Diagnosticul de diabet zaharat se pune pe baza datelor clinice (semnele care le prezinta bolnavul) si pe baza examenelor de laborator.

Semnele clinice pot fi absente, variabile sau rareori severe in DZ de tip 2, insa sunt evidente si dezechilbrate in DZ de tip 1. In lipsa semnelor clinice evidente pacienti cu DZ de tip 2 se pot prezenta adesea la doctor datorita complicatiilor aparute. Poliuria cresterea cantitatii de urina emisa pe 24 de ore este mai mai mare de 2 litri. Cuvantul diabet vine din grecescul diabeiu care inseamna a se scurge ca printr-un sifon si se refera la poliuria marcata a acestor bolnavi. Polidipsia senzatia puternica si persistenta de sete insotita de senzatia de uscaciune a gurii. Scaderea in greutate 10-20kg in cateva saptamani sau luni, este mai frecventa in DZ de tipul 1. Bolnavul cu DZ de tipul 1 este frecvent normal din punct de vedere al greutatii sau slab, in timp ce bolnavul cu DZ de tipul 2 este frecvent obez. Oboseala, scaderea fortei fizice si intelectuale intr-un diabet dezechilibrat. Polifagia foame accentuata cu ingestie anormal de mare de alimente apare predominant la inceputul DZ de tip1, si se insoteste paradoxal de scaderea in greutate. Semne ale complicatiilor infectioase infectii si inflamatii persistente la nivelul organelor genitale (balanopostita, vulvovaginita), pielii fetei (foliculita persistenta), piciorului (gangrene) in cazul unui diabet vechi, nerecunoscut si netratat, diagnosticul fiind pus in aceste cazuri de catre urolog, dermatolog, ginecolog, sau chirurg. Diagnostic de laborator: Diagnosticul de certitudine se poate pune prin depistarea valorilor anormale glicemiei din plasma (sange) in urmatoarele cazuri: Glicemia determinata dimineata pe nemancate (a jeun) cu valori mai mari sau egale cu 126mg%, de preferat la doua determinari in zile diferite in aceleasi conditii. Valorile normale ale glicemiei a jeun sunt 70-110mg%. La valori cuprinse intre 110 si 126 se considera prediabet si este indicat efectuarea testului de toleranta la glucoza (TTGO). Glicemia determinata intamplator (in orice moment al zilei) mai mare de 200mg% (insotita de semne clinice) la doua determinari in zile diferite pentru evitarea unor erori de laborator. La persoanele fara diabet la 1-2h dupa masa se inregistreaza cele mai mari glicemii din timpul zilei fara a se depasi 135140mg%. TTGO (Test de Toleranta la Glucoza administrata Oral) se indica in urmatoarele cazuri: glicemie a jeun cu valori intre 110 si 125 mg%, persoanele cu risc diabetogen crescut (ereditate diabetica, obezi, femei care au nascut copii cu greutate mai mare de 4kg), pentru diagnosticul diabetului gestational. Testul TTGO se efectueaza in spital cu indicatia de a a avea o dieta cu cel putin 150gr. glucide incepand cu trei zile inainte de testare. Valorile normale sunt intre 70-110mg%. Alte examene de laborator care se folosesc pentru diferentierea Dz de tip 1 de Dz de tip 2 sunt : - insulinemia (insulina din sange) care este mult scazuta, deficit sever in cazul tipuli 1, si poate fi scazuta, normala sau crescuta in cazul tipului 2; - ICA (anticorpi anticitoplasma a celulelor beta) si anti-GAD ( anticarboxilaza acidului glutamic) prezenti doar in cazul Dz de tip 1. Factori de risc

