Sunteți pe pagina 1din 36

9. Istoricul bioeticii. Principiile etice care stau la baza cercetarii stiintifice pe subiectul uman.

Principiile bioeticii: beneficenta, nonmaleficenta, autonomia, justitia. Dezvoltarea bioeticii. Nevoia de bioetica. Conflicte si dileme.

Prof. GC Curca Prof. de medicina legala si Bioetica Discipl. Medicina legala si Bioetica, Depart. 2 Stiinte Morfologice Fac. de Medicina, UMFCD Bucuresti

Repere ale eticii medicale in Europa

450 IH
Juram Hipocratic (cca 450 iH): a creat relatia medicpacient a dezvoltat practica medicala clinica la patul bolnavului, a sustinut necesitatea existentei corpului profesional, a sustinut o declaratie de intentie (Juramantul) la intrarea in practica medicala ca un normativ al moralitatii profesionale ce trebuie acceptat si implinit de catre toti, nevoia de solidaritate colegiala, umanismul si competenta profesionala. Etica medicala (studiul filozofic al moralei in practica medicala) incepe o data cu practica medicala la patul bolnavului si Juramantul Hipocratic ca si normativ al moralitatii actului medical, ca si reglementare a moralitatii relatiei medic-pacient.

Organizatie socio-profesionala Beneficenta Independenta Justitie Pro-viata: nu eutanasiei, avortului

Juramantul Hipocratic

Non-maleficenta Competenta, profesionalism Egalitarism, Nondiscriminare Fidelitate Responsabilitate

Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi pastra dupa abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere: Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul meu, si atunci cand va fi in datorie de plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii consider pe copii sai ca pe fratii mei pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara taxe ori fara vreun acord scris, si invatandu-i , sa impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii profesorilor mei si catre discipolii care au prestat un juramant dupa legile medicale, dar nu si catre altii. Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin departe orice vatamare si injustitie. De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui n aceast privin. Tot aa nu voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viata si arta mea. Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica aceasta munca. Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice injustitie din vina mea ori prin inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberi sau sclavi. Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune. Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat de catre toti oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intam"

REPERE ALE ETICII MEDICALE IN LUMEA ARABA

931
In Etica Medicului (Adabul Tabib) scrisa de Ishap bin Ali Al Rahawi (854-931) in Al Raha, nordul Siriei se descriu cu doua secole anterior sistemului Hisbah, sistemul de licentiere al medicului, norme cu privire la documentatia medicala, folosirea actelor si documentelor medicale in educatia profesionala, controlul calitatii actuliu medical, rezolvarea litigiilor, etc. [1,2]. ...medicului nu ii este permis sa ingrijeasca pacienti pana cand nu trece testele mentionate mai sus si examinarile. Daca le trece ii va fi permis. Medicul, cand va intra la pacient sa il trateze, mai intai va cere o coala alba de hartie pe care dupa o evaluarea a pacientului va scrie numele pacientului, prima zi a bolii apoi a doua si a treia dupa cum sunt. Am gasit acea boala. Boala mi s-a aratat prin aspectul urinii, pulsului, sau ce alte semne am vazut. I-am prescirs medicamente si ce medicamente i-am prescris, ori ce dieta.[3]
[1] Al- Shaizaris book. On Supervision (Hisbah) over Physicians, Oculists, Orthopedists and Surgeons [http://earchiving.wordpress.com/category/medical-record-keeping-islam-5th-century/] [2]M. Zuheir Al Kawi, History of medical records and peer review, Editorial, King Faisal Specialist Hospital, 1997 [3]Ishaq bin Ali Al Rahawi. Adabul Tabib (Ethics of the Physician). Verification by Dr. Muraizen Saeed Assiri. Issue No. 9. Riyadh: King Faisal Center for Research and Islamic Studies, 1992:264-5.

Apoi va pleca si va lasa ce a scris familiei pacientului. Cand va reveni va urmari daca sunt semne de schimbare si va inregistra la fel de fiecare data in fiecare vizita a sa. Daca vede vreun semn de inrautatire va mentiona aceasta. Daca inrautatirea apare dupa cum a spus va nota aceasta pana la sfarsitul bolii cu fiecare iintalnire a pacientului. Daca pacientul recupereaza va pastra aceste documentari pentru a-si aduce aminte in cazul in care o boala asemanatoare apare si la alta persoana pe care o trateaza. [3] Daca pacientul moare si cineva ridica intrebare cu privire la calitatea ingrijirii atunci doctorul se va intalni cu cei ce au experienta va aduce cu sine documentarea pentru a fi examinata de cei ce au cunsotiinte profesionale. Daca boala a decurs dupa cum a spus el si semnele bolii sunt cele cunsocute si caracteristice iar medicamentele si ingrijirea au fost satisfacatoare, medicului I se va multumi si el va pleca. Iar daca nu, va primi ce merita[3].

