EXAMEN FUNCIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO.

CEFALEA: trmino que se refiere a todos aquellos dolores localizados en la cabeza; sin embargo, en la prctica mdica, se restringe a los dolores percibidos en la b veda craneal. Fisiopatologa: El dolor suele aparecer con la estimulacin de nociceptores perifricos, por reaccin a lesiones histicas, distencin visceral u otros factores, siendo una respuesta fisiolgica mediada por el sistema nervioso sano. El dolor tambi n puede surgir cuando se lesionan o se activan inapropiadamente vas sensoriales (del dolor) del sistema nervioso central o perifrico. Las estructuras craneales que generan dolor son relativamente escasas: cuero cabelludo, msculos, periostio, arteria menngea media, los senos de la duramadre, la hoz del cerebro y los segmentos proximales de las grandes arterias piales, los pares craneales II, III, IV, V, VI, IX, X y los tres primeros cervicales. El ep ndimo ventricular, el plexo coroideo, las venas piales y gran parte del tejido encef lico no generan dolor. Mecanismos: vasodilatacin, inflamacin, traccin y desplazamiento, aumento de la presin intracraneal, irritacin menngea. La clasificacin creada por la International Headache Society, define a la cefalea como primaria o secundaria. La cefalea primaria es aquella en que el dolor y sus caracter sticas constituyen el cuadro intrnseco, en tanto que las secundarias son causadas por problemas exgenos. Las estructuras bsicas que intervienen en la cefalea primaria al parecer son: Los gruesos vasos intracraneales y la duramadre. las terminaciones perifricas del nervio trigmino que se distribuyen en las estructuras anteriores la porcin caudal en el ncleo del trigmino que llega a las astas dorsales de la porcin cervical superior de la mdula y recibe impulsos de las races del primero y del segundo nervio cervicales (complejo trigeminocervical). Los sistemas moduladores del dolor en el encfalo que reciben impulsos de nociceptores trigminos. CEFALEA MIGRAA HIPERTENSION HEMORRAGIA ENDOCRANEANA SUBARACNOIDEA Insidiosa, Insidiosa, progresiva Brusca, sbita. A L I C I D A E C
generalmente a tempranas edades. 70% hemicraneal o global. Leve a moderada (tolerable). PULSATIL. Ojo, odo. Multifactorial Reposo, analgsicos. Actividad fsica. Nauseas, vmitos, fotofobia, visin borrosa, diplopa, escotomas. con el tiempo. Variable: mxima en el vrtice y occipitales. Leve a severo. No preciso. No especifica. Actividad fsica, esfuerzo. Disminucin de la tensin. Esfuerzo. VOMITO NO PRECEDIDO DE NAUSEAS, edema de papila, amaurosis fugas, diplopa. Variables, depende de donde este la lesin. De fuerte intensidad, gravativa. Mal definido. No especifica. Aumento de la presin. Descanso, analgsico. Ejercicio fsico. Vmitos.

Nota: estos datos los proporciono el Dr. Su clase. CONVULSION: Toda contraccin involuntaria de la musculatura estriada del cuerpo; esta puede tener carcter contiguo (tnica) o discontinua (clnica.). OMS.1973. MIOCLONIAS: movimientos sbitos, rpidos breves e involuntarios, que pueden afectar las extremidades o la cabeza, manifestndose como sacudidas. MIOCLONIAS FISIOLOGICAS MIENTRAS SE DUERME. EPILEPSIA: Afeccin crnica, de etiologa diversa, caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales, asociadas, eventualmente a diversas manifestaciones clnicas y paraclnicas. OMS.1973. Fisiopatologa: el foco epileptgeno est compuesto de neuronas que presentan una actividad elctrica espontanea anormal, siendo hiperexitables, sensibles a diversas aferencias con tendencia a sincronizar y generalizar sus descargas a otros grupos neuronales. Esta actividad anormal seria debida a alteraciones de la bomba Na/K, de los canales de Ca o de neurotransmisores inhibitorios (Gaba). Causas de acuerdo a la edad: 1.- Recin nacido: traumatismos durante el parto, hipoxia, trastornos metab licos, malformaciones cerebrales y causas genticas. 2.- En la infancia: convulsiones febriles, enfermedades infecciosas-meningitis, encefalitis y abscesos-, epilepsia idioptica, enfermedades metablicas congnitas, traumatismos y facomatosis. 3.- Entre los 10 y 25 aos: epilepsia idioptica, traumatismos, infecciones y malformaciones cerebrales. 4.- Ms all de los 60 aos: enfermedades encefalovasculares, metstasis cerebrales. Los trastornos metablicos asociados a insuficiencia renal o heptica, hipo o hiperglicemia o debidos a desequilibrio hidroelectrolitico pueden ser causa en todos los grupos etarios. Clasificacin:
1.-Crisis generalizadas (con o sin convulsiones). 1.1Crisis de ausencia tpicas (pequeo mal): se presentan como una sbita y breve interrupcin del estado de conciencia, de 5 a 10 segundos de duraci n, sin cada ni perdida del tono muscular. El enfermo, generalmente ni o o adolescente, permanece inmvil, con la mirada fija y desarrolla a veces un parpadeo a 3 ciclos por segundo o a veces movimientos automticos (bucales, frotamiento de manos). El pcte rpidamente recupera la conciencia para proseguir con su tarea previa como si no hubiese pasado nada. En el da pueden producirse desde unas pocas a varias crisis. 1.2 Ataques tnico-clnicos (gran mal): precedidos por un aura, el pcte pierde el conocimiento, cae al suelo y de inmediato se inician las convulsiones, primero de car cter tnico, durando de 10 a 20 seg, pudiendo el enfermo morderse la lengua y emitir saliva espumosa por la boca. Luego siguen las convulsiones cl nicas, que duran alrededor de 30 segundos, en este periodo puede haber relajacin involuntaria de esfnteres. El pcte queda luego en un estado comatoso, de duracin variable (15 a 60 min), recuperando posteriormente la conciencia, encontrndose entonces muy cansado y confuso.

2.-Crisis parciales (focales).

A.- Crisis parciales simples motoras (epilepsia jacksoniana): las convulsiones se limitan, en su iniciacin, a partes del hemicuerpo opuesto del lado de la lesi n, pudiendo permanecer as o propagarse despus a toda esa mitad del cuerpo, sin que el pcte pierda en ningn momento el conocimiento. A veces las crisis simples cursan con descargas hemiparestesicas o manifestaciones sensoriales (sensaciones de mal olor o sabor), vegetativas o psquicas. B.- Crisis parciales complejas (epilepsia psicomotora) : la conciencia se altera. Pueden existir manifestaciones automticas: movimientos masticatorios, temblores palpebrales, frotamiento de manos, episodios de angustia o extra eza, risa inmotivada, emisin de palabra incoherente y hasta fugas. La recuperacin de la conciencia es gradual a diferencia del gran mal que es inmediata.

VERTIGO: sensacin subjetiva de que las cosas giran en el entorno del enfermo (v rtigo rotatorio) con la apreciacin de inestabilidad e imposibilidad de mantener la posici n de pie (vrtigo oscilatorio). El vrtigo suele deberse a un trastorno en el sistema vestibular. Los rganos terminales de este sistema, situados en el laberinto seo del odo interno, son tres conductos semicirculares y un aparato otoltico (utrculo y sculo) en cada lado. Los conductos semicirculares actan como transductores de la aceleracin angular, mientras que los aparatos otolticos efectan la transduccin de la aceleracin lineal y de las fuerzas gravitatorias estticas, que son las que permiten percibir la posicin de la cabeza en el espacio. La informacin generada en los rganos terminales se enva hacia los ncleos vestibulares del tallo enceflico, a travs del octavo par craneal. Las principales proyecciones de los ncleos vestibulares se encaminan a los ncleos de los pares craneales III, IV y VI, la mdula espinal, la corteza cerebral y el cerebelo. El reflejo vestibuloocular acta para mantener la estabilidad visual durante el movimiento de la cabeza, y depende de las proyecciones directas que proceden de los ncleos vestibulares y que se dirigen a los ncleos del sexto par craneal (nervio motor ocular externo) situados en la protuberancia y, a travs del fascculo longitudinal interno, a los ncleos de los pares tercero (motor ocular comn) y cuarto (pattico) situados en el mesencfalo. Estas conexiones explican el nistagmo (oscilacin pendular de los ojos) que acompaa casi de manera invariable a la disfuncin vestibular. Los nervios y los ncleos vestibulares se proyectan a zonas del cerebelo (principalmente el floculo y el nodulo) que regulan el VOR. Las vas vestibuloespinales ayudan a conservar la estabilidad postural. Las proyecciones hacia la corteza cerebral, a travs del tlamo, permiten la percepcin consciente de la posicin y de los movimientos de la cabeza. El sistema vestibular es uno de los tres sistemas sensoriales que facilitan la orientacin espacial y la postura; los otros dos son el sistema visual (desde la retina hasta la corteza occipital) y el sistema somatosensorial que lleva informaci n perifrica de los receptores cutneos, articulares y musculares. Vrtigo fisiolgico. Se produce en individuos normales cuando: 1) El cerebro se enfrenta a un desequilibrio entre los tres sistemas sensoriales estabilizadores. 2) El sistema vestibular est sometido a movimientos ceflicos para los que no estaba adaptado, como ocurre en el balanceo de un barco.

3) Posiciones extraas de la cabeza y el cuello, como una extensin extrema al pintar el techo. 4) Seguir con la vista movimientos giratorios. 5) El mareo espacial, que es un efecto transitorio frecuente del movimiento activo de la cabeza en condiciones de ingravidez. Vrtigo patolgico. Este tipo de vrtigo se produce por lesiones en los sistemas visual, somatosensorial o vestibular. El vrtigo visual est producido por la utilizacin de lentes nuevas o incorrectamente graduadas, o por la instauraci n sbita de una paresia muscular extraocular con diplopa; en cualquiera de estos casos, la compensacin que efecta el sistema nervioso central (SNC) contrarresta rpidamente la sensacin de vrtigo. El vrtigo somatosensorial, que es infrecuente en forma aislada, suele deberse a una neuropat a perifrica que disminuye la inervacin sensorial necesaria para que se produzca la compensacin central cuando existe una disfuncin del sistema vestibular o visual. La causa ms frecuente de vrtigo patolgico es la disfuncin vestibular que afecta ya sea el rgano "terminal" (laberinto), el nervio o conexiones centrales. El vrtigo con frecuencia conlleva nusea, nistagmos rtmico, inestabilidad postural y ataxia de la marcha. La sensaci n de vrtigo aumenta con los movimientos rpidos de la cabeza, por lo que los pacientes tienden a no moverla. MANIFESTACIONES DEL VERTIGO PERIFERICO Y CENTRAL. SIGNO O SINTOMA
DIRECCION DEL NISTAGMO FIJACION VISUAL GRAVEDAD DEL VERTIGO DURACION DE LOS SINTOMAS ACUFENOS, SORDERA, O AMBOS ANORMALIDADES CONCOMITANTES EN EL SNC CAUSAS COMUNES

PERIFERICO (LABERINTO)
UNIDIRECCIONAL INHIBE EL NISTAGMO Y EL VERTIGO INTENSA POSICIONAL FINITA (MINUTOS, DIAS, SEMANAS) PERO RECIDIVANTES. A MENUDO SE PRESENTA NINGUNO

CENTRAL (T. E. O CEREBELO)

UNI O BIDIRECCIONAL NO HAY INHIBICION A MENUDO LEVE NO PISICIONAL PUEDE SER CRONICO

POR LO GENERAL NO SE PRESENTA DIPLOPIA, HIPO, NEUROPATIA DE PARES CRANEALES, DISARTRIA. VASCULARES, NEOPLASIAS DESMIELINIZANTES.

LABERINTITIS, ENFERMEDAD DE MENIERE, NEURONITIS, ISQUEMIA, TRAUMATISMOS, TOXINAS.

Sistema Nervioso. Generalidades.

Coordina todas las funciones conscientes e inconscientes, permite la relaci n entre el cuerpo y el medio siendo las neuronas son la unidad funcional. Encfalo Cubierto por meninges. Tres partes: Cerebro, Cerebelo, Bulbo Raqudeo. Cerebro

Sustancia gris y blanca. Circunvoluciones y cisuras. Dos hemisferios. Cerebelo Tres partes: dos hemisferios y el Vermis. Funcin: movimientos de los msculos al caminar.