Cunoasterea cauzelor si factorilor de risc pot duce la o mai mare preventie si control ale diabetului. DZ de tip 1: - componenta genetica- prezenta a mai multor cazuri de boala in aceeasi familie: parinti, copii, frati. - Autodistrugere (datorata anticorpilor) a pancreasului. - Alimentatia: laptele de vaca in alimentatia sugarului, deficit de nicotinamida (vitamina PP) si vitamina D in alimentatie - Virusuri: virusul rubeolei congenitale, virusiuri gripale, virusul Coxsackie B4, virusul urlian, citomegalovirus. DZ de tip 2: - 80% din pacienti sunt obezi! Obezitatea in special de la nivelul abdomenului reprezinta cel mai important factor de risc. Prezenta obezitatii nu infirma totusi diagnosticul de tip 1. - Componenta genetica, stresul sunt factori de risc de o importanta mult mai redusa decat obezitatea. - Nu apare neaparat scaderea secretiei de insulina. Insulina in sange poate sa fie normala sau chiar crescuta. Tesuturi precum tesutul muscular, tesutul gras au ficatul isi pierd sensibilitatea de a raspunde normal la insulina. Femeile care au nascut copii cu greutatea mai mare de 4kg prezinta un risc crescut de a face boala. De asemenea exista si un diabet tranzitoriu al gravidelor gestational cu risc de recurenta. Diabetul poate avea ca si cauza alte boli putand fi intalnit in asociere cu acestea: pancreatita cronica, pancreatectomie, fibroza chistica, hemocromatoza, acromegalie, sindromul Cushing, hipertiroidism, sindrom Down, sindrom Turner, sindrom Klinefelter. Complicatii Diabetul Zaharat este o boala care ucide prin complicatiile ei netratate, care invalideaza si scad nu doar durata dar si calitatea vietii. Cele mai importante complicatii sunt: - Coma cetoacidozica, coma hiperosmolara; - Complicatii infectioase; - Afectarea organelor tinta: insuficienta renala, retinopatie diabetica (afectarea vederii), afectare a vascularizatiei si inervatiei tuturor organelor. - Piciorul diabetic. Coma cetoacidozica apare in special la diabeticul de tip 1, fiind cauzata de intreruperea tratamentului cu insulina, infectii acute severe, infarct miocardic, pancreatite acute, stresul chirurgical, sau chiar la un diabetic necunoscut Semnele comei initiale (cetoza) pot fi usoare: polidipsie, astenie, semne de deshidratare usoara, halena (miros al respiratiei) de acetone.In stadiul acesta glicemia este intre 250-300mg%. Intr-un stadiu mai avansat, in cel de precoma (glicemie 400-700mg%), pacientul are un aspect palid sau aprins la fata, cu extremitati reci, limba uscata prajita, eventual cu pete alb-galbui, piele uscata cu pliu persistent, batai rapide de inima, tensiune arteriala mica, respiratia cu frecventa si amplitudine crescuta (respiratie specifica-Kussmaul), reducere a cantitatii de urina emisa, greata, varsaturi, dureri abdominale intense cu rigiditate a musculaturii abdomenului, ameteala, reducere a reflexelor, dezorientare, somnolenta.In stadiul cel mai grav, de coma propriu-zizsa, pacientul prezinta aceleasi simptome, dar mai intense, cu pierderea tonusului muscular, al cunostiintei (in 50% din cazuri), glicemia are valori in acest caz intre 700-800 mg%. Tratamentul de urgenta se va efectua in cadrul spitalului.