930-1000 In Lumea araba


Normele documentate de practica medicala erau cunoastere comuna si adaptate dupa normele grecesti. Mai tarziu aceste norme au devenit lege prin decretul din anul 931 AD al califului abasid Al Muqtader prin care nici un medic nu avea voie sa ingrijeasca un pacient pana cand nu va parcurge o exminare si nu va primi un certificat care sa ateste ca a trecut acea examinare[4]. Sistemul Hisbah (sistemul de control al calitatii) a fost aplicat in medicina pentru prima data in lumea araba in secolul 11 descris in cartea lui Al Shaizari [1]
4. Ibn Abi Osaibiaa. Uyunul Anbaa fi Tabaqatil Atibbaa (Sources of the News in the Ranks of Physicians). Verification by Nizar Reda. Beirut: Al Haya House, Beirut, 1992:302.

1170

In Europa mediteraneana si Asia

Juram Maimonide (cca. 1170 dH): umanism si competenta profesionala, a valorizat calitatile medicului si nevoia lor de autodezvoltare, prin calitatile sale morale actul medical castiga in moralitate, a sustinut valori prudentiale si toleranta fata de diversitate, nevoia de colegialitate. A initiat modelul de tratament bio-psihologic.

"Dumnezeul meu, pune in inima mea iubirea pentru arta si pentru toate creaturile. Sa nu accepti ca setea de castig si de glorie sa imi influenteze arta, pentru ca dusmanii adevarului si ai iubirii de oameni sa nu ma poata abuza ori sa ma indeparteze de la datoria mea nobila de a face bine copiilor tai. Sustine forta inimii mele pentru ca sa pot fi intotdeauna gata sa servesc atat pe cel sarac cat si pe cel bogat, pe prieten dar si pe dusman, pe cel bun cat si pe cel rau. F, Doamne, ca in cel atins de boal s nu vd altceva dect omul suferind. Fa astfel ca spiritul meu sa ramana liber si clar la patul bolnavului si sa nu se rataceasca inainte de a inregistra tot ceea ce experienta si stiinta m-au invatat. Fa astfel ca bolnavii sa aiba incredere in mine si in arta mea pentru a urma sfaturile mele si prescriptiile mele. Indeparteaza de patul lor pe sarlatanii inarmati cu miile lor de sfaturi sip e cei care stiu tot pentru ca vanitatea poate esua cele mai bune intentii ale artei si conduce adesea spre moarte. Daca ignorantii ma blameaza fa astfel ca iubirea mea pentru arta sa imi fie aparatoare si sa ma faca invulnerabil pentru ca sa pot continua fara sa tin seama de prestigiul, renumele si varsta dusmanilor mei. Da-mi Doamne, indulgenta si rabdare pe langa bolnavii incapatanati si grosolani. Fa astfel ca sa fiu ponderat in toate, dara fara limita in iubirea pentru stiinta. Nu ma fa sa cred ca pot totul. Da-mi forta, vointa si ocazia de a cunoaste mereu mai mult. As putea astazi afla lucruri nestiute ieri caci arta este mare dar spiritul omului este patrunzator si mereu mai in fata. F-m s in seama, n faa celor din breasla mea, de sfaturile celor cu adevrat tiutori i ale celor dornici s m nvee s neleg, cci mare i necuprinsa este ntinderea tiinei! (traducere literara dupa Soulier, Du Serment d'Hippocrate l'thique mdicale, Thse mdecine, Marseille, 1985 [http://wij.free.fr/maimonid.htm])

Istoria si traditia eticii medicale in spatiul european, mediteranean si al Asiei este bine documentata si constituie o mostenire valoroasa care va fi preluata in Europa iluminismului perioada in care in intreaga Europa se va generaliza ca norma a moralitatii actului medical Juramantul Hipocratic pentru valorile sale morale dar si pentru conceptul de solidaritate pe care il sustine cel de unitate a corpului profesional medical (breasla).

