Proteo do Complexo Dentinopulpar

Adilson Yoshio Furuse Ana Raquel Benetti Anglica Reis Hannas Giovana Calicchio Canova Maria Ceclia Ribeiro de Mattos Mnica Hermoza Novoa Leonardo Csar Costa Srgio Kiyoshi Ishikiriama

Faculdade de Odontologia de Bauru

Universidade de So Paulo
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O Complexo Dentinopulpar
Os principais componentes do complexo dentinopulpar so a dentina, formada pela dentina tubular e pr-dentina, e a polpa, dividida em camada odontoblstica, zona acelular de Weil, zona rica em clulas e corpo pulpar
MJR, 2002
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Dentina
!! !! !!

!!

65% em peso de matria inorgnica 20% de colgeno 2% de proteoglicanas, glicosaminoglicanas, glicoprotenas e lipdios 13% de gua
MJR, 1983

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POLPA
75% de gua 25% de matria orgnica

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Importncia da Manuteno da Vitalidade Pulpar

POLPA: mecanismos inerentes para limitar os danos causados por agentes agressores
!! Esclerosamento dos tbulos dentinrios !! Formao de dentina terciria !! Sensibilidade dolorosa
D=Dentina PD=Pr-Dentina CO=Camada Odontoblstica ZA=Zona Acelular ZC=Zona rica em clulas CP=Corpo Pulpar
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Atividades Formadora e Protetora da Polpa

Atividades Formadora e Protetora da Polpa

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Atividades Formadora e Protetora da Polpa

Tipos de Dentina Terciria

SMITH, et al. 1995, TZIAFAS, 2004

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Tipos de Dentina Terciria

Esclerosamento Dentinrio

SMITH, et al. 1995, TZIAFAS, 2004

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Sucesso na Terapia Pulpar

!! Correto diagnstico da condio pulpar !! Procedimentos operatrios de remoo do agente agressor, de controle da infeco e de isolamento do complexo dentinopulpar de injrias adicionais !! Modalidade de tratamento e forma de aplicao do biomaterial de capeamento para estimular processos biolgicos que levam a respostas dentinognicas especficas !! Restaurao da cavidade para proteger a rea tratada da infiltrao bacteriana
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Diagnstico da Condio Pulpar

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Diagnstico da Condio Pulpar

I.! Anamnese Dor
!!Localizao !!Freqncia !!Intensidade !!Durao

Diagnstico da Condio Pulpar

II. Exame Clnico
!!Inspeo !!Explorao !!Palpao !!Percusso

II.! Exame Clnico III.! Testes Objetivos de Diagnstico IV.! Exame Radiogrfico
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POLPA POTENCIALMENTE REVERSVEL

POLPA PROVAVELMENTE IRREVERSVEL Dor Espontnea No necessita de estmulo externo primrio, sugerindo tecido pulpar injuriado ou necrosado. Contnua Persiste por minutos, horas depois que o estmulo removido. Intermitente Dor espontnea de curta durao. Pulstil Pode refletir a pulsao arterial devido a reas de presso intrapulpar aumentada. Reflexa Evento comum. Em decbito Comum, pois o aumento de presso sangnea ceflica causa tambm aumento da presso intrapulpar.
PEREIRA; SEGALA, 2002

Diagnstico da Condio Pulpar

III. Testes Objetivos de Diagnstico !!Trmicos: frio e calor !!Eltrico !!Outros testes

Dor Provocada Necessita de estmulo externo (frio, calor, doce, sondagem, etc). Momentnea Desaparece rapidamente com a estmulo. remoo do

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POLPA POTENCIALMENTE REVERSVEL

POLPA PROVAVELMENTE IRREVERSVEL Dor percusso Pode ocorrer nos estgios avanados de pulpite, associada leso periapical aguda. Histria Clnica Restauraes extensas em cavidades profundas resultantes de leses muito prximas da polpa; capeamento pulpar direto ou indireto, trauma oclusal crnico; leses periodontais crnicas, pulpite associada leso periapical. Cor Alterada Pode sofrer alterao decorrente da lise do tecido pulpar ou hemorragias intrapulpares. Radiografia Peripice negativo nos estgios inicias do processo degenerativo. Peripice Positivo nos estgios avanados do processo
(leses periapicais crnicas ou agudas).

Dor
percusso Resposta negativa, a menos que haja trauma oclusal. Histria Clnica Procedimento odontolgico recente, como preparo cavitrio, restaurao, remoo de clculos periodontais ou presena de reas de exposio dentinria (eroso, abraso, atrio), trauma oclusal. Cor Normal Radiografia Peripice negativo Pode evidenciar restauraes ou pequenas cries.

Principais Causas de Injrias Pulpares

!!

Leses Cariosas

!! Preparo Cavitrio !! Trauma Oclusal !! Procedimento Restaurador

PEREIRA; SEGALA, 2002 PEREIRA et al., 2004 Proteo do Complexo Dentinopulpar PEREIRA et al., 2004 Proteo do Complexo Dentinopulpar

Leses Cariosas
!! Estmulos inflamatrios provenientes do processo carioso difundem-se at a polpa, atravs dos canalculos dentinrios !! O grau de injria pulpar ser determinado pelas caractersticas do paciente e pelas caractersticas da leso
MONDELLI, 1998

A leso de crie ativa um processo dinmico, com zonas distintas

Dentina desorganizada Dentina infectada Dentina afetada

MONDELLI, 1998
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Leses Cariosas

Preparo Cavitrio
Resposta do complexo dentinopulpar !! Fatores Tcnicos: Presso de corte Calor friccional Desidratao da dentina !! Fatores Clnicos: Condio inicial da polpa Quantidade e qualidade de dentina remanescente

Zonas distintas que indicam o grau de progresso

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PEREIRA; SEGALA, 2002

Preparo Cavitrio
Resposta do complexo dentinopulpar

Como Minimizar o Trauma do Preparo Cavitrio

!! Instrumentos Rotatrios: Causam a movimentao do fluido

dentinrio

!! Utilizar instrumentos rotatrios novos

!! Refrigerao abundante !! !! !! !! Aplicar menor presso de corte Realizar corte intermitente Hidratao constante da cavidade Minimizar a secagem com ar

!! Refrigerao: Essencial para minimizar o aumento de

temperatura

6 C: suficiente para causar injria

polpa
ZACK; COHEN, 1965

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Trauma Oclusal
!! Restauraes com contatos exagerados transferem sobrecarga mastigatria para o dente restaurado, estimulando o periodonto e a presso intrapulpar !! O aumento da presso intrapulpar torna o dente mais sensvel s variaes trmicas, principalmente ao frio !! O mnimo excesso oclusal causa suficiente desconforto para motivar o retorno do paciente ao dentista
PEREIRA; SEGALA, 2002
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Trauma Oclusal
Como minimizar o trauma oclusal:
Ajustar os contatos aps a confeco da restaurao em: !! Relao cntrica !! MIH !! Lateralidade !! Protruso

PEREIRA, SEGALA, 2002

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Procedimento Restaurador
!! Condicionamento cido !! Hibridizao !! Restaurao

Condicionamento cido
!! Ao desmineralizadora !! Ao cauterizadora !! Ao de desnaturao !! Ao hipertnica
PASHLEY, 1992

PEREIRA et PEREIRA et al., al., 2004 2004 Proteo do Proteo Complexo do Dentinopulpar Complexo Dentinopulpar

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Condicionamento cido
Variveis que determinam a resposta pulpar: !! Tipo de cido, pKa, pH !! Concentrao do cido aplicado (que determina o seu potencial qumico e a presso osmtica) !! Tempo de atuao do cido (desafio cido = tempo x concentrao) !! Espessura de dentina remanescente (> ou < que 0,6 mm) !! Habilidade da restaurao em vedar a dentina
PASHLEY, 1992
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Condicionamento cido
Como otimizar o condicionamento cido:
!! Tempo: 15 em esmalte + 15 em dentina e esmalte !! Irrigar abundantemente
BRESCHI et al., 2001

!! Manter a umidade adequada para o sistema adesivo !! Evitar a desidratao excessiva da dentina
PASHLEY, 1992

!! Alternativa: utilizar sistemas autocondicionantes

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Hibridizao
A considerao da camada hbrida como barreira permanente ao ingresso de irritantes e como procedimento incuo polpa tem criado julgamento equivocado das suas potenciais conseqncias
PEREIRA; SEGALA, 2002

Possveis condies que levam irritao pulpar decorrentes da hibridizao

Camada Hbrida Ideal Nanoinfiltrao

Falha na adeso pode causar irritao pulpar

PASHLEY; NAKABAYASHI, 1998
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Gap interno: sensibilidade dentinria

Gap externo: microinfiltrao Penetrao de MO na polpa

Hibridizao
Considerar:
!! Caractersticas do substrato !! Profundidade da cavidade !! Permeabilidade

Em cavidades profundas:
!! Associar uma proteo teraputica proteo adesiva

PASHLEY; NAKABAYASHI, 1998

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Aplicao de sistemas adesivos diretamente sobre a polpa

!! No necessrio submeter a polpa a riscos adicionais de intoxicao !! Os sistemas adesivos so potencialmente irritantes !! Ocorre somao de estmulo sobre a polpa, que j se encontra em !! !! !! !! situao adversa antes do capeamento A proteo da interface pela restaurao adesiva duvidosa a mdio prazo A grande diversidade de produtos comerciais no permite que todos sejam testados A sintomatologia clnica no corresponde condio histopatolgica da polpa No ocorre, mesmo nos casos em que a resposta pulpar mnima, a completa recuperao das funes biolgicas da polpa
PEREIRA et al. 2004
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Injrias Polpa
Procedimento Restaurador I Efeitos txicos dos componentes cidos e de monmeros, comonmeros e materiais resinosos que possam atingir a polpa em seu estado no polimerizado II Ao direta de microorganismos provenientes da contaminao da cavidade durante o procedimento restaurador ou de falhas no selamento da restaurao
BERGENHOLTZ, 2000
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Potencial de Resposta do Complexo Dentinopulpar

Depende de:
!! Condio clnica inicial do dente (polpa) !! Quantidade e qualidade da dentina remanescente !! Idade do paciente !! Tipo de procedimento restaurador !! Material protetor que ser utilizado
PEREIRA et al., 2004
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Variveis Associadas Injria Pulpar Decorrente de Procedimentos Restauradores

BERGENHOLTZ, 2000
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Como Otimizar o Procedimento Restaurador

!! !! Avaliar previamente a condio pulpar para evitar a somao de estmulos Utilizar os recursos de proteo pulpar compatveis com a profundidade da cavidade, como cimentos de hidrxido de clcio e de ionmero de vidro Evitar a contaminao da cavidade durante o procedimento restaurador Evitar a desidratao da dentina e o trauma oclusal Priorizar a qualidade da interface da restaurao, assegurando o vedamento adequado

Fatores que Orientam as Estratgias de Proteo do Complexo Dentinopulpar

!! Profundidade cavitria !! Qualidade e tipo de dentina remanescente !! Idade do paciente !! Material restaurador

!! !! !!

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Fatores que Orientam as Estratgias de Proteo do Complexo Dentinopulpar

Profundidade Cavitria
Rasa Profunda

Bastante profunda

Bastante profunda com exposio pulpar

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Profundidade Cavitria
Densidade Tubular x Profundidade

Qualidade e Tipo de Dentina Remanescente

Dentina esclerosada substrato menos permevel, com tbulos dentinrios parcialmente ou totalmente obliterados

A- LIMITE AMELODENTINRIO 10.000/ mm2 B- REGIO MDIA 20.000/mm2 a 30.000/mm2 C- PRXIMO POLPA 50.000/mm2

GARBEROGLIO; BRNNSTRM, 1962

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Idade do Paciente

Fatores que Orientam a Proteo do Complexo Dentinopulpar 4. Material Restaurador

Amalgama CIV CIV modificado resina

Sistema adesivo Hidrxido de clcio PA Hidrxido de clcio pasta

Paciente Jovem

Paciente Idoso
Resina Composta

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Material Restaurador

Material Restaurador

Potencial agressor dos materiais restauradores

PHILLIPS; SWARTZ, NORMAN (1969) STANLEY; BOWEN; FOLIO (1979)
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Cimentos de Ionmero de Vidro Menor Toxicidade

DAVIDSON; MJR, 1999
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Limpeza Cavitria
Visa a eliminar resduos que possam interferir com a interao entre os materiais restauradores e os substratos dentrios Vantagens:

Smear Layer

!! Reduo da permeabilidade a fluidos bucais e produtos txicos !! Reduo da difuso !! Preveno da penetrao bacteriana nos tbulos dentinrios

MONDELLI, 1998
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MONDELLI, 1998

Smear Layer
Desvantagens:
!! Permevel a produtos bacterianos !! Interfere com a adeso de alguns materiais odontolgicos !! Serve como depsito de bactrias e seus produtos

Agente de Limpeza Ideal

!! Remover a smear layer !! No ser txico !! Facilitar a ao dos agentes protetores !! Combater ou eliminar microorganismos patognicos !! Ser biocompatvel

MONDELLI, 1998
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Agentes de Limpeza
!! No desmineralizantes:
Substncias germicidas Solues fluoretadas Solues de clorexidina Substncias detersivas Substncias alcalinizantes

Agentes de Limpeza
No Desmineralizantes

Solues fluoretadas:
!! Soluo aquosa de NaF 1,23% (pH 3,6) !! Flor fosfato acidulado 1,23% (pH 4)

!! Desmineralizantes:
Solues cidas
MONDELLI, 1998
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Agentes de Limpeza
No Desmineralizantes
Solues de clorexidina 2%:
!! Cavi-clean !! Consepsis !! Cavity cleanser

Agentes de Limpeza
No Desmineralizantes
Substncias alcalinizantes base de Ca(OH)2
!! Estimula a formao de dentina esclerosada !! Neutraliza a acidez cavitria

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Agentes de Limpeza
Desmineralizantes
Solues cidas:
!! Possuem elevado potencial irritativo !! Promovem desmineralizao do esmalte e da dentina !! Removem a smear layer

Agentes de Limpeza
Desmineralizantes
Solues cidas e quelantes:
!! cido fosfrico 37% (A) !! Soluo de EDTA (B) !! cido poliacrlico 12% e 25% (C) !! cido brico 2% !! cido ctrico 2% e 50%

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Diferentes Categorias de Materiais de Proteo Pulpar

!! Verniz Cavitrio !! Cimentos de Hidrxido de Clcio !! Sistema Adesivo !! Cimentos de Ionmero de Vidro !! Agregado de Trixido de Mineral

Verniz Cavitrio
Composio:
!! Resina natural (copal) ou sinttica
- acetona

!! Solventes

- clorofrmio - ter

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Verniz Cavitrio
Finalidades:
!! Vedamento da interface dente/restaurao de amlgama !! Barreira contra a difuso de ons

Verniz Cavitrio
Propriedades: !! Aceitvel compatibilidade biolgica
!! Bom isolante eltrico (composio resinosa) !! Previne a descolorao da estrutura dentria pela incorporao de ons metlicos

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Hidrxido de Clcio
Propriedades:
!! Estimula a formao de dentina esclerosada, reparadora !! Possui pH alcalino !! Protege a polpa contra estmulos trmicos e eltricos !! Apresenta ao antimicrobiana

Hidrxido de Clcio
Formas de apresentao:
!! P (hidrxido de clcio P.A.) !! Pasta (p de Ca(OH)2 + gua destilada) !! Cimento

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Sistema Adesivo
Composio:
!! Monmeros resinosos de diferentes pesos e

Sistema Adesivo
Os sistemas adesivos so amplamente utilizados nos dias atuais com as resinas compostas como materiais restauradores So eles que permitiro a adeso deste material restaurador estrutura dentria

viscosidades !! Diluentes resinosos, solventes orgnicos (acetona, etanol), alm da gua, presente em vrias formulaes.
CARVALHO et al., 2004
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Cimento de Ionmero de Vidro

Composio:
P: slica, alumina e fluoreto de clcio Lquido: soluo aquosa de cidos policalcenicos, com a incluso de aceleradores de presa (cido tartrico)

Cimento de Ionmero de Vidro

Propriedades:
!! Menor toxicidade !! Adeso estrutura dentria !! Liberao de flor !! Coeficiente de expanso trmica linear muito prximo ao da estrutura dentria

NAVARRO, 1998
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Agregado de Trixido de Mineral

Surgiu no incio dos anos 90, sendo desenvolvido com o objetivo de selar as comunicaes entre o exterior e interior do dente
TORABINEJAD, 1995

Agregado de Trixido de Mineral

Propriedades:
!! Estimula a formao de dentina esclerosada, reparadora, assemelhando-se aos produtos base de hidrxido de clcio !! Apresenta melhores propriedades mecnicas em comparao ao hidrxido de clcio

TORABINEJAD, 1995
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Agregado de Trixido de Mineral

Indicaes:
!! Em perfuraes resultantes de reabsores internas e externas comunicantes !! Para tratamento conservador da polpa (curetagem pulpar e pulpotomia)

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Proteo Indireta

Proteo Direta

Fatores a serem observados:

!! Grau de comprometimento pulpar !! Profundidade da leso

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Proteo Pulpar Indireta

Restaurao Imediata

Proteo Pulpar Indireta

Finalidades:
!! Bloquear os estmulos trmicos, eltricos e qumicos decorrentes das restauraes e do meio bucal !! Manter um ambiente cavitrio apropriado para a manuteno ou recuperao da condio pulpar !! Exercer ao teraputica sobre o complexo dentinopulpar; !! Evitar ou reduzir a infiltrao e o crescimento de bactrias sob as restauraes !! Interagir com as restauraes, melhorando suas propriedades de selamento cavitrio !! Dissipar as foras de condensao durante a insero de materiais compactveis

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Proteo Pulpar Indireta

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Proteo Pulpar Indireta

Proteo Pulpar Indireta

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Proteo Pulpar Indireta

Tratamento Expectante
!! Ocorre tipicamente em
pacientes jovens, com leses de crie aguda, de rpida evoluo !! Indicado em leses profundas com risco de exposio pulpar

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Tratamento Expectante
Objetivos:
!! Bloquear a penetrao de agentes irritantes que podem atingir a polpa atravs da leso cariosa !! Interromper o circuito metablico proporcionado pelos fluidos bucais s bactrias remanescentes no assoalho da cavidade !! Inativar tais bactrias pela ao bactericida ou bacteriosttica dos materiais odontolgicos !! Remineralizar parte da dentina amolecida remanescente no assoalho da cavidade !! Hipermineralizar a dentina sadia subjacente !! Estimular a formao de dentina terciria (reacional ou reparadora)

Tratamento Expectante
1 Sesso

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Tratamento Expectante
1 Sesso

Tratamento Expectante
2 Sesso

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Tratamento Expectante
1 Sesso

Tratamento Expectante
1 Sesso

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Tratamento Expectante
2 Sesso

Tratamento Expectante
2 Sesso

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Tratamento Expectante
2 Sesso

Tratamento Expectante
2 Sesso

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Proteo Pulpar Direta

!! Capeamento pulpar !! Curetagem

Proteo Pulpar Direta

Objetivos: !! Visa ao restabelecimento pulpar !! Promove a formao de uma barreira mineralizada

Fatores a serem observados:

!! Grau de comprometimento pulpar !! Extenso da leso !! Tempo de exposio

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Proteo Pulpar Direta

Proteo Pulpar Direta

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Curetagem Pulpar

Curetagem Pulpar

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Curetagem Pulpar

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