Sunteți pe pagina 1din 15

POLITICA DE SNTATE: STOP CONCURENEI NELOIALE PUBLIC-PRIVAT N SECTORUL SANITAR ROMNESC

VI

Romnia aloc sistemului sanitar cele mai restrnse resurse din Uniunea European. n pofida acestei realiti, numrul de spitale din Romnia este ntr-o permanent cretere, att ca urmare a redeschiderii unora dintre spitalele nchise n anul 2011, ct i ca urmare a creterii de la an la an a numrului de spitale private. Analiza de fa avertizeaz c din concurena pentru banii provenii din Fondul Unic Naional al Asigurrilor Sociale de Sntate (FUNASS), ntre spitalele de stat i cele private, primele ar putea iei nvinse, iar stabilitatea ntregului sector spitalicesc ar putea fi periclitat.

INTRODUCERE
Printre msurile necesare pentru o adecvare a resurselor alocate cu numrul de servicii care pot fi efectuate au fost adesea evocate reducerea numrului de paturi i nchiderea spitalelor neviabile din punct de vedere economic. n anul 2011, sub presiunea direct a principalului finanator al Romniei Fondul Monetar Internaional (FMI) , Guvernul a trebuit s onoreze promisiunea de a nchide 63 de spitale mici, ineficiente. Stabilirea spitalelor i analiza situaiei s-a materializat n Strategia Naional de Raionalizare a Spitalelor adoptat printr-o Hotrre de Guvern1.
Hotrrea Guvernului nr. 303/2011 pentru aprobarea Strategiei Naionale de Raionalizare a Spitalelor.
1

Apariia de la an la an a noi unitai sanitare private cu paturi face ns ca Ministrul Sntii (MS) s se confrunte cu riscul ca noua competiie pentru banii provenii din Fondul Unic Naional al Asigurrilor Sociale de Sntate (FUNASS), ntre spitalele de stat i cele private, s conduc la periclitarea stabilitii ntregului sector spitalicesc. Soluia evocat de Ministrul Sntii, nlturarea sistemului privat de la contractarea cu CNAS, a fost respins aproape unanim. Aceasta este consecina unui caz aproape tipic de policy failure eec al unei politici publice n domeniul sectorului spitalicesc. Vom face o analiz succint, vom propune soluii alternative i vom prezenta propriile noastre recomandri pentru corijarea actualei stri de lucruri.

SITUAIA ACTUAL
Conform datelor din Anuarul Statistic al MS, n anul 2010 n Romnia exista un numr de 428 spitale2. Strategia de raionalizare a spitalelor indica, n acelai an, un numr de 435 de spitale. Conform datelor disponibile n anul 2011, au fost desfiinate un numr de 71 de spitale publice. n anul 2011, conform datelor de pe site-ul MS, n Romnia mai existau 394 de uniti sanitare cu paturi3. Multe dintre unitile spitaliceti desfiinate
Anuarul Statistic al Ministerului Sntii, pag. 219. Conform tabelului existent pe site-ul MS referitor la finanarea spitalelor n anul 2011, disponibil la http:// www.ms.ro/upload/2011.xls
2 3

52

POLITICA DE SNTATE: STOP CONCURENEI NELOIALE


au devenit secii exterioare ale spitalelor judeene, fiind preluat integral att personalul, ct i numrul de paturi aferent. Economiile realizate prin aceast msur au fost minime, de faad. Este de ateptat c numrul spitalelor aflate n proprietate public va crete semnificativ n urmtorii ani. Comunitile locale care au spitale nchise doresc reactivarea acestora, unele fiind deja repuse n funciune ca urmare a unor hotrri ale instanelor. Pe de alt parte, MS i-a anunat intenia, prin legea Bugetului de Stat pe anul 2013, de a asigura finanarea i construirea n anii urmtori a 8 spitale de urgen i a nc alte 20 de spitale municipale4. Nu este clar destinaia spitalelor existente n prezent n localitaile respective. nfiinarea de noi spitale private este n plin avnt. n anul 2006, n Romnia existau 12 spitale private, iar n 2012 nu mai puin de 865. Numai cele 11 spitale inaugurate n anul 2011 au reprezentat o investiie privat cumulat de 131 milioane de euro6. Pe msur ce au cptat toate autorizaiile necesare, spitalele private au reuit s intre n relaie cu sistemul de asigurari sociale de sntate, la ntreaga capacitate sau numai parial. Conform datelor din Strategia Naional de Raionalizare a Spitalelor, n 2010 un numr de 52 de spitale private s-ar fi aflat n relaie contractual cu FUNASS, dup ce n anul precedent doar 40 de uniti private ar fi stabilit astfel de relaii
Nota de la Bugetul Ministrului Sntii. Nicoleta Bnil, Cum va arta piaa serviciilor medicale private peste zece ani, n viziunea managerilor din domeniu, Ziarul Capital, 4 septembrie 2012, disponibil la http://www.capital.ro/detalii-articole/stiri/cum-vaarata-piata-serviciilor-medicale-private-peste-zece-aniin-viziunea-managerilor-din-domen.html 6 Ioana David, Investiii record n spitale private n 2011: cele opt uniti au scos din buzunarul proprietarilor 131 mil. Euro, Ziarul Financiar, 27 decembrie 2011, disponibil la http://www.zf.ro/companii/investitii-record-in-spitale-private-in-2011-cele-opt-unitati-au-scos-din-buzunarul-proprietarilor-131-mil-euro-9101612/
4 5

