Sunteți pe pagina 1din 5

6

PROBLEME DE TERAPIE

RECUPERAREA ELEMENT CHEIE PENTRU MBUNTIREA CALITII VIEII PACIENILOR CU HEMIPAREZ SPASTIC?
Rehabilitation a key element in improving the quality of life in spastic hemiparesis?
Asist. Univ. Dr. Drd. Brndua Ilinca Mitoiu1,2, Dr. Dana Galieta Minc1 1 Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti 2 Institutul Naional de Recuperare, Medicin Fizic i Balneoclimatologie, Clinica Universitar III, Bucureti

REZUMAT
Obiective. AVC i urmrile lui clinico-funcionale afecteaz o parte important a populaiei de toate vrstele n contextul diverselor tipuri de boli cu component neurologic i al creterii ratei de supravieuire. Calitatea vieii n legtur cu sntatea este un element cheie n cadrul evalurii ngrijirilor pacienilor post-stroke, iar mbuntirea acesteia este inta att a tratamentului centrat pe pacient, ct i a ecientizrii cheltuielilor de ngrijire. Material i metod. Am luat n studiu pacienii internai n Clinica de recuperare n perioada ianuarie iunie 2012 pentru tratamentul de recuperare al unui AVC urmat de hemiparez. Se msoar cu ajutorul unei baterii de teste diveri parametri nainte de nceperea tratamentului, la sfaritul lui (dup aproximativ 2 sptmni) i la 6 luni dup prima msurtoare. Din bateria de teste au fcut parte: MMSE (Mini Mental State Evaluation) pentru evaluarea strii cognitive, testarea pentru complian, scala FIM (Functional Independence Measure) pentru evaluarea independenei funcionale, scala VAS pentru durere, scala Ashworth modicat i Spasm Frequency Scale pentru spasticitate i SF-36 pentru aprecierea calitii vieii. Rezultate. Datele vor colectate i prelucrate n scopul obinerii de concluzii clare asupra efectului tratamentului de recuperare la pacienii cu hemiparez spastic de cauz vascular i colectrii de informaii privind calitatea vieii acestora pe termen scurt i mediu. Concluzii. Concluziile vor grupate i analizate pentru a folosite n scopul mbuntirii circuitului de recuperare n cazul patologiei mai sus menionate, n vederea obinerii unor indici superiori de calitate a vieii acestor pacieni. Cuvinte cheie: calitatea vieii, recuperare, hemiparez spastic, accident vascular cerebral, SF-36

ABSTRACT
Aims. Stroke and its clinico-functional consequences affect an important part of the population of all ages in the context of various types of diseases having neurologic compound and of increasingly survival. Health related quality of life is a key element in the evaluation of post-stroke care and improving it is the target of both treatment centered on patient and cost efciency of care. Material and method. We have studied patients with spastic post-stroke hemiparesis admitted to a rehabilitation clinic in January June 2012 using a battery of tests to measure various parameters before treatment, at the end of it (after about 2 weeks) and at 6 months after the rst measurement. It included: MMSE (Mini Mental State Evaluation) to assess cognitive status, adherence testing, FIM scale (Functional Independence Measure) to assess functional independence, VAS (Visual Analogic Scale) for pain, modied Ashworth Scale and Spasm Frequency Scale for spasticity and frequency of spasms and SF-36 (Short Form Health Survey 36) to assess quality of life. Results. Data will be collected and processed in order to obtain clear conclusions on the effect of the rehabilitation treatment in patients with spastic hemiparesis and collect information on the quality of life in the short and medium term. Conclusions. Conclusions will be grouped and analyzed to be used in order to improve the medical rehabilitation circuit for post-stroke patients and to obtain higher values for indices of quality of life. Key words: quality of life, rehabilitation, spastic hemiparesis, stroke, SF-36

Adresa de coresponden: Asist. Univ. Dr. Brndua Ilinca Mitoiu, Clinica Universitar III, Institutul Naional de Recuperare, Medicin Fizic i Balneoclimatologie, Bdul. Ion Mihalache nr. 11A, Bucureti e-mail: brindusailinca@yahoo.com