1900 in Germania
In 1891 ministerul Prusac al interiorului a emis o directiva catre toate inchisorile ca testul la tuberculina utlizat in tratamentul tuberculozei sa nu fie folosit in nici un caz impotriva vointei pacientului. Dar primele regulamente si norme despre cercetarea stiintifica in Europa au fost emise de catre Ministerul Prusac pentru afaceri medicale, religioase si educatie in 1900. Acestea au fost ocazionate de catre cazul Neisser care a ajuns sa fie discutat chiar si in Parlamentul Germaniei unde a intrunit consensul cu privire la introducerea bazei legale a consimtamantului informat si a deschiderii secretului profeisonal: Directorii medicali sunt atentionati ca orice interventie medicala alta decat diagnosticul, ingrijirea, imunizarea sunt exclluse cat timp subiectul uman e minor ori lipsit de competenta din orice ratiuni sau daca subiectul nu si-a dat consimtamantul intr-o forma lipsita de ambiguitate dupa o examinare corespunzatoare a posibilelor consecinte negative ale interventiei. Orice cercetare ori interventie trebuie implinite numai de catre directorul medical sau cu autorizatia lui ori a ei.
[http://web.archive.org/web/20080304153538/http://www.bmj.com/archive/7070nd1.htm]

Intr-un raport olograf, Emil vow Behring argumenta in referire la cazul Neisser ca autoexperimentarea trebuie intotdeauna sa preceada experimentul pe pacienti. Emil vow Behring aprecia ca experimentarea pe subiectul uman este neetica daca se efectueaza fara consimtamantul voluntar la subiectului.

1931 in Germania
In 1931 Reich-ul german a emis un regulament detaliat cu privire la Ghiduri pentru noi terapii si experimentarea umana. Ghidul distinge clar intre cercetarea terapeutica (noi terapii) si cea nonterapeutica (experimentarea umana) si stabileste un set de precautii stricte.

Noile terapii pot fi aplicate numai daca exista consimtamantul sau proxi consimtamntul a fost dat in clar si indiscutabil dupa o prealabila informare. Noi terapii pot fi introduse fara consimtamant numai daca sunt urgent ceerute si nu pot fi amanate datorita nevoii de a salva viata sau a preveni deteriorarea sanatatii.In aceste cazuri un raport va documenta clar aceste preconditii. Cercetarea non-terapeutica nu este permisa fara consimtamant .
[http://web.archive.org/web/20080304153538/http://www.bmj.com/archive/7070nd1.htm]

1939 in Germania
In 1939 insa decretul Eutanasiei (actiunea T4) devine politica de stat si prin ordinul direct al celui ce conducea guvernul nazist va fi pusa in aplicare. Decretul de eutanasie al deficientilor: Reich Leader Bouhler and Dr. Brandt are charged with the responsibility for expanding the authority of physicians, to be designated by name, to the end that patients considered incurable according to the best available human judgment [menschlichem Ermessen] of their state of health, can be granted a mercy death [Gnadentod]. A. Hitler, 1939,
(Traducere in engleza, citat de Robert Jay Lifton, The Nazi Doctors: Medical Killing and the Psychology of Genocide, Basic Books 1986, 64, http://en.wikipedia.org/wiki/Action_T4)

Experimente desfasurate pe subiecti umani in lagare de concentrare naziste in al doilea RM 1. gemeni (Auschwitz), 2. transplant de muschi/oase/nervi (Dachau) 3. traumatisme cranio-cerebrale (Dachau) 4. hipotermie (Dachau) 5. malarie (Dachau), Experimente desfasurate asupra 6. altitudine inalta (Dachau) prizonierilor, Shir Ishii, unitatea 731 7. gaze iritante (1935-1945): arme biologice si toxice de 8. sulfonamida (in trat. Streptocociilor) lupta 9. tetanos, gangrena gazoasa http://en.wikipedia.org/wiki/Unit_731 10. apa de mare (exper. pe romi), 11. sterilizare (Auschwitz, Ravensbrck) 12. eugenie, igiena rasiala (Ravensbrck) 13. otravuri (Buchenwald) 14. bombe incendiare cu fosfor http://en.wikipedia.org/wiki/Nazi_human_experimentation Profesionisti

1939-1945 Al doilea RM

Persoane limitate in Indezirabili, raufacatori, cunoastere si abilitati: neasimilati, marginalizati, prost platiti, saraci care franeaza dezvoltarea sociala generand prejudicii si cheltuieli ce depasesc beneficiile comunitare: fara plata

Clasa care munceste si isi aduce onorabil aportul la bunul mers al societatii: Echitabil platiti

Posedand cunoastere, abilitati sporite, expertiza ridicata, capabili sa-I invete pe altii, etc.: Bine platiti

independenti, antreprenori, persoane ce creaza locuri de munca, capital: foarte bine platiti

Valoare sociala si genetica redusa

Valoare sociala si genetica ridicata

Francis Galton, 1883: eugenie (http://en.wikipedia.org/wiki/Eugenics)

