Bun venit!

Aparatul cardiovascular

I. Anamneza II. Examenul obiectiv III. Explorari paraclinice

Anamneza

Anamneza

cuprinde:

motivele internrii, istoricul bolii, antecedente heredo-colaterale, antecedentele personale condiiile de via i munc.

principalele simptome ale bolilor cardiace pot fi identificate prin anamnez

Simptome asociate cu bolie cardiovasculare

Dispnee Discomfort / durere precordial Fatigabilitate Edeme Palpitaii Sincop Tuse, hemoptizie, cianoz Membre inferioare: claudicaie, durere, edem, modificarea culorii tegumentelor, tulburri trofice

1. Dispneea

= contientizare anormal a respiraiei, nsoit de disconfort

Dispneea
Forme: Dispneea de efort = manifestare a insuficienei cardiace stngi sau a unei creteri presionale venoase pulmonare. Clasificarea NYHA Ortopneea = dispneea n clinostatism; diminu / dispare la ridicarea capului patului sau la poziia n ezut. Dispneea paroxistic nocturn - datorat edemului interstiial pulmonar; poate fi nsoit de anxietate, transpiraii i adesea se asociaz i bronhospasm cu wheezing i tuse seaca; n insuficiena cardiaca stng tusea urmeaz dup instalarea dispneei i nu invers. Cedeaz de obicei dup 15-30 minute.

Clasificarea NYHA pentru insuficiena cardiac

New York Heart Association classification Clasa I. Pacienti cu boala cardiac dar care nu i limiteaz activitatea fizic. Activitatea fizic obinuit, zilnic, nu determin simptomatologie (dispnee). Clasa II. Pacienti cu boala cardiac care determin o uoar reducere a activitii zilnice. Ei se simt confortabil n repaus. Activitatea fizic obinuit, determin simptomatologia. Clasa III. Pacienti cu boala cardiac care determin o limitare important a activitii zilnice. Ei se simt confortabil n repaus. O activitate fizic mai puin dect cea obinuit, determin simptomatologia. Clasa IV. Pacienti cu boala cardiac care determin disconfort la orice activitate fizic, chiar foarte redus. n repaus sunt prezente simptomdele de insuficien cardiac. La orice effort fizic, ct de mic, acestea se accentueaz.

Edemul pulmonar acut (EPA)

= dispnee intens ce se instaleaz brusc, oblignd pacientul s adopte poziia ortostatic sau eznd + pacient palid sau cianotic, transpiraie rece, anxietate, tahipnee, tuse i expectoraie cu sput aerat, rozat.

2. Durerea toracic
cardiac extracardiac ?

Angina pectoral stabil.

Mecanism: dezechilibrul temporar al balanei necesar ofert de oxigen al miocardului 1768 descrierea anginei pectorale fcute de William Heberden: Localizare: regiunea retrosternal, cu iradiere frecvent spre mna stng sau gt; Caracter: constricie, strivirte, greutate i/sau presiune n torace; Legtura cu efortul fizic: discomfortul / durere este indus de effort fizic, emoii, mncare, sau vremea rece; Durata: de obicei <1-3 min, rareori < 30s sau > 15 min;

Angina pectoral stabil.

ntrebri: unde doare? (regiunea retrosternal, precordial, pe o suprafa extins); cum doare? (presiune, arsur, ghear, disconfort, constricie toracic, etc.); unde iradiaz durerea? (gt i mandibul, umr i regiunea cubital a membrului superior stng, epigastru etc.); n ce condiii se instaleaz durerea? (efort fizic, stres psihic),; ce face cnd i apare durerea? (pacientul i ntrerupe activitatea? pe ce durat, etc.); ct timp ine durerea ? (cteva minute, pn la 10 minute dup ncetarea efortului); cedeaz la nitroglicerin administrat sublingual i n ct timp? (nitroglicerina intr n aciune n 13 minute).