Coma hiperosmolara - este mult mai rar intalnita, dar mai grava decat cealalta coma si apare in special la pacientul in varsta, cu Dz de tip 2. Debutul este brutal cu semne ale deshidratarii asemanatoare comei cetoacidozice (fara a fi prezenta respiratia specifica), senzatie accentuata de frig, crampe musculare si abdominale, cu tendinta mare la soc si piederea cunostiintei. Complicatii infectioase specifice diabetului: mucormicoze. Alte infectii asociate sunt cele urinare, respiratorii, ale pielii (furuncule, carbuncule, abcese, flegmoane, ciuperca a pielii in in zonele inghinale, submamare, axilare), TBC (de2-4 ori mai frecveta la diabetici). Infectiile de la nivelul organelor genitale sunt adesea primele semne ale diabetului. Vulvovaginita data de candidoza, se manifesta prin prurit-mancarimi la nivel genital, cu secretie vaginala abundenta, albicioasa. Balanopostita se manifesta cu prurit la nivelul penisului insotit de roseate, edem (aspect umflat), depozit alb-branzos. Diabetul poate afecta in decurs de ani , zeci de ani de zile, incet si progresiv rinichii, ochii, vasele mici de sange sau conducerea nervoasa. Nefropatia diabetica Rinichiul este unul dintre organele cele mai afectate de catre DZ. Acesta isi pierde capacitatea de a retine proteinele care se vor elimina prin urina, de aceea un rol esential in tratamentul acesteia il are dieta cu putine proteine. Clinic, in formele avansate apar edemele: aspectul de pungi cu apa aparute dimineata sub ochi, umflarea simetrica a picioarelor in zona gleznelor unde ramane amprenta la apasare insotite de cresterea tensiunii arteriale. Tratamentul vizeaza incetinirea evolutiei spre uremie si deces: tratamentul hipertensiunii arteriale, al hiperglicemiei, reducerea ratiei proteice, dializa renala, si in ultimul stadiu, transplant renal. Retinopatia Pierderea acuitatii vizuale si in evolutie chiar orbirea se datoreaza unor hemoragii in interiorul ochiului, aparitiei unor exudate din vasele ochiului, glaucom, dezlipirii de retina, obstruarea aterei si a venei datorita unui tromb, deteriorarea nervului optic, cataractei. Este necesar pemanentul control oftalmologic al diabeticului, diagnosticul de retinopatie diabetica find stabilit si urmarit prin examenul fundului de ochi. Se recomanda un bun control glicemic si fotocoagulare cu laser in cazul aparitieie zonelor de hemoragie sau cu vase de neoformatie. Afectarea vaselor de sange (macroangiopatia diabetica)- in interiorul vaselor de sange de la nivelul inimi, creierului si picioarelor are loc acumularea de placi de grasime fibozate (proces de ateromatoza) care pot determina blocarea fluxului de sange de la nivelul acestor vase si pot duce in stadiile avansate la infarcte miocardice, AVC, gangrene ale piciorului. Pana la aceste stadii bolnavul diabetic poate prezenta dureri precordiale, picioare reci si palide, absenta pulsului la picioare. Acest proces de ateromatoza nu este specific diabetului, dar in aceasta boala, debutul este cu aproximativ 10 ani mai repede si evolutia mai grava. Tratamentul in acest caz se instituie cu medicatie vasodilatatoare: pentoxifilina comprimate de 100 mg, sau fiole de 100 mg injectat intravenous, chirugical: bypass arterial sau angioplastia ca alternative. Afectarea inervatiei tesuturilor (neuropatia diabetica) Se poate prezenta prin pirederea sensibilitatii si aparitia de furnicaturi (parestezii) la ambele picioare deodata, care incep de la nivelul degetelor si avanseaza in sus. In cazuri mai severe se pot insoti de arsuri, dureri profunde si continue, mai intense in timpul noptii, cu o durata de luni sau ani. O alta varianta mai rara este scaderea fortei musculare. Datorita afectarii inervatiei diverselor organe bolnavi pot prezenta: Cresterea fecventei cardiace in repaus >100bpm; scaderea