PROCEDURILE DE SEDARE I ANESTEZIE N PEDIATRIE

Tratamentul adecvat i sigur al anxietii i durerii la copii este (sau ar trebui s fie) o parte integrant a practicii medicale din departamentul de urgen. n cadrul serviciului de urgen, copiii nu sunt ntotdeauna la fel de bine tratai mpotriva durerilor, spre deosebire de aduli atenie sporit acordat tratrii durerii (al cincilea semn vital) i al anxietii

Pacienii pediatrici din departamentul de urgen suport uneori proceduri dureroase i generatoare de anxietate ca parte a procesului de evaluare, diagnostic i tratament: Puncie lombar Montare de cateter venos central Montare de cateter arterial Montare de dren toracic Examinri imagistice (CT, RMN etc) Studiile au artat c aceti pacieni au considerat aceste proceduri diagnostice i/sau terapeutice mai rele dect boala de baz

Sedarea procedural este adesea utilizat pentru a facilita efectuarea n condiii de siguran i confort pentru pacient a procedurilor medicale (mai mult sau mai puin invazive) la copii, de a minimiza complicaiile acestora , concomitent cu reducerea stresului, anxietii i durerii asociate cu aceste proceduri

DEFINIII I TERMINOLOGIE PENTRU SEDARE PROCEDURAL I ANALGEZIE

Sedare procedural i analgezia (SPA) tehnic de administrare a medicaiei sedative, analgetice i/sau a agenilor disociativi cu scopul de a induce o stare care s-i permit pacientului s tolereze procedurile neplcute i s-i menin n acelai timp funcia cardiorespiratorie SPA are ca obiectiv atingerea unui nivel redus al contienei , dar care permite pacientului s-i menin controlul independent i continuu asupra cilor aeriene

DEFINIII I TERMINOLOGIE PENTRU SEDARE PROCEDURAL I ANALGEZIE

Sedare minim (anxioliz) stare indus medicamentos n timpul creia pacienii rspund n mod normal la comenzile verbale Dei funcia cognitiv i coordonarea pot fi afectate, ventilaia i funcia cardio-vascular nu sunt afectate

DEFINIII I TERMINOLOGIE PENTRU SEDARE PROCEDURAL I ANALGEZIE

Sedare moderat (sedare contient) scderea nivelului contienei n timpul creia pacienii rspund cu un scop la comenzile verbale, singure sau nsoite de stimulare tactil Reflexul de retragere la stimulare dureroas nu se consider rspuns cu un scop Nu necesit intervenie pentru meninerea cii aeriene, ventilaia spontan fiind adecvat Funcia cardio-vascular de obicei se menine

DEFINIII I TERMINOLOGIE PENTRU SEDARE PROCEDURAL I ANALGEZIE

Sedare disociativ stare cataleptic asemntoare transei indus de ketamin (agent disociativ), caracterizat de analgezie i amnezie profund, cu pstrarea reflexelor protectoare ale cilor respiratorii, a respiraiei spontane i a stabilitii cardio-vasculare

DEFINIII I TERMINOLOGIE PENTRU SEDARE PROCEDURAL I ANALGEZIE

Sedarea profund scderea nivelului de contien indus medicamentos n timpul creia pacienii nu rspund la excitani, dar rspund cu un scop, n urma unei stimulri repetate sau dureroase Exist posibilitatea afectrii capacitii de meninere n mod independent funcia ventilatorie, pacienii putnd necesita ajutor pentru meninerea permeabilitii cilor aeriene, ventilaia spontan fiind de asemenea afectat De obicei, se menine funcia cardio-vascular

DEFINIII I TERMINOLOGIE PENTRU SEDARE PROCEDURAL I ANALGEZIE

Anestezia general pierderea strii de contien indus medicamentos n timpul creia pacienii nu rspund la stimuli, nici la cei dureroi Funcia ventilatorie este frecvent afectat, pacienii au nevoie de suport pentru a-i menine permeabile cile aeriene Poate fi necesar ventilaia cu presiune pozitiv, datorit reducerii ventilaiei spontane sau reducerii funciei neuro-musculare, sub aciunea medicaiei Funcia cardio-vascular poate fi afectat