contractuale. n anul 2012, un numr de 388 spitale erau pltite prin Sistemul de clasificare n grupe de diagnostice sau Drug Related Groups (DRG)7, la care se adaug i spitalele pltite n sistem non-DRG, dintre care 47 sunt uniti medicale private8 (dup alte surse numrul real este de 489). Unele dintre spitalele private i leag ntreaga existen de contractul cu CNAS n special cele care au contractat servicii de ngrijiri paliative sau destinate spitalizrii pacienilor cu boli oncologice, spre exemplu cele din Iai, Braov sau Bacu. Unele dintre aceste uniti sanitare, precum Spitalul Sfntul Sava din Iai, i bazeaz 90% din activitate pe fondurile provenite de la Casa Judeean de Asigurri de Sntate10. Aceast translatare a serviciilor de la spitalul de stat11 la unul privat s-a produs, cel puin n cazul spitalului din Braov, ca urmare a unei totale indiferene a administraiei centrale i locale cu privire la finanarea, renovarea, reutilarea i conducerea spitalului aflat n proprietatea public destinat ngrijirii bolnavilor de cancer. Practic, iniiativa privat a speculat n favoarea pacientului nia larg lsat de administraia local i central. Principala problem ridicat de asociaiile de pacieni angajate n disputa public
Drug Related Groups (DRG) este metoda prin care mai multe diagnostice sunt grupate ntr-o singur clas pentru a facilita plata spitalelor i a permite comparaii. Pentru mai multe amnunte, vezi http://www.drg.ro/ index.php?p=drg 8 Website-ul Centrului de Cercetare i Evaluare a Serviciilor de Sntate, disponibil la http://drg.ro/index.php i Normele COCA. 9 Website-ul Centrului de Cercetare i Evaluare a Serviciilor de Sntate. 10 ***, 9 spitale private din Iai rmn fr finanare de la stat. Anul trecut acestea au primit aproape 24 de milioane de lei, IasiTvLife, 14 ianuare 2013, disponibil la http://www.iasitvlife.ro/index.php/categorii/ item/3102-raman-fara-finantare 11 Vom folosi sintagma de stat pentru a defini spitalele publice aflate n proprietatea i administrarea autoritilor locale sau centrale pentru a le deosebi de cele construite din fonduri private.
7

53

RAPORT ANUAL DE ANALIZ I PROGNOZ ROMNIA 2013


legat de concurena public-privat este cea a dreptului pacientului de a se adresa celui mai bun furnizor de servicii, cel care ofer cea mai bun calitate i satisfacie, de vreme ce fondul de asigurri nu este sub nici o form pgubit. n fond, banii a se nelege suma alocat pentru tratarea afeciunii de care sufer asiguratul trebuie s urmeze pacientul. Dei acest principiu este fr ndoial corect, Ministerul Sntii se vede nevoit s constate c n competiia pentru fonduri dintre public i privat nu pot exista numai nvingtori, ci trebuie s existe i nvini. Reducerea sumelor pe care le pot contracta spitalele publice ca urmare a opiunii pacienilor pentru spitalele private trebuie s conduc la un moment dat la nchiderea spitalelor care nu mai reuesc s atrag suficiente fonduri. Problema 1: Finanarea spitalelor private din fondurile CNAS este n cretere de la an la an, unele dintre acestea obinnd tarife per internare mai mari dect cele obinute de spitalele similare din reeaua de stat Conform datelor oferite de MS, n anul 2011, spitalele private au primit de la FUNASS 150.703 mii lei, suma care a crescut n anul 2012 cu 40%, ajungnd la 213.500 mii lei. n unele judee ponderea finanrii spitalelor private a atins 5%, n cazul Iaului12, sau chiar 10% din totalul sumelor alocate serviciilor medicale spitaliceti, ca de exemplu n judeul Braov13. Capacitatea de contractare a spitalelor private este cu mult mai mare, dar prevederile Contractului Cadru limiteaz creterea la maximum 30% fa de anul precedent. Chiar i n aceste
Amalia Dasclu, Bolnavii, forai din condei s se trateze numai la spitalele de stat: O lovitur de 5 milioane de euro, Ziarul de Iai, disponibil la http://www.ziaruldeiasi.ro/local/o-lovitura-de-5-milioane-euro~ni99cg 13 Ministerul Sntii, Comunicat de presa: Finanarea din Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate a furnizorilor de servicii medicale din sistemul privat, disponobil la http://www.ms.ro/index. php?pag=62&id=12329&pg=1
12

condiii, este de ateptat ca balana s se ncline din ce n ce mai mult ctre zona privat ca urmare a creterii numrului de uniti sanitare de acest tip, ct i ca urmare a creterii numrului de persoane care opteaz pentru a achita copli consistente, suplimentare tarifului decontat de CNAS, ca urmare a utilizarii serviciilor acestor spitale private. La rndul lor, pacienii, n special cei tineri, opteaz pentru spitalele private deoarece au ajuns la concluzia c este mai avantajos s plteti sume mai mari oficial dect s mpari cu nemiluita pli informale. Domeniile n care plile informale au devenit relativ publice sunt i cele care sunt din ce n ce mai utilizate n privat: maternitile. n momentul actual, sumele decontate de ctre Casele de asigurri de sntate ctre spitalele private reprezint ceva mai puin de 2% din totalul sumelor destinate unitilor sanitare cu paturi (la servicii decontate prin DRG)14 (vezi Tabelul 2). Sumele decontate ctre primele 10 spitale private din Romnia sunt echivalente cu cele ale unui singur spital judeean sau de urgen. Contractul Cadru permite o cretere anual a serviciilor contractate de 30% pe an. Avnd n vedere solicitrile de extindere a serviciilor oferite de spitalele aflate n contract cu CNAS, c numrul spitalelor private n funciune este de dou ori mai mare, dar i frenezia construirii de noi spitale private manifestat n ultimii ani, n urmtorii 4 ani este posibil atingerea unui procent de 6-7% din totalul finanrii spitalelor. La aceste sume trebuie ns adunate sumele decontate de ctre casele judeene de asigurri de sntate prin sistem non-DRG (date nedisponibile public)
Fondurile totale alocate de CNAS ctre spitale publice i private n anul 2012 au fost de peste 1,6 miliarde de euro. Surs: Wall-Street.ro, Spitale private, disponibile la http://www.wall-street.ro/tag/spitale-private.html
14

