Sunteți pe pagina 1din 6

Curs

Intoleranta dobandita
Intoleranta dobandita este o manifestare de natura alergica, se produce deci prin mecanismul alergizarii, adica al sensibilizarii. Mecanismul de actiune presupune reactia dintre antigenul medicamentos si anticorpul specific impotriva substantei medicamentoase, format in organism ca urmare a sensibilizarii anterioare la alergenul medicamentos. Desi numarul medicamentelor utilizate in terapeutica este considerabil, manifestarile alergice in raport cu acest numar sunt destul de reduse. Se estimeaza ca incidenta alergiei medicamentoasense situeaza intre 13-18% din totalitatea reactiilor adverse la medicamente. Frecventa maxima a reactiilor de tip alergic se manifesta mai ales in decada de varsta 41-50 de ani si in proportii mai mici intre 21-40 de ani. Copiii si adolescentii prezinta mai rar soc alergic medicamentos (8%), iar cea mai scazuta incidenta este la batrani (2%). Medicamentele pot provoca o recatie alergica indiferent de calea de administrare, dar riscul este mai mare pentru administrarea locala si mai mic pentru cea sistemica (orala). Alergia medicamentoasa poate fi declansata de cantitati foarte mici de medicament sau dupa o sensibilizare prealabila, care se dezvolta de obicei in 5-14 zile de la prima administrare. In cazul unui tratament prelungit sau a unei expuneri prelungite la un alergen, declansarea reactiei alergice se va produce dupa un timp mai indelungat. Contactul initial al organismului cu o anumita substanta este uneori greu de decelat datorita necunoasterii tratamentului de catre bolnav si medic, a existentei anumitor preparate care asociaza mai multe medicamente, sau a prezentei alergenului in alimente sau in mediul inconjurator. Ex: - penicilina poate fi continuta in lapte sau in alimente mucegaite - unele alimente pot contine antibiotice: carnea animalelor tratate cu antibiotice - alergia la streptomicina a personalului care lucreaza in sectiile de ftiziologie (tuberculoza pulmonara) Reactiile alergice sunt caracteristice pentru anumiti indivizi cu o anumita mostenire genetica (predispozitie genetica), dar depinde si de imunitatea individului. Scaderea imunitatii favorizeaza declansarea reactiei alergice. Mecanismul reactiei alergice S-a constatat ca medicamentul singur nu poate constitui un alergen/antigen, adica nu poate determina de unul singur producerea de anticorpi specifici. Aceasta se explica prin greutatea moleculara mica a substantei medicamentoase. Pentru a deveni alergen, medicamentul trebuie sa se lege printr-o legatura covalenta de o proteina sau o fractiune peptidica din sange si astfel devine un antigen incomplet, numit haptena. Haptenele in general contin medicamentul in intregime sau metaboliti ai acestuia (de exemplu, in cazul penicilinei, derivatii peniciloil), iar proteina de care acestea se leaga este diferita in functie de natura medicamentului si de calea de administrare.