Tribunalul de la Nuremberg, 1947


23 de medici care au fost banuiti ca au dsfasurat ori comandat experimente pe om, ori ca au condus destinele sistemului medical in perioada Germaniei naziste in care s-au constatat atrocitati la adresa libertatii si demnitatii umane au fost adusi in judecata medicilor in Tribunalul de la Nuremberg in 1947. Ei au fost acuzati de:
1. 2. Crime de razboi si crime impotriva umanitatii Crime de razboi: experimente medicale pe om fara consimtamantul subiectului, pe prizonieri de razboi si civi din tarile ocupate, de crime, brutalitati, cruzimi, torturi, atrocitati si alte acte inumane. Uciderea in masa a prizonierilor de razboi si a civililor din tarile ocupate, stigmatizarea lor p emotive de varsta, tulburare psihica, boala incurabila, handicap fizic, si uciderea lor prin administrarea de gaz, injectie letala si alte metode in case de ingrijire, aziluri, sau camp concentrational. 3. Crime impotriva umanitatii 4. Participare si apartenenta de membru intr-o organizatie criminala
http://en.wikipedia.org/wiki/Doctors'_Trial

1949 in Germania
CODUL DE LA NUREMBERG (1949)

1. Consimmntul voluntar al participanilor ntr-un experiment este esenial. 2. Rezultatele care urmeaz s fie obinute din experiment trebuie s fie benefice pentru societate, iar aceste rezultate nu pot fi obinute prin alte mijloace. 3. Studiul trebuie s fie fundamentat pe rezultatele obinute din experimente pe animale i cunotine privind istoria natural a bolii, astfel nct rezultatele anticipate s justifice desfurarea experimentului. 4. Orice suferin sau lezare fizic sau psihic inutile trebuiesc evitate n timpul desfurrii experimentului. 5. Nici un experiment nu trebuie efectuat dac exist indicii c acesta ar putea duce la decesul sau lezarea participanilor, cu excepia situaiilor n care cercettorul particip el nsui ca subiect n experiment. 6. Gradul de risc asupra subiecilor nu trebuie s depeasc importana umanitar a problemei cercetate n experiment. 7.Trebuie luate msuri adecvate pentru a evita lezarea sau decesul participanilor. 8. Experimentele trebuiesc conduse numai de ctre persoane cu calificare tiinific. 9. Participanii au dreptul de a decide terminarea participrii ntr-o cercetare la orice moment dac ei consider c participarea nu mai poate fi continuat. 10. Cercettorul care conduce experimentul trebuie s fie pregtit s-l ncheie dac el consider c continuarea experimentului va duce la producerea de leziuni, dizabiliti sau decesul participanilor.

Dupa cel de al II-lea Razboi Mondial 1950 in Suedia


1.Experimentel Vipeholm, Suedia, 1950: zahar pentru copii handicapati mental pentru a cerceta progresia cariei dentare

1950-1960 in SUA
2. Thalidomida In ultimii ani ai decadei 1950 talidomida a fost aprobata ca sedativ in Europa dar nu si in SUA. Cu toate acestea medicamentul a fost folosit pentru a controla greata si insomnia pe timpul sarcinii. S-a descoperit ca produce malformatii la fetus. Cele mai multe paciente nu stiau ca medicamentul era in uz fara a fi aprobat; de asemenea nu li s-a cerut nici un consimtamant medical pentru ca se realiza o cercetare in masa asupra lor. 12,000 de copii s-au nascut cu malformatii. [http://www.cgu.edu/pages/1722.asp]

1950-1972 in SUA
2.Willowbrook hs.(1963-1966): hep. B, Ygl Intre anii 1950-1972 copii cu handicap mental au fost infectati intentionat cu virusuri hepatitice in spitalul Willowbrook State School, Staten Island, New York in scopul de a dezvolta un vaccin. Intre 1963 - 1966, parintilor li se spunea ca vor fi ingrijiti in spital daca vor semna un consimtamant care va avea ca scop vaccinarea lor. In realitate insa procedurile nu erau acoperite de constimant pentru ca aveau un cu totul alt continut , copii fiind hraniti cu extracte de fecale provenit din fecalele pacientilor infectati.
[http://en.wikipedia.org/wiki/Unethical_human_experimentation_in_the_United_States]

1964, Helsinki (WMA)

DECLARATIA DE LA HELSINKI Principii etice pentru Cercetarea Medicala pe subiecti umani (iunie 1964, amendata de 9 ori ultima oara in 2008).