Angina pectoral stabil de obicei dureaz 5 - 20 min, n repaus, cu / fr medicaie coronarodilatatoare (nitroglicerin)

n angina pectoral instabil i n infarctul miocardic durerea are aceleai caractere, dar durata este mai lung (n general > 30 min), mai intens, frecvent nu e declanat de efort i nu cedeaz la nitroglicerin. Angina Prinzmetal prezint durere cu un orar de apariie fix, nu cedeaz la nitroglicerin

Durerea toracic extracardiac

-

Hipertensiunea arterial pulmonar (HTP) - durere cvasi-anginoas determinat de dilatarea arterelor pulmonare; Pericardita acut - durere intens, cu durata de ore, nu este influenat de efort, dar este accentuat de respiraii profunde, de nghiit i de modificarea poziiei; Disecia aortic - durere sever cu iradiere interscapulovertebral i n regiunea lombar la un pacient cunoscut hipertensiv;

costocondrita sau miozita, zona Zoster, sindromul Tietze, durerea toracic funcional sau psihogen (sindromul de astenie neurocirculatorie sau sindromul Da Costa);

3. Sincopa
= pierderea temporar a strii de contien prin hipoperfuzie cerebrala globala tranzitorie, caracterizat prin debut brusc, durat scurt i recuperare complet spontan.

Guideline for diagnosis and management of syncope. European Heart Journal 2009

4. Palpitaiile
= percepia neplcut a btilor cardiace.
- toate tipurile de extrasistole sau de tahiaritmii precum i de condiiile cu volum btaie crescut. - durata, frecvena apariiei episoadelor i tolerana sau simptome nsoitoare (dispnee, angin pectoral, ameeli, sincop).

5. Tusea
-

prin hipertensiune venoas pulmonar, datorat insuficienei ventriculului stng, stenozei mitrale; seac, iritativ, spastic, frecvent nocturn; + rgueal - la pacieni cu un AS sau o arter pulmonar mult mrite, care comprim nervul laringeu recurent

6. Hemoptizia
-

expectoraia cu snge pur sau cu sput cu striuri sanguinolente cauze: SM, embolia pulmonar cu infarct pulmonar, ruptura de fistul arteriovenoas pulmonar, ruptura de anevrism aortic n arborele bronhopulmonar.

7. Fatigabilitatea
= oboseala fizic simptom frecvent, dar nespecific

Examenul obiectiv

Examenul obiectiv
Inspecia general. - atitudini patologice (ortopnee, semnul pernei n pericardita acut etc); - aspecte particulare somatice:
-

nanism (SM), sindrom Marfan cu regurgitare aortic (gracilitate general i arahnodactilie), distrofii musculare (cardiomiopatii), semne de boal Cushing: hipertensiune arterial (HTA) + obezitate faciotroncular + vergeturi violacee, slaba dezvoltare a extremitilor inferioare comparativ cu extremitile superioare (coarctaia de aort)

Examenul obiectiv
Faciesul: faciesul mitral faciesul hipertiroidian mixedematos, lupic, sclerodermic, cushingoid etc.

Tegumente - tegumente palide - DC redus, RA, anemii, - tegumente icterice - ciroza cardiac, hemoliza din infarctul pulmonar. - hipocratismul digital (degete n b de tob) cardiopatii congenitale, EI, afeciuni pulmonare cu hipoxie (bronhopneumopatie cronic obstructiv = BPCO, supuraii pulmonare etc.), cancere pulmonare. - xantelasme palpebrale

Examenul obiectiv

Cianoza = o coloraie albstruie a tegumentelor i mucoaselor ca urmare a unei cantiti crescute de hemoglobin redus (>5 g%)

Examenul obiectiv
Edemele
Acumulare de fluid n spaiul interstiial - Apar n caz de cretere a presiunii venoase, reteniei de sare i ap - Localizare: edemele cardiace apar iniial la nivelul membrelor inferioare, perimaleolar, bilateral, sunt declive, simetrice, iniial moi, lsnd godeu, iar ulterior mai indurate; - progreseaz de la picioare spre rdcina membrelor inferioare, regiunea genital, perete abdominal anasarc
-

Examenul obiectiv
Turgescena venelor jugulare
-

creterea presiunii venoase centrale

Refluxul hepato-jugular Pulsul venos jugular Ascita, hidrotoraxul, anasarca - n IC sever

Semnele insuficienei cardiace drepte: - Turgescena venelor jugulare - Hepatomegalie - Reflux hepato-jugular - Edeme membre inferioare

Examenul aparatului respirator

Este foarte important, fiindc poate depista prezena tahipneei, a ralurilor bronhoalveolare de staz, a revrsatului lichidian pleural unilateral sau bilateral, toate ca manifestri ale IC stngi.

Examenul aparatului cardiovascular

Inspecia - Pulsaii, cicatrici n regiunea precordial Palparea - ocul apexian - spaiul V intercostal stng, lmc.
-

ncrcrile de volum ale cordului - deplasare lateral inferior.

- freamt precordial - asociat cu sufluri

Examenul aparatului cardiovascular

Ascultaia:
S I - nchiderea valvelor atrioventriculare S II - nchiderea valvelor sigmoide S III, S IV Sufluri: Sistolice: SA, RM, SP, RT, DSV Diastolice: SM, RA, ST, RP Sistolo-diastolice: fistule, PCA

Examenul aparatului cardiovascular

Pulsul arterial - evaluare: frecvena, ritmicitatea, amplitudinea i simetria. - comparativ la arterele radiale, carotide, femurale superficiale, poplitee, pedioase i tibiale posterioare (arterele carotide, subclaviculare, femurale, iliace i renale pot fi ascultate, cutndu-se sufluri produse de stenoze arteriale)

Examenul aparatului cardiovascular

Msurarea TA - sfigmomanometrul

O diferen de TAs ntre cele dou brae mai mare de 10 mmHg = patologic n mod normal TAs a membrelor inferioare este cu pn la 20 mmHg mai mare dect cea a braelor, cea diastolic fiind similar. coarctaia de aort: TA este mai mic la nivelul membrelor inferioare fa de membrele superioare.

Explorri paraclinice

1.Electrocardiografie
nregistrarea la suprafaa corpului a variaiilor de potenial (impulsurile electrice) care apar urmare a activitii electrice a celulelor cardiace, i care determin miocardul s se contracte

Electrocardiografie

Trecerea impulsului electric = depolarizarea celulelor cardiace Impulsurile electrice au originea n nodul sinoatrial (1) Depolarizarea electric atrial (AS i AD) = unda P pe ECG Impulsul electric este condus prin nodul atrio-ventricular (2) ctre fasciculul HIS ramurile stng i dreapt reeaua Purkinje spre miocardul ventricular Depolarizarea electric a miocardului ventricular = complexul QRS pe ECG, i coincide cu nceperea contraciei ventriculare Transmiterea impulsului electric i contracia: dinspre baza spre apexul VS (concomitent SIV i perei liberi), dinspre endocard spre pericard Repolarizarea ventricular = unda T

Fonocardiograma normal i relaia cu ECG

2. Proba de efort

monitorizeaz ECG n 12 derivaii, TA i simptomatologia.

2. Proba de efort
-

FC maxim: 220 vrsta = efort maximal Efortul se oprete la: durere precordial sau dispnee intens, epuizare fizic, ameeal, scderea TA sistolice cu >15 mmHg, creterea TA sistolice peste 250 mmHg, subdenivelare ST > 2 mm, tahicardie ventricular, ESV grupate etc. Testul de efort pozitiv: subdenivelare segmentul ST 0,1 mV (1 mm), pentru 3 bti cardiace succesive n minimum dou derivaii adiacente. Subdenivelarea ST poate fi orizontal sau descendent i ea nu d interpretarea modificrilor se face n contextul clinic i al factorilor de risc

Subdenivelare segment ST i inversare unda T la test de efort

3. Radiologie

Radiografia toracic ofer date importante asupra

siluetei cardiace - raportul cardiotoracic: inciden PA diametrul cardiac maxim / diametrul toracic intern maxim, (normal < 0,50). vascularizaiei pulmonare.

Radiologie

A. Redistribuia circulaiei pulmonare

B. Edem interstiial

C. Edem alveolar

Radiologie

Evaluare AS: OAS + esofag baritat

4. Ecocardiografia
= tehnic noninvaziv care exploreaz cordul i vasele mari cu ajutorul US
Ecocardiografie transtoracic Ecocardiografie transesofagian Tehnici: ecografia bidimensional (2D) ecocardiografia mod M ecocardiografia Doppler spectral (pulsatil i continuu) - color ecocardiografia Doppler tisular

Ecocardiografie transtoracic
Poziia pacientului

Fereastr apical

Apical 4 camere

Apical 5 camere

Ecocardiografia Doppler color

Evaluare fluxuri sanguine

5. Monitorizarea Holter ECG

nregistrarea continu, 24 de ore, a activitii electrice a cordului n 2-3 derivaii - evaluare: debut - sfrit al unei tahiaritmii, - decelarea mecanismului aritmiei
-

6. Monitorizarea Holter a TA
= nregistrarea continu, 24 de ore, a TA

Indicaii: - Diagnostic + - Evaluare tratament antihipertensiv - Excluderea HTA de halat alb

7. Test de nclinare
(tilt test)
Indicaii: sincopa de etiologie nedeterminat Test pozitiv: bradicardie simptomatic sub 40/min (rspuns cardioinhibitor), scdere tensional simptomatic cu mai mult de 30 mmHg fa de valoarea de plecare (rspuns vasodepresor) rspuns mixt

9. Scintigrafie
Evaluarea performanei ventriculare - injectarea intravenoas de hematii marcate cu Techneiu 99m, urmrindu-se activitatea cardiac cu ajutorul unei camere de scintilaie, la trecere a hematiilor marcate prin cordul drept i stng - se determin: volume V, FE, funcia diastolic etc. - RM, anevrism VS sau rupturi SIV Evaluarea unturilor intracardiace - se urmrete prima trecere a hematiilor marcate, prin inim i plmni Evaluarea perfuziei miocardice - Thallium 201 - preluarea sa activ de ctre celulele miocardice depinde de fluxul sanguin regional - ariile miocardice necrozate, fibrozate sau ischemice prezint aspectul de pat rece, avnd fixare absent sau redus

10. Tomografia computerizat(TC)

detalii morfologice ale cordului i ale vaselor sanguine Indicaii: boli ale aortei intratoracice afeciuni ale pericardului mase paracardiace sau intracardiace

Tomografia computerizat(TC)

Schema unui CT scan Se focalizeaza un fascicol de electroni spre 4 inele tinta care emit raze X transmise unui subiect si detectate pe un arc de 180 grade

Tomografia computerizat(TC)
Serie CT scan la acelasi nivel anatomic achizitionate la fiecare 50 msec in cursul unui ciclu cardiac

pacient cu cardiomiopatie hipertrofica.

Angio - CT

Angio - CT

11. Rezonan magnetic nuclear(RMN)

detalii morfologice ale cordului i ale vaselor sanguine - Indicaii: boli ale aortei intratoracice afeciuni ale pericardului mase paracardiace sau intracardiace complicaii ale infarctului miocardic
-

cine MRI de la vf la baza

Imagini achizitionate intr-un singur ciclu cariac

Se pot masura direct volume, masa, FE

12. Cateterism cardiac i coronaroangiografie

Cineangiographic equipment. The major components include a generator, x-ray tube, image intensifier attached to a positioner such as a C-arm, optical system, cine camera, video camera, video recorder (VCR, DVD), analog-to-digital converter (ADC), and television monitors. The x-ray tube is the source of the x-ray beam, which passes superiorly through the

Proiectii angiografice

Cateterism cardiac i coronaroangiografie

Aplicaii terapeutice: - Angioplastia coronarian transluminal percutan - Valvuloplastia cu balon

Explorarea electrofiziologic endocavitar

= Procedur invaziv de testare a sistemului electric al inimii

Scop diagnostic / terapeutic