194

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013

195

INTRODUCERE
Calitatea vieii este un element din ce n ce mai studiat n cadrul evalurii ngrijirilor pacienilor post-stroke, iar mbuntirea acesteia este un scop al tuturor specialiilor din domeniul medical att n sens individual, centrat pe pacient, ct i n dorina ecientizrii cheltuielilor de ngrijire pe termen scurt, mediu i lung (1,2). Evaluarea rezultatelor tratamentului o putem face folosind msurtori ale limitrilor zice i funcionale, dar se impun i teste de evaluare a efectelor emoionale de care acestea sunt nsoite. Rezultatele masurtorilor combinate pot oferi o imagine del a percepiei individului asupra propriei stri de sntate, acesta ind elementul cel mai important al ngrijirilor medicale centrate pe pacient (3,4). Prezentul articol face parte dintr-un studiu mai larg care i propune s evalueze calitatea vieii pacienilor post recuperare n hemipareza spastic de cauz vascular.

MATERIAL I METOD
Am luat n studiu pacienii internai ntr-o Clinic de Recuperare de Excelen n perioada ianuarie 2012 iunie 2012 pentru tratamentul de recuperare al unui AVC urmat de hemiparez. Acetia reprezint un grup heterogen, avnd mai multe variabile ale prognosticului: date demograce (vrst, sex, mediul de via, durata studiilor, starea de fumtor/nefumtor), caracteristici medicale generale (boli asociate: hipertensiune, diabet zaharat, boli cardiovasculare), caracteristici ale afectrii cerebrale, variabile psiho-sociale (status socio-economic al familiei i al societii). Datele legate de comorbiditai au fost obinute din a medical a pacientului i din autoraportare pentru situaiile n care nu exista o alt soluie. n plus, pacientul a fost rugat s menioneze alte diagnostice neevideniate n documentele medicale pe care le deine. Acestea au fost notate prin sumarea afeciunilor majore de sntate (fr comorbiditi, o singur comorbiditate, dou sau mai multe comorbiditi). Factorii de predicie ai supravieuirii se refer la 3 entiti: mortalitatea, recurena AVC i riscul de transformare hemoragic, care sunt determinate la rndul lor de diferite variabile. Factorii de predicie ai nivelului funcional sunt: vrsta, comorbiditile i severitatea AVC (decit motor, senzitivo-senzorial, de echilibru etc.). La toate acestea se adaug compliana pacientului la tratamentul specic de

recuperare, precum i disponibilitatea de a-l continua la domiciliu (5,6). Cercetarea se bazeaz pe urmtorii pai: selecia pacienilor de luat n studiu, aplicarea chestionarelor/ scalelor nainte, la sfaritul tratamentului de recuperare (la 2 sptmni) i la 6 luni dup tratament n cadrul unei consultaii de control, prelucrarea datelor, elaborarea rezultatelor, formularea concluziilor. n cadrul studiului exist mai multe tipuri de variabile: controlate (medicaia de fond a pacienilor i tratamentul de recuperare constnd n electroterapie), independente (kinetoterapia ca tehnici i metode de posturare i mobilizare adaptate ecrui pacient n parte), dependente (scderea durerii, a spasticitii, ameliorarea funcionalitii i depresiei). Ipoteza este mbuntirea variabilelor dependente n cadrul tratamentului i, astfel, creterea indicilor de calitate a vieii pacienilor dup tratamentul de recuperare medical. Criteriile de includere n studiu sunt: pacient cu hemiparez spastic dup un prim AVC vechi de 2 luni 4 ani sau care nu are sechele reziduale ale altui AVC mai vechi de 4 ani, absena unei alte afeciuni neuromusculoscheletale care s afecteze funcionalitatea, absena unui istoric n sfera psihiatric, funcie cognitiv i de limbaj adaptate participrii la studiu, compliana acceptabil la tratamentul specic de recuperare. Criteriile de excludere sunt: pacienii cu decite severe cognitive i de limbaj care nu pot rspunde la ntrebrile chestionarelor sau compliana neadaptat cerinelor programului de recuperare. Astfel, rezultatele studiului trebuie interpretate n lumina acestor criterii care exclud indivizii cu scoruri posibile de calitate a vieii mai mici dect media celorlali pacieni inclui n studiu. Dintre materialele folosite se pot enumera: bateria de teste, medicaia antialgic, antiinamatoare, antispastic, troc a SNC, sala i aparatura de electroterapie pentru generarea curenilor de tip TENS i Huffschmidt, sala i aparatura de kinetoterapie: masa, cuca Rocher, spalier, biciclet ergometric, pedalier, baston, scripete, mas de terapie ocupaional, minge Bobath, tensiometru pentru monitorizarea tensiunii arteriale n cursul tratamentului. Procedura de lucru a cuprins constituirea lotului de pacieni pe baza criteriilor de includere i excludere cu efectuarea examenului clinic general, evaluarea funcional i obinerea consimmntului informat. S-a folosit bateria de teste pentru stabilirea valorilor diferiilor indici nainte de tratamentul de recuperare. S-a stabilit programul de recuperare cu