Exista medicamente cu grupari chimice comune, deci cu structura chimica apropiata, care sunt capabili sa prezinte unul sau mai multi factori antigen ici comuni. Acest lucru se traduce printr-o sensibilizare incrucisata, existand astfel indivizi alergici sensibili la toti produsii dintr-o anumita clasa structurala de medicamente (peniciline); sau pot exista structuri comune intre anumite clase de medicamente: o persoana alergica la procaina, poate sa fie alergica si la sulfamide, diuretice, antidiabetice. Trebuie specificat ca unele medicamente, de tipul sarurilor, vaccinurilor, hormonilor, enzimelor sunt antigeni completi, capabili sa determine fara nici o modificare formarea de anticorpi specifici in organism. In afara substantelor medicamentoase, o serie de impuritati, substante aditive, conservanti pot fi alergene. In general, dupa ce are loc reactia antigen-anticorp se produce eliberarea de histamina, setotonina si alti mediatori chimici care sunt responsabili de manifestarile reactiei alergice. Caracteristicile reactiilor alergice Una dintre cele mai importante caracteristici este absenta relatiei doza-efect, cantitati foarte mici de medicament putand produce efecte. foarte grave. La indivizii nesensibilizati alergia se produce la un intervale 5 zile din momentul administrarii medicamentului (perioada necesara producerii sensibilizarii, respectiv producerii de Ac). La indivizii deja sensibilizati manifestarile apar imediat (de exemplu socul anafilactic) sau in decurs de 15-48 de ore. Manifestari clinice Cele mai frecvente manifestari sunt eruptiile cutanate de tipuri si grade variate: urticarie, eruptii veziculare, eczeme, exfoliatii, purpura, prurit, edem Quincke. Manifestarile generale includ: a) socul anafilactic b) simptome asemanatoare cu boala serului (pot aparea dupa administrare de penicilina, streptomicina, sulfamide) c) astmul medicamentos d) socul plurimedicamentos - caracterizeaza aparitia la aceeasi persoana a socului anafilactic in urma administrarii mai multor medicamente. Fenomenul este mai des intalnit la pacientii nevrotici, psihotici ceea ce demonstreaza ca afctorul psihic este determinant. Clasificarea reactiilor alergice In functie de mecanismul producerii si de manifestarile clinice, reactiile adverse se clasifica in 4 tipuri principale: 1. Reactii alergice de tip anafilactic (de tip I) - antigenele se cupleaza cu imunoglobuline E (IgE), formand complexul Ac-IgE care se fixeaza pe suprafata mastocitelor si bazofilelor, ducand la eliberarea unor mediatori chimiei: histamina, serotonina, leucotriene

- acesti mediatori actioneaza rapid la nivelul unor tesuturi si organe producand simptome caracteristice: vasodilatatie cu scaderea tensiunii arteriale, colaps (prabusirea tensiuni. arteriale), bronhoconstrictie, bronhospasm, edem laringian, sufocare. Evolutia este rapida si poate fi letala daca nu se intervine prompt. Manifestarea acuta a reactiilor alergice de tip 1 este socul anafilactic, care se inscrie printre marile urgente terapeutice, fiind forma cea mai grava de alergie la medicamente. Se caracterizeaza prin aparitia colapsului vascular la cateva minute sau secunde dupa administrarea medicamentului. Socul anafilactic impune administrarea de adrenalina si cortizon. 2. Reactii alergice de tip citotoxic (de tip II) - medicamentul se cupleaza cu anumite proteine de pe suprafata celulelor, le modifica i le transforma in Ag (antigene). Acest fapt duce la sinteza de Ac (anticorpi) IgG impotriva celulelor respective. Astfel se produc anemii, leucopenii, lupus eritematos, poliartrita reumatoida leucopenie = scaderea numarului de leucocite sub 4 000/ mm3. Leucocite ( celule albe)= celulele sistemului imunitar, ce apara organismul de infectii si corpuri straine. lupus eritematos = boala autoimuna, cronica, care se manifesta prin inflamatie, durere si leziuni la nivelul tesuturilor intregului organism. poliartrita reumatoida = boala autoimuna, cronica, reumatismala, inflamatorie, cu predominanta feminina. afecteaza indeosebi articulatiile membrelor, in particular pe cele ale mainilor, incheieturii mainii, piciorului;

Exemple: - anemie hemolitica imuna, produsa de peniciline, rifampicina, chinidina, diuretice tiazidice (indapamid, hidroclorotiazida), antitiroidiene - granulocitopenie imuna, produsa de fenilbutazona, antitiroidiene, sulfamide - lupus eritematos determinat prin mecanism auto imun la administrarea unor medicamente antiaritmice sau a hidralazinei Un caz particular este cel al reactiilor citotoxice autoimune, in care sub influenta unor medicamente se formeaza Ac fata de Ag nativi de pe suprafata unor celule. Acesta este mecanismul anemiei hemolitice produse de metildopa, sau al hepatitei cronice active produse de fenilbutazona, sulfamide, izoniazida. 3. Reactii alergice prin complexe imune (de tip III) - se datoreaza formarii de complexe intre antigenul medicamentos si anticorpii IgG si IgM - aceste complexe sunt solubile si se fixeaza in vasele mici de la nivelul rinichilor sau articulatiilor, etc unde determina fenomene inflamatorii - manifestarile mai frecvente sunt: boala serului (cu urticarie, febra, adenopatie, artralgii), urticaria si edemul Quinke - astfel de manifestari pot aparea la administrarea de peniciline, sulfarnide, nitrofurantoina Tot o alergie de tip III este considerat Sindromul de mare gravitate, care survine rareori si se manifesta prin necroza intinsa a pielii si a tesutului subcutanat, insotita ocazional de necroza corticala renala, cu insuficienta renala acuta. Poate fi produs de peniciline, sulfamide, unele fluorochinolone,