In 1964, the World Medical Association established recommendations guiding medical doctors in biomedical research involving human participants. The Declaration governs international research ethics and defines rules for "research combined with clinical care" and "non-therapeutic research." The Declaration of Helsinki was revised in 1975, 1983, 1989 and 1996 and is the basis for Good Clinical Practices used today. Issues addressed in the Declaration of Helsinki: Research with humans should be based on the results from laboratory and animal experimentation Research protocols should be reviewed by an independent committee prior to initiation Informed consent from research participants is necessary Research should be conducted by medically/scientifically qualified individuals Risks should not exceed benefits

1967
Cristiaan Barnard, 1967, Decembrie 3 Decide sa realizeze transplantul de cord pe care tehnic il stapanea prin experiment pe animale, luand cordul din pieptul unui donor decedat prin stop respirator iresuscitabil fara a face RCR dupa cum cerea standardul diagnosticului de moarte la acel timp (standardul criteriului respirator-circulator). Dupa consimtamantul tatalui tanarului decedat pe numele Darvall, Barnard fara a astepta oprirea cordului ori fara a resuscita cardio-respirator a deschis toracele acestuia gasind inima batand (heart beating donor), a injectat-o cu KCl pentru a o opri si intruni criteriul mortii persoanei cat si tehnic apta pentru transplant. Apoi a transplantat-o ortotopic. [McRae, D. (2007). Every Second Counts. Berkley.] Criteriile pentru moartea cerebrala au fost formulate dupa acest eveniment printr-un articol pivotal in anul urmator, 1968, de catre comitetul ad hoc de la Univ. Harvard SUA, criterii in uz si astazi.

1970 in SUA
Van Rensselaer Potter, biochimist, intelege disocierea care se produce intre stiinta medicala si etica medicala si lanseaza o chemare oamenilor de stiinta din lume pentru ca mai multa stiinta sa aduca mai multa moralitate si pentru asta sugereaza infiintarea unei stiinte noi, care sa constituie o stiinta a supravietuirii care sa pazeasca moralitatea in stiinta si pe care a denumit-o bioetica (bios = viata, ethos = moralitate). El defineste primul bioetica in intelesul actuli medical si al cercetarii medicale ca pe "o nou disciplin care s combine cunoaterea biologic cu cea a sistemului valorilor cultural umane, o etica globala care sa lege omul de mediul din jurul sau. Termenul de bioetica a fost creat prima data de Jahr in 1929 in relatie cu etica cercetarii asupra plantelor si Animalelor.

1969-1970 in SUA
Se infiinteaza de catre Daniel Callahan si Willard Gaylin in 1969 cu sediul la Hastings on Hudson (NY), Institutul de Societate, Etica si Stiinte ale Vietii (Institute of Society, Ethics and the Life Sciences), cunoscut sub numele de Hastings Center ca o instituie dedicat studiului aspectelor etice, sociale i legale ale tiinelor medicosanitare. Se infiinteaza de catre Hellegers, Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics denumit Kennedy Institute of Ethics la Universitatea Georgetown in 1971.

1972 in SUA Tuskagee, 1972, Jean Heller


In cadrul unui experiment realizat intre anii 1932 si 1972 pe 399 de barbati de culoare, Serviciul de Sanatate Publica al Statelor Unite a studiat efectele infectiei avansate cu sifilis, fara sa incerce sa-i vindece pe pacientii despre care se stia ca sunt bolnavi. Subiectii alesi pentru experimentul de la Tuskegee au fost in cea mai mare parte analfabeti din cele mai sarace regiuni ale statului Alabama lipsiti de orice suport medical. Pe langa examinarile medicale gratuite, voluntarilor li s-au oferit mese gratuite, iar famiile acestora si-au dat in cele din urma acordul pentru realizarea autopsiilor in schimbul unor ajutoare banesti pentru inmormantare, se precizeaza pe site-ul Universitatii Tuskegee. Washington Evening Star: Pacienti cu sifilis au murit fara tratament . Cu aceste cuvinte studiul Tuskagee, unul dintre cele mai infame studii de cercetare a devenit cunoscut publicului si astfel un subiect de presa. Pentru 40 de ani Departamentul medical de Stat al SUA a condus un studiu in care oamenii au fost pe post de guinea pig, fara tratament adecvat, au murit de sifilis si de efectele acestuia. Studiul a fost condus ca prin autopsiere sa se determine care sunt efectele pe care boala aceasta le produce asupra omului. Desi participantii la studiu au fost examinati de medici, nici unuia dintre ei nu i s-a spus ca fusese infectat cu sifilis. Ei nu au fost tratati dar li s-a spus in schimb ca sufereau de sange rau (bad blood). In cele din urma, sifilisul a determinat la cei mai multi aparitia unor tumori sau unor boli de inima sau le-a provocat orbirea, paralizia si in final moartea. In mai 1997, putinii supravietuitori ai experimentului au fost invitati la Casa Alba, unde presedintele de atunci al SUA, Bill Clinton, le-a cerut iertare in numele poporului american, pentru prima data cand o astfel de scuza publica este adusa la acest nivel propriului popor. Catre sfarsitul anului 1972 doar 74 de subiecti mai erau in viata. Din cei 399 de subiecti, 28 au murit de sifilis, 100 de complicatii ale bolii, 40 si-au infectat sotiile iar 19 au dat nastere unor copii cu sifilis congenital.