196

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013

variabile controlate i independente. S-a aplicat programul de recuperare. S-a aplicat din nou, nainte de externare, bateria de teste pentru a stabili dac s-au produs modicri privind valorile indicilor acestora. Pacienii sunt rechemai la control peste 6 luni, iar n cadrul consultaiei de control se aplic din nou aceeai baterie de teste pentru a urmri posibilele modicri ale indicilor deja msurai. Statusul cognitiv i limbajul vor msurate folosind Mini Mental State Examination (MMSE) avnd criterii nalte de validitate, sensibilitate i specicitate. Pentru prezentul studiu greeala unui pacient n identicarea zilei sau a datei este acceptabil. Cutoff recomandat de 24 va folosit n selecia pacienilor (7). Compliana la tratamentul de recuperare joac un rol important n modicrile aspectelor legate de calitatea vieii de-a lungul diferitelor etape de evaluare. Aceasta este inuenat de muli factori, greu de cuanticat i trebuie mbuntit pn la maxim posibil, pentru a ecientiza tratamentul complex al pacientului dup accidentul vascular cerebral. Pentru evaluarea complianei la tratament am folosit dou testri scurte: testarea motivaiei pacientului (Pe o scal de la 1 la 10, ct de important vi se pare acest tratament pentru rezolvarea bolii dvs.?) i testarea ncrederii pacientului (Pe o scal de la 1 la 10, ct de ncreztor suntei c putei respecta acest tratament?). Se alege ca i cutoff cumulat o valoare 10 (8,9). Dup evaluarea clinic general a pacientului i apoi evaluarea cognitiv i a complianei la tratament, dac acesta corespunde criteriilor de includere n studiu, se trece la aplicarea bateriei de teste care vizeaz variabilele dependente i care vor oferi o imagine de ansamblu asupra calitii vieii lui nainte de nceperea tratamentului de recuperare. Cele mai importante variabilele dependente de tratamentul de recuperare pentru pacienii cu hemiparez spastic de cauz vascular sunt: durerea, spasticitatea, funcionalitatea i gradul de dizabilitate. Acestea pot evaluate folosind o baterie de teste care cuprinde: scala VAS (pentru durere), scala Ashworth modicat i Spasm Frequency Scale (pentru spasticitate), FIM (pentru independena funcional). Durerea este un fenomen subiectiv, complex, cu consecine subiective i obiective extrem de diverse, ce se regsesc la nivel structural, funcional i psiho-comportamental. Scala analog vizual ndeplinete criteriile de cercetare clinic: acceptarea pacientului, repro-