SCOPURILE SPA
Minimizarea

anxietii Meninerea siguranei pacientului Controlul comportamentului Amnezia Readucerea pacientului la o stare de siguran n vederea externrii

durerii, temerilor i

Factorii implicai n selectarea regimului de sedare includ: procedurile specifice care se efectueaz durata lor nivelul de dezvoltare i condiia fizic a pacientului experiena medicului cu agenii de sedare

Sistemul de clasificare a statusului fiziologic ntocmit de ASA

I sntos, fr boli organice subiacente II boal sistemic uoar sau moderat care nu interfer cu rutinazilnic III boal organic cu o funcie alterat definitiv IV boal sever amenintoare de via V muribund E (sufix) o procedur efectuat de urgen

n cadrul serviciului de urgen SPA trebuie efectuat: numai de medicii cu experien n managementul cilor aeriene i resuscitare doar la acei pacieni care sunt considerai ASA clasa E, I sau II sau clasa III selectat, n urma unui consult adecvat

Evaluarea pacientului n vederea SPA

Istoric: identificarea oricrei afeciuni sistemice majore afeciuni la nivelul cilor respiratorii, inclusiv IACRS existena febrei, deshidratrii identificarea efectelor adverse anterioare legate de sedare, analgezie sau anestezie identificarea oricrei tulburri sau disfuncii neurologice tratamentul medicamentos urmat de pacient i alergiile sale durata i natura ultimului aport oral

Evaluarea pacientului n vederea SPA

Examenul clinic orientat va include: Semnele vitale principale AV, TA, Temp, FR, Sat O2 Evaluarea statusului cardio-respirator Evaluarea oro-faringelui i a cilor aeriene

Criterii de includere:
pacieni

sntoi (ASA I) pacieni cu boli sistemice uoare (ASA II)

Criterii de excludere (este necesar consult anestezic):

boli sistemice severe sugarii cu vrsta sub 3 luni sugarii prematuri cu vrsta sub 60 de sptmni de la natere copiii cu afeciuni respiratorii, neurologice, leziuni ale SNC, traumatisme multiple, boli renale sau hepatice

ECHIPAMENT I MONITORIZARE

surs de O2 mti de diferite dimensiuni balon de ventilaie aspirator de secreii funcional cu sonde Yankauer laringoscop cu lame de diferite dimensiuni sonde de IOT medicaia de urgen monitor (AV, TA, RR, SatO2, eventual EtCO2) monitorizarea semnelor vitale la 5-10 min

Agentul farmacologic ideal pentru sedare ar trebui s aibe urmtoarele caracteristici: s fie eficient debutul aciunii s fie rapid s fie uor de titrat s aib durat previzibil de aciune s se elimin uor sau s fie rapid reversibil s nu aib efecte adverse s se administreze uor i fr dureri

Ci de administrare a medicaiei n SPA:

intravenoas cea mai precis titrare a medicaiei n vederea obinerii efectului scontat intramuscular administrare dureroas, titrare dificil (cu excepia ketaminei) subcutanat oral - mai uor acceptat de copii, absorbie ntrziat rectal mai greu tolerat sublingual transmucoas mai uor tolerat transnazal mai greu tolerat

EFECTELE ADVERSE ALE MEDICAIEI POT APREA INDIFERENT DE CALEA ALEAS PENTRU ADMINISTRARE!

AGENI FARMACOLOGICI SPECIFICI

Benzodiazepinele Sedativele/hipnoticele Opioidele Ketamina Propofolul Ageni de reversie

AGENI FARMACOLOGICI SPECIFICI

Benzodiazepinele midazolam diazepam Sedativele/hipnoticele Opioidele Ketamina Propofolul Ageni de reversie

AGENI FARMACOLOGICI SPECIFICI

Benzodiazepinele Efect anxiolitic i amnezic, nu i anestezic Se folosesc de sine-stttoare ca sedativ sau n asociere cu un opioid sau anestezic local, n cazul procedurilor dureroase

MIDAZOLAM debutul aciunii n 5 min durat de aciune 30-45 min produce sedare, amnezie retrograd efecte adverse: depresia respiratorie reacia paradoxal (mai frecvent la copii cu sindrom hiperkinetic i deficit de atenie, reversibil la flumazenil sigur i eficient pentru proceduri dureroase, n asociere cu opioid sau anestezic local: tratamentul plgilor reducerea fracturilor etc efecte reversibile dup administrare de flumazenil (poate induce crize epileptice)

