INSUFICIENA RESPIRATORIE

Dr C Bicu Medicin Intern Colentina www.baicus.ro

 2 tipuri mari, hipoxemica (I) si hipercapnica (II)

Acuta (acidoza), cronica (pH N)

Diagnostic: gazometrie
Tratament: Airways, Breath, Circulation; Oxigenoterapie controlata (atentie la cea hipercapnica!), ventilatie (neinvaziva-invaziva)

Tratamentul cauzei

Definiie
Afectarea schimburilor gazoase dintre aerul ambiental i sngele arterial
PaO2 (<60 mmHg)
+/- PaCO2 (>45 mmHg)

Definiie
Tulburare a schimbului de gaze la nivel alveolocapilar Scade PaO2 sub valoarea normal = HIPOXEMIE = Poate crete concomitent PaCO2 = HIPERCARBIE =

hipoxemia
Valorile normale vrsta, oxigenul din aerul inspirat,presiunea atmosferic, temperatura PaO2 = 100,1 0,323(vrsta n ani) 5mmHg Normal = 95-96 mmHg Saturaia arterial = 96%

hipoxemia
Uoar 60-95mmHg5mmHg Insuficiena respiratorie Moderat 45-60 mmHg5mmHg Sever sub 455mmHg

Unele definiii numai forma sever !

hipercpnia
Neinfluenat de parametrii de mediu sau vrst Normal = 40mmHg 5mmHg Insuficiena respiratorie PaCO2 peste 50 mmHg
Excepie compensarea respiratorie din alcaloza metabolic

Generaliti
IR nu este o boal, ci o tulburare funcional determinat de cauze patologice variate Diagnosticul este exclusiv de laborator (PaO2, PaCO2) Aspectul clinic poate sugera cu destul de mare acuratee prezena IR dar nu este suficient n absena testelor de laborator
Insuficiena cardiac clinic Insuficiena renal - laborator

Disfuncia ventilatorie
A NU SE CONFUNDA CU INSUFICIENA RESPIRATORIE !! Limitare mecanic a intrrii sau ieirii aerului din alveole Nu presupune ntotdeauna prezena IR Obstructiv VEMS, PEF , CV Restrictiv CV

Forme de IR
Acut ore, zile cretere acut a PaCO2 pH < 7,35 Cronic pH mai aproape de valorile normale, compensare prin sistemele tampon renale (bicarbonaii !) Acut pe fond cronic scdere a PaO2 cu minim 15 mmHg fa de valorile anterioare ! Latent apare numai la efort Manifest repaus i efort

TIPURI DE IR
TIPUL I HIPOXEMIE FR HIPERCAPNIE

TIPUL II HIPOXEMIE I HIPERCAPNIE

Afectarea
Oxigenrii (nivel alveolar) (tip I) (plaman/schimb gazos/hipoxemica)
Schimbul gazos intrapulmonar prin care sngele venos este curat de CO2 i devine oxigenat Pneumonie, ILD, ARDS, EPA Hipoxemia Difuziunea CO2 =20xO2

Ventilaiei (nivel prealveolar) (tip II) (pompa/ventilatorie/hipercapnica)

Circulaia gazelor ntre mediul nconjurtor i plmni BPOC, neuromusc, cifoz, inh c resp etc. Hipercapnia (+hipoxemia)
Acut: acidoz (pH<7,35)
Cronic: pH normal

 Hipoxemica (inegalitate V/Q +/- regiuni de sunt)

Procese de umplere alveolara (sange, puroi, apa/ pneumonie, ICardiaca, hemoragie alveolara) Boala restrictiva (poate produce si hipercapnie)
Parenchim: fibroza, pneumonita medicamentoasa Perete toracic: obezitate morbida

Hipercapnica
nu vrea sa respire: SNC, sedare nu poate sa respire: BPOC, status astmaticus, slabiciune neuromusculara

 Hipercapnia
60-75 mmHg: dispnee 80-100 mmHg: letargie 120-150 mmHg: com, deces; depresia respiraiei

Investigaii cnd suspectm IResp

Gaze arteriale Rx eco cord ECG Spirometrie

Fiziopatologie
Anomalie componente sistem respirator SNC, SNP Musculatur Perete toracic Hipoperfuzie (oc hipovolemic, cardiogen, septic) Ci aeriene Alveole

Algoritm de dg patogenic

I. Are pacientul hipercapnie? II. Exista un gradient A-a al oxigenului? III. Daca da, raspunde hipoxemia la O2?

Algoritm in IRA
SaO2

Hipoventilatie

PaCO2

Gaze arteriale
gradient A-a PaCO2 N Admin O2 100%

sedare, BPOC, apnee obstr somn, boli neuromm sau diafragm

hipoxemia nu se corecteaza

hipoxemia se corecteaza

unt real
atelectazie, inundare alveolara (pneumonie, edem pulmonar), sunt intracardiac drstg, sunt intrapulmonar (malformatie arteriovenoasa)

