Diagnosticul i tratamentul astmului la copii

Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI

PRACTALL=Practicing Allergology; EAACI=European Academy of Allergy and Clinical Immunology; AAAAI=American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology.

Consensul PRACTALL
Academia European de Alergologie i Imunologie Clinic (EAACI) i Academia American de Alergologie, Astm i Imunologie (AAAAI) au nominalizat un grup de experi pentru a elabora un consens pentru practica clinic att n Europa ct i n America de Nord.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Premize
Astmul este cea mai frecvent boal cronic la copil n rile industrializate Dovezi clinice limitate despre aspectul specific al astmului pediatric Variabilitatea istoricului natural al bolii Triggeri variabili Fenotipuri / fiziopatologie specifice vrstei Nici un ghid internaional recent dedicat exclusiv astmului pediatric

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI este primul ghid pentru diagnosticul i tratamentul astmului creat de specialiti n pediatrie pentru practicienii care trateaz copii
Adaptat dup Bacharier LB, i colab. Allergy. 2008;63(1):534.

Definiie
Atacuri repetate de obstrucie a cilor aeriene i simptome intermitente datorate creterii responsivitii cilor aeriene la factori triggeri cum ar fi exerciiile, expunerea la alergeni i infecii virale
Definiia devine tot mai greu de aplicat confident la copiii mici i precolari

Istoric natural
Pn la vrsta de 3 ani pn la 50% dintre copii vor avea cel puin un episod de wheezing 60% dintre copii cu wheezing infantil vor fi sntoi la vrst colar Se recomand ca la copiii precolari i colari cu exacerbri virale recurente s se utilizeze termenul astm indus viral n loc de orice alt termen ce include wheezing

Fenotipuri
Un fenotip este un grup de caractere diferite care definesc un subgrup n cadrul unei boli i este evident n timpul unei consultaii.

Elementele care definesc fenotipurile

Vrsta Triggerul prevalent Persistena

Fenotipurile n funcie de trigger

1. Astm indus viral 2. Astm indus de execiii (activitate) 3. Astm indus de alergeni
1000 800 600 400 200 0
1981 1982 1983 1984

Asthma score Grass pollen

Fenotipurile n funcie de vrst

1. 2. 3.

Copii mici (0-2 ani) Copii precolari (3-5 ani) Copii colari (6-12 ani)

4.

Adolesceni

Este esenial identificarea fenotipului astmului

Fenotipurile astmului la copiii >2 ani

Copilul este sntos ntre perioadele simptomatice ?

Da Rcelile reprezint cel mai frecvent factor declanator ? Da
Astm indus virala

Nu Este exercitiul (activitatea) cel mai frecvent sau singurul factor precipitant? Da
Astm indus de eforta

Nu

Nu

Copilul prezint sensibilizare la alergeni relevant clinic ? Da

Astm indus de alergeni

Nu
Astm neprecizata,b

aCopilul bAici

poate fi de asemenea atopic. sunt incluse etiologii diferite printre care expunerea la iritani precum i alergii nc nemanifeste. . Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Diagnostic
Anamneza Examenul clinic Alergii mediate IgE Alte teste - radiografie pulmonar, eNO, analiza condensatului din aerul expirat etc. Evaluarea funciei pulmonare Testul de rspuns la medicaia bronhodilatatoare Diagnostic diferenial i comorbiditi
IgE=imunoglobine E; eNO=oxid nitric exhalat. Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

 n Romania 7% dintre copii sunt astmatici

Doar 50% dintre ei sunt diagnosticai Cnd trebuie s suspicionm un astm bronic?

Ce urmrim la un copil? Ce ntrebm?

La toi copiii:
wheezing, tuse trigeri specifici: ex. fumatul pasiv, animale de cas, umiditate, mucegai i igrasie, infecii respiratorii, expunere la aer rece, exerciiu/activitate, tuse dup rs/plns Somn alterat: treziri, tuse nocturn, apnee de somn Exacerbri de-a lungul ultimului an Simptome nazale: rinoree, mncrimi, strnut, nas nfundat

La copiii mici(<2 ani):

Respiraie zgomotoas, vomitat asociat cu tusea Retracie costal Dificultate n alimentare (sunete n timpul alimentaiei, supt anevoios) Modificarea ratei respiratorii

Ce urmrim la un copil?
La copii peste 2 ani:
Scurtarea respiraiei (ziua sau noaptea) Oboseal (se joac mai puin dect copii de aceeai vrst, iritabilitate crescut) Se plng c nu se simt bine Performan colar sczut sau absene colare Reducerea frecvenei sau a intensitii activitii fizice, ex. la orele de sport Evitarea altor activiti (ex. evit vizitarea prietenilor cu animale de cas) Triggeri specifici: sport, activitate

Adolescenii
trebuie s fie ntrebai dac fumeaz

Managementul astmului
Msuri de evitare

Farmacoterapie

Imunoterapie Educaie

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Msuri de evitare
Se recomand testul de sensibilizare la alergeni precum i stabilirea clar a unei asocieri ntre expunerea la alergeni i simptomatologie Testarea la alergeni (indiferent de vrst) Evitarea expunerii la fumul de igar Diet echilibrat i evitarea apariiei obezitii Activitiile fizice NU trebuiesc evitate

