarea abuzurilor pe care le pot sesiza (urme de violen, subnutriie, suprasedare, contenionare, prezena escarelor) i care se pot produce e n mediul familial, e n instituii, situaii n care medicul trebuie s sesizeze autoritile competente.

PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 1(29), AN 2013

BIBLIOGRAFIE
1. Baldwin R., Chiu E., Katona C., Graham N. Guidelines on depression in Older People. Practising the Evidence. Martin Dunitz Ltd, London, 2002 2. Bowker L., Proce J., Smith S. Oxford Handbook of Geriatric Medicine, Oxford University Press, 2006 3. Gauthier S., Ballard C. Management of Dementia. Second Edition, Informa Healthcare USA, NY, 2007 4. Hodges J. Cognitive Assessment for Clinicians, second edition, Oxford University Press, 2007 5. Hughes J. Thinking through dementia. Oxford University Press, 2011 6. Jacoby R., Oppenheimer C. Psychiatry in the Elderly, third edition, Oxford University Press, 2002 7. Jones G. Communication and care-giving in dementia: a positive vision. The Wide Spectrum, 2012 8. Lovestone S., Gauthier S. Management of Dementia, Martin Dunitz Ltd, 2001 9. Marshall M. State of the art in dementia care. Centre for Policy on Ageing, London, 1997 10. Sheehan B., Karim S., Burns A. Old Age Psychiatry, Oxford University Press, 2009 11. Sunderland et al. Diagnostic Issues in Dementia. Advancing the Research Agenda for DSM-V. APA, Arlington, Virginia, 2007 12. Tudose C. Demenele o provocare pentru medicul de familie. Ed. Infomedica, Bucureti, 2001 13. Tudose C., Tudose F., Voicil C. Diagnosticul precoce al demenei Alzheimer, Infomedica nr. 3 (18-21), anul V, 1997 14. Tudose F., Tudose C. Abordarea pacientului n psihiatrie, Ed. Infomedica, Bucureti, 2002 15. Tudose C., Tudose F. Psihiatrie n practica medical. Ed. Infomedica, Bucureti, 2007 16. Waite J., Harwood R., Morton I., Connely D. Dementia Care, a practical manual. Oxford University Press, 2009.

Vizitai site-ul

SCIETII ACADEMICE DE MEDICIN A FAMILIEI www.samf.ro

10