ductibilitatea, validitatea, sensibilitatea, se bazeaz pe ordonarea nivelului durerii pe o linie orizontal dreapta de 10 cm, care are la capete: 0 = durere absent, 10 = durere maxim. Dintre testele unidimensionale, acesta este cel mai utilizat n msurarea durerii cronice i n aprecierea efectelor terapeutice, dar nu poate face diferena ntre diferitele tipuri de durere i caracteristicile lor (10). Spasticitatea este o tulburare a sistemului senzitivo-motor, caracterizat de o cretere a tonusului muscular dependent de vitez cu reexe tendinoase exagerate, rezultate din hiperexcitabilitatea reexului de ntindere. Pentru pacieni, spasticitatea nseamn tulburri ale mobilitii, dar i dureri. Urmri importante sunt afectarea funciei de prehensiune i a mersului, apariia contracturii cu scurtri ale muchilor i tendoanelor, cu modicri articulare adiacente. Adugarea tulburrilor de sensibilitate poate duce la rniri i la probleme legate de igiena corporal, astfel c msurarea acesteia este de mare importan n cadrul evalurii unui pacient neurologic, n special a celui cu hemiparez spastic (11). Pentru aprecierea independenei funcionale, am folosit scala Functional Independence Measure (FIM) care ofer un sistem uniform de msurare a dizabilitii validat internaional care indic nivelul de asisten necesar pentru ndeplinirea activitilor cotidiene. Conine 18 itemi compui din 13 cerine motorii i 5 cognitive, care sunt notate pe o scal cu 7 puncte, de la asisten complet pn la independen complet. Scorul variaz ntre 18 i 126. Gesturile evaluate cuprind: alimentarea, activiti legate de igiena corporal, mbrcatul, curenia, transferurile, locomoia, urcatul/cobortul scrilor, comunicarea, relaiile sociale, rezolvarea de probleme, memoria (12). Urmeaz apoi evaluarea calitii vieii cu ajutorul chestionarului Short Form Health Survey (SF-36). Aceasta este o scal de msurare des folosit, recomandat n ghidurile de practic clinic ale Ageniei pentru Politici de ngrijire a Sntii i Cercetare (AHCPR) din Statele Unite ale Americii n recuperarea post-AVC. Cuprinde 36 de itemi, chestionarul ind completat de ctre pacient. Elementele sunt grupate n opt domenii care mbrieaz o gam larg de activiti zice i psihosociale, inclusiv cunoaterea i evaluarea general a strii de sntate. Scorurile variaz pe o scal de la 0 la 100, un scor mai mare indicnd o stare de sntate mai bun (13-20). Dup ce pacientul a fost evaluat prin bateria de teste menionate mai sus, se trece la programul efectiv de recuperare, care presupune o terapie complex constnd din kinetoterapie, masaj i electroterapie.

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013

197

Pacientul primete o de tratament n care sunt incluse proceduri de electroterapie, masaj i kinetoterapie adaptate nevoilor lui. El va urma tratamentul timp de 2 sptmni, n ecare zi, exceptnd smbta i duminica. Alturi de tratamentul specic de recuperare, pacientul continu terapia medicamentoas a bolilor de fond, care este eventual suplimentat cu medicaie antialgic, antiinamatorie, antispastic. Dei hemipareza pare s contureze un tablou clinic cu decite similare la majoritatea bolnavilor, programele kinetice ce i sunt destinate nu pot ablonate, din cauza marii variabiliti a stadiului i etiologiei lezionale, strii medicale generale, vrstei, condiiilor familiale i, bineneles, modului de asociere a factorilor care determin sau inueneaz pierderea controlului motor (21,22). n cazul unui hemiplegic nu poate alctuit niciun program de recuperare fr o evaluare complex, n care intr aprecierea funciilor vitale: respiraia, deglutiia, masticaia, controlul defecaiei i al vezicii urinare, aprecierea activitii mintale i a capacitii de comunicare (verbal sau non-verbal), aprecierea sensibilitii exteroceptive i proprioceptive, a perceperii imaginii corpului, aprecierea abilitii motorii (reexe i reacii reexe, tonus muscular, coordonare pe partea neafectat, controlul trunchiului i a prii afectate), aprecierea controlului motor n diverse situaii posturale (mobilitate, stabilitate, mobilitate controlat, abilitate), aprecierea activitilor zilnice (ADL), aprecierea amplitudinii micrilor articulare, aprecierea integrrii familiale, sociale, ocupaionale a pacientului (23). Hemiplegicul poate prezenta decite n toate aceste compartimente funcionale, necesitnd astfel programe complexe de recuperare. Echipa care concur la realizarea acestor programe trebuie s cuprind medicul specialist de recuperare, kineto/ zioterapeutul, asistenta medical, inrmiera, specialistul n terapie ocupaional, logopedul, asistentul social, specialistul n reorientare profesional, ortezistul i eventual medici specialiti din alte domenii, cum ar neurologie, chirurgie plastic, cardiologie etc. Pe baza evalurii funcionale se apreciaz c aceti pacieni pot ncadrai n trei stadii: iniial, mediu i avansat, considerndu-le n timp de la