54

POLITICA DE SNTATE: STOP CONCURENEI NELOIALE


i sumele ncasate de aceleai uniti pentru alte servicii dect cele spitaliceti decontate de fond (internri de zi, analize de laborator, distribuia de medicamente, servicii de imagistic medical, etc.). Aceast translatare a fondurilor de la public la privat nu se poate face fr ca spitalele de stat s-i reduc decontrile ctre CNAS cu 10%. Asaltul spitalelor private este ns abia la nceput. Multe uniti au un numr mic de paturi i sunt clasificate n categorii inferioare de acreditare, ns exist i excepii. Astfel, Medlife i Sanador dispun deja de spitale clasificate ca respectnd cele mai nalte standarde i se afl ntr-o permanent expansiune. Reeaua Medlife, aflat i n prezent n topul decontrilor cu CNAS dispune de 7 spitale private, majoritatea achiziionate sau nfiinate n anul 2011. Toate au vocaia contractrii cu CNAS i, n conformitate cu actualele criterii, stoparea contractrii ar fi chiar nelegal. Planul Naional de Paturi15, prin care se stabilete numrul total de paturi care se afl n contract cu CNAS, nu i-a dovedit eficiena. Spitale de stat nu i-au redus numrul de paturi, cele care urmau s fie desfiinate au primit destinaia internrilor cu plat. Aceasta reducere a valorii contractului cu CNAS cu meninerea numrului de paturi a condus la creterea artificial a numrului de internri care a depit numrul celor planificate. Internrile fr acoperire au condus la generalizarea practicii de a trimite pacienii s i cumpere singuri medicamentele i materialele sanitare (restul costurilor fiind relativ fixe i acoperite de contractul cu CNAS salarii, regie, etc.). n final, meninerea numrului de paturi este urmarea dorinei managerilor de a pstra personalul existent, dar i a personalului ale cror venituri nedeclarate depind direct de capacitatea de rulare a pacienilor. Soluii posibile: 1) creterea transparenei deciziilor, prin nfiinarea comisiilor tripartite CNAS/ Spitale publice/Spitale private, care s aprobe criteriile de contractare i introducerea de noi uniti sanitare cu pturi pe lista celor finanate din FUNASS; 2) bugete negociate pe categorii de spitale, separat public de privat; 3) acceptarea de paturi noi din sectorul privat numai n urma eliminrii unui numr echivalent de paturi din sectorul public sau privat; 4) introducerea unor mecanisme prin care personalul s primeasc o parte din sumele ncasate pentru servicii de tip privat; 5) separarea paturilor private de cele care nu sunt contractate cu CNAS fie n cadrul aceleiai secii, fie prin crearea de secii private n cadrul spitalelor de stat.

Problema 2: Finanarea actual a spitalelor pe criterii istorice nu reflect costurile i nu a inut cont de apariia concurenei publicprivat pentru fondurile de asigurri sociale de sntate Introducerea metodei DRG s-a fcut n primul rnd pentru a ncerca s se obiectivizeze diferenele dintre diferite spitale. n pofida acestui sistem, finanarea i-a respectat caracterul istoric prin volumul de servicii contractate. Principalul criteriu de negociere de care CNAS este nevoit s in cont este acoperirea fondului

Hotrrea 151 din 23 februarie 2011 privind aprobarea Planului Naional de Paturi pentru perioada 20112013. Publicat n Monitorul Oficial 155 din 3 martie 2011 (M. Of. 155/2011).
15

55

RAPORT ANUAL DE ANALIZ I PROGNOZ ROMNIA 2013


de salarii16, care reprezint 55 70% din bugetul spitalului. n viitorul apropiat, din cauza finanrii la limita funcionrii a majoritii spitalelor de stat, este foarte probabil ca multe dintre cele care vor nregistra o scdere a finanrii, s ajung n situaia de a-i nchide porile, nemaifiind n msur s asigure standardele de acreditare, n special datorit incapacitii de a asigura fondurile minime pentru personalul strict necesar. Semnalele transmise de conducerile spitalelor de stat par a rmne fr un ecou: Practic noi efectum servicii medicale pentru 4200 de pacieni pe lun, iar Casa de Asigurri de Sntate ne deconteaz contravaloarea serviciilor medicale pentru 3800, 3900 de pacieni. Asta n condiiile n care serviciile medicale nu sunt pltite nici pe departe la valoarea lor real17. Printre soluiile gsite de spitale pentru balansarea artificial a bugetului se numr: internarea unui anumit numr de cazuri uoare pentru fiecare caz mare consumator de resurse, umflarea diagnosticelor prin ncadrarea pacienilor n stadii superioare de boal pentru a crete aparent complexitatea cazurilor, reinternarea la control a cazurilor externate n urma cu 1-2 luni. Conform cadrului legal actual, bugetul unui spital este defalcat pe secii, fiecrui ef de secie revenindu-i sarcina de a se ncadra n limitele bugetare impuse. Pentru ncadrarea n bugetele negociate, Ministerul Sntii a avansat o soluie mai degrab contabil dect una n favoarea pacienilor: directorii
Norme Contract Cadru: Printre indicatorii cei mai importani n stabilirea contractelor cu spitalele se gsesc indicatorii cantitativi care in cont de numrul personalului medical de specialitate existent conform structurii spitalelor, avnd n vedere i numrul de posturi aprobate, potrivit legii i de numrul de paturi stabilit potrivit structurii organizatorice a spitalelor aprobat sau avizat, dup caz, de Ministerul Sntii, n condiiile legii, pag. 203. 17 Raport de activitate, Spitalul Judeean de Urgen Bacu, 2011.
16