MIDAZOLAM doze: iv 0,05-0,1 mg/kgcorp (doz unic maxim 2 mg), doze cresctoare ulterioare la intervale de 3 min, pn la obinerea efectului dorit sau pn la maxim 0,2 mg/kgcorp im 0,3 mg/kgcorp po 0,5-0,75 mg/kgcorp (doz unic maxim 15 mg) nazal 0,3-0,5 mg/kgcorp rectal 0,5 mg/kgcorp contraindicaii: durere necontrolat, depresie SNC, oc, hipersensibilitate la benzodiazepine

DIAZEPAM aciune de durat lung sedativ, proprieti amnestice, miorelaxat indicaii: proceduri diagnostice prelungite relaxare muscular n cazul reducerilor ortopedice doze: iv 0,1-0,2 -0,5 mg/kgcorp po 0,2-0,3 mg/kgcorp rectal 0,5 mg/kgcorp aceleai efecte adverse i contraindicaii ca i midazolamul

AGENI FARMACOLOGICI SPECIFICI

Benzodiazepinele Sedativele/hipnoticele cloralhidrat etomidat Opioidele Ketamina Propofolul Ageni de reversie

Cloralhidratul

sedativ/hipnotic pur fr proprieti analgezice durata sedrii lung 45-60 min efectele pot dura cteva ore (metabolit activ tricloretanol) mai rar folosit n urgen indicaii sedarea sugarilor i copiilor mici care necesit proceduri diagnostice i terapeutice nedureroase reacii adverse greuri, vrsturi, agitaie paradoxal, depresie respiratorie, hipotensiune pn la obstrucia de CRS i deces doze : 60-80 mg/kgcorp po sau intrarectal

Etomidatul

Hipnotic/sedativ cu aciune foarte scurt la administrare iv fr proprieti analgezice (asociere cu analgetic) efecte hemodinamice minime doze : 0,1-0,2-0,3 mg/kgcorp iv efecte adverse: durere la injectare, grea, vrsturi, mioclonii i supresie corticosuprarenalian (asociere HHC 24 de ore dup administrare), rar depresia SNC, mai ales n asociere cu benzodiazepine i/sau opiacee

AGENI FARMACOLOGICI SPECIFICI

Benzodiazepinele Sedativele/hipnoticele Opioidele morfin fentanyl Ketamina Propofolul Ageni de reversie

Morfina
analgetic major i sedativ uor produce eliberare de histamin (astmatici, hipovolemici) efecte adverse: grea, vrsturi, prurit, depresie respiratorie, hipotensiune complicaii cardio-respiratorii (cele mai notabile), depind de vrsta i starea copilului, mai frecvent la: sugar sub 3 luni nou-nscui prematuri copii cu antecedente de apnee hipertrofie amigdalian etc

Morfina

doze: po 0,3-0,5 mg/kgcorp la 4-6 ore (debut 15 min) iv 0,05-0,1 mg/kgcorp la 2-4 ore im/sc 0,1-0,2 mg/kgcorp la 2-4 ore (debut n 15-30 min)

Fentanylul
aciune scurt poten de 80-100% mai mare ca morfina la administrare iv debutul aciunii este ntr-un minut, efectul dureaz 30-60 min extrem de mult folosit n urgen efecte adverse cardio-respiratorii mult mai reduse ca morfina, se elibereaz mai puin histamin, produce rigiditatea peretelui toracic i laringospasm (rigiditate glotic) administrare de naloxon sau/i curarizare , dup care IOT i ventilaie mecanic doze: iv 1-3 g/kgcorp/doz

AGENI FARMACOLOGICI SPECIFICI

Benzodiazepinele Sedativele/hipnoticele Opioidele Ketamina Propofolul Ageni de reversie

AGENI FARMACOLOGICI SPECIFICI

Ketamina

derivat de fenilciclidin analgetic sedativ unic produce sedare disociativ aciune simpaticomimetic efectele la administrarea iv i im apar n minute i dureaz aproximativ 30 min este eficient i la administrarea transmucoas, oral sau rectal stimuleaz hipersecreia bronic i salivar (premedicaie cu atropin)