Inegalitate ventilatie/perfuzie
cai aeriene (astm, BPOC) alveolara (pneumonie, insuficienta cardiaca) Vasculara (TEP)

Afectarea difuziunii
fibroza HTP rezectie

Gradientul A-a al oxigenului

PAO2=[FlO2x(PatmO2-PH2O)]-(PaCO2/RQ) PAO2=pres alv O2; PaO2; Patm=pres atmosferica O2; PH2O=pres saturata a vaporilor de apa; PaCO2; FlO2=concentratia O2 din gazul inspirat; RQ=coeficient respirator=0,8

Aerul camerei (FlO2=21%): PAO2=150-(PaCO2/0.8) Gradientul A-a=PAO2-PaO2 N: gradientul=4+(varsta/4) (9-24 mmHg) Gradient>N: inegalitate V/Q, sunt, afectarea difuziunii GradientN: hipoventilatie alveolara

Gradient>N: inegalitate V/Q, sunt, afectarea difuziunii

Hipoxemia mecanisme, localizri i cauze posibile

Mecanism Loc Cauze posibile PaO2 Aer atmosferic 100% O2

Hipoventilaie
Difuziune alveol Dezechilibru perfventil unt

Extrapulm
Pulm Pulm

Depresie c resp, obezitate

Fibroz, rezecie, HTP B obstructive(Emfizem, BPOC, astm), tulb perf (TEP, microtromboze) Pneumonie, atelectazie

N repaus, N la efort N

Pulm, card

INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT

afectarea oxigenrii acumularea CO2 ce necesit tratament imediat efort in respiraie

INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT

Etiologia: Depresia centrului respirator
Supradozare medicamente (opioide), intoxicaii Boli SNC Incontien Oxigenoterapie intempestiv la pacient cu hipoventilaie cronic

Lipsa transmiterii impulsurilor nervoase la mm respiratori

Afectare mduv Mielit Infecii (tetanos, poliomielit, botulism) Boli neuromusculare (miastenia gravis, boli de neuron motor, distrofii musculare): de obicei hipoventilaie cronic cu exacerbare acut, de ex. infecie respiratorie Poliradiculit

Afectarea mecanicii ventilatorii

Traumatisme toracice, rupturi de diafragm Pneumotorax cu supap, hemotorax Cifoscolioz sever (de obicei hipoventilaie cronic cu exacerbare acut, de ex. infecie respiratorie)

INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT

Etiologia: Obstrucia cilor aeriene
Corp strin Tumora sau mucus Criz sever de astm sau exacerbare a BPOC

Boli pulmonare parenchimatoase

Pneumonie sever ARDS Edem pulmonar acut Pneumonie interstiial acut

Insuficien circulatorie pulmonar

Embolie pulmonar

Scderea saturaiei sanguine

Anemie sever Intoxicaie cu CO

Convulsii prelungite

INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT

Diagnostic: Semne i simptome
Dispnee (dificultate subiectiv n respiraie)
Agitaie, confuzie, tulburri de contien Travaliu respirator crescut, utilizarea musculaturii accesorii, frecven respiratorie crescut Nespecifice, pot lipsi, apar tardiv

INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT

Diagnostic: Investigaii
Saturaia periferic n oxigen (SaO2)
Bun n detectarea hipoxemiei, nu detecteaz hipoventilaia Scopul tratamentului: adaptat n funci de pacient i situaie. De obicei SaO2 > 90% este suficient. n situaii acute, scopul este 9498% dac pacientul nu este predispus la retenie de CO2. ! Un pacient care primete oxigen suplimentar poate avea hipoventilaie sever i PaCO2 mare, chiar dac SaO2 > 90% !

Analiza gazelor arteriale

Cretere brusc a PaCO2 (> 45 mmHg) + acidoz respiratorie
pH < 7.35 : tratament urgent !

Sunt necesare investigaii pentru identificarea cauzei

INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT

Principii de tratament: Scopul principal: meninerea oxigenrii adecvate a esuturilor
Oxigenarea sngelui arterial Debitul cardiac Capacitatea de transport a sngelui (concentraia Hb)

Patena cilor respiratorii Tratamentul cauzei IR (e.g., tratamentul pneumoniei, insuficienei cardiace, obstruciei cilor aeriene)

INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT

Principii de tratament: Oxigenoterapie (concentraia n O2 a aerului inhalat = FiO2 este crescut peste 21%)
Manier controlat (monitorizarea cu pulsoximetrul): corecie suficient a hipoxiei, evitarea supracoreciei mai ales la pacientul cu hipoventilaie cronic. Creterea PaO2 la 60 mmHg i a SaO2 la peste 90%. n cazul BPCO acutizat: SaO2 8892%.

INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT

Principii de tratament: Ventilaia mecanic
Asist i menine activitatea respiratorie, scade efortul respirator, crete volumul respirator, ajut la deschiderea cilor aeriene colabate, intensific ventilaia i crete schimburile gazoase. Dac este posibil: limitare la ventilaie neinvaziv (VNI) (masc).
Metoda de elecie n exacerbrile BPOC i alte insuficiene respiratorii hipercapnice, cnd situaia nu necesit intubaie imediat. Dac este nceput la timp, reduce necesitatea intubaiei i a complicaiilor legate de aceasta. BPOC acutizat: VNI nceput cnd pH < 7.35 i PaCO2 > 50 mmHg (sau mai mare dect nivelul normal al pacientului).

BIPAP = bilevel positive airway pressure ventilation. Intubaie i tratament invaziv n:

Deficit sever al schimburilor gazoase (de ex. ARDS) Hipoventilaie sever (pH < 7.25) Necesitatea unei ci aeriene artificiale pentru asigurarea patenei cilor aeriene (pacient incontient).

Tratamentul se face ntr-un serviciu de terapie intensiv. Dup detubare VNI.

INSUFICIENA RESPIRATORIE CRONIC

Tulburare cronic a ventilaiei alveolare Accentuat n timpul somnului PaCO2 >50 mmHg, PaO2< 60 mmHg, pH =normal.

INSUFICIENA RESPIRATORIE CRONIC

Etiologie: Hipoventilaia cronic se accentueaz n timpul infeciilor respiratorii. Bolile cele mai frecvente:
BPOC Boli neuromusculare (ex. SLA, distrofii musculare, disfuncii ale diafragmului) Scderea mobilitii toracelui (cifoscolioz, sechele polio, spondilit ankilozant sever, obezitate morbid) Apnee obstructiv sever i hipoventilaie asociate cu obezitatea (sdr. Pickwick).

INSUFICIENA RESPIRATORIE CRONIC

Diagnostic Semne i simptome
Dispnee, cianoz, policitemie, semne i simptome de ncrcare VD

Simptome care indic hipoventilaie nocturn

Somn agitat, cefalee i somnolen matinale Ziua: oboseal Deteriorare a memoriei i concentrrii Episoade recurente de insuficien respiratorie

INSUFICIENA RESPIRATORIE CRONIC

Diagnostic Investigaii
Analiza gazelor arteriale
Stare de veghe: PaO2 < 60 mmHg i/sau PaCO2 > 50 mmHg, pH normal, BE i HCO3 crescute Hipoventilaie nocturn:
SaO2 < 90% cel puin 20% din timp, valorile cele mai sczute < 85%

PtcCO2 crescut(> 55-60 mmHg).

Spirometrie (n ezut i clinostatism) Presiuni maxime inspiratorii i expiratorii

INSUFICIENA RESPIRATORIE CRONIC

Principii de tratament Oxigenoterapia singur poate accentua hipoventilaia. Ventilaie asistat n timpul somnului. Scop: prevenirea depresiei respiratorii n timpul somnului, ameliorarea asimptomelor datorate hipoventilaiei, ameliorarea calitii somnului, ameliorarea performanei diurne i reducerea episoadelor acute de insuficien respiratorie. +/- oxigenoterapie

INSUFICIENA RESPIRATORIE CRONIC

VNI pe masc, atunci cnd ventilaia asistat n timpul somnului este suficient. Indicaii: Hipoventilaie cronic stabil sau uor progresiv
Deformiti ale peretelui toracic Distrofii musculare Sechele poliomielit Scleroz multipl Paralizie bilateral a diafragmului Sdr. Pickwick

Alte indicaii posibile

SLA BPOC la pacieni selectai

INSUFICIENA RESPIRATORIE CRONIC

Ventilaie invaziv prin traheostomie, atunci cnd aceasta este necesar pentru cel puin 15 /24 h (de exemplu sechele dup traumatism medular nalt) sau cnd ventilaia pe masc nu se poate face sau nu mai este suficient. Alte opiuni terapeutice
Pacing de nerv frenic
Hipoventilaia central, cnd funciile n frenic i ale diafragmului sunt intacte, iar mobilitatea toracelui bun.

Stimulente respiratorii
O opiune cnd nu se poate folosi ventilatorul la domiciliu medroxiprogesteron, acetazolamid, almitrin

 2 tipuri mari, hipoxemica (I) si hipercapnica (II)

Acuta (acidoza), cronica (pH N)

Diagnostic: gazometrie
Tratament: Airways, Breath, Circulation; Oxigenoterapie controlata (atentie la cea hipercapnica!), ventilatie (neinvaziva-invaziva)

Tratamentul cauzei