de spitale vor fi demii dac depesc bugetul trimestrial. O asemenea msur va face ca singurul cost variabil, materiale sanitare i medicamentele consumate, s cad i mai brutal n seama pacienilor. Un raport de control din anul 2012, postat pe site-ul Prefecturii Vlcea arat: n urma acestei verificri s-a constatat c nu exist concordan total ntre prescripiile medicale din FOCG uri i eliberarea medicamentelor din farmacia spitalului conform condicilor de medicamente, n majoritatea cazurilor fiind eliberate din farmacia spitalului mult mai puine medicamente dect cele prescrise n FOCG, n unele cazuri, chiar, neeliberndu-se niciun medicament 18. O msur legat direct de pacient ar fi fost demiterea managerului n situaia n care mcar un singur pacient ar fi fost nevoit s mai fac astfel de cheltuieli ilegale i total imorale. Soluii posibile: 1) calcularea costurilor fiecrui spital conform unei metodologii naionale i definirea unor tarife practicate de spitalele private pentru prestaiile nedecontate din FUNASS sau acoperite prin asigurri suplimentare; 2) creterea semnificativ a valorii serviciilor decontate prin DRG; 3) diminuarea numrului de servicii contractate pn la nivelul de echilibru ntre venituri i cheltuieli, definindu-se suma pe care spitalul ar trebui s o atrag din alte surse; 4) calcularea bugetelor seciilor n funcie de numrul de servicii care pot fi oferite
Raport control Spitale 2012 aflat pe site-ul Prefecturii Vlcea, disponibil la http://www.google.ro/url?sa=t&rct =j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&ved=0CDoQFjAD&u rl=http%3A%2F%2Fwww.prefecturavalcea.ro%2Fdocu ments%2Farticle%2F571%2FRaport%2520de%2520co ntrol%2520-%2520Spit.%2520Jud.%2520de%2520Urg .%2520Valcea.doc&ei=5PQCUdCWBIbvsgaBr4HwBw&u sg=AFQjCNFGSXJWCdyUrs05GFgq1gSDRuYxjQ&bvm=bv. 41524429,d.Yms&cad=rja
18

56

POLITICA DE SNTATE: STOP CONCURENEI NELOIALE


per trimestru i introducerea listelor de ateptare pentru situaiile n care acestea sunt epuizate; 5) introducerea unui mecanism zonal de echilibrare a bugetelor spitalelor; 6) creterea serviciilor efectuate de ctre un spital trebuie s fie reflectat de scderea celor efectuate de altul; 7) spitalele s aib i s i defineasc lista de medicamente de spital garantate pe care se oblig s dispun permanent i care s acopere 95% din situaiile clinice existente; 8) refuzul de a deconta reinternrile efectuate la intervale de timp mai mici de 2-3 luni. Problema 3: Politica de luare a caimacului nu este combtut de CNAS Noii venii pe o pia au la dispoziie dou strategii: luarea caimacului pieei (preuri ridicate pentru servicii destinate unei clientele elitiste) sau politica de penetrare a pieei (ncercarea de a rupe o bucat ct mai mare din piaa actual prin preuri competitive, mai mici). n cazul spitalelor private, eforturile s-au axat pe atragerea clienilor elititi, cu venituri peste medie. Strategia de luare a caimacului poate contribui i la dezechilibrarea bugetelor spitalor de stat prin transferul ctre privat a acelor servicii care sunt puin consumatoare de medicamente i materiale sanitare. Serviciile care risc s fie acaparate sunt cele specifice vrstelor tinere naterea i afeciunile ginecologice, chirurgia de mici dimensiuni sau intervenii care nu presupun o perioad de recuperare ndelungat, ngrijirea copiilor, etc. Acestea au un raport favorabil ntre tariful decontat de CNAS, zilele de spitalizare efective i consumul de resurse. Sistemul a fost gndit pentru a permite contrabalansarea cazurilor care au costuri mari (cazurile de urgen sau cele care consum resurse materiale consistente primesc prin sistemul DRG sume cert insuficiente) cu cele care primesc mai muli bani dect costurile propriu-zise. Spitalele private atac tocmai aceast zon de patologii scznd capacitatea spitalelor publice de a face fa cazurilor grave. Indicele de complexitate a cazurilor, un factor de corecie menit a finana suplimentar acele spitale care primesc cazuri complexe pare a nu face diferena suficient de bine pentru a evita dezechilibrul. Costurile reale ale spitalului par a fi rmas n urma tarifelor decontate de CNAS. Mai mult, ntre aceleai categorii de spitale par a exista diferene majore n privina eficacitii acestea nefiind ns niciodat analizate oficial. Aplicarea unui sistem naional de tarifare la spitale care se deosebesc major din punct de vedere al eficacitii face ca aceleai sume s satisfac n grade diferite capacitatea de funcionare a unor spitale aparent similare. Principala acuz adus spitalelor private este refuzul de a primi cazurile grave, urgenele sau acelea care presupun perioade lungi de terapie intensiv, chiar i n cazul n care persoanele respective sunt abonai. Spitalele publice nu i permit luxul refuzului. Culmea este c, i puinii pacieni din aceste categorii care ajung s fie internai n spitale private, sunt rapid redirecionai ctre spitalele de stat. Soluii posibile: 1) calcularea analitic, aprofundat a costurilor reale ale prestrilor de servicii spitaliceti; 2) recalcularea DRG-urilor cazurilor grave; 3) apropierea tarifelor DRG de costurile reale; 4) instituirea regulii ca spitalul privat s