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Controlul astmului la copii

Astmul este bine controlat atunci cnd urmtoarele elemente sunt atinse i meninute:
Simptome diurne mai puin de 2 pe sptmn (nu mai mult de odat pe zi) Fr limitarea activitii datorat astmului Simptome nocturne mai puin de odat pe lun

Medicaie de criz utilizat mai puin de dou ori pe lun

Funcie pulmonar normal (dac se poate msura) 0-1 exacerbri n ultimul an

Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI

Tratamentul medicamentos (copiii > 2 ani)

Step down dac Step down dac este cazul este cazul

CSI LTRAa (echivalentul a 200 g (Doza n funcie de SAU BDP) vrst)

INSUFICIENT CONTROLAT b Creterea dozei de CSI (echivalentul a 400 g BDP) SAU Adugarea CSI la LTRA INSUFICIENT CONTROLAT c Creterea dozei de CSI (echivalentul a 800 g BDP) SAU Adugarea LTRA la ICS SAU Adugarea BADLA INSUFICIENT CONTROLAT c Alte opiuni de tratament Teofiline Corticosteroizi orali

pot fi considerai n mod particular utili dac pacientul are i rinit; bse verific compliana, evitarea alergeniilor i se reevalueaz diagnosticul; cSe verific compliana i se ia n considerare trimiterea ctre un specialist.
aLTRA

CSI=corticosteroid inhalator; LTRA=antagoniti ai receptorilor de leucotriene; BDP=beclomethasone dipropionate; BADLA=2agonist cu durat lung de aciune. Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Step up pentru ctigarea controlului

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Recomandri de terapie medicamentoas la copii ntre 0 i 2 ani

Diagnosticul de astm se pune dup >3 episoade de obstrucie bronic reversibil n ultimele 6 luni
2-agoniti intermitent LTRA Corticosteroizi nebulizai sau inhalatori Corticosteroizi oralib De prim intenie n ciuda dovezilor contradictorii Terapie de control zilnic pentru wheezing-ul viral (tratament pe termen scurt sau lung) Terapie de control zilnic pentru astmul persistenta Tratament de prim intenie cnd este dovedit atopia / alergia n episoadele acute i frecvente de obstrucie bronic

an

special pentru formele severe sau pentru formele care necesit terapie cu CSO; b 1 - 2 mg/kg/zi de prednison timp de 3 pn la 5 zile n timpul episoadelor acute i frecvente de obstrucie bronic. Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

PRACTALL recomand folosirea fie a CSI sau a LTRA ca i terapie iniial de control pentru astmul persistent
CSI (echivalentul a 200 g BDP)

SAU

LTRA (Doza n funcie de vrst)

Tratament de prim intenie pentru astmul persistent

Dac astmul este insuficient controlat ar trebui introdus iniial ca tratament de meninere Atopia i afectarea funciilor pulmonare anticipeaz un rspuns favorabil Dac dozele mici nu asigur un control adecvat trebuie identificat motivul. Dac este necesar se iau n considerare creterea dozei de CSI sau adugarea LTRA sau BADLA Efectul la copii mai mari dispare la ntreruperea tratamentului La copii precolari au aprut noi dovezi care nu sprijin rolul CSI n modificarea cursului bolii dup ntreruperea tratamentului

Tratament alternativ de prim intenie pentru astmul persistent

Doveziile clinice sprijin folosirea LTRA ca i terapie iniial de control pentru astmul uor la copii Vrsta mai mic (sub 10 ani) precum i detectarea unor nivele crescute de leucotriene urinare anticipeaz un rspuns favorabil Terapie pentru pacienii care nu pot sau nu doresc s utilizeze CSI Util i ca terapie add-on la CSI: mecanism de aciune diferit i complementar Sugerat n tratarea wheezing-ului indus viral la copiii mici Beneficii dovedite la copii ncepnd de la vrsta de 6 luni LTRA pot fi n special utile la pacienii care au i rinit

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Recomandri pentru BADLA

Terapie add-on la CSI pentru astmul parial controlat / necontrolat Nu este bine documentat eficacitatea la copii Datorit problemelor profilului de siguran, folosirea acestora trebuie limitat la terapie add-on la CSI cnd este cazul Combinaia CSI / BADLA este permis la copii peste 4 sau 5 ani; cu toate acestea efectele BADLA sau a combinaiilor nu a fost studiat adecvat la copii sub 4 ani.
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI

Recomandri privind educaia

Persoane afectate
Copii Prini ngrijitori

Personal specializat medical

Medici de familie Asistente Farmaciti Lucrtori n educaia pentru sntate i grupuri de suport pentru pacieni

Autoriti sanitare i politicieni

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI

Recomandri: concluzii 1
Evaluarea i recunoaterea atent a triggerilor este important n educarea pacienilor, controlul mediului i prognostic Identificarea fenotipului astmului este esenial pentru tratament i obinerea controlului Se recomand ca la copiii precolari i colari cu exacerbri virale recurente s se utilizeze termenul astm indus viral n loc de orice alt termen ce include wheezing Managementul optim al astmului trebuie s includ educaia i msuri de evitare

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI

Recomandri: concluzii 2
Tratamentul inflamaiei cilor respiratorii conduce la controlul optim al astmului CSI i LTRA sunt recomandate ca terapii de control iniiale pentru astmul persistent Pn la apariia unor noi dovezi de eficacitate i siguran pe termen lung, BADLA nu trebuiesc utilizate fr doza potrivit de CSI Imunoterapia se adaug farmacoterapiei i controlului mediului

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.