"What was done cannot be undone. But we can end the silence. We can stop turning our heads away. We can look at you in the eye and finally say, on behalf of the American people: what the United States government did was shameful. And I am sorry. Bill Clinton, 1997

Karen Ann Quinlan (29 martie 1954 11 iunie 1985) 1975: la 21 ani, Quinlan a suferit un SCR si apoi a intrat in

SVP. Dupa ce a fost meninuta n viaa pe un ventilator timp de cateva luni, fr ameliorare, prinii ei au solicitat spitalului sa intrerupa ngrijirea activa pentru a-i permite sa moara.
Conducerea spitalului a refuzat
Cazul este creditat ca debut al domeniului modern al

1975 in SUA
Karen Ann Quinlan

bioeticii.
Desi Quinlan a fost inlaturata in 1976 de la aparatele care o

tineau in viata, a mai supravietuit in stare de PVS timp de circa 9 ani pana cand a murit de pneumonie in 1985.
Cazul Quinlan continua sa ridice ntrebri importante n

teologia moral, bioetica, eutanasie, tutore legal i drepturile civile.


Cazul Quinlan a afectat practica medicala si juridica din

ntreaga lume.
Cazul a venit ca o confirmare a nevoii de etica in medicina

intocmai dupa cum a prefigurat van Potter si a lansat public bioetica.


Cazul a condus spre infiintarea comisiilor de etic n spitale,

aziluri i case de ngrijire


De asemenea a condus spre dezvoltarea directivelor de

sntate in avans (living will, power of attorney, engl.)

1979 in SUA
Se incheie dupa 7 ani de ancheta cercetarea cu rpivire la cazul Tuskagee iar Comisia indreptatita de catre Senatul american sa elaboreze norme de etica viitoare pentru cercetarea stiintatifica pe subisti umani isi incheie lucrul emitand raportul de la Belmont, document initiatic al cercetarii stiintifice si al dezvoltarii bioeticii.
Raportul Belmont (1979). Principiile cercetarii stiintifice pe subiect uman trebuie sa cuprinda: 1. Respectul persoanei 2. Beneficenta 3. Justitie

Principiile bioeticii Imperative etice ale cercetarii 1.Respectul 1) Fiecare persoana este un persoanei (respectul agent autonom fata de fiinta umana) 2) Recunoasterea unicitatii, libertatii, independentei, valorii si demnitatii umane, egale intre toti, a dreptului la autodeterminare, a dreptului de a fi informat 2.Beneficenta 1) Datoria de a face bine izvorand din calitatea morala 2) Subiectilor cercetarii sa nu li se faca rau 3) Maximizarea beneficiilor si minimizarea riscurilor 1) Nondiscriminare 2) Ingrijire medicala egalitarian si echitabil

Aplicatibilitatea principiului Autonomie Consimtamantul informat: informare, intelegerea informatiei, voluntariat, decizie Orice persoana cu autonomie diminuata (vulnerabila) are dreptul la protectie

3.Justitie

Evaluarea riscurilor si beneficiilor: natura si scopul trebuie sistematic evaluate. Spre deosebire de actul medical in care indicatia profesionala prevaleaza asupra analizei riscurilor, in cercetare indicatia poate fi depasita dar prin compensatie analiza riscurilor si beneficiilor prevaleaza Selectia/excluderea Beneficiile si riscurile sa fie distribuite echitabil Protectia vulnerabili

http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/belmont.htm Modificat dupa: http://www.niehs.nih.gov/research/resources/bioethics/timeline/index.cfm

RESPECTUL FATA DE FIINTA UMANA Respect: sentiment de stim, de consideraie sau de preuire deosebit fa de cineva (DEX) Presupune recunoasterea unicitatii, libertatii, independentei, valorii si demnitatii, egale intre toti, a dreptului la autodeterminare (a decide asupra propriei sale persoane), a dreptului de a fi informat Persoanele vulnerabile Formele de implinire: Autonomie (competenta si capacitate decizionala; persoane vulnerabile) Consimtamant informat (competenta si voluntariat; informare corecta si completa- si intelegere; decizie si autorizare). Ghid CIOMS : CI este C dat de o persoana competenta care (1) primeste informatia, (2) intelege informatia, (3) decide in interesul propriei persoane fara a fi subiectul coercitiului, intimidarii sau aflata intr-o stare de vulnerabilitate http://www.recerca.uab.es/ceeah/docs/CIOMS.pdf (International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects ) Prepared by the Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) in collaboration with the World Health Organization, Geneva 2002