Ketamina

alte efecte adverse: nistagmus, ataxie (dureaz maxim 24 de ore), vrsturi, reacii emergente halucinatorii (mai rar sub 10 ani, se administreaz premedicaie cu benzodiazepine), laringospasm la cei cu IACRS sau cu secreii salivare crescute (ventilaie pe masc i balon, curarizare , IOT i ventilaie mecanic n caz de eec)

Ketamina

contraindicaii: vrsta sub 3 luni antecedente de instabilitate a cilor aeriene sau stenoz traheal proceduri ce implic stimularea faringelui posterior boli cardiovasculare, inclusiv HTA i ICC TCC asociate cu pierderea contienei status mental alterat, sindrom convulsiv insuficient controlat formaiuni tumorale ale SNC, anomalii sau hidrocefalie psihoze, leziuni acute de glob ocular, glaucom

Ketamina

Doze: iv 1-2 mg/kgcorp (se administreaz simultan atropin 0,01 mg/kgcorp, minim 0,1 mg bradicardie paradoxal se ia n considerare coadministrarea de midazolam 0,05 mg/kgcorp, maxim 2 mg) im 4-5 mg/kgcorp (se combin atropina n aceeai sering), se ia n considerare administrarea de midazolam 0,05 mg/kgcorp (maxim 2 mg) po, rectal 10 mg/kgcorp (administrare mpreun cu atropin 0,02 mg/kgcorp), se ia n considerare coadministrarea de midazolam 0,5 mg/kgcorp (maxim 15 mg)

AGENI FARMACOLOGICI SPECIFICI

Benzodiazepinele Sedativele/hipnoticele Opioidele Ketamina Propofolul Ageni de reversie

Propofolul

AGENI FARMACOLOGICI SPECIFICI

anestezic intravenos cu durat foarte scurt de aciune debutul aciunii 40 sec, durat de aciune foarte scurt (5-10 min), necesitnd infuzie continu pe sering automat pentru meninerea efectelor clinice indicaii de utilizare n urgen: reducerea fracturilor dificile reducerea herniei inghinale ncarcerate managementul plgilor ndeprtarea corpilor strini traheobronici cardioversia

Propofolul
dup ncetarea administrrii, pacienii se trezesc i rspund la stimuli n cteva minute nu are proprieti analgetice atunci cnd este folosit n doze sedative, trebuind asociat cu opioide n cazul procedurilor dureroase efecte adverse: depresie respiratorie legat de doz hipotensiune sindromul de infuzie prelungit de propofol, caracterizat prin: acidoz metabolic bradiaritmie rabdomioliz

Propofolul

doze: 1-3 mg/kgcorp n doz unic, repetat la nevoie 150-250 g/kgcorp/or n perfuzie continu pe sering automat

AGENI FARMACOLOGICI SPECIFICI

Benzodiazepinele Sedativele/hipnoticele Opioidele Ketamina Propofolul Ageni de reversie naloxon flumazenil

AGENI FARMACOLOGICI SPECIFICI

Naloxon
antagonist opioid utilizat n reversia depresiei respiratorii, a apneei i a hipotensiunii severe, secundare administrrii opioidelor (inclusiv a rigiditii toracice date de administrarea de fentanyl) durat scurt de aciune (aproximativ 45 de minute) doze: iv - 0,01-0,1 mg/kgcorp per doz (doz unic de maxim 2 mg), repetat la 2 min, pn la obinerea efectului dorit (de reversie a efectelor amenintoare de via)

Flumazenil
antagonist al benzodiazepinelor care nltur depresia SNC i ntr-o oarecare msur i depresia respiratorie, secundar sedrii excesive inadecvate, precum i reacia paradoxal secundar administrrii de midazolam durat de aciune 40-60 min doze: iv n doze cresctoare de 0,01-0,1 mg/kgcorp per doz (doz unic de maxim 2 mg), repetat la 60 de sec, pn la obinerea efectului dorit sau pn la un maxim de 0,05 mg/kgcorp sau 1 mg

Flumazenil
contraindicaii: supradoz de droguri multiple tratament cronic cu benzodiazepine sau antidepresive triciclice exist riscul declanrii de crize convulsive durata i gradul reversiei depind de concentraia plasmatic a benzodiazepinei, precum i de cantitatea de flumazenil administrat, efectul de sedare i depresie respiratorie al benzodiazepinei poate dura mai mult dect antagonismul produs de flumazenil