57

RAPORT ANUAL DE ANALIZ I PROGNOZ ROMNIA 2013


deconteze spitatului de stat costurile aferente pacienilor transferai la stat. Problema 4: Concurena pentru personalul medical Multe spitale private au folosit bunul renume al medicilor din spitalele de stat pentru a-i crete atractivitatea. Activitatea desfurat de medicul angajat la stat n unitatea privat aflat n contract cu CNAS reprezint o form de concuren neloial la adres celei dinti. Oficial, medicilor care lucreaz n cadrul unor servicii i specialiti deficitare le este permis activitatea simultan n uniti publice i private aflate n contract cu CNAS. Astfel de situaii sunt ns n mod deliberat insuficient definite. Un compromis ar putea fi acceptarea spre contractatare concomitent numai a medicilor angajai ai unei societi comerciale sau persoane fizice autorizate care stabilesc relaii contractuale per serviciu cu spitalul de stat i privat. Pn n prezent utilizarea unei asemenea forme de contractare a fost numai o excepie (n judeul Cluj). Acest aspect, al concurenei neloiale, este discutabil i n situaiile n care medicul lucreaz n cabinete medicale private care nu se afl n relaie cu CNAS, dac spitalele de stat i vor deschide paleta de servicii i ctre oferirea de servicii private. Soluii posibile: 1) asigurarea posibilitii de a realiza venituri suplimentare n spitalele de stat pentru ntreg personalul medical; 2) scoaterea personalului de sub rigorile legii unice a salarizrii; 3) crearea posbilitii ca medicii s ncheie contracte, dar doar ca persoane fizice autorizate, cu mai multe spitale concomitent; 4) garantarea personalului medical a unor venituri comparabile cu cele din sectorul privat pentru prestarea n spitalul de stat a unor servicii (consultaii private, opiunea pentru un anumit medic, servicii contractate cu asigurrile private). Problema 5: Atitudinea ezitant a autoritilor fa de sectorul privat de ngrijiri de sntate i a asigurrilor private de sntate Complementaritatea sistemului public cu cel privat poate s asigure supravieuirea pe termen lung a sistemului de stat. Astfel, sistemul de asigurri private poate reprezenta supapa de siguran, zona ctre care ar putea fi ndreptate treptat acele prestaii (integral sau procentual) pe care sistemul de stat nu mai are capacitatea de a le susine. Pentru a stimula aceast complementaritate, sistemul de asigurri private de sntate are nevoie de un obiect al asigurrii, cum ar fi opiunea pentru un anumit medic, condiii de cazare i hran superioare, tratamente neacoperite de FUNASS, prioritate pe lista de ateptare. n spitalele private aflate n relaia cu CNAS, o parte din prestrile de servicii menionate sunt acoperite prin pli substaniale, oficiale, din buzunar. Asigurrile private de sntate nu au reprezentat pentru autoriti o prioritate, msurile pentru intrarea asigurtorilor privai n contract cu spitalele de stat fiind aproape absente. n paralel, s-a consolidat sistemul abonamentelor, o bun parte din acestea fiind contractate prin ocolirea literei i spiritului legii. O analiz a dinamicii creterii asigurrilor private de sntate arat ns c oferta spitalelor private nu a intrat nc pe linia de prioriti a persoanelor dispuse s-i cumpere asigurri private de sntate19 (vezi Tabelul 1).
Comisia de Supraveghere a Asigurrilor, Raport asupra pieei de asigurri i a activitii desfurate n anul 2011, disponibil la http://www.csa-isc.ro/files/Raport%20CSA%202011.pdf
19

58

POLITICA DE SNTATE: STOP CONCURENEI NELOIALE


Tabel 1: Volumul primelor de asigurri private de sntate
Prime brute subscrise n cadrul asigurrilor generale (RON) Total 2011 Pondere din total 2011 Total 2010 Pondere din total 2010 Evoluie n termeni nominali Total 2009
*

Prime brute subscrise n cadrul asigurrilor de via* (RON) 531.521 234.317 126,84% 318.293 295.973 0,01% 0,03%

Prime brute subscrise n cadrul asigurrilor de via - asigurri de sntate (RON) 23.813.853 9.404.765 153,21% 6.805.76 0,56% 1,37%

47.247.617 58.560.333 -19.32% 0,88% 0,78%

Asigurri permanente de sntate prevzute la punctul A litera d) din Anexa numrul 1 la Legea 32/2000, cu modificrile i completrile ulterioare. Sursa: Comisia de Supraveghere a Asigurrilor, Raport asupra pieei de asigurri i a activitii desfurate n anul 2011.

Total 2008

62.929.385 62.500.806

4.402.078

Astfel, volumului primelor de asigurri private de sntate n anul 2011 a sczut cu 19% fa de anul precedent atingnd doar 47 de milioane de lei din care doar o mic parte au ajuns s fie utilizate pentru plata unor servicii spitaliceti. Crearea premiselor ca spitalele de stat s intre n sistemul asigurrilor private de sntate ar face ca ntre spitalele publice i private s se nasc o adevrat concuren loial. Parteneriatul public-privat poate reprezenta o soluie pentru realizarea unor investiii pe care statul sau comunitatea local nu i le permite. Un exemplu ar fi putut fi situaia imagisticii medicale. n urm cu 10 ani, cnd investiia n aparatur presupunea milioane de euro, nfiinarea unor centre de diagnostic n relaie cu CNAS avnd la baz o finanare privat a reprezentat o soluie. Astfel de modele pot fi copiate i n viitor.

Soluii posibile: 1) dezvoltarea raional a sistemului de copli, delimitarea expres a acelor servicii sau opiuni care presupun pli suplimentare din partea asigurailor, cu structur identic n sectorul public i privat; 2) dezvoltarea sistemului de asigurri private prin definirea pachetului de servicii; 3) eliminarea confuziei dintre abonamente i asigurri private i schimbarea radical a politicii statului fa de utilizarea abuziv (mascat) a abonamentelor de sntate i sprijinirea transformrii acestora n asigurri private de sntate utilizabile i n spitalele de stat. Problema 6: Directiva privind asistena medical transfrontalier permite s ne tratm la Szeged cu banii din FUNASS. De ce s nu ne tratm i la Bucureti n aceleai condiii?