momentul accidentului vascular cerebral spre momentul refacerii, mai mult sau mai puin complete. Metodologia utilizat n recuperare este diferit pentru ecare din aceste stadii (24). Exist o serie de principii generale care trebuie s stea la baza alctuirii i executrii programului de recuperare a hemiplegicilor, la care se adaug schemele terapeutice personalizate i adaptate n permanen nevoilor pacientului. Pacienii vor urma programul de recuperare prezentat mai sus cu medicaia caracteristic bolilor de fond timp de dou sptmni. La externare li se aplic nc odat bateria de teste de evaluare. Ei sunt rechemai peste 6 luni la o consultaie de control n cadrul creia sunt din nou evaluai. La acest termen se accept o abatere de +/- 1 lun.

DISCUII
O limit a studiului de fa este mrimea relativ redus a lotului i n strns legtur cu aceasta este faptul c muli dintre pacieni nu s-au prezentat pentru ultima evaluare. O alt slbiciune poate considerat lipsa din studiu a pacienilor care nu pot rspunde la ntrebri, acetia reprezentnd un sector important n cadrul patologiei respective. O ultim limit constatat este dat de lipsa din bateria de teste a evalurii depresiei i condiiei familiale, care sunt i ele elemente determinante n inuenarea calitii vieii (25). Datele vor colectate ntr-o baz de date i prelucrate din punct de vedere biostatistic n scopul obinerii de concluzii clare asupra efectului tratamentului de recuperare la pacienii cu hemiparez spastic de cauz vascular i, prin urmare, colectrii de informaii privind calitatea vieii acestora pe termen scurt i mediu. De asemenea, ne propunem investigarea unor asocieri posibile ntre caracteristicile demograce, funcia cognitiv, durerea, spasticitatea, starea funcional i comorbiditile pacienilor din lot. Concluziile vor grupate i analizate astfel nct s poat folosite n scopul mbuntirii circuitului de recuperare n cazul patologiei mai sus menionate pentru a crea premisele obinerii unor indici superiori de calitate a vieii acestor pacieni.