barbiturice, fenitoina. 4. Reactii intarziate de tip celular (de tip IV) - consta in sensibilizarea limfocitelor, producandu-se reactii adverse de tip intarziat. - manifestele sunt de obicei cutanate, cea mai caracteristica fiind dermatita de contact, provocata de exemplu de antibiotice cu aplicare locala (ex. neomicina, gentamicina). Preparatele cu risc alergizant nu se vor utiliza in aplicare locala pe piele, la nivelul conjunctivei, a mucoasei nazale, ele fiind contraindicate. Dupa unii autori ar trebui excluse formele farmaceutice pentru uz local continand substante cu potential alergizant, ca penicilinele si sulfamidele. Atunci cand este indispensabila administrarea unui medicament la care bolnavul este sensibilizat se poate incerca desensibilizarea specifica, incepand cu doze foarte mici administrate intracutanat. Desensibilizarea nu este lipsita de pericol si trebuie efectuata numai in situatii speciale, in spital, sub stricta supraveghere. Tratamentul reactiilor alergice - in primul rand - oprirea imediata a medicatiei declansatoare - in functie de tipul de alergie si de gravitatea simptomatologiei clinice, se va recurge la utilizarea de: - antihistaminice H1 - adrenalina - glucocorticoizi - in socul anafilactic se administreaza imediat adrenalina i.v. lent si hidrocortizon hemisuccinat i.v. lent sau in perfuzie; in caz de edem glotic este necesara intubatia sau traheotomia - in boala serului se folosesc simpatomimetice (adrenalina) si in forme grave cortizon ii - pentru astmul alergic se recomanda bronhodilatatoare simpatomimetice (salbutamol), aminofilina, eventual cortizoni - in caz de urticarie sunt eficiente antihistaminicele, iar la nevoie cortizoni, local sau sistemic

Exemple de reactii adverse alergice


Urticaria Reprezint afeciunea manifestata printr-o explozie de bubite sau pete de culoare rosu pal (papule edematoase), care apar brusc pe piele, fie ca rezultat al reactiei adverse a corpului la anumiti alergeni, fie din motive necunoscute. Poate aparea oriunde pe corp, inclusiv pe fata, buze, limba, in gat sau in urechi. Urticaria apare brusc si este nsoita uneorl de tulburri generale, pruritul (mncrimea), fiind intotdeauna prezent. De asemenea, poate aparea senzatia de arsura sau usturime. Papulele au diametrul de la civa mm, la mai muli cm si sunt de consisten ferm sau elastic. Fiecare plac urticarian ramane pe piele cteva minute sau ore. Erupia se face n pusee, putnd evolua timp de 2-3 sptmni (urticaria acut), iar cnd puseul eruptiv se prelungete intre 3 sptmni i 6 luni devine urticarie cronic. Urticaria poate fi provocata de: - substane de natur vegetal sau animal (urzica, iedera, omizi, meduze, inepturi de insecte). 1.

- unele alimente, mai ales laptele i produsele lactate, dar i oule, cpunile, ciocolata, agenii de conservare pe baz de acid salicilic, anumii colorani - medicamente ca: penicilina, seruri, aspirina, sulfamide, barbiturice, salicilai, iodul i iodurile, bromurile, antibioticele - unele afeciuni ca : hepatitele virale, hemopatie malign, cancere viscerale, hipertiroidie. 2. Socul anafilactic ocul anafilactic, numit i anafilaxie, este cel mai sever rspuns alergic. Apare brusc, n cateva secunde sau minute de la contactul cu un alergen. Reacia anafilactic este sisternic, aceasta nsernnnd c nu se limiteaz la locul iritaiei Simptomul caracteristic este constricia cilor aeriene, asociata adesea cu o scdere brusc a tensiunii sangvine ce determin puls rapid, precum i slbiciune, paloare, confuzie mental i incontien. La acestea se asociaza urticarie i dungi sub piele (angioedem), grea, vrsturi sau diaree, umflarea buzelor i a limbii, inclzirea brusc a pielii i pruritul intens. O persoan care are iniial doar o resctie usoara poate prezenta o reactie severa dupa alta expunere. De asemenea, un anumit individ poate prezenta hipersensibilitate in orice moment, indiferent daca a fost sau nu sensiblizat anterior.