59

RAPORT ANUAL DE ANALIZ I PROGNOZ ROMNIA 2013


Dei a fost invocat public n disputa privind eventualitatea renunrii la finanarea spitalelor private, din punct de vedere strict legal, prevederile Directivei privind asistena medical transfrontalier (Directiva 24/2011) nu se aplic unitilor medicale private dac acestea nu sunt n relaie cu CNAS20. Totui problema are un caracter moral: poi s accepi plata unor servicii ctre operatori din afara graniei i s mpiedici operatorii autohtoni s contracteze servicii similare calitativ cu CNAS? n opinia noastr, refuzul contractrii ar fi un abuz de drept, un gest de nedreptate fa de investitorii care i-au riscat averea pentru a pune bazele unei afaceri medicale. Dac regulile de acces la fonduri sunt echitabile ntre stat i privat, cele dou sisteme de furnizare de servicii ar trebui s fie privite nediscriminatoriu. De aceea trebuie s avem n vedere o cretere a serviciilor care vor fi contractate de ctre operatori privai cu CNAS. Soluii posibile: 1) acceptarea intrrii n sistem a furnizorilor privai cu reguli definite, corecte, echilibrate; 2) anunarea transparent a serviciilor pe care CNAS i le dorete dar pe care nu le poate acoperi pentru a permite operatorilor privai s le dezvolte. Problema 7: Lipsa de competitivitate a spitalelor publice Aprecierea managementului spitalului este un gest formal, n pofida existenei unor indicatori foarte riguroi. Proprietarul i administratorul spitalului, de regul administraia local, este extrem de puin interesat de performana efectiv, aceasta neavnd nici un fel de responsabiliti financiare. Multe autoriti locale au decis s investeasc n lucrri edilitare sau chiar n achiziionarea de aparatura medical, n interesul bolnavilor sau din motive care in de relaiile informale cu furnizorii. O cu totul alt atitudine ar avea autoritile locale dac ar avea obligaia de a finana din bugetul propriu cheltuielile survenite dup ce bugetul contractat cu CNAS ar fi depit. CNAS a dovedit mereu toleran fa de raportrile intenionat incorecte prin care se crete artificial performana spitalelor de stat. Ordinul comun al MS i CNAS se reactualizeaz permanent, pe msur ce sunt descoperite modaliti sistematice de raportare care nu reflect realitatea cazurilor internate. Un exemplu, este raportarea sistematic a punciei venoase, manevra inclus n orice DRG, ca fiind plasmaferez cu boli neurologice, (tehnic special prin care plasm este extras pentru a fi curat de anumii autoanticorpi). mecheria a mers din gur n gur, astfel c n anul 2009, DRG-ul respectiv ajunsese pe locul 3 ca numr de cazuri peste 100.000 cu un asemenea diagnostic21. CNAS a decontat spitalelor aproximativ 45 de milioane de Euro fr a mai solicita rambursarea sumelor, ascunznd ineficiena spitalelor ntr-un hi birocratic. Comportamentul spitalelor publice difer
coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n domeniul Sanitar, Indicatori ai morbiditii spitalizate n funcie de grupa de diagnostic, 2009, disponibil la http://drg.ro/inc/2009/an_2009/DRG/01_National/IM_DRG___NATIONAL___1.1.2009_31.12.2009.pdf
21

Art 1 (4): n mod deosebit, nici o dispoziie a prezentei directive nu oblig un stat membru s ramburseze costurile asistenei medicale acordate de furnizorii de servicii medicale stabilii pe teritoriu su dac furnizorii respectivi nu fac parte din sistemul de securitate social sau din sistemul naional de sntate al statului membru respectiv. Surs: Parlamentul European, Consiliul European, Directiva privind asistena medical transfrontalier, disponibil la http://www. europeana.ro/index.php/2011/01/20/directiva-privind-asistenta-medicala-transfrontaliera
20

60

POLITICA DE SNTATE: STOP CONCURENEI NELOIALE


radical de cel al celor private atunci cnd suma contractat cu FUNASS este depit. Spitalele private au mai multe opiuni la dispoziie pentru a face fa depirii bugetului: pot solicita o coplat nelimitat, care depete de multe ori valoarea decontat de FUNASS, pot solicita acoperirea integral a internrii sau pur i simplu pot refuza internarea i orienta pacientul ctre unitile de stat! n acelai timp, spitalul de stat funcioneaz n continuare ca i cum nimic nu s-ar fi schimbat, avnd salariile asigurate i oblignd tacit i complet nelegal pacienii s achiziioneze consumabilele respectiv medicamentele i para farmaceuticele de la mnui pn la aa de catgut. Blbiala perpetu privind coplata a fcut ca spitalele publice, cu mici excepii, s nu solicite copli pentru rezervele amenajate la standarde superioare sau pentru opiunea pentru un anumit medic acestea fiind lsate spre comercializare strict sub form de mit. n spitalele de stat, criteriile de eficacitate lipsesc cu desvrire. Astfel, legislaia a permis ca medicii din ambulatoriul spitalului s i desfoare activitatea n calitate de salariai. Numrul de consultaii decontate variaz de la spital la spital. Spre exemplu, n anul 2011, Spitalul Judeean de Urgen Dmbovia a raportat un numr mediu de 6234 consultaii n ambulator per medic, iar Spitalul Judeean de Urgen Alba numai 956 consultaii. Venitul lunar al cabinetului unui medic care lucreaz n contract direct cu CNAS pentru 956 de consultaii pe an este n jurul sumei de 1000 lei (suma din care ar trebui pltit pentru salariul brut i impozitele medicului, asistentei cheltuielile de ntreinere, contabilitate, chirie, etc). Aceaste diferene pot fi consecina ineficienei medicilor, nglobat n ineficiena general a spitalului, cu acordul tacit al conducerii. Spitalele private aparin de regul unui grup economic care are n componena sa cel puin o policlinic n care i desfoar activitatea medici cu un bun renume profesional. Acetia sunt motivai material, ncasnd n jurul a 50% din suma perceput ca tarif. Spitalele publice refuz n totalitate s introduc un asemenea sistem, lsnd cu generozitate ca un procent de 50% s se scurg n buzunarele medicilor care fac consultaii neoficiale n cabinetele proprii din spital. Trebuie create premisele pentru c personalul medical s-i vnd serviciile de tip privat n primul rnd prin intermediul unitii sanitare publice. Pacientului internat ntr-un spital de stat i se recolteaz o baterie larg de analize medicale n primul rnd pentru a putea urmri n dinamica analize efectuate de acelai laborator cel a spitalului. Spitalele private sunt n marea lor majoritate i furnizori de analize medicale n ambulator ceea ce face ca pacientul s nu mai fie nevoit s repete analize efectuate, de regul, de acelai laborator. Spitalele de urgen, care au un numr mare de pacieni investigai la camera de gard i/sau internai au o capacitate mare de a efectua analize n ambulator ns, aceast capacitate rmne neutilizat ca urmare a modului n care face contractarea Casa Judeean de Asigurri. Culmea este c principala surs a finanrii investiiilor n spitalele private este reprezentat tocmai larg paleta de servicii contractate cu CNAS n ambulator (analize, imagistica, ngrijiri la domiciliu) privilegiu mult limitat pentru spitalele de stat. n Germania, numrul de furnizori de analize care deservesc o anumit zon este extrem de limitat 3-4 pentru zeci de kilometri ptrai, astfel nct unitile spitaliceti, medicii de familie i din ambulatoriu folosesc practic acelai laborator. Costurile unitare i implicit tarifele pentru astfel de investigaii sunt mult diminuate, productivitatea unui analizor capabil s efectueze mii de analize pe or diferind radical de cel care efectueaz zeci sau sute.

61

RAPORT ANUAL DE ANALIZ I PROGNOZ ROMNIA 2013


Spitalele private au, de regul, n componena lor sau ca parte a grupului economic, cel puin o farmacie cu circuit deschis n spital sau la intrarea n unitate. Spitalele de stat nu au dreptul s nfiineze o farmacie comercial, profitul unei asemenea uniti cu numr mare de clieni fiind de ordinul sutelor de mii de Euro. n cazul spitalelor publice, o parte a profitului din aprobarea funcionrii unei farmacii ajunge n buzunarul celui de care depinde existenta farmaciei respective, dac nu cumva aparine prin interpui directorului spitalului. Astzi asistam la o adevrat concuren care pare s fie ctigat de sistemul privat, mai dinamic, mai inteligent i mai prietenos fa de client. Ceea ce a ratat sistemul de stat i cel al asigurrilor sociale de sntate a fost tocmai concurena n interiorul sistemului. Exist spitale neviabile, care ar trebui nchise, sau subvenionate dac autoritile locale i permit i doresc cu orice pre acest lucru. Soluii propuse: 1) proprietarul sau administratorul spitalului s achite depirile de buget n limita a 20% din suma contractat; spitalul s capete dreptul de a contracta servicii de laborator, de imagistic, de furnizare de medicamente, de ngrijiri la domiciliu, n concordan cu capacitatea sa de furnizare de servicii; ambulatoriul spitalului s fie pltit ntr-un mod unitar, similar cu modul n care se face plata celorlali medici care lucreaz n ambulatoriul de specialitate (pe puncte); spitalele care contracteaz cu CNAS trebuie s aib aceleai liberti i constrngeri n stabilirea coplii; un tratament echitabil ar presupune c suma decontat de CNAS s se refere la tratament standard, cu medici care nu sunt alei preferenial, n condiii de cazare i hrana nepreferiniale. Suma decontat de CNAS pentru DRG trebuie s acopere internarea n condiii de hran i cazare bazale, cu medic care s nu fie ales preferenial. Coplata evocat public de numai 10 lei per internare ar putea fi strict legat de aceste condiii. Pentru restul situaiilor trebuie s fie lsat libertatea spitalelor publice i private s stabileasc copli ntr-un mod identic. Opiunile noastre pentru o reform a sectorului spitalicesc Msuri menite s stimuleze competitivitatea n interiorul sectorului spitalicesc de stat: 1) delimitarea tranant ntre paturile pentru urgene - care sunt destinate ntregii populaii (indiferent de statutul de asigurat sau nu) i paturile (seciile, spitalele) n care pot fi internai numai pacieni asigurai, externai din seciile de urgen sau cu boli cronice; 2) afiarea prestaiilor garantate i contractate trimestrial; 3) creterea valorii de decontare a prestaiilor prin sistemul DRG concomitent cu reducerea numrului de servicii spitaliceti contractate, pentru a apropia tarifele de costurile reale i a stimula concurena public- privat; 4) defalcarea coplilor minimale per internare de plat direct sau prin asigurri private pentru alte servicii att n spitalele de stat ct i n spitalele private; 5) stabilirea i asigurarea publicrii pentru toate spitalele n relaie cu CNAS a

2)

3)

4)

62

POLITICA DE SNTATE: STOP CONCURENEI NELOIALE


tarifelor pentru prestaiile care exced contractului de asigurri sociale de sntate precum: condiii hoteliere superioare (rezerve de 2-3 paturi), alegerea preferenial a unui medic (altul dect cel care face internri n ziua respectiv, medic ef de secie, confereniar sau profesor universitar, etc), solicitarea de personal auxiliar dedicat (infirmier pentru supraveghere dedicat, pentru medicamente sau tratamente care nu se afla pe lista medicamentelor sau dispozitivelor garantate de spitalul respectiv, pentru consult de a doua opinie la cerere, norma de hran superioar, precum i pentru internri i tratamente n regim total privat; 6) transparena datelor CNAS i spitalele publice i private s asigure publicarea trimestrial a tuturor datelor legate de decontrile efectuate de CNAS (numr internri defalcate pe secii, numr de intervenii, etc). Msuri menite s stimuleze performana i motivaia personalului medical: 1) scoaterea personalului medical din prevederile legii unice a salarizrii; 2) definirea criteriilor de performan care s stea la baza sistemului de salarizare la latitudinea conducerii spitalului; 3) reglementarea prin legislaie secundar a posibilitii de a ncheia contracte de prestri de servicii de specialitate cu medici organizai ca persoane fizice autorizate sau societi comerciale profesionale medicale n cazul n care acetia doresc s lucreze n paralel n uniti sanitare aflate n competiie pentru fonduri de la FUNASS (pentru acele categorii de personal deficitar, precum medici anesteziti, farmaciti, anatomo patologi, etc); 4) plata serviciilor oferite n ambulatoriul de specialitate ntr-un mod unitar i n funcie de performan22; 5) crearea condiiilor de remunerare adecvat a personalului medical care dorete s desfoare activiti de tip privat n cabinete organizate de spital; medicii care doresc s lucreze n cabinete private s aib aceast posibilitate doar dac spitalul al cror angajai sunt nu le ofer condiii similare de a realiza venituri de tip privat; 6) contractarea larg de servicii cu asigurrile private de sntate. Msuri mpotriva concurenei neloiale ntre sectorul public i cel privat: 1) interdicia adresat personalului medical salariat de a lucra n paralel n dou uniti spitaliceti care contracteaz simultan servicii cu CNAS; 2) obligativitatea suportrii cheltuielilor de spitalizare prin plata per serviciu de ctre unitatea spitaliceasc privat care transfer un pacient ctre un spital de stat; 3) stimularea sectorului de stat s furnizeze servicii extra spitaliceti precum: analize n ambulator, investigaii imagistice, distribuia de medicamente en-detail (farmacii cu circuit deschis), ngrijiri la domiciliu ntr-un mod similar cu cel pe care-l practic agenii economici care au n proprietate spitale private; 4) negocierea bugetelor cu participarea
Astzi n unele spitale medicii sunt pltii prin salariu suportat de spital n timp ce medici cu o pregtire similar sunt pltii n afara spitalului prin puncte, pentru aceleai servicii, n funcie de numrul de consultaii pe care-l presteaz. De cele mai multe ori aplicarea tarifului prin puncte nu acoper nici o treime din cheltuielile personalului din ambulatoriul de specialitate al spitalului.
22

63

RAPORT ANUAL DE ANALIZ I PROGNOZ ROMNIA 2013


asociaiilor de profil ale spitalelor publice i private; 5) reglementarea suplimentar a abonamentelor de sntate (i a contractelor de medicin a muncii) i stimularea transformrii acestora n asigurri private de sntate; 6) alocarea bugetelor pentru serviciile spitaliceti pe zone de populaie: creterea numrului de servicii furnizate de un spital s nu fie acceptate dect dup ce se constat o scdere a numrului de servicii spitaliceti din alte uniti cuprinse n acelai buget. Msuri pentru creterea performanei manageriale i a calitii actului medical: 1) managerii de case de asigurri i de spitale ar trebui s fie demii n cazul n care nu i ating indicatorii de performan; 2) creterea rolului asociaiilor de pacieni prin includerea acestora ca observatori n consiliile de administraie ale spitalelor; 3) dezvoltarea serviciului medical al caselor de asigurri sociale de sntate pentru a verifica serviciilor contractate i acordate asigurailor din punct de vedere cantitativ i calitativ; 4) calcularea i declararea costurilor specifice fiecrui i dezvoltarea unor noi indicatori de eficacitate; 5) autoritile locale trebuie s contribuie cu 20% din valoarea serviciilor contractate de CNAS n cazul depirii bugetului contractat; 6) introducerea unui barometru de analiz a satisfaciei pacienilor fa de serviciile oferite de spital.

64

POLITICA DE SNTATE: STOP CONCURENEI NELOIALE


Tabel 2: Lista spitalelor private finanate prin DRG n anul 2012
Nr. cazuri raportate i validate 2012 2254 1984 504 2846 10342 322 516 1637 182 80 59 % cazuri raportate i validate din total naional n sistem DRG 0.00% 0.06% 0.05% 0.00% 0.01% 0.00% 0.07% 0.04% 0.25% 0.01% 0.01% 0.03% 0.10% 0.00% 0.00% 0.12% 0.06% 0.05% 0.07% 0.00% 0.06% 0.02% 0.04% 0.01% 0.02% 0.10%

Denumire CNAS DR. IRIMIA S.R.L.

Ora PITETI ARAD ARAD

CENTRUL MEDICAL LASER SYSTEM S.C. BINAFARM S.R.L. TINOS CLINIC SRL

S.C. GENESYS MEDICAL CLINIC S.R.L. S.C. PROESTETICA MEDICAL S.R.L. SC Delta Healt Sanador

BUCURETI BUCURETI BUCURETI BUCURETI BUCURETI BUCURETI BUCURETI BUCURETI BUCURETI BUCURETI BUCURETI ORADEA BRAOV BRAOV CONSTANA CONSTANA CONSTANA CONSTANA CONSTANA BRAOV BRAOV BACU

S.C. CENTRUL MEDICAL UNIREA S.R.L. Clinica de angiografie i terapie endovasculara Hemodinamic SC CRESTINA MEDICALA MUNPOSAN 94 SRL SC MED LIFE SA CLINICA SF. LUCIA S.R.L. (gineco) SPITALUL PELICAN EUROCLINIC HOSPITAL S.A.

1120 3904 181 70

S.C. ELDIMED MATERNA S.R.L. S.C. CLINICA SANOVIL S.R.L (obs-gin) S.C. RUR MEDICAL S.R.L. CLINICILE ICCO SRL

BISTRIA

4856 2316 2000 2700 2400 1792 416 684 667 1

S.C. VITALMED CENTER SRL SPITALUL TEO HEALTH SA (SP.SF.Constantin) CLINICA NEWMEDICS S.C. MEDICAL ANALYSIS EUROMATERNA S.C. CENTRUL MEDICAL UNIREAL S.R.L. CENTRUL MEDICAL MEDSTAR 2000 (obs-gin)

4018

RAPORT ANUAL DE ANALIZ I PROGNOZ ROMNIA 2013


Nr. cazuri raportate i validate 2012 4242 4308 297 531 171 419 2471 2214 1063 1394 1478 4131 2364 231 247 46 397 262 413 828 % cazuri raportate i validate din total national in sistem DRG 0.10% 0.02% 0.11% 0.01% 0.01% 0.00% 0.01% 0.01% 0.06% 0.01% 0.05% 0.03% 0.01% 0.03% 0.00% 0.04% 0.10% 0.06% 0.01% 0.06% 1.91% 0.01%

Denumire CNAS ISIS MEDICAL CENTER (obs-gin) ARCADIA HOSPITAL ARCADIA CARDIO

Ora

SPITAL PROVIDENTA (Mitropolia Moldovei i Bucovinei) SC EUROMEDICA HOSPITAL S. A. CENTRUL MEDICAL GALENUS - SC ADRIA MED SRL S.C. CENTRUL MEDICAL TOPMED S.R.L. SC Cardio Med SRL

CONSTANA IAI IAI BAIA MARE BRAOV TRGU MURE IAI

SC Nova Vita Hospital SA

S.C. COSMEX S.R.L.- CENTRUL MEDICAL PULS CENTRUL MEDICAL POLISANO S. C. SALVOSAN CIOBANCA I. S.R.L. Gynoprax SPITALUL BETHESDA S.C. GYNATAL S.R.L. gin) (oncologie) (obs-gin) (obs-gin)

TRGU MURE

S.C. BROL MEDICA CENTER S. R.L. CENTRUL DE ONCOLOGIE ONCOHELP ATHENA HOSPITAL S.C. MEDICORCLINICS S.R.L. SC INCARMED SRL Total (obs-

SATU-MARE TIMIOARA TIMIOARA TIMIOARA TIMIOARA TIMIOARA RMNICU VLCEA SUCEAVA

ZALU

SIBIU

Spital MATERNA SRL


Sursa: Compilaie autor

2244 77602

66