198

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013

BIBLIOGRAFIE
1. Cramm J., Strating M., Nieboer A. Satisfaction with care as a quality-of-life predictor for stroke patients and their caregivers, Quality of Life Research; Dec 2012, 21:1719. 2. Gurcay E., Bal A., Cakci A. Health-related quality of life in rst-ever stroke patients, Annals of Saudi Medicine. 2009 Jan-Feb; 29(1): 36-40. 3. Tobin C., Hevey D., Horgan N.F. etc. Health-related quality of life of stroke survivors attending the volunteer stroke scheme. Ir J Med Sci. 2008; 177:43-47. 4. Murphy R., Sackley C.M., Miller P., etc. Effect of experience of severe stroke on subjective valuations of quality of life after stroke. Neurol J Neurosurg Psychiatry 2001; 70:679-81. 5. Williams L.S., Weinberger M., Harris L.E., etc. Measuring quality of life in a way that is meaningful to stroke patients. Neurology 1999; 53:1839-43. 6. Mackenzie A.E., Chang A.M. Predictors of quality of life following stroke. Disabil Rehabil. 2002; 24:259-265. 7. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975; 12:189-198. 8. Hubbard I.J., Harris D., Kilkenny M.F. etc. Adherence to clinical guidelines improves patient outcomes in Australian audit of stroke rehabilitation practice, Arch Phys Med Rehabil. 2012 Jun; 93(6):965-71. 9. Dharmoon M.S., Moon Y.P., Paik M.C. etc. Quality of life declines after rst ischemic stroke, The Northern Manhattan Study, Neurology, July 27, 2010, 75 no 4:328-334. 10. Hafsteinsdttir T.B., Kappelle J., Grypdonck M.H., etc. Effects of Bobath-based therapy on depression, shoulder pain and health-related quality of life in patients after stroke, J Rehabil Med. 2007 Oct;39(8): 627-32. 11. Fiore P., Santamato A., Ranieri M., etc. Treatment of upper limb spasticity after stroke: one-year safety and efcacy of botulinum toxin type A NT201, Int J Immunopathol Pharmacol. 2012 Jan-Mar; 25 (1 Suppl):57S-62S. 12. Keith R.A., Granger C.V., Hamilton B.B, etc. The functional independence measure: a new tool for rehabilitation. Adv Clin Rehabil. 1987; 1:6-18. 13. Bergfeldt U., Skld C., Julin P. Short Form 36 assessed health-related quality of life after focal spasticity therapy, J Rehabil Med. 2009 Mar; 41(4):279-81. 14. Hobart J.C., Williams Linda, Moran Kimberly, etc. Quality of Life Measurement After Stroke: Uses and Abuses of the SF-36, 2002; 33: 1348-1356. 15. Haley W.E., Roth D.L., Kissela B., etc. Quality of life after stroke: a prospective longitudinal study, Quality of life research: an international journal of quality of life aspects of treatment, care and rehabilitation, 2011 Aug; 20(6):799-806. 16. Jonkman E.J., de Weerd A.W., Vrijens N.L.H. Quality of life after a rst ischemic stroke. Acta Neurologica Scandinavia 1998; 98:169-75. 17. Ones K., Yilmaz E., Cetinkaya B., etc. Quality of Life for Patients Poststroke and the Factors Affecting It, Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Nov-Dec 2005,. 14:261-266 18. Buck D., Jacoby A., Massey A., etc. Evaluation of measures used to assess quality of life after stroke. Stroke 2000; 31:2004-10. 19. Saladin L.K. Measuring quality of life post-stroke. Neurology Report 2000; 24:133-9. 20. Hackett M.L., Duncan J.R., Anderson C.S., etc. Health-related quality of life among long-term survivors of stroke: results from the Auckland Stroke Study. Stroke 2000; 31:440-7. 21. Carod-Artal F.J., Egido J.A. Quality of life after stroke: the importance of a good recovery, Cerebrovascular diseases 2009;27 Suppl 1:204-14. doi: 10.1159/000200461. Epub 2009 Apr 3. 22. Hoseinabadi M.R., Taheri H.R., Keavanloo F., etc. The effects of physical therapy on exaggerated muscle tonicity, balance and quality of life on hemiparetic patients due to stroke, The Journal of the Pakistan Medical Association, 2013 Jun; 63(6):735-8. 23. Hourihane J.M., Clark W.M. Clinical assessment and outcome scales in acute stroke. Neuroimaging Clin North Am 1999; 9:539-52. 24. Sbenghe T. Kinetologie prolactic, terapeutic i de recuperare. Bucureti: Editura Medical, 1987. 25. Kraniukait D., Rastenyt D. Measurement of quality of life in stroke patients, Medicina (Kaunas) 2006; 42(9), 709-16.