Cauzele declanrii ocului anafilactic: Aproape orice alergen poate produce aceast reacie. - cel mai frecvent este declansat de inepturile anumitor insecte (viespe sau albina) - anumite medicamente: penicilina, aspirina, AINS si insulina; riscul aparitiei reactiei anafilactice creste prin administrare parenterala. - excipientii medicamentosi pot fi, de asemenea, alergeni: lactoza, un ingredient comun al pulberilor inhalatorii uscate. - anumite alimente, ca arahidele, nucile i scoici le - polenurile determin rareori rspuns anafilactic. - produsele biologice umane: produsele derivate din sange, inclusiv plasma si imunoglobulinele - latexul natural din care sunt confectionate manusile constituie o cauza importanta de soc anafilactic la personalul medical. S-au inregistrat reactii si la pacientii operati, prin exmfiere la manusile chirurgului. - stimulii fizici: pacientii care sufera de urticarie indusa de frig si sar direct in apa rece pot face o reactie anafilactica letala. Colapsul vascular poate aparea si la pacientii cu prurit sau urticarie induse de efortul fizic. - manifestare idiopatica: la unii pacienti, reactiile anafilactice se pot produce repetitiv, fara a avea o cauza evidenta. Tratamentul ocului anafilactic Tratamentul standard pentru anafilaxie este injectarea de adrenalin (epinefrin) ct mai repede cu putin. Aceasta deschide cile aeriene i amelioreaz circulaia sanguin. In cazurile severe se administreaza si cortizoni. Resuscitarea cardiopulmonar i traheoctomia de urgen (incizie care creeaz o

deschidese in trahee) trebuie realizate uneori ca metode de salvare a vieii. Pentru manifestarile mai putin severe, cum ar fi rash-ul si angioedemul, fara afectare respiratorie, se pot administra antihistaminice (clorfeniramina). 3. Boala serului - boala de natura alergica provocata de patrunderea in organism a unui ser (ex: antitoxina antitetanica) sau a alergenilor medicamentosi (antibiotice, antiinflamatoare, barbiturice sau hormoni). - dupa 7-10 zile apar manifestari cutanate (urticarie), febra, dureri articulare, adenopatii, la care se pot asocia dureri abdominale cu greata si voma. (Adenopatie - afectiune a ganglionilor limfatici de origine inflamatorie, infectioasa sau tumorala, caracterizata prin cresterea in volum a acestora) - cele mai grave forme se trateaza cu antihistaminice sau corticosteroizi, iar formele usoare se pot vindeca spontan, in cateva zile. 4. Edemul Ouinke (angioedem. edem angioneurotic) - reactie alergica manifestata prin aparitia unei eruptii edematoase subcutanate Cauze: - poate fi declansat in urma consumului anumitor alimente (crustacee, capsuni, fructe de mare, sardele), de o intepatura de insecte sau in urma dministrarii de medicamente (antibiotice - penicilinajgpirina, etc) Simptome: - afecteaza mucoasa bucala si mucoasele cailor respiratorii superioare (buze, limba, faringe, laringe), precum si tesuturile subcutanate laxe ale fetei (pleoapele) - se manifesta prin aparitia unei umflaturi bine delimitate, de consistenta tare, de culoare roz pal, nepruringinoasa, care produce o senzatie de arsura - datorita localizarii, poate surveni asfixia in cateva minute pana la cateva ore Tratament: - se injecteaza de urgenta corticoizi cu actiune rapida si adrenalina - daca edemul continua sa evolueze pacientul va fi transportat la spital