tensiunii arteriale cu 30mmhg respective 15 mmhg la ridicarea din pozitia de culcat in picioare, care poate duce la ameteli, lesin, vedere incetosata; dificultati in a urina jet continuu sau pierdere de urina-asociate adesea cu infectii urinare; greturi, varsaturi, balonare, pierdere a apetitului, diaree apoasa in special nocturna care alterneaza cu constipatia, tuilburari de retinere a materiilor fecale, arsuri esofagiene (la nivelul pieptului), incapacitatea de a se hrani corespunzator. De asemena mai pot aparea anomalii ale transpiratiilor cu transpiratii absente in unele zone si cu transpiratii exagerate dupa alimentatie (pe fata, gat, piept), afectarii ale articulatiilor degetelor care se pot deforma. Se poate intampla ca aceasta boala sa afecteze fie un singur nerv ( nervul median- afectare care da

senzatie de amorteala la nivelul primelor trei degete ale mainii- sindrom de tunel carpian), fie un pachet de nervi ( neuropatia craniana cu o paralizie a pleopelor) sau nervii intercostali cu dureri tintite la nivelul pieptului si spatelui. Trebuie asigurat un control glicemic cat mai bun si se pot administra neurotrofice: vitamina B1, acid alfa lipoic, antiinflamatoare nesteroidiene, cabamazepina, gabapentin (Neurontin), pregabalin (Lyrica). Complicatii destul de grave apar la nivelul picioarelor diabeticilor care pot dezvolta gangrene (zone de necroza) incepand cu degetele si care duc la amputatii severe. Piciorul diabetic La nivelul piciorului (in special extremitatea sa), bolnavii cu Dz pot avea: o reducere a sensibilitatii, aspect de anestezie care duce la aparitia de ulceratii in cazul unor traumatisme care nu sunt percepute corespunzator de bolnav (pantofi incomozi, unghii incarnate, corpi straini in pantofi, arsuri). In acest caz ulceratia este de aspect alb-slanioasa, temperatura piciorului este normala, fara a fi prezente dureri inainte de aceasta la respectivul picior, cu flux sangvin si puls la picior prezente. In cel de al doilea caz in urma unor traumatisme (intepaturi, taieturi loviri, arsuri) sau chiar fara leziuni poate aparea o ulceratie asemanatoare unei pete albastrui sau a unei basici, cu lichid clar sau aspect sangerand care se va sparge si va avea un aspect de necroza de culoarea inchisa (negricioasa). Acest tip de ulceratie are un aspect mai nefavorabil, ajungandu-se frecvent la amputatii la nivel inalt (gamba, coapsa). Deoarece tratamentul este dificil este extrem de importanta preventia: urmarirea bolnavilor care au si afectare a nervilor piciorului, cu dureri, cu deformari, ulceratii si amputari anterioare, ingrosari, fisuri, obezitate, cu scaderea acuitatii vizuale, control glicemic nesatisfacator, incaltaminte nepotrivita. Retinopatia diabetica Retinopatia diabetica este o complicatie a diabetului aparuta in general dupa cel putin 10 ani de la depistarea bolii, fiind mai frecvent intalnita la persoanele cu diabet zaharat de tip 2, si mai severa la bolnavii cu diabet zaharat de tipul 1. Simptome: Pe masura ce boala evolueaza apar treptat: incetosarea privirii, puncte negre, vedere dubla, dificultatea de a citi de aproape, afectarea vederii nocturne si cromatice. In termeni medicali acestea se impart evolutiv in neproliferativa-apar dilatatii ale vaselor de sange din retina care pot duce la aparitia edemelor sau micro-hemoragiilor, preproliferativa-apar mici vase de sange, nu este afectata vederea, proliferativa- creste tesutul fibros din retina si apar noi vase, este afectata vederea. Preventia se face cu medicamente pe baza de antocianozide si antioxidanti ( ex. medicamente ce contin seleniu, vitaminele A, C, E). Tratamentul cunsta in : Fotocoagularea laser care nu produce durere si etanseaza vasele sparte, sau vitrectomie in cazul in care sangerarea a ajuns in vitros si nu dispare de la sine. In acest caz vitrosul pierdut este inlocuit de la sine de organism si vederea se imbunatateste. Tratament dz Diabetul este o boala nevindecabila, obiectivele terapiei in acest caz fiind reprezentate de un buncontrol al glicemiei, suprimarea simptomelor, atingerea unui profil lipidic normal, normalizarea tensiunii arteriale. Este necesar de asemenea si un autocontrol zilnic al glicemie (obligatoriu la pacientii tratati cu insulina). - Optimizarea stilului de viata - Insulina - Medicatie orala