Bulbo raqudeo Continuacin de la mdula espinal al entrar al crneo. Funcin: regula funcionamiento del corazn y movimientos respiratorios. Mdula espinal Cordn nervioso blanco y cilndrico, dentro de las vertebras. Funcin: conduccin nerviosa. Nervios Cordones delgados de sustancia nerviosa que se ramifican a todos los rganos. Craneales: encfalo. 1. Corteza cerebral del hemisferio Raqudeos: mdula espinal.
cerebral izquierdo 2. Cerebelo 3. Bulbo 4. Area de asociacin auditiva 5. Corteza auditiva primaria 6. Area de Broca (rea motora del lenguaje) 7. Area prefrontal 8. Area premotora 9. Area motora somtica primaria 10. Cisura de Rolando 11. Area sensitiva somtica primaria 12. Area tactil primaria 13. Area de asociacin sensitiva somtica 14. Area de asociacin visual 15. Corteza visual primaria

Funciones motoras:

 rea motora: actividades motoras voluntarias. rea premotora: movimientos de planificain avanzada, destreza, complejos y secuenciales. Va extrapiramidal: (cerebelo, cuerpo estriado, ncleo subtalmico, sust. negra, ncleo rojo y formacin reticular) tono muscular, coordinacin de movimientos, actividades automticas (marcha).

Alteraciones motoras: 1.- Lesin del rea motora: parlisis, atrofia, hipertona, aumento de los reflejos osteotendinosos. Parlisis muscular: perdida de la motilidad voluntaria. Debilidad Muscular: la debilidad o paresia es la disminucin de la fuerza muscular que lleva al pcte a una incapacidad para realizar las funciones habituales de un musculo o grupo muscular. Es la evidencia objetiva de disminucin de fuerza muscular. Se clasifican en: A) Lesin de motoneurona superior: la primera expresin de una afeccin desde la corteza motora hasta la sinapsis con la motoneurona inferior en el tronco encef lico o en la medula espinal, se manifiesta con la prdida del balanceo de los brazos o la rigidez en el balanceo de la pierna al caminar. Adem s se establece un aumento espstico del tono muscular y los reflejos osteotendinosos tambi n se exacerban. La expresin temprana es el Signo de Babinski: respuesta plantar extensora.

 Afeccin por encima de la decusacin corticoespinal bulbar: debilidad motora contralateral. Por debajo de la decusacin: debilidad motora homolateral e inferiores al sitio lesionado. Lesiones en la arteria cerebral media: generan un mayor compromiso del brazo y la mano y suelen afectar la funcin sensitiva en la misma distribucin. Las lesiones discretas en la zona motora de la capsula interna o en las v as corticoespinales descendentes producen un compromiso motor puro. Las afecciones extensas y profundas en los hemisferios cerebrales pueden asociarse a trastornos visuales. Lesiones en el tronco enceflico provocan disfuncin de los pares craneales homolaterales o sndromes alternos (Sindrome de Horner). B) Lesin de motoneurona inferior: el cuadro se presenta con debilidad y atrofia temprana de los msculos correspondientes al sector lesionado y con disminuci n de los reflejos osteotendinosos asociados. Estas pueden diferenciarse de los cuadros generados en las races motoras, en el cual la debilidad se distribuye por los dermatomas correspondientes y suele asociarse con sntomas de dolor y perdida sensitiva en la misma distribucin. C) Lesin del sistema nervioso perifrico: lesiones selectivas en el plexo braquial o lumbosacro como resultado de las lesiones directas (traccin, infiltracin, vascular, inflamacin), cuya distribucin depender de las ramas afectadas, puede aparecer dolor y perdida sensitiva. Lesin de un solo nervio (mononeuropatia) o de nervios multiples nicos (mononeuropatia multiples): debilidad muscular limitada al territorio comprometido asociado a perdida sensitiva en los nervios mixtos y disminuci n de los reflejos osteotendinosos. Lesiones difusas o polineuropatias: los nervios extensos son ms vulnerables, con debilidad mxima en las zonas distales y se extienden en sentido proximal a medida que progresa a lesin. Son frecuentes las afectaciones sensitivas y la arreflexia (ausencia de reflejos). D) Lesiones de la placa neuromuscular y del musculo: los sectores proximales son los ms afectados vulnerables. Las primeras zonas afectadas son la cintura escapular y la pelviana en forma simtrica, sin compromiso sensitivo y las alteraciones en los reflejos son mnimas. La atrofia se relaciona con el grado de destruccin muscular. LESION DE MOTONEURONA SUPERIOR.
Afecta a grandes grupos musculares. No hay atrofia, salvo por desuso. Hipertona (espasticidad) Hiperreflexia. Babinski y/o clonus.

LESION DE MOTONEURONA INFERIOR.

Puede afectar a msculos aislados. Atrofia de los msculos afectados. Hipotona. Hiporreflexia o arreflexia. Fasciculaciones.

Distribucin de la debilidad: cuando la debilidad es generalizada debe tenerse en cuenta si es simtrica o asimtrica, y si tiene predominio proximal o distal. Si se comprometen los msculos cervicales debe sospecharse de una miopata. La

afectacin de grandes grupos musculares de las extremidades orientan hacia una lesin piramidal. PARESIAS O PLEJIAS. Un miembro Un hemicuerpo Ambos miembros inferiores Los 4 miembros NOMENCLATURA Monoparesia o monoplejia. Hemiparesia o hemiplejia Paraparesia o paraplejia Cuadriparesia o cuadriplejia

La parlisis de miembros superiores no se ha observado aun porque una lesi n por encima de c4 provoca una cuadriplejia o cuadriparesia. Siempre se afectan ambas. Lo que pudiera afectar solo a los brazos, una lesin en los plexos braquiales y es raro. (Esto lo dio el Dr. Hernndez).

Trofismo muscular: se halla disminuido (hipotrofia o atrofia) cuando existe compromiso del musculo o la neurona motora inferior en toda su extensi n (cuerpo neuronal en el asta anterior, raz motora o nervio perifrico). En las lesiones de motoneurona superior la hipotrofia o atrofia es tarda y por desuso. Tono muscular: resistencia activa a la movilizacin pasiva, se trata de un fenmeno reflejo. Hipotona asociada a la paresia de origen muscular, afecciones del SNP, lesiones piramidales agudas o neuronas del asta anterior. Hipertona secundaria a lesiones crnicas del sistema piramidal: espasticidad, caracterizada por una resistencia inicial que una vez vencida permite realizar fcilmente el movimiento: Signo de la Navaja, se pone en manifiesto en miembros superiores e inferiores. Reflejos osteotendinosos (ROT): contraccin muscular involuntaria, breve e inmediata a la percusin de un tendn. Hiporreflexia o arreflexia caractersticas de las neuropatas o radiculopatias, lesiones medulares agudas. En las paresias por lesiones musculares o placa neuromuscular los reflejos se hallan normales. En lesiones del sistema piramidal hay hiperreflexia (signo de Babinski). 2.- Lesin del rea premotora: apraxia, incapacidad de llevar a cabo el gesto como elemento de accin o de representacin cuando no existen alteraciones motoras o sensitivas que lo justifiquen, en un individuo lucido y capaz de comprender las consignas suministradas.

3.- Lesin extrapiramidal: 3.1.- Movimientos anormales involuntarios. Fisiopatologa: la mayora de los trastornos se producen por alteracin de los ganglios basales, grupos de ncleos de la sustancia gris localizados en la profundidad del cerebro (caudado, putamen, globo plido), del diencfalo (ncleo subtalamico), y del mesencfalo (sustancia negra). Una excepcin es la patologa del cerebelo (ataxia). Las funciones de los ganglios basales son: modulacin del tono muscular, modulacin de los movimientos voluntarios, produccin de movimiento automticos (mmica emocional, movimientos instintivos); por lo tanto sus lesiones se traducen como: alteraci n del tono muscular (hipertona, hipotona, distonias), alteracin de los movimientos voluntarios (hipercinesias o hipocinesias), perdida de movimientos automticos, perdida de movimientos asociados. Hipercinesias Temblor: es un movimiento involuntario originado por la contracci n alternante de musculos antagonistas que se manifiesta en alteraciones r tmicas en diversas partes del cuerpo. Su causa puede ser fisiolgica o patolgica, y su presentacin transitoria o permanente. Cesa durante el sueo. Corea: son movimientos involuntarios, rpidos e irregulares, sin un propsito definido y arrtmicos que fluyen de una parte del cuerpo a otra, originados por contracciones bruscas y breves de cualquier grupo muscular. Balismo: es una variedad de la corea que se produce en forma unilateral (hemibalismo). Los movimientos tienen mayor amplitud y violencia. Predominan en el miembro superior y se asemejan a un lanzamiento o sacudida. Atetosis: ciertos movimientos distonicos que afectan las manos. Mioclonias: son contracciones bruscas y breves de uno o varios grupos musculares originadas por compromiso del SNC. Pueden ser rtmicas o arrtmicas, espontaneas o reflejas, localizadas o generalizadas. Distonias: contracciones sostenidas de msculos antagonistas que dan origen a posturas anormales y movimientos lentos de torsin. Discinesias bucolinguales: movimientos involuntarios lentos, estereotipados y continuos que se generan en la lengua, los labios o la mandbula. Tics: movimientos involuntarios breves y bruscos que se repiten de la misma manera, comprometiendo segmentos corporales definidos. Pueden ser motores o f nicos, simples o complejos. Hipocinesias.

 Parkinsonismo: evolucionan con una disminucin de la amplitud y lentitud de movimiento. Este sndrome esta caracterizado por bradicinesia, rigidez en rueda dentada, temblor de reposo y alteracin de los reflejos posturales. CEREBELO. Ubicacin: Cara posterior del tallo cerebral, dentro de la fosa posterior. Composicin: Vermis, hemisferios cerebelosos, ncleos: dentado, ncleo del techo, globoso, embiliforme. Unido a: mesencfalo, protuberancia y bulbo. Divisin filogentica: Arquicerebelo: equilibrio para la esttica, marcha, movimiento ocular. Paleocerebelo: Postura de pie. Neocerebelo: Ejecucin y coordinacin de movimientos precisos. Funciones Regulacin del equilibrio. Regulacin del tono postural. Coordinacin de la actividad motora voluntaria. Alteraciones: Marcha: Atxicas: Ebrio. Piernas abiertas. Tambalea. Tendencia a caerse hacia un lado. Parkinsoniana: Tronco y cabeza inclinado hacia adelante. Cadera, antebrazos y rodillas ligeramente flexionados. Pasos cortos. Hemipartica espstica: Pierna oscilacin hacia afuera, en extensin (hoz). Arrastra el pie. Brazo flexionado sobre trax. Estepage: Pie cado. Levantar pierna en forma exagerada. Golpea el piso. Otras: Dismetra: Dificultad para tocar un punto preciso. Adiadococinesia: Imposibilidad para realizar movimientos rpidos y alternos. Disinerga: Temblor intencional, al alcanzar un objeto. SENSIBILIDAD: Superficial o exteroceptiva conciente Dolor, temperatura y tacto. Profunda o propioceptiva conciente Origina dentro del cuerpo. Propioceptiva inconsciente Tono muscular. Propioceptiva visceral Compresin de rganos.

ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD. Hipoestesia: sensibilidad. Anestesia: prdida de la sensibilidad. Parestesia: estimulo provoca manifestaciones anormales. Disestesia: percibe sensaciones sin haber estimulo. Hiperpatia: respuesta exagerada a estimulo doloroso. Alodinia: percepcin de dolor antes estmulos no dolorosos. Hipoalgesia: sensibilidad dolorosa. Analgesia: anestesia dolorosa. Aloestesia: estimulo percibido como aplicado en un punto simtrico del cuerpo. Poiquiloestesia: estimulo nico se percibe como mltiple. Exosomestesia: estimulo percibido fuera del cuerpo Barestesia: presin. Abarestesia. Hipobarestesia. Barognosia: peso. Abarognosia. Hipobarognosia. Palestesia: vibracin. Apalestesia. Hipopalestesia. Hiperpalestesia. Batiestesia: posicin de un miembro. Abatiestesia. Estereognosia: reconocer objetos con el tacto. Astereognosia. Anestesia: abolicin de todas las formas de sensibilidad. Anestesia superficial. Anestesia profunda.

LENGUAJE. rea 4 de Brodman: conectada con los pares 5, 7, 9, 10 y 12 Produccin del habla. rea 6: secuenciar y coordinar sonidos. rea de Broca 44 y 45: pensar palabras correctas, coordinar contracciones musculares para producir sonidos inteligibles y formar frases con sentido. rea de Wernicke: comprender lenguaje.

ALTERACIONES:
1) AFASIA: Prdida de la expresin por medio del habla, escritura o signos y/o de la comprensin del lenguaje hablado o escrito por lesin en el hemisferio correspondiente.

Fisiopatologa a. rea motora de la palabra: al pie de la 3 Circunvolucin frontal. b. rea motora de la escritura: al pie de la 2 Circunvolucin frontal. c. rea de la comprensin de la palabra hablada: parte media de la 1 Circunvolucin temporal. d. rea de la comprensin de la palabra escrita: giro angular. Etiologa: Infartos cerebrales. Hemorragias cerebrales. Procesos expansivos. Procesos degenerativos. Traumatismos. Infecciones.

Agrafia: prdida de la habilidad para escribir. Alexia: perdida de la habilidad para leer. Apraxia: inhabilidad de realizar actos previamente aprendidos en respuesta a una orden verbal.

DISARTRIA

Articulacin defectuosa del habla. Defecto en el control muscular del aparato del habla. Las palabras pueden ser nasales o indiferenciadas por el aspecto simb lico central del lenguaje permanece intacto.

Causas Lesiones motoras del SNC o Perifrico. Parkinsonismo. Enfermedad cerebelosa. OTROS TRASTORNOS Anartria: prdida del habla. Bradilalia: pronunciar palabras con mucha lentitud. Palilalia: repeticin involuntaria de una frase o de una palabra.

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

Sistema Simptico Aumenta gasto cardaco. Broncodilatacin. Inhibre secrecion gastrointestinal. Preservacin del organismo, respuesta rpida a estimulos que amenazan la integridad. Sistema Parasimptico Conservacin de energa. Disminucin de la frecuencia cardaca. Disminucin de la velocidad de conduccin auriculo ventricular. Contraccin del msculo liso con afectacin bronquial. Miosis. Aumento de las secreciones.

 Naseas, vmito, movimiento intestinal, enuresis, defecacin. FISIOPATOLOGIA. Sudoracin: Anhidrosis. Hiperhidrosis. Presin arterial: Hipotensin ortosttica. Frecuencia cardaca: Aumento. Pupilas Parlisis del Simptico: Miosis. Parlisis del Parasimptico: Midriasis. Salivacin: Sialorrea. Xerostoma. PARES CRANEALES. EXAMEN NEUROLGICO ESPECIAL.

EXAMEN FISICO I PAR (OLFATORIO) Origen.

Exploracin: 1. Cada fosa nasal por separado. 2. Pedir a px que son su dedo ocluya una fosa. 3. Pedir a px que cierre ojos. 4. Examinador expone sustancia a fosa no ocluida. 5. Pedir a px que inhale 3 o 4 veces e identifique el olor. Sustancias: caf, escencia de vainilla, chocolate, naranja. Alteraciones: Anosmia: prdida de la funcin olfatoria. Hiposmia: disminucin de la capacidad olfatoria. Parosmia: percepcin de olores distintos a los reales. Cacosmia: percepcin de olores desagradables en ausencia de estmulo. Hiperosmia: exageracin del olfato. II PAR (OPTICO) Origen.

Exploracin: AGUDEZA VISUAL: Tabla de Snellen Colocar tabla a 6 metros.

Visin normal 20/20 20/40 = A 20 pies de la tabla lee los optotipos que deberian leerse normalmente a 40 pies.

Tabla de Rosenbaum Colocar tabla a 40 cm.

Alteraciones Px presenta alteracin para leer la tabla. Se le muestran los dedos de la mano a una distancia de 30 cm, para evaluar si puede verlos Visin cuenta dedos Distingue claramente las manos y sus partes, puede contar los dedos. Visin bulto Logra ver los dedos, pero no puede ver cuantos se le estn montando.

 Proyeccin luminosa No distingue objetos, SI percibe estmulo luminoso y lugar de donde proviene. Percepcin luminosa Percibe estmulo luminoso, NO precisa sitio de donde proviene. Amaurosis: Ceguera total. CAMPO VISUAL. Campimetra por confrontacin. 1. Se compara el campo visual del px con el del examinador. 2. Px y examinador se colocan cara a cara a una distancia de 50 cm. 3. Ojos a igual altura. 4. Px se tapa un ojo con la mano. 5. Examinador se tapa el ojo opuesto. 6. Examinador desplaza mano con dedo ndice extendido desde afuera hacia adentro del campo visual. 7. Pide a px que indique cuando comienza a verlo.

Alteraciones: Hemianopsias Homnima: ambos lados izq o der: Retroquiasmatica(Cintilla, lbulo temporal al occipital).Izq = Lesin Derecha. Heternima: lados distintos:
Bitemporal: Quiasma ptico.

Binasal: Periquiasmatica Cuadrantinopsia : Alteracin en cuadrantes del campo (Sup e Inf). Escotomas: Manchas dentro del campo visual.

VISION DE COLORES Tablas de Ishiara 1. Pedirle a px que lea un nmero compuesto por untos de diferentes colores distribuidos en un fondo tambin formado por puntos. Alteraciones

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Discromatopsia: ceguera de uno o varios de estos colores: rojo, verde, azul. Daltonismo: ceguera al rojo y verde. Acromatopsia: objetos sin color. Metacromatopsia: objetos de color diferente al real. Monocromatopsia: todo se ve un solo color. Agnosia cromtica: trastorno en la identificacin de colores.

FONDO DE OJO Tcnica 1. Oscurezca la habitacin. Encienda la luz del oftalmoscopio. 2. Ajuste las dioptras. 3. Oftalmoscopio en mano derecha para explorar ojo derecho. Evita que golpee nariz del px y tenga ms movilidad. 4. Pedir a px que mire un punto hacia el frente fijamente. 5. Examinador se coloca a 40 cm y lateral al campo visual del px. 6. Dirija rayos de luz a la pupila hasta encontrar el reflejo rojo. 7. Mantenga enfocado el reflejo rojo y acrquese hacia la pupila hasta que este muy cerca, casi tocando las pestaas. Intente mantener ambos ojos abiertos como si mirara a la distancia para minimizar la imagen borrosa que se obtiene mientras los ojos se acomodan. Normal

a. Color anaranjado amarillento. b. Papila bien delimitada (Borde Nasal). c. Macula y Fvea (lado temporal de la Macula). d. Arterias: rojas intensas y ms delgadas. e. Venas: ms oscuras y ms gruesas. f. Arterias y venas se cruzan en ngulos agudos. Alteraciones: papiledema, atrofia papilar, hemorragias, exudados, edema macular, retinopat a hipertensiva, retinopata diabtica. III PAR (OCULOMOTOR) Origen.

Es un nervio que inerva prcticamente la mayora de los msculos oculares, incluyendo al elevador del parpado, excepto, del recto externo que corresponde al sexto nervio craneal, o el oblicuo menor que corresponde al cuarto nervio craneal. Origen real: ncleos (Perlia, Edinger Whestphal, somticos laterales, central caudal, etc.) situados adyacentes a la lnea media y ventrales al acueducto de Silvio, por delante de la substancia gris central a nivel del MESENCEFALO superior (rostral) en los pednculos cerebrales prximos al tubrculo del cuadrigemino anterior. Origen aparente y trayectoria: emerge cara ventral del MESENCEFALO en la fosa interpeduncular por la cara interna de ambos ped nculos cerebrales, hacia afuera y adelante por la base del crneo paralelamente a la Arteria Comunicante Posterior, que forma parte del polgono de Willis, por esto es que cuando llega un paciente con ptosis palpebral, una oftalmoparesia que compromete a los msculos que mencione, y que el sexto y el cuarto estn indemnes, y el ojo pudiera estar desviado hacia afuera porque los otros est n paralizados y esta predominando la accin del recto externo (sexto nervio) un estrabismo divergente y una ptosis palpebral, adems el paciente refiere que empez hace tres das conjuntamente con un dolor de cabeza, ya con esa clnica ustedes pueden decir que muy probablemente tenga una aneurisma de la Arteria Comunicante Posterior, el aneurisma comprime el nervio. Luego de que pasa al lado de la Arteria Comunicante Posterior, perfora la duramadre a nivel de la apfisis clinoides posterior, penetra en la pared externa del SENO CARVERNOSO y llega a la rbita atravesando la HENDIDURA ESFENOIDAL dando dos ramas: una superior que inerva al recto superior y al elevador del parpado superior y una inferior que inerva al recto interno e inferior y el oblicuo menor. Exploracin Musculo extrnsecos: la rama superior, si el inerva el recto superior, que lo que hace es llevar el ojo hacia arriba se supone que esa funci n va a estar disminuida, por lo tanto el paciente ser incapaz de llevar el ojo hacia arriba. Como inerva al elevador del parpado superior, el parpado superior va a tender a estar ca do, porque predomina la accin del facial que inerva el orbicular de los parpados y lo cierra, es por esto que en la par lisis facial cuando esta paretico este nervio, el ojo no se puede cerrar. La rama inferior inerva al recto interno, desplaza el globo ocular hacia adentro, y predomina la acci n del recto externo, va a estar con un estrabismo divergente, estar mirando hacia afuera y el parpado cado. Tambin afecta al recto inferior que desplaza al ojo hacia abajo, por lo tanto no podr llevar el ojo hacia abajo. La lesin puede solo afectar la rama superior o solo la inferior, o a nivel de la Arteria Comunicante Posterior, entonces el ojo estar con mirada central, hacia afuera y con el parpado cado.

Msculos intrnsecos: este mismo nervio craneal lleva en su interior inervaci n procedente de las astas laterales, que estn en los segmentos D1 y D2 que llevan inervacin autonmica, simptica y parasimptica, y es la que determina la inervacin del musculo ciliar y el constrictor de la pupila. El musculo ciliar es responsable de la acomodaci n y el constrictor de la pupila del dimetro pupilar. Entonces si el paciente tiene una afectaci n completa, que afecte tanto la inervacin extrnseca como la intrnseca, se va a afectar la acomodacin y tendr una midriasis. Movimientos conjugados 1. Px y examinador cara a cara. 2. Pedir a px que siga dedo ndice del examinador con la mirada, sin mover la cabeza. 3. Examinados mueve ndice en diferentes posiciones. Acomodacin 1. Pedir a px que mire dedo ndice del examinador a una distancia de 50 cm. 2. Acercar dedo a 10 cm Normal: Miosis y Convergencia.

Reflejo fotomotor 1. Colocar luz de manera oblicua al ojo, para que se produzca miosis (diametro < 3 4 mm.) 2. Se estudia cada ojo por separado. Reflejo fotomor indirecto o consensual 1. Examinador coloca mano en lnea media de la cara del px. 2. Estimula una pupila.

3. Observa respuesta (miosis) en la pupila contralateral. Alteraciones 1- Oftalmoplejas Si es de la rama interna, de la inervacin intrnseca o parasimptica vamos a encontrar midriasis paralitica, fotomotor abolido y el reflejo de acomodaci n estar alterado. Si es de la rama externa de la inervacin extrnseca, va a haber ptosis palpebral ms estrabismo divergente. Si es completa o total, se suman estas dos afectaciones. Si es parcial de la rama superior va a haber ptosis m s parlisis del recto superior. Si es de la rama inferior solo habr estrabismo divergente y diplopa horizontal. Si es el oblicuo menor el globo ocular estar hacia abajo y adentro mas diplopa vertical hacia afuera. Y as lo tienen en el caso de que haya otra afectacin en particular.

Este paciente tiende a tener una posicin de la cabeza compensatoria debido a que un ojo no lo puede movilizar adecuadamente. 2- Oftalmoplejia internuclear Dentro de otras manifestaciones de afectacin de este nervio craneal, se dice que en neurologa, cuando hay una oftalmoplejia internuclear, es decir la perdida de la abducci n de un ojo, el paciente no lo puede llevar hacia adentro, y el otro presenta un nistagmo se dice que eso es tpico de una lesin en el fascculo longitudinal medial que est en el mesencfalo y es muy frecuente en esclerosis mltiple. 3- Esta el sndrome de 1 y Lesiones ocupadoras de espacio que afectan el fascculo longitudinal medial o puede ser un tumor, lesin vascular, desmielinizantes, etc. Y se va a manifestar con ausencia de movimiento plano horizontal de un ojo y el otro no puede aduccionarlo, esto nos dice que hay lesin del fascculo longitudinal medial a nivel del mesencfalo. 4- Sndrome de Parinaud Parlisis de la mirada vertical, el paciente no puede ver ni hacia arriba ni hacia abajo, causado por tumores, ictus, etc. 5- Otras afectaciones: Aneurisma de la Arteria Comunicante Posterior, meningitis, carcinomatosis menngea, tumores, lesiones del seno cavernoso o de la hendidura esfenoidal (adenoma hipofisario, tumores nasofar ngeos, tromboflebitis del seno cavernoso).

IV PAR (TROCLEAR) Origen.

Origen real: en el mismo grupo de ncleos del MESENCEFALO que originan el III nervio craneal pero los mas caudales o inferiores situados ventralmente a la substancia gris central y dorsales al FLM Origen aparente y trayectoria: emerge en la cara dorsal inferior del MESENCEFALO al cual rodea desde atrs hacia adelante pasando por la cara lateral de los ped nculos cerebrales para alcanzar la pared lateral del SENO CARVERNOSO (por debajo del III NC) llegando a la rbita por la HENDIDURA ESFENOIDAL y termina en el oblicuo superior o mayor. Exploracin: oblicuo superior o mayor dirige el globo ocular hacia abajo y afuera Junto al III par Movimientos Conjugados, pedir a px que mire la punta de su nariz. Hallazgos: ligera desviacin hacia arriba y adentro del globo ocular con diplop a vertical. Condiciona la inclinacin de la cabeza hacia el lado opuesto al musculo paralizado. La lesi n aislada es poco frecuente y suele quedar disimulada en medio de las dem s parlisis por lo que es de difcil reconocimiento. Puede ser congnita o adquirida como un traumatismo o una lesin neoplasia.

VI PAR (ABDUCENS) Origen.

Origen real: el ncleo est ubicado en la regin inferior de la PROTUBERANCIA al lado de la lnea media, en el suelo del IV ventrculo, rodeado por dentro, detrs y afuera por las fibras motoras del facial. Origen aparente y trayectoria: emerge a nivel del surco PONTO BULBAR o BULBOPROTUBERANCIAL a cada lado de la lnea media y se dirige (en un largo trayecto subaracnoideo) hacia arriba y adelante hasta alcanzar el SENO CAVERNOSO llegando

luego a la rbita a travs de la HENDIDURA ESFENOIDAL y termina inervando al recto externo. Ya son tres estructuras que pasan por el seno cavernoso, III, IV y VI, entonces si hay una lesin a nivel del seno cavernoso debe de lesionar a estos tres nervios craneales, y tambin salen estos tres por la hendidura esfenoidal. Exploracin: el recto externo lleva el ojo para afuera. Se explora junto al III par. Hallazgos: si esta paretico el ojo va a estar hacia adentro. Entonces se produce un estrabismo interno o convergente. Es una de las parlisis oculares ms frecuentes, puede verse en tumores de la base, procesos infecciosos, vasculares, neuropat as, Hipertensin Endocraneana, metstasis, traumatismos, esclerosis mltiples, etc. Tambin debido a que es el nervio craneal ms largo, es el ms frecuentemente afectado, tiene un trayecto muy largo para llegar a su musculo efector. V PAR (TRIGEMINO). Origen.

Origen real: Nucleo sensitivo: se ubica en la regin anterolateral de la PROTUBERANCIA en forma de una gruesa columna de neuronas intercaladas que se extienden verticalmente desde el segmento superior hasta el 2do o hasta el 4to segmento cervical de la medula (nervio principal y nervio espinal o descendente) Nucleo motor: se localiza en la porcin posterolateral de la PROTUBERANCIA por debajo del piso del IV ventrculo.

Origen aparente: las ramas sensitivas (3) y la motora (1) emerge en la porci n anterolateral de la PROTUBERANCIA a nivel de la unin del 1/3 superior con los 2/3 inferiores. Cuando vean el tallo por la cara ventral se ve un tallito por todo el frente hacia arriba, con tres ramas. Trayectoria: la rama motora (nervio masticador) perfora la duramadre, a travs de la parte interna de la punta del PEASCO, sale del crneo por el AGUJERO OVAL, y termina formando placas motoras (efectores) en los msculos masticadores: masetero, temporal y

pterigoideos externo e interno, musculo del martillo, vientre anterior del digastrico, periestafilino y homohioideo. La rama oftlmica (la ms medial y superior) atraviesa la parte externa del SENO CAVERNOSO y penetra en la rbita por la HENDIDURA ESFENOIDAL, distribuyndose por receptores de la rbita, parpado superior, fosas nasales, piel y msculos faciales por encima de la rbita, frente y cuero cabelludo. No pasa de la l nea interauricular y lleva la sensibilidad de las zonas nombradas, son las eferencias sensitivas. Por las paredes laterales del seno cavernoso pasa tercero, cuarto, sexto y la rama oft lmica del trigmino, entonces cuando hay una afectacin a nivel del seno cavernoso se afectan estas cuatro estructuras. La rama maxilar superior (intermedia) , es otra rama del trigmino, sale del crneo por el agujero REDONDO MAYOR del esfenoide, atraviesa la fosa esfenopalatina y penetra en un canal que en el suelo de la rbita presenta el hueso maxilar superior, y sale de la superficie externa de la cara por el AGUJERO INFRAORBITARIO. Esta rama se distribuye por los receptores del parpado inferior, labio superior, regi n infraorbitaria y temporal anterior, arcada dentaria superior, b veda palatina y parte de la mucosa nasal. La rama maxilar inferior o mandibular, sale del crneo por el AGUJERO OVAL y siguiendo el hueso maxilar inferior se divide en 2 ramos principales: el dentario (penetra en el conducto dentario, se distribuye por los receptores de la arcada dentaria inferior y sale a los tegumentos por el AGUJERO MENTONIANO) y el lingual (se distribuye por la mucosa de la lengua y mejillas) Exploracin: sensibilidad al tacto, dolor y temperatura de la cara hasta el vertex y de la lnea interauricular hacia adelante. La exploracin motora se evidencia con el cierre de la mandbula, al mismo tiempo que se palpan los maseteros y temporales. Tambi n se le puede decir al paciente que haga movimientos de diducci n (movimientos de lateralizacin) de la mandbula, si hay paresia lo har con dificultad. Tambin se pueden explorar algunos reflejos como el corneano, se estimula con un hisopo la cornea y debera ocluir inmediatamente el globo ocular. Otros reflejos serian el nasopalpebral, meseterino, superciliar. Sensibilidad Tacto: pincel, rozando los dedos. Dolor: aguja. Temperatura: tubo de ensayo-alternante. 1. Ambos lados de manera simtrica, en sentido descendente (vertex - mentn). 2. Preguntar si percibe estmulos con igual intensidad en ambos lados de la cara. Motora 1. Pedir a px que apriete mandbula 2. Se palpan maseteros, los cuales deben contraerse de manera bilateral. 3. Pedir a px que mueva mandbula en diferentes direcciones Elevacin: maseteros, temporales, pteriogoideos ints. Descenso: milohiodeo, vientre ant digastrico. Lateral: pterigoideos exts.

Propulsin: diferentes grupos.

Reflejo corneal Aferente: V Eferente: VII 1. Pedir a px que mire hacia arriba. 2. Examinador toca levemente cornea con hisopo Normal = Parpadeo Rpido Bilateral. 3. Comparar en ambos ojos. Reflejo nasopalpebral 1. Percutir a nivel sobre linea media Normal= Oclusin Palpebral Bilateral Reflejo maseteriano 1. Px boca entreabierta. 2. Examinador coloca horizontalmente dedo indice sobre menton. 3. Examinador percute sobre el dedo con martillo. Normal = Movimiento mentoniano de ascenso rpido Reflejo superciliar 1. Percutir arcada superciliar Normal= Oclusin palpebral homolateral. Reflejo estornutatorio 1. Estimular fosa nasal con algodn Normal= Estornudo. Alteracin. Neuralgia del Trigemino: Dolor lancinante, sbito, corta duracin, desencadenado por masticacin o lagrimeo.

VII PAR (FACIAL). Origen.

Origen real: los ncleos de origen del facial (salivador superior y motor som tico) estn situados en la regin anteroexterna de la PROTUBERANCIA muy cercanos al BULBO y sus fibras antes de salir bordean al ncleo de origen del VI nervio craneal para dirigirse adelante y afuera. Origen aparente y trayectoria: emerge por el surco PONTOBULBAR a nivel de la fosita lateral del bulbo por dentro del VIII, se dirige hacia adelante y afuera. Penetra en el hueso temporal por el AGUJERO AUDITIVO INTERNO y sigue por el CONDUNCTO DE FALOPIO y sale del temporal por el AGUJERO ESTILOMASTOIDEO dividindose en mltiples ramas hacia los msculos de la mmica facial. En su trayectoria origina ramas como son: petroso superficial, lingual y cuerda del tmpano (2/3 anteriores de la lengua), intermediario de Wrisberg y el nervio del musculo del estribo, por esto es que cuando un paciente tiene parlisis facial refiere que tiene alteraciones del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua, tinitus, molestias en el odo, etc. Como sigue por el conducto de Falopio, a esto se debe que cuando hay afectaciones infecciosas virales en la zona de la mastoides que est cerca de este conducto, este nervio se ve afectado. Exploracin: observacin e inspeccin de la cara, se manda a hacer mmicas faciales. Adems hay que examinar el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua. Tambi n se debe valorar la secrecin salival y lagrimal, es un paciente que llega con un pa uelo secndose el ojo porque esta lagrimeando constantemente. Cmo se puede diferencia desde el punto de vista neuroanat mico una parlisis facial perifrica de una central? Cuando la lesin est por encima del ncleo, el ncleo del facial est en la protuberancia, cuando la lesin esta de la protuberancia hasta la corteza es central, tambi n hay lesiones nucleares y tambin hay perifricas despus que el nervio sale del ncleo al exterior. Pero a qu se debe que en la central quede indemne la musculatura de arriba? Por ejemplo un tumor de la substancia blanca del hemisferio derecho y tiene una par lisis central facial izquierda. Esto se debe a que los ncleos de estos nervios craneales, ms que todo motores, reciben inervacin del lado contralateral, el ncleo del facial izquierdo recibe su inervacin del hemisferio derecho, tanto para la parte superior de la cara como para la inferior, y el n cleo derecho del facial recibe del lado contralateral para la parte superior e inferior. Lo que pasa es que la parte del ncleo de donde salen el conjunto de fibras que van a inervar la parte superior de la cara, adems de que recibe inervacin contralateral recibe inervacin del mismo lado, entonces se tiene una lesin central, se supone que debera haber parlisis central de toda la mmica, pero como recibe inervacin del mismo lado, hace que se conserve la parte superior. En el ncleo del facial para inervar la parte superior de la cara, recibe inervacin contralateral e ipsilateral pero para la parte inferior solo recibe contralateral.

Inspeccin Rasgos fisionmicos: Asimetras de arrugas frontales, alteraciones de oclusin palpebral, borramiento surco nasogeniano , desviacin comisura labial, ticts o contracturas musculares. Movimientos 1. Eleve cejas. 2. Frunza ceo. 3. Apriete ambos ojos para que examinador no pueda abrirlos Valorar fuerza muscular. 4. Sonra. 5. Infle mejillas. REGISTRAR DEBILIDAD O ASIMETRA Gustativa o sensorial Sabores: salado, dulce, amargo, acido. 1. Pedir a px que identifique sabores con los ojos cerrados. 2. Pedir a px que saque la lengua. 3. Colocar solucin en un hisopo y luego aplicar en dorso de la lengua, mantenindola afuera. 4. Px identifique el sabor. 5. Debe enjuagarse la boca antes de seguir con el siguiente sabor. Motora Parlisis Central Parlisis en mitad inferior de hemicara, relativa integridad de la mitad superior por la doble inervacin que viene del ncleo superior contralateral. Pliegue nasogeniano homolateral borrado. Desviacin comisura de la boca hacia el lado sano. Pueden arrugar la frente al levantar la ceja.

Parlisis perifrica Siempre homolateral a lesin y afecta el sector del facial superior e inferior = Afecta Hemicara Ipsilateral. Pliegue nasogeniano homolateral borrado. Desviacin de la comisura hacia el lado sano.

Signo de Bell: cuando se pide que cierre los ojos el globo ocular del lado paralizado se desplaza hacia arriba. NO puede arrugar frente al elevar las cejas.

VIII (VESTIBULOCOCLEAR) Origen.

Origen real: la rama coclear tiene sus ncleos (dorsal y ventral) en el segmento inferior de la PROTUBERANCIA debajo del piso del IV ventrculo, desde donde forma el cuerpo trapezoide (nervio ventral), proyectndose hacia el tlamo y de all, a travs de las fibras geniculotemporales, a la corteza auditiva primaria (41= porci n posterior de la cara superior

de la primera circunvolucin temporal) y hacia la corteza auditiva asociativa (42). La rama vestibular tiene sus ncleos (superior, inferior, medial y lateral) distribuidos a nivel de toda la PROTUBERANCIA extendindose hasta la parte superior del BULBO en el piso del IV ventrculo desde donde hace conexiones al cerebelo, corteza y medula. Origen aparente y trayectoria: las dos ramas emergen por la fosita lateral del bulbo, en la unin PONTOBULBAR, atraviesan la fosa cerebelosa de la base del crneo, para penetrar en el peasco a travs del fondo del Conducto auditivo Interno. La rama vestibular va al ganglio vestibular de Scarpa y desde all a sus receptores en las maculas acsticas del sculo y el utrculo en las crestas ampollares de los conductos semicirculares. Exploracin coclear: las manifestaciones sern entonces la prdida de la audicin (hipoacusia) que se puede explorar de manera grosera, colocando al paciente delante de nosotros a una distancia de 60cm, empezamos a decir consonantes o fonemas de forma cuchicheada, el paciente debe taparse un odo y luego el otro, y debe irlo repitiendo, si se equivoca en mas del 50% decimos que tiene una hipoacusia. Hay otras pruebas como son: Pruebas de Weber, Rinne y Schwabach Audiometra PEATC Discriminacin del lenguaje (<30%)

Exploracin vestibular: manifestaciones de la alteracin de la rama vestibular, ser la presencia del vrtigo. Valoracin de alteraciones posturales, de la marcha y nistagmo. Sntoma cardinal: vrtigo. Se pueden realizar las siguientes pruebas: La prueba de los ndices: el paciente al frente se le pone el dedo, se le pide que toque el dedo, se deja el dedo ah y se le dice que baje y suba con los ojos cerrados, debera siempre llevar casi al mismo sitio donde est el dedo del examinador, si tiene una alteracin se ir a otro lado. Romberg Laberintico (Lateropulsion) Marcha lateralizada, en tndem (caminar con un pie delante del otro), en estrella (mandar a caminar al paciente hacia adelante y hacia atrs con los ojos cerrados) Prueba de Unterberger: se le dice al paciente que marque el paso con los ojos cerrados, al cerrarlos se va desviando hacia el lado donde est la rama afectada. Pruebas calricas: se hace en pacientes que estn en coma, se valora con la infusin de agua fra o tibia, y encontramos el desencadenamiento de vrtigo Electronistagmografia

Rama coclear Prueba de Schwabach 1. Diapasn vibrando se coloca en apofisisi mastoides de px. 2. Medir segundos durante los cuales el px percibe sonido

>20 seg Prueba Alargada Hipoacusia Conduccin < 16 seg Prueba Acortada Hipoacusia Percepcin Prueba de Rinne 1. Diapasn en apofisis mastoides. 2. Esperar que px deje de escucharlo. 3. Diapasn frente CAE. Normal Sonido percibe de nuevo aerea > osea Rinne Positivo Anormal No percibe sonido osea > aerea Rinne Negativo

Rama vestibular Prueba de los indices Reflejo vestbulo espinal: posicin de la cabeza con respecto al medio. 1. Px con miembros superiores y dedos ndice extendidos hacia adelante. 2. Pedir que toque los dedos ndices del examinador con sus dedos. 3. Repetir maniobra subiendo y bajando los brazos con los ojos cerrados. Compromiso laberintico dedos desvan hacia lado afectado Signo de Romberg Laberintico 1. Px de pie, posicin firme, ojos cerrados Alteracin vestibular Inclina hacia un lado = lateropulsin

Hipoacusia de Conduccin Weber Rinne Schwabach Causas Lateralizado hacia el lado de la lesin Rinne Negativo Prolongado Otitis externa o media Perforacin timpanica Obstruccon de trompa de eustaquio Otoesclerosis

Hipoacusia de Percepcin Lateralizado hacia el lado sano Rinne Positivo Acortado Malformaciones congenitas Tumores Fracturas del peasco

Alteraciones: sordera o anacusia, hipoacusia.

Rama vestibular Vrtigo, nistagmo, tinnitus. Hipoexcitabilidad del laberinto derecho Causa: laberintitis crnica, esclerosis. Manifestacin: Vrtigo constante. Desviacin de la mirada hacia la derecha. Hiperexcitabilidad del laberinto derecho Causa: laberintitis aguda. Manifestacin: Desviacin de la mirada hacia la izquierda. Nistagmo horizontal derecho. Cada hacia la izquierda.

Ncleos vestibulares Vrtigo no tiene relacin con la direccin de la mirada. Brazos se desvan a un lado y el cuerpo al otro. Nistagmo vertical.

IX PAR (GLOSOFARINGEO) Origen:

Origen real: 2 ncleos motores: ventral (somtico o motor voluntario) y dorsal: salivador inferior (visceral, moto involuntario o autonmico parasimptico) ubicados en la porcin superior del BULBO. La seccin sensitiva reside en dos ganglios situados en el AGUJERO RASGADO POSTERIOR en la base del crneo. Origen aparente y trayectoria: emerge en la parte posteroexterna del BULBO, y sale del crneo por el AGUJERO RASGADO POSTERIOR, para descender verticalmente por la regin cervical hasta alcanzar la faringe y base de la lengua emitiendo 6 ramas (nervios timpnico, estilofaringeo, estilogloso, ramas carotideas, farngeas y amigdalares. Tiene varias ramas: Fibras aferentes somaticas generales: que lleva informacin sensitiva (piel) del area retroauricular y del conducto auditivo externo

Fibras aferentes viscerales especiales: sensacin gustativa del 1/3 posterior de la lengua. Integra una rama sensorial especial, el nervio del seno carotideo, que interviene en la regulacin de la tensin arterial. Fibras aferentes viscerales generales: que conducen los impulsos tctiles, trmicos y dolorosos de la mucosa del 1/3 posterior de la lengua, las am gdalas, la pared posterosuperior de la faringe y la trompa de Eustaquio y caja timpnica. Fibras eferentes viscerales generales: que van a la glndula partida Fibras eferentes viscerales especiales: musculo estiofaringeo y al constrictor superior de la faringe, que es el que se va a explorar dici ndole al paciente que diga A o buscamos el reflejo nauseoso. Tambin se evalua la motricidad farngea, el reflejo velopalatino que eleve el velo del paladar de forma sim trica. Y tambin las sensaciones del tercio posterior de la lengua.

Exploracin:

Funcin gustativa Junto al N. Facial. Reflejo nauseoso 1. Estimular velo del paladar y pared faringea con bajalengua o hisopo. Aferente= IX Eferente= X

Hallazgos: Disminucin del gusto, prdida o alteracin (percibe otro sabor). Neuralgia del glosofarngeo: es una alteracin que el paciente lo refiere como un dolor dentro de la boca Se puede lesionar el nervio a nivel nuclear, por enfermedades vasculares, desmielinizantes, tumores, esclerosis lateral amiotrfica, alteraciones estructurales del interior del bulbo Va a haber disfagia, disartria y atrofia de la lengua En sectores supranucleares puede haber disfagia

X PAR (VAGO) Origen:

El X y el IX tienen en comn los ncleos, trayectoria e inervacin. Ncleos motores del vago: en el agujero rasgado posterior y su emergencia es muy prxima al IX. Exploracin: Junto al IX 1. Pedir a px que abra la boca. 2. Observar simetra del velo del paladar. 3. Pedir a px que diga aaa. 4. Hacer presin en la lengua con bajalengua, usar iluminacin. Normal = Paladar eleva en forma simtrica. vula en centro. 1. Pedir a px que degluta, puede beber agua. 2. Observar movimiento de ascenso y descenso de la laringe. Alteraciones: Signo de la cortina Hemiestafiloplejia Cada del velo del paladar y vula hacia lado afectado. Eleva lado sano. Signo de la manzana de Adn Ausencia de deglucin o movimiento incompleto y dificultoso. Tos y sofocacin. Sintomas : Disfagia, voz nasal, disfona. XI PAR (ESPINAL)

Origen

Ncleo tambin en el BULBO, sale por el AGUJERO OCCIPITAL pasa por el AGUJERO RASGADO POSTERIOR para ir al esternocleidomastoideo y al trapecio Exploracin: Valorando trofismo y movilidad de los trapecios y el esternocleidomastoideo. Estenocleidomastoideo 1. Pedir a px que rote cabeza hacia un lado. 2. Examinador ofrece resistencia. 3. Se evala contraccin del esternocleidomastoideo contralateral a la rotacin Inspeccin y Palpacin. 4. Repetir hacia el lado contrario. 5. Ambos esternocleidomastoideos. 6. Pedir a px que flexione cabeza. 7. Examinador ofrece a la resistencia contra la frente del px. Trapecio 1. Inspeccionar y palpar el msculo. 2. Pedir a px que eleve hombros, mientras que examinador ofrece resistencia. 3. Evaluar debilidad. Alteraciones: Parlisis del esternocleidomastoideo Hipofuncin de la rotacin de la cabeza hacia el lado opuesto. Ligera desviacin del menton hacia lado paralizado. Parlisis del trapecio Descenso del hombro con rotacin de la escapula hacia afuera y abajo. Debilidad en la elevacin del hombro. XII PAR (HIPOGLOSO)

Origen

Origen real y aparente: el ncleo es una columna voluminosa de motoneuronas alfa y gamma a cada lado de la lnea media, muy cerca de la superficie ependimaria del suelo bulbar del IV ventrculo. Los haces de este ncleo emergen ventralmente por el surco preolivar del BULBO y sale del crneo por el AGUJERO CONDILOIDEO o CONDILEO ANTERIOR. Trayectoria: se dirige hacia adelante y desciende por el cuello hasta el Angulo de la mandbula, atraviesa el espacio subparotideo posterior pasando la yugular y la carotina interna, y despus de cruzar la cartida externa alcanza la regin infrahioidea y finalmente la cara lateral de la lengua para inervar los m sculos intrnsecos de esta (geniogloso, estilogloso, hiogloso y geniohioideo) son los msculos propios de la lengua. Anastomosis: recibe aportes de las 3 primeras races cervicales, el nervio lingual, el ganglio simptico cervical superior y el ganglio plexiforme del vago. Emite una rama colateral que unindose con otra rama descendente del plexo cervical forma el asa del hipogloso, que inerva los musculos infrahioideos (digastrico, esternohioideo y esternotiroideo). La conexin de los ncleos del hipogloso con la corteza cerebral (regin inferior de la circunvolucin frontal ascendente contralateral) se realiza a travs del haz geniculado el cual pasa por la rodilla de la capsula interna, por la rodilla de la capsula interna pasa el fascculo piramidal, esto explica en algunos pacientes cuando hay un problema hemicorporal motor, hay un ictus que compromete un lado, se acompa a de disartria, esto nos dice que la lesin esta a nivel de la rodilla de la capsula interna, puede ser un ictus, tumor, etc. Exploracin: Pedir a px que saque la lengua Observar si hay desviacin. Pedir a px que mueva la lengua en todas las direcciones. Ofrecer resistencia a los movimientos con un baja lengua.

Puede haber trastornos de la masticacin, deglucin y disartria (vocablos con consonantes linguales r, s, t, d, l, n). Atrofia y fasciculaciones Unilateral: Desviacin de la lengua hacia el lado lesionado. Bilateral: Disartria, trastornos de la deglucin

Causas: Ictus, poliomielitis anterior aguda, parlisis bulbar progresiva, siringomielia, tumor de base, infecciones, esclerosis lateral amiotrfica, etc. EXAMEN FISICO NEUROLOGICO GENERAL. INSPECCION Facies: en las afecciones neurolgicas es comn observar ciertas caractersticas de los rasgos fisonmicos, que en ocasiones son suficientes para individualizar una patologa nerviosa: 1.- Parkinson (cara de jugador de pker): inexpresividad, carente de mmica, escaso parpadeo, mirada fija, piel lustrosa de aspecto grasoso, boca entreabierta y con sialorrea. 2.- Oftalmopleja nuclear progresiva (facie de Hutchinson o de astrnomo): compromiso generalizado de los oculomotores, con ptosis palpebral bilateral, debe fruncir el ceo y elevar las cejas para poder ver a travs del resquicio entre los parpados. Ojos inmviles, con incapacidad de dirigir la mirada hacia algn lado. 3.- Miastenia gravis: parecida a la anterior pero se asocia con hiperxtension ceflica, con movimientos oculares lentos y estrabismo. 4.- Parlisis facial perifrica: asimetra facial, aplanamiento de las arrugas frontales y descenso de la ceja homolateral. Borramiento del surco nasogeniano de ese lado, con desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano, lagoftalmo y epifora. 5.- Facie mioptica: inexpresiva, surcos faciales borrados, labios voluminosos, sobresaliendo en labio superior sobre el inferior. Al rerse las comisuras no se elevan dando lugar a una risa transversal o forzada. 6.- Hemorragia cerebral: el paciente suele estar en coma con una hemiplejia asociada. La mejilla del lado paralizado de abulta en cada movimiento espiratorio (fumador de pipa), a veces con desviacin conjugada de la cabeza y de la mirada. 7.- Encefalitis: presenta aspecto somnoliento y estuporoso, cuando abren los ojos estos adquieren una expresin de sorpresa. 8.- Ttanos (mascara tetnica): el enfermo arruga la frente, eleva las cejas y las alas de la nariz, se pliega el angulo externo del ojo, dando a la parte superior de la cara una expresi n dolorosa, lo que contrasta con el segmento facial inferior con risa sardnica, una especia de risa permanente debido a que las comisuras labiales son atradas hacia arriba y hacia afuera, mientras que los labios contracturados dejan ver a penas los dientes. Actitud: se pueden adquirir diferentes actitudes: de pie, parado, acostado. La actividad de pie supone una actividad motora esttica, dependiente de un sinnmero de reflejos, particularmente tnicos. La postura erecta se consigue gracias a la contracci n tnica de los msculos de la nuca, el tronco y los miembros inferiores extensores. En esta

compleja funcin interviene el sistema laberintico, el cerebelo y los sistemas piramidal y extrapiramidal. 1.- Sndromes menngeos: el paciente suele encontrarse en decbito lateral, con extensin del cuello y flexion de los muslos sobre la pelvis y de las piernas sobre los muslos (GATILLO DE FUSIL). 2.- Opisttonos: hiperextension de la cabeza, con extensin del tronco, que forma un arco con concavidad posterior, por compromiso de los musculo sextensores. 3.- Hemipleja: asimetra facial con borramiento del surco nasogeniano homolateral, el miembro superior pegado al tronco y el antebrazo flexionado. Los dedos de la mano suelen encontrarse flexionados, a menudo con el pulgar aprisionado por los dem s. El miembro inferior se encuentra extendido con leve rotacin interna del pie. 4.- Paraplejias: las masas musculares parecen aplastadas sobre el lecho y las puntas de los pies estn cadas. Cuando aparece la espasticidad puede presentarse flexin a nivel de las caderas y de las rodillas, as como el pie sobre la pierna. 5.-Enfermedad de Parkinson: actitud en flexin con inclinacin de la cabeza y el tronco hacia adelante, los antebrazos en flexion y pronacin, y las rodillas semiflexionadas. 6.-Ataxias: aumenta la base de sustentacin (las piernas estn ms separadas que lo habitual) y el cuerpo estar oscilante. 7.-Corea: el paciente ejecuta permanentemente movimientos de todos los sectores de su cuerpo. 8.- Actitud antlgica: en caso de afecciones dolorosas radiculares: lumbociatalgias. Marcha: acto y manera de caminar. Las marchas patolgicas sessagrupan segn: 1.- Alteraciones de los niveles inferiores (osteoarticulomusculares, laberinticos y nerviosos perifricos). -Marcha en estrella: caracterstica del sndrome vestibular unilateral, tiende a desviarse hacia un lado, de manera que si se le hace caminar con los ojos cerrados hacia adelante y hacia atrs varias veces, el enfermo dibuja una estrella. -Marcha de Pato: caracterstica de los padecimientos miopaticos con aumento de la base de sustentacin, oscilacin de la pelvis hacia uno y otro lado con acentuacin de la lordosis lumbar. -Marcha en steppage o equina: flexin exagerada de la cadera y de la rodilla y cada brusca del antepi sobre el piso como consecuencia de la paresia en la flexin del pie y los dedos. -Marcha tabtica: compromiso de la sensibilidad propioceptiva y se caracteriza por una proyeccin exagerada de los miembros inferiores. Con los ojos cerrados de torna muy inestable, con grandes posibilidades de cada.

2.- Alteraciones de niveles medios: que cursan con sinergias posturales y locomotrices alteradas, no tanto por la inadecuacin de las respuestas sino por la dificultad para llevarlas a cabo. -Marcha de la paraparesia espstica: con los miembros inferiores en extensin y aduccin y tendencia a apoyar en antepie y los dedos gordos. -Marcha del hemipljico: con extensin de la pierna sobre el muslo y la circunduccion de la pierna con tendencia a apoyar el antepi manteniendo el miembro superior flexionado o aducido. Es la tpica marcha en segador. -Marcha del parkinsoniano: con dificultad para el inicio, aumento discreto de la base de sustentacin, pasos cortos, modesta elevacin de los pies con dificultad para despegarlos del suelo, alteracin a veces muy manifiesta, marcada lentificacion, perdida o reduccin de los movimientos sincinticos de balanceo de los miembros superiores y tendencia a la actitud en flexin. -Marcha distnica: con aumento en la flexin de las caderas y extensin y aduccin del pie. -Marcha atxica cerebelosa: con manifiesto aumento de la base de sustentacin, asinergia tanto en los miembros inferiores como en el tronco, torpeza con notorias dificultades para modificar su ritmo y direccin con o sin lateropulsion preferencial. 3.- Alteracin de niveles superiores: hay una seleccin deficitaria o aberrante de las respuestas posturales y locomotrices respecto del sostn del cuerpo, de sus relaciones espaciales y con el entorno e intencionalidad. -Marcha aprxica: dificultades o retraso en la iniciacin, dificultad para despegar el pie del suelo, inseguridad. -Marcha histrica: alteracin tanto en su iniciacin como en su curso, imprevisibles que impresionan por su esterotipia y rareza. PALPACION. -Troncos nerviosos; cubital, citico poplteo externo, intercostales, puntos de Valleix (Puntos dolorosos a lo largo del trayecto del nervio ci tico, en la regin posterior del miembro inferior, que se desencadenan por palpacin, cuando existe una radiculopata lumbosacra) -Signo de Abadie: consiste en un espasmo del msculo elevador del prpado superior con retraccin de la pestaa superior, de tal forma que la esclertica es visible debajo de la crnea. -Signo de Pitres: en la parlisis facial la comisura labial se eleva hacia el lado sano. AUSCULTACION.

Cartidas. Globos oculares a travs de los prpados. Mastoides. Fosa temporal

PERCUSION. Hematomas subdurales. Abscesos cerebrales. Signo de Macewen (oc): Signo basado en el examen comparativo de la sonoridad de las diferentes partes del crneo en los nios mayores de dos aos. Cuando el individuo est sentado con la cabeza enderezada, se halla normalmente una zona sonora a nivel de la base del frontal yde la porcin escamosa del parietal. Esta sonoridad aumenta cada vez que el ventrculo lateral se dilata por lquido (comienzo de la meningitis tuberculosa con hidrocefalia). Desaparece cuando el lquido est situado entre el cerebro y la pared craneal (meningitis cerebrospinal). Signo de Ley. Compresin medular x Tu. Miotona hereditaria de Thomsen y Distrofia miotnica de Steiner: Percusin muscularcontraccin sostenida. o (Rodete y depresiones). EXAMEN FISICO ESPECIAL. Examen mental: 1. Conciencia, en pctes inconscientes se refleja desde el Tallo cerebral. 2. Orientacin en tiempo, espacio y persona. (test de Folstent) 3. Atencin. 4. Memoria: inmediata, reciente, remota. (explora hipocampo y temporal) 5. Abstraccin: Refranes (parietal izquierdo). Test de moca. 6. Comparaciones: diferencias o afinidades. 7. Juicio: planeacin hipottica de peligro. 8. Calculo: 5 operaciones aritmticas o en su defecto decir palabras decir palabras al revs. 9. Dislexias: escribir en hojas rdenes.

10. Disgrafia: escribir algo. 11. Afasia: sea expresiva o motora. Comprensin. 12. Apraxia: evala respuestas elaboradas. Ejm: pedir al pcte pararse como boxeador. 13. Agnosia. PACIENTE CON DEMENCIA FINAL PRESENTA SINDROME AFASO APRAXO AGNOSICO. EXAMEN MENTAL Estado de conciencia: Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea. Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera. Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?... Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona? Sentido de Orientacin Temporoespacial .SARA Alerta o Lucidez Tcnica: Hablar con tono de voz normal Respuesta: Abre los ojos. Mira y responde en forma total y adecuada a los estmulos despertar intacto Letargo Tcnica: Hablar con tono fuerte Respuesta: Somnoliento pero abre los ojos y observa. Responde a preguntas y luego se duerme de nuevo. Obnubilacin Tcnica: sacuda px con suavidad Despertar al que duerme. Respuesta: Abre los ojos y mira. Responde con lentitud y esta confundido. Inters en el ambiente disminuida.

 Estupor Tcnica: estimulo doloroso Pellizque tendn, frote esternn, lpiz por lecho ungueal. Respuesta: Despierta solo despus del estimulo. Respuestas verbales lentas o no existen. Cae en estado sin respuesta al cesar estimulo. Conciencia mnima de s mismo o del ambiente. Coma

ESCALA DE GLAGOW Respuesta Espntanea Apertura Ocular A la palabra Al dolor Ninguna Orientado Confuso Respuesta Verbal Impropia Incomprensible Ninguna Obedece Localiza Respuesta Mxima Motora Retira Flexiona Extiende Ninguna Puntaje 4 3 (con voz alta) 2 1 5 4 3 (palabras inadecuadas) 2 1 6 5 4 3 2 1

orientacin atencin Memoria: Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms antiguos (hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva informacin.

Abstraccin: Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn comprometidas. Para evaluarlo, se debe preguntar sobre: Parecidos (ej.: en qu se parece un avin a un barco? Una manzana a una pera?).

Diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? Un ro de una laguna?). Sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!). Comparaciones Juicio Clculo: Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar: operaciones matemticas simples (ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad). inversin de series. Por ejemplo, contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 18 ...). Praxia: realizacin adecuada de un movimiento voluntario o un gesto proposicional. Se explora a travs de: Movimientos voluntarios o gestos intransitivos que no implican la utilizaci n de un objeto: 1) Gestos elementales: se le ordena al pcte que cierre los ojos, cierre los puos, etc. 2) Gestos expresivos genricos (innatos): se le pide al pcte que demuestre alegra o satisfaccin (sonrisa, enojo (ceo fruncido), sorpresa (elevacin de la cejas, apertura de la boca). 3) Gestos descriptivos: se le solicita al pcte que efectue pantomima de peinarse, atrapar un insecto volador, etc. 4) Gestos simblicos: se le solicita que realice saludo militar, se persigne, etc. TODOS ESTOS GESTOS DEBEN EFECTUARSE TANTO EL HEMICUERPO IZQUIERDO COMO EL DERECHO, Y SU EFCICACIA DEBE COMPARARSE EN FORMA ADECUADA.

Movimientos voluntarios o gestos transitivos: aquellos que involucran en su ejecucin la utilizacin de objetos. Se explora: vestirse y desvestirse adecuadamente y espontneamente, encender un cigarrillo o una vela, realizar gestos transitivos reflejos, como restregarse el bigote. Movimientos o gestos de imitacin: se le pide al pcte que efectue movimientos similares a los que realiza ordenadamente el explorador, ejemplo: mostrar los dientes, fruncir el ce o, indicar cifras con los dedos, etc. La praxia constructiva se refiere a la capacidad para hacer dibujos, esquemas grficos, construcciones con cubos, etc. TODA DIFICULTAD PARA LLEVAR A CABO EL GESTO COMO ELEMENTO DE ACCION O DE REPRESENTACION CUANDO NO EXISTEN ALTERACIONES MOTORAS O SENSITIVAS QUE LO JUSTIFIQUEN, EN UN INDIVIDUO LUCIDO Y CAPAZ DE COMPRENDER LAS CONSIGNAS SUMINITRADAS, SE DENOMINA APRAXIA. Gnosia: Es el conocimiento producto de la elaboracin de experiencias sensoriales. Cada canal sensitivo debe explorarse por separado, tanto de un lado como del otro, utilizando los estmulos adecuados. De su alteracin surge la agnosia. Exploracin: identificacin por palpacin y con los ojos cerrados de un objeto conocido y por ello identificable, tanto de la mano derecha como la izquierda (estereognosia). Orientacin derecha izquierda.

MOTRICIDAD Trofismo: la hipotrofia muscular se evala a travs de la inspeccin de las masas musculares, su forma y sus relieves, as como su distribucin y signos que puedan coexistir. Se puede tener una evaluacin global del tamao o trofismo de las masas musculares a travs de la medicin del dimetro de los miembros con una cinta mtrica, en particular haciendo una evaluacin comparativa con un nivel simtrico del otro miembro o bien subjetivamente, tomando a mano llena la masa muscular en cuestin. Amiotrofias de origen neurogenico: por lesiones de las neuronas perifrica de la via piramidal, suelen ser asimtricas, distales asociadas con una marcada reduccin de la fuerza, hipotona o atona, arreflexia osteotendinosa, ausencia de alteraciones sensitivas y presencia de fasciculaciones (contracciones musculares parcelares de fascculos aislados, involuntarias, visibles debajo de los tegumentos como movimientos vermiculares de la masa muscular. Atrofias miogenicas: se caracterizan por una distribucin de preferencia proximal, simetricas, los reflejos osteotendinosos al principio estn en consonancia con el grado de atrofia, al igual que la fuerza muscular, no hay compromiso sensitivo ni tampoco fasciculaciones; la respuesta idiomuscular se pierde en estos casos y se evala percutiendo con

el martillo la masa muscular observndose una fugaz depresin longitudinal, evaluando las propiedades contrctiles intrnsecas del musculo. Amiotrofias reflejas: tambin llamadas por desuso, acompaan a la patologa articular relacionadas topogrficamente con ellas, hay reduccin del nmero de fibras musculares, se trata de una lesin reversible al solucionarse o mejorar la patologa de base. Hipertrofia muscular: se observa en miopata raras, como en la enfermedad de Thomsen, donde es generalizada y se asocia con miotonia, o bien es localizada como en la miopat a branquial. Puede ser secundaria a una actividad muscular intensa y repetida en el tiempo. Contractura muscular: aparecen en msculos sometidos a acortamientos prolongados, durante semanas o meses, y se constata de limitacin del estiramiento mximo de esos msculos, que con frecuencia est acompaada de dolor. Ejemplo: contractura de los gemelos en mujeres que usan tacones altos. Tono muscular: es la resistencia activa que generalmente un musculo esqueltico ofrece ante su estiramiento pasivo, y se evidencia como una semicontraccion muscular ligera y sostenida. La base fisiolgica del tono muscular es el reflejo miotatico o de estiramiento muscular que se integra metamericamente a nivel espinal modulado por influencias supraespinales. Exploracin: inspeccin de los relieves y formas musculares, ms o menos aumentadas y definidos en hipertona y poco marcados y aplanados en la hipotona muscular. Palpacin con la cara palmar de los dedos del explorador revelando la consistencia aumentada en casos de hipertona y masas blandas y fcilmente depresibles en hipotnicos. Motilidad pasiva, que consiste en la movilizacin efectuada por el explorador, de los diferentes segmentos corporales del paciente, recoge informacin sobre el tono muscular, estado de estructuras osteomusculares involucradas. Extensibilidad de un musculo. Pruebas de pasividad de Andre Thomas: con el pcte de pie, brazos a ambos lados del cuerpo; tomndolo desde la cintura, se imprime un movimiento de rotacin del tronco hacia uno y otro lado. El movimiento pasivo de los miembros superiores ser ms amplio en los en los hipotnicos respecto de la normalidad. Maniobra de Stewart Holmes: se le solicita al pcte que flexione en antebrazo sobre el brazo. El explorador trata de extenderlo ejerciendo de manera sostenida cierta fuerza. En forma brusca el explorador cesa su intento de estiramiento, generalmente se produce un ligero desplazamiento del miembro flexionado, que retorna con rapidez a su posici n inicial. En la hipotona el miembro superior se desplaza ampliamente y la mano del pcte golpea su hombro, y con frecuencia siguen a estos oscilaciones antes de que retome su posicin original. Alteraciones: Hipotona: miopatas, enfermedad de la neurona motora perifrica, lesiones radiculares, polineuropatias, poliomielitis aguda, afecciones cerebelosas, trastornos extrapiramidales.

Hipertonia: lesiones de la via piramidal (espasticidad), por disfuncin extrpiramidal (rigidez) Fuerza muscular (walton, 1981): evala la fuerza de contraccin al realizar un movimiento activo voluntario. Se explora pidiendo al pcte que efectu un movimiento dado con un segmento corporal, al cual se opone el explorador. Se deben evaluar en ambos miembros con fines comparativos. Maniobra de Mingazzini: pone de manifiesto la paresia de los miembros superiores e inferiores. En el primer caso se le pide al pcte que mantenga los miembros extendidos con los ojos cerrados. Normalmente ambos miembros descender n paulatinamente en forma simultnea. En caso de paresia, el miembro superior afectado lo har con ms rapidez que el indemne. En miembros inferiores se procede a ubicar al pcte en decbito dorsal, con los miembros inferiores extendidos y algo separados para evitar el contacto entre si, o bien flexionando los muslos sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo, pidindole que los mantenga en esa posicin el mayor tiempo posible.

La maniobra de Barr: se efecta colocando al pcte en decbito ventral, con las piernas formando un ngulo recto con el muslo, manteniendo esta posicin el mayor tiempo posible. Normalmente ambas piernas caern de manera suave y paulatina, en caso de paresia, el lado afectado lo har antes que el sano. Alteraciones: parlisis, paresia, hemiplejia, hemiparesia, cuadriplejia, cuadriparesia, paraplejia, paraparesia, monoplejia, monoparesia, fatigabilidad (miastenia gravis). SENSIBILIDAD. SUPERFICIAL. Exploracin: hay que explicar al pcte todo lo que se realizara, en un ambiente adecuado, agradable y con temperatura adecuada, desprovisto de ropa y con los ojos cerrados. Se evaluara de ceflico-caudal, con determinaciones en hemicuerpos separados y luego comparativo o simetrico. Los resultados deben referirse seg n esquemas donde conste la distribucin dematmica.

- TACTO: se utiliza un algodn o un objeto extremo duro que se aplique suavemente sobre la superficie cutnea. Se le pide al pcte que identifique el estimulo diciendo toca u otra clave elegida. - DOLOR: se explora apoyando cuidadosamente en la superficie cutnea, sin lesionarla una aguja o un abjeto punteagudo que luego se descartar. El pcte al percibir el estimulo responder pincha o duele. - TEMPERATURA: se utiliza un tubo de ensayo que contiene un lquido caliente (40-45) y otro con un lquido frio 810-15), que se ponen en contacto con la piel, evitando temperaturas extremas capaces de producir sensacin dolorosa. Se aplicara de manera alternante, en diferentes puntos de la superficie corporal, el pcte responder caliente o frio, segn lo percibido.

PROFUNDA

-POSICIONAL O BATIESTESIA: evala el movimiento pasivo (CINESTESIA), y la posicin en que se ubica (ESTATOESTESIA). Para la primera se toma el hallux y despu s de asirlo por los costados, se le imprime un movimiento y se interroga al pcte sobre l. La estatoestesia se evaluara siempre tomando la precaucin de tomar el dedo o el segmento corporal por los costados con el fin de evitar datos aportados por el tacto superficial. - VIBRATORIA O PALESTESIA: se utiliza un diapasn de una frecuencia de 128 o 256 vib/seg, que se coloca vibrando sobre relieves seos (acromion, olecranon, apfisis estiloides del cubito y el radio, rodillas, tibia, malolos, sacro, isquion, metatarsianos, metacarpianos, falanges). Se recomienda iniciar la prueba hacindole reconocer al pcte, para que establezca la diferencias, el apoyo del diapasn sin vibrar y cuando este vibra. Se puede completar la prueba reduciendo la amplitud de la vibracin hasta que esta deja de ser percibida para tener una nocin del umbral, y con el diapasn aun vibrando, apoyarlo en otra zona para determinar si la percepcin es an posible. - PRESIN O BARESTESIA: se investiga presionando con el pulpejo del dedo los tegumentos del pcte o colocando pesos de distinto valor sobre ellos. El reconocimiento de variaciones entre dos pesos se denomina BAROGNOSIA. - GRAFIESTESIA: reconocimiento por parte del pcte, con los ojos cerrados, de cifras que con un instrumento romo el explorador traza sobre la piel. Su prdida o reduccin se denomina AGRAFIESTESIA. ALTERACIONES: hipoestesia, hipoalgesia, anestesia o analgesia, hiperestesia, alodinia, hiperpatia, alostesia (estimulo como aplicado en un punto simetrico del cuerpo), poiquiloestesia (un estimulo se percibe como multiple), exosomestesia (estimulo se percibe como fuera del cuerpo), estimulacin doble, extincin sensitiva. REFLECTIVIDAD (motilidad activa involuntaria)
REFLEJOS: Movimiento involuntario brusco e inmediato despertado por la accin de un

estmulo perifrico. Reflejo osteotendinoso o profundo: El reflejo obra sobre una estructura tendinosa u sea. Reflejo cutneomucoso o superficial: El reflejo obra sobre piel o mucosa. El reflejo requiere para su produccin de 3 neuronas: a) Una neurona receptora y transmisora del estmulo (neurona sensitiva perifrica) b) Una neurona eferente (neurona motriz perifrica) c) Una neurona central (conforman el centro reflejo) A considerar: los reflejos ms breves en el hombre son el corneo y el patelar.

 PROFUNDA (TENDINOPERISTICOS U OSTEOMUSCULARES) Respuesta muscular involuntaria inmediata y breve que se produce al excitar por percusi n un tendn o un hueso en un punto determinado. Son reflejos espinales puros pues solo interviene la medula espinal en su produccin. A considerar: Se debe procurar que el paciente este distrado respecto a lo que se le va a hacer y que mantenga los msculos relajados al mximo. Instrumento excitador: Martillo de reflejos. Modelos ms comunes son: Martillo de TRAUBE o el de DJERINE. Los reflejos deben explorarse siempre simtricamente. LO IMPORTANTE ES LA SIMETRIA DE LOS REFLEJOS EN AMBOS MIEMBROS. REFLEJOS PROFUNDOS DE LA CABEZA Reflejo superciliar El reflejo superciliar se evala de la siguiente manera: 1.- Pida al paciente que mantenga ambos ojos abiertos y que mantenga la mirada fija hacia el frente 2.- Tome el martillo de reflejos con su mano derecha 3.- Introdzcalo por un lado de la frente, nunca al lado de los ojos 4.- Golpee levemente con el vrtice de la pieza percutora la regin superciliar en el tercio interno, producindose as la contraccin del orbicular de los parpados del mismo lado (oclusin o cierre del parpado del mismo lado como mecanismo de proteccin del ojo). Va aferente: V par Va eferente: VII par Centro reflexgeno: protuberancia anular. Reflejo nasoparpebral En la misma posicin anterior golpee levemente con el vrtice de la pieza percutora la zona media de la regin frontal. La respuesta tambin protectora consistir en el cierre de ambos parpados. Las vas son las mismas descritas para el superciliar. Reflejo maseterino

Tambin conocido como mentoniano Va aferente y eferente: V par Centro reflexgeno: Protuberancia. Exploracin: 1.- Pdale al paciente que entreabra la boca y la mantenga relajada en esa posicin 2.- Coloque el ndice de su mano izquierda horizontalmente por debajo del labio inferior 3.- Golpee con el vrtice de la pieza percutora sobre su dedo ndice La respuesta consistir en la elevacin de la mandbula con intensin de cerrar la boca. EXPLORACIN DE LOS REFLEJOS PROFUNDOS DEL TRONCO Reflejo Abdominal superior 1.- Indique al paciente que se mantenga acostado en decbito supino con brazos y piernas extendidas con los msculos abdominales relajados. 2.- Coloque su dedo ndice de la mano derecha transversal e inmediatamente por debajo del ltimo arco costal anterior de manera que el extremo del dedo quede sobre el borde externo del recto anterior derecho. 3.- Golpee con el vrtice de la pieza percutora del martillo sobre el dorso de su dedo ndice Respuesta normal: Contraccin de los msculos abdominales superiores en el lado estimulado. Reflejo abdominal medio 1.- Desplace el dedo ndice hacia el flanco abdominal correspondiente justo en la lnea horizontal imaginaria que cruza por el ombligo. 2.- Cuide que el extremo del dedo haga contacto con el borde externo del recto abdominal. 3.- Percuta sobre el dorso del dedo y aprecie la contraccin muscular que desplaza la cicatriz umbilical hacia el lado percutido. Reflejo abdominal inferior 1.- Contine desplazado la mano hacia abajo hasta localizar la prominencia sea correspondiente a la espinal del pubis 2.- Apoye su dedo ndice sobre esta prominencia y golpee con la pieza percutora sobre su dedo. 3.- Observe la contraccin de los msculos abdominales inferiores que desplazan la pared abdominal hacia arriba. Reflejo mediopubiano (Guillain y Alajouanine)

1.- Pedir al paciente que se mantenga acostado o sentado con el dorso ligeramente extendido y con las piernas flexionadas y un poco separadas. 2.- Golpear directamente sobre el punto medio de la snfisis del pubis o sobre el dorso del ndice colocado transversalmente en dicha zona Respuesta normal: Contraccin de los aductores del muslo (genera aproximacin de ambos muslos hacia la lnea media) y msculos abdominales. Cuando el reflejo est exagerado puede contraerse el pectoral mayor. Tiene su centro en los segmentos T10, T11, T12, L1 y L2.

REFEJOS PROFUNDOS DE MIEMBROS SUPERIORES Reflejo Bicipital Haciendo descansar el antebrazo del paciente sobre el mdico, procurando que aquel quede en ligera flexin sobre el brazo, se coloca el pulgar sobre el tendn del bceps en la flexura del codo, un golpe sobre l a travs del dedo pulgar del explorador. Respuesta: contraccin del bceps y Flexin del antebrazo sobre el brazo. Centro de Reflejo: C5-C6 Reflejo tricipital El explorador con su mano libre coloca el antebrazo del paciente en Abducci n con el antebrazo colgante y lo hace descansar por el codo sobre su mano; Se percute el tend n del trceps por encima del olecranon, observndose como respuesta la extensin del antebrazo sobre el brazo. Centro de Reflejo: C6 Y C7 Reflejo estilorradial (reflejo del supinador largo) Se coloca el antebrazo del paciente en ligera flexin sobre el brazo, descansando por el borde cubital sobre la palma de la mano del m dico, quien golpea la apfisis estiloides del radio. Se produce flexin del antebrazo, flexin de los dedos sobre la palma supinacin (contraccin del supinador largo). Centro de Reflejo: C5-C6 Reflejo cubitopronador El mdico frente al paciente sostiene con su mano izquierda el puo en semipronacin, la percusin de la apfisis estiloides cubital determina un ligero movimiento de pronacin del puo, por contraccin refleja de los msculos pronadores redondo y cuadrado. y ligera

Centro de Reflejo: C7- C8. REFLEJO DE MIEMBROS INFERIORES Reflejo rotuliano Se traduce por una extensin de la pierna sobre el muslo (contraccin del cudriceps femoral). Existen varias tcnicas para su investigacin. Centro de Reflejo: L2,L4. Est ausente en el tabes (signo de Westphall) en la compresin de la raz L4 Reflejo aquleo (trceps sural) Si el enfermo est decbito dorsal, se le coloca pasivamente el pie del miembro inferior por explorar sobre el opuesto, descansando sobre su malolo; se le flexiona con una mano ligeramente el pie y se percute el tendn de Aquiles. La contraccin refleja de este musculo realiza un movimiento de flexin plantar del pie. Centro de Reflejo: S1- S2 Tambin puede explorarse con el enfermo colocado de rodillas sobre la cama o asiento, quedando sus pies fuera del borde; se flexiona ligeramente el pie y se percute el tendn Aquileo. No se encuentra presente en: Tabes dorsal, diabetes, mixedema, obesos no diab ticos, triquinosis. SUPERFICIAL (CUTANEOMUCOSOS) Reflejo corneal y conjuntival Se exploran tocando la cornea o conjuntiva bulbar con la punta de un pa uelo o una torunda de algodn. En ambos casos se observa la contraccin del orbicular de los parpados. Esto indica que el trigmino (rama sensitiva) y el nervio facial (rama motora) estn indemnes. Si el reflejo no se produce a pesar de percibir el contacto corneal (sensibilidad conservada) la lesi n se encuentra en la rama motora (parlisis facial perifrica). Si la lesin se presenta en la rama sensitiva, el enfermo no percibe el contacto y el reflejo no se produce. Reflejo Farngeo Contraccin de los constrictores de la faringe, con fenmenos nauseosos obtenida por estimulacin de la mucosa de la faringe. Con la punta de un bajalenguas se estimula sucesivamente el velo del paladar y la pared posterior de la faringe. Centro de Reflejo: Rama aferente: IX par. Rama eferente X Par craneal. Disminuye o desaparece en: Parlisis bulbar progresiva, intoxicacin por bromuros y tetracloruro de etano y posiblemente en sujetos histricos.

Reflejos Abdominales

Se distinguen en superior, medio e inferior. Se investiga estimulando la piel del abdomen con un brusco pasaje de la punta del alfiler o de la yema del ndice en forma horizontal y de afuera hacia adentro, hasta la lnea media en las regiones supraumbilical, umbilical e infraumbilical, respectivamente de ambos lados. La respuesta consiste en la contraccin de los msculos abdominales y desviacin del ombligo hacia el lado estimulado. Centros Reflexgenos: T8, T9, T10 para el superior ; T11, T12 para el inferior Aumento de respuesta: Pacientes nerviosos e hipersensibles Abolicin del reflejo: Lesin de la va Piramidal. Reflejo cremastrio. Se estimula con la punta de un alfiler la parte superior de la cara interna del muslo en el hombre o pellizcando la piel sobre la masa de los aductores; se produce elevaci n del testculo por elevacin del cremster. En la mujer se determina mediante la contraccin del oblicuo mayor (reflejo homlogo o de Geigel) Centro de reflejo: L1,L2 Falta del reflejo: Algunos sujetos normales o algunos ancianos; en nios es muy intenso desapareciendo el testculo en el conducto inguinal. Reflejo plantar Sujeto en posicin supina y el miembro inferior extendido. Se estimula con lentitud (5 a 6 s) la superficie lateral de la planta del pie y el arco transversal con un solo movimiento mediante una varilla aplicadora. Se produce la flexin plantar de los dedos. Centro Reflexgeno: S1, S2 REFLEJOS PATOLOGICOS
SGNO DE BABINSKI. (1896).(INVERSIN DEL REFLEJO PLANTAR) Seala alteracin orgnica o funcional de la va piramidal (narcosis, comas urmicos y diabticos, shock hipoglucmicos). Desaparece al cesar la causa que lo produce.

SUCEDNEOS: R. de Gordon: Extensin del dedo gordo al apretar los msculos de la pantorrilla R. de Schffer: Extensin del dedo gordo al apretar el tendn de Aquiles. R. de Oppenheimer: Extensin del dedo gordo al frotar de arriba abajo la cara anterointerna de la tibia.

 S. de Chaddock: Extensin del dedo gordo al estimular la piel del borde inferior del malolo tibial externo. S. de Stranky. MANIOBRA DE JENDRASSIK: procedimiento que facilita la provocacin de los reflejos musculares clnicos dependientes del circuito miottico y que consiste en que elpaciente agarre fuertemente con los dedos flexionados de una mano los dedos tambin flexionados de la otra, y tire fuertemente hacia ambos lados. CLONUS: Serie de contracciones involuntarias, rtmicas, que se producen por un grupo muscular realizando una extensin brusca y pasiva de los tendones en forma sostenida.Es un fenmeno patolgico que depende de la hiperexitabilidad de los reflejos al suprimirse la accin inhibidora que ejerce sobre estos en condiciones normales la va piramidal. Se manifiesta en pie y en rtula muy raro en mano. CLONUS DE LA RODILLA Paciente en decbito dorsal con los miembros en extensin se fija la rtula entre los dedos pulgar y medio de la mano y se transmite una brusca impulsi n hacia abajo, en estas condiciones si existe clonus se produce una serie de sacudidas de la rotula y no se agotan mientras se mantengan la estirada hacia abajo.

CLONUS DEL PIE Paciente en decbito dorsal, se flexiona la pierna sobre el muslo en ngulo recto y se le hace descansar sobre el antebrazo del explorador quien sujeta el pie por su cara plantar ocasionando pasivamente su flexin forzada. Se observa una serie de sacudidas que persistirn mientras dure la estimulacin (clonus patolgico); si se extinguen al cabo de un tiempo ms o menos breve se trata de un clonus agotable y no patolgico.

CLONUS DE LA MANO Con el antebrazo flexionado y apoyado sobre una superficie con la mano en extensi n, se aplica un movimiento brusco de extensin de la mueca que se mantiene en esa posicin y mientras ello dure se obtiene la sucesin de sacudidas extensoras-flexoras de la mano.

COORDINACION DINAMICA MARCHA: taxia o precisin, justeza o adecuacin del movimiento a su cometido. Exploracin: comienza con la inspeccin, observando en detalle la actitud postural del pcte (de pie, sentado, en sus desplazamientos), cuando manipula su ropa u otros objetos, al acostarse y al incorporarse, evaluando la rapidez, precisin y amplitud, direccin y sentido de sus movimientos, as como la capacidad de realizar movimientos alternativos, cuando hay incoordinacin se habla de ATAXIA. COORDINACIN DE LAS EXTREMIDADES: en los miembros superiores se evala con la prueba ndice-nariz. Se le indica al pcte que primero con los ojos abiertos y luego mantenindolos cerrados, toque con la punta del dedo ndice de una y otra mano del extremo de su nariz, repitiendo el movimiento todas las veces que se consideren necesarias y a diferentes velocidades, para poner de relieve defectos discretos. Se

evalan la velocidad con que efecta el movimiento, la fluidez de este o sinergia, la correccin en cuanto a la direccin y sentido, as como la precisin para ubicar el destino y lograr el cometido indicado. En los miembros inferiores se efecta la prueba taln-rodillas. El pcte luego de adoptar la posicin decbito dorsal debe tocarse con uno y otro taln la rodilla opuesta; la prueba se lleva a cabo primero con los ojos cerrados y a diferentes velocidades. En condiciones normales el movimiento es preciso y armnico, tanto con los ojos abiertos como cerrados, y se efecta con una velocidad ms o menos uniforme, limpiamente, ajustndose espacial y cronolgicamente para lograr con correccin el fin solicitado. Exploracin de movimientos alternantes: se puede evaluar en miembros superiores, extendiendo y flexionando alternativamente los dedos como si tipiara en un teclado, efectuando movimientos rapidos y alternantes de oposicin entre los dedos de la mano y el pulgar y movimientos de prono-supinacion alternantes, de los antebrazos y las manos. En los miembros inferiores colocando ambos pies sobre una superficie y apoyndose sobre los talones, alternando movimientos alternantes de flexo-extension. La delimitacin de estos movimientos se denomina ADIADOCOCINESIA. *FENMENO O PRUEBA DEL REBOTE (de Holmes-Stewar): Al pedirle a un sujeto normal que contra la resistencia del que lo explora aproxime la mano al hombro, si por sorpresa el explorador suelta la mueca, el dorso de la mano del sujeto no llega a chocar con el hombro debido a que los antagonistas en seguida extienden el brazo. En el sujeto cerebeloso, al soltarle la mueca el antebrazo rebota contra el hombro al fallar la accin inmediata de los msculos antagonistas.* MOVIMIENTOS OCULARES. PRUEBA DE LA EXTENSIN DEL TRONCO HACIA ATRAS (ASINERGIA CEREBELOSA). COORDINACION ESTATICA: explora la actitud del pcte y el mantenimiento de la postura, tanto de pie como sentado. Se evala con: MANIOBRA DE ROMBER: se le pide al pcte que se coloque de pie, con los pies juntos y la mirada al frente y, luego de comprobar que puede mantenerse en esa actitud, se le pide que cierre los ojos. Normalmente y condicionado por una correcta informacin propioceptiva, perifrica y laberntica, mantiene correctamente la postura, y a lo sumo se observan leves oscilaciones. Cuando la prueba resulta positiva el pcte al cerrar los ojos, privado de informacin exterorecptiva pierde el equilibrio y cae bruscamente o despus de efectuar algunas oscilaciones de creciente amplitud (Romberg +).