BENEFICENTA: a

proteja binele fizic, psihic, social A reduce riscul la minim A aborda cercetarea si rezultatele stiintifice si din perspectiva comunitara Presupune si implica deopotriva Nonmaleficenta Maximizarea beneficiului si minimizarea riscurilor pt. cei inclusi in cercetare

JUSTITIE

Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor Recrutare echitabila a subiectilor Protectie speciala grupurilor vulnerabile Este echitate in cercetarea intreprinsa? Putem stii daca este echitate in studiul de cercetare daca:
1. Vom cauta cine are beneficiile si cine are riscurile si vom afla ca ele se afla de aceeasi parte, cel ce risca fiind si cel ce afla beneficiu 2. Daca cercetarea realizeaza o distributie egala si echitabila a riscurilor si beneficiilor 3. Cum se face inrolarea (cum sunt alese persoanele care beneficiaza ori cele ce raman in afara studiului): beneficiile catre cei ce se afla in nevoie sii cei ce risca sa fie cei ce beneficiaza, sa nu existe persoane care risca air altele care beneficiaza

1979 in SUA
Sunt fundamentate conceptual principiile bioeticii
1. Beneficenta 2. Nonmaleficenta 3. Autonomia 4. Justitia (dreptatea) Beauchamps si Childress, 1979, Principles of Bioethics

2003-2005 sub egida Unesco

Se defineste bioetica
At the request of the Director-General, the International Bioethics Committee (IBC) therefore drafted the Report of the IBC on the Possibility of Elaborating a Universal Instrument on Bioethics finalized on 13 June 2003.
[http://unesdoc.unesco.org/images/0013/001302/130223e.pdf]

Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, Declaratia Universala a Bioeticii si Drepturilor Omului, UNESCO, 2005 Bioetica in sens larg (gr. Bios = viata, ethos = comportament): Camp de studiu stiintific sistematic, pluralistic si interdisciplinar care abordeaza teoretic si practic problemele morale generate de medicina si stiintele vietii in raport cu omul si relatiile omului cu biosfera. Bioetica in sens restrans : Camp de studiu stiintific sistematic, interdisciplinar care abordeaza teoretic si practic problemele morale generate de medicina. BIOETICA MEDICALA (etica biomedicala) in sens si mai restrans abordeaza teoretic si practic problemele morale generate de mijloacele moderne de investigatie si tratament si tehnologia medicala moderna in medicina.

DOCUMENTE LEGALE CARE RECUNOSC SI IMPUN PRINCIPIILE BIOETICII


1. 2. 3.

4.
5.

Declaratia universala privind bioetica si drepturile omului UNESCO 2005 Carta Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene (2007/C 303/01); Constitutia OMS (Basic Documents, Forty-fifth edition, October 2006) Norme ale Uniunii Europene, tratate si conventii, recomandari WMA: Helsinki (cercetare), etc.

Asociatia Medicala Mondiala (WMA) [http://www.wma.net/en/10home/index.html] este organizatia mondiala a medicilor care promoveaza cunoasterea eticii medicale si practica medicala din interiorul respectarii normelor etice profesionale.

Printre actele emise de WMA se numera:


Declaratia de la Geneva, 1948 Codul de la Nuremberg, 1949 Codul International al Eticii Medicale, 1949 Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987 Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981 etc.

Principlismul (principiile bioeticii) nu este singura paradigma morala la patul bolnavului. El se adauga teoriilor etice ale binelui ce au fundamentat de milenii etica medicala si practica medicala la patul bolnavului constituind etica relatiei medic-pacient.

Un medic de medicina generala dintr-un spital mai mic este contactat de un reprezentant al unei organizatii medicale importante cunsocuta pentru echipamente si aparatura dar si cercetare stiintifica. Reprezentantul ii solicita medicului sa participe intr-un trial clinic privind un nou medicament antiinflamator nonsteriodian. Medicul ar trebui sa prescrie noul medicament in locul medicamentelor existente in fisele pacientilor si sa tina o evidenta a administrarii. I se propune participarea la un congres international cu acoperirea taxelor de participare si transport. I se spune ca toate etapele de verificare a studiului au fost respectate, studiul este aprobat si are avizele etice necesare. Medicul isi intreaba colegii despre studiu: toti ii confirma ca studiul e serios iar ei au acceptat deja oferta; cu totii au deja planuri pentru excursia ocazionata de participarea la congres. Medicul se gandeste daca sa inroleze pacientii sai in studiu sau nu. Decide sa o faca gandind avantajele sale. Face bine?
Codul Deontologic al Colegiuliu medicilor din Romania, ART. 43 Diligenta medicului. Medicul este dator sa depuna toata diligenta si sa staruie pentru lamurirea tuturor imprejurarilor de fapt si de drept atunci cand este implicat intr-o activitate de cercetare medicala. In caz de nevoie, pentru lamurirea deplina, medicul este dator sa solicite sprijinul organismelor profesiei medicale.

Barbat 30 de ani vine in Urgente cu sangerare GI. I se monteaza 1 cateter vv de 22 g la UPU. Endoscopie: ulcer dd. Se interneaza. Sangereaza pe timpul noptii. Accepta transfuzia si semneaza CI pentru T care i se administreaza pana dimineata. Se dispune pe sectie montarea unui cateter periferic mai mare pentru a acoperi nevoile unei resangerari si I se cere unui rezident sa o faca. Acesta esueaza dupa mai multe incercari dificile pentru pacient. Rezidentul sugereaza montarea unui cateter central. Obtine acordul medicului coordonator. Revine la pacient si ii prezinta riscurile si beneficiile spre a obtine CI. Pacientul refuza. Semneaza de refuz. Peste noapte sangereaza din nou, Devine hTA si isi pierde cunostiinta. I se monteaza in urgenta prin abord un cateter periferic femural. Intra in SCR si este resuscitat. Se constata decesul.

Opinii ale personalului medical dupa decesul pacientului


Medicii sunt frustati si tristi pentru ca desi au manifestat dorinta de a ajuta un bolnav tanar nu au putut ajunge la o finalitate favorabila
Pacientul a avut o alegere gresita; Medicii au respectat principiile practicii medicale si ale bioeticii: beneficenta (toate analizele testele au fost facute cu dorinta de a face bine) , non-maleficenta (cand s-a constatat ca se poate produce rau spa suspendat punctia) , autonomie (CI a fost semnat si nu s-a trecut la cateterizarea jugularei fara un CI), justitie (toti pacientii primesc acest tratament standardizat)

Medicii si-au exercitat datoria cu responsabilitate


Moartea este o tragedie

Principiile bioeticii au fost respectate? DA/NU Ingrijirea medicala a respectat valorile morale si principiile etice in practica medicala si relatia medic-pacient? DA/NU Exista obligatii morale ce decurg din cazul de mai sus si care nu au fost asumate? DA/NU

Exista o datorie neimplinita? O datorie de diligenta neimplinita? DA/NU

Obligatia morala Suferinta

Valori morale in joc Empatie, Compasiune, Benevolenta, Beneficenta

Valori corective Regret Compasiune, Incurajare, Respect

Apelare in relatia medic-pacient Ne pare rau (regret, condoleante) Cred ca va doare; stiu ca e neplacut (compasiune). Fiti curajos! Stiu ca doare, va trece (incurajare) Suntem alaturi! de dvs (respect)

Greseala proprie

Reparatie, A nu face rau, A face bine

Recunoastere, A spune adevarul, A cere iertare, Reparatie

Promisiune

Fidelitate, Respect

Securizarea increderii

Trebuie sa va spun ca/ exista ceva ce trebuie sa stiti (recunoastere) Este prima data cand mi se intampla/ nu mi s-a mai intamplat / este prima data cand incerc (a spune adevarul) Ma scuzati/ma iertati (iertare) Nu va speriati/impacientati voi chema pe altcineva imediat/ exista posibilitatea de a corecta si vom face Reparatie) Aveti increderevom corecta, Ramanem alaturi de dvs. cat va fi necesar, Vom face ce este mai bine pentru dvs, Nu veti pati nimic (Promisiune de ingrijire/tratament si de neabandon)

Codul Dentologic al Colegiului medicilordespre diligenta (aplicabil in acest caz)


Art. 8 Obligatia diligentei de mijloace. Medicul isi va dedica intreaga stiinta si pricepere interesului pacientului sau si va depune toata diligenta pentru a se asigura ca decizia luata este corecta, iar pacientul beneficiaza de maximum de garantii in raport de conditiile concrete, astfel incat starea sa de sanatate sa nu aiba de suferit. ART. 26 Diligenta de claritate. Medicul care a rapuns unei solicitari cu caracter medical se va asigura ca persoana respectiva inteles pe deplin prescriptia, recomandarea sau orice alta cerinta a medicului, precum si cu privire la faptul ca pacientul este, dupa caz, preluat de o alta unitate medicala ori in supravegherea altui specialist in domeniu.