Optimizarea stilului de viata Este extrem de important ca pacientul diabetic sa renunte la fumat si consumul de alcool, este permis consumul cafelei in cantitati mici si diluate. Exercitiul fizic are un rol extrem de important deoarece acesta scade glicemia. Este cu atat mai indicat in cazul bolnavului cu DZ de tip 2 care are asociata si obezitatea. In cazul DZ de tip 1, inainte de efort, se indica dozarea glicemiei. Pentru a nu se ajune la o hipoglicemie severa este util sa ingere o cantitate suplimentara de glucide inainte sau in cursul efortului fizic, sa isi reduca doza de insulina cu 4-6 unitati inaintea efortului. Daca glicemia depaseste insa 250 mg%, efortul se amana, deoarece creste si mai tare glicemia. Regimul alimentar este obligatoriu si este stabilit impreuna cu medicul. Acesta cunoaste formulele de calcul pentru necesarul caloric, adaptate fiecarui bolnav, dar si continutul in principii alimentare (glucide, lipide, fibre, proteine, sodium, apa) al alimentelor. In principiu se doreste obtinerea si mentinerea greutatii ideale, dar si a unei glicemii si profil lipidic cat mai apropiate de normal. Glucidele vor reprezenta 55% din totalul kilocaloriilor pe zi, fara restrictii la legume; - laptele, iaurtul, orezul, cartofii, pastele, cerealele, branza de vaca numai dupa cantarire; - sunt absolut interzise: dulciurile, fructele prea bogate in glucide (strugurii, perele zemoase, curmalele, stafidele, smochinele), inghetata, bauturile comerciale, sucurile naturale se admit in cantitati limitate. Sunt necesare (in special pentru diabeticul de tip 1) 5-6 pranzuri la ore fixe, 15-20% din totalul de glucide dimineata, 10% la jumataea diminetii si dupa-amiezii, 25-30% la pranz si 30-40% in intervalul cina culcare ( la Dz de tip 2 maxim 20%). Lipidele se recomanda a nu depasi 30% din aportul caloric, iar daca este cazul de dislipidemie nu mai mult de 20%. Se recomanada a se obtine necesarul de 10% din alimente restul fiind completat cu lipidele din uleiuri (de masline, naturale). Proteinele vor reprezenta 12% din ratia calorica cu conditia sa fie peste 50% de origine animala. Se recomanda alimentele cu multe fibre alimentare datorita efectului benefic: fructe, legume, cereale, fasole, mazare. In loc de zahar se folosesc indulcitoarele: naturale (fructoza, sorbitolul si xylitolul calorigene mai putin folosite) si sintetice (zaharina, ciclamatii, aspartamul- cel mai calorigen). Sodiul (sarea) este recomandat 3-5g/zi, mult mai redus in cazul insuficientei cardiace, hipertensiunii arteriale. INSULINA Insulina este necesara permanent in Dz de tip 1, iar in Dz de tipul 2 decompensat, temporar, sau atunci cand este complicat cu coma cetoacidozica, infectii, perioada pre si postoperatorie, infarct miocardic acut, sau in cazul DZ gestational. Pe piata din Romania exista trei firme mai producatoare de insulina: Eli Lyly, Sanofi-Aventis, NovoNordisk. Insuline produse de Eli Lyly sunt: Humalog insulina cu efect rapid, Humulin R -cu durata scurta si actiune obisnuita, Humulin N- insulina cu durata de actiune intermediara, Humalog Bazal -insulina cu durata de actiune lunga, Humalog Mix 25, Humalog Mix 50, Humulin M3- insuline bifazice premixate. Insuline produse de NovoNordisk sunt : Novorapid insulina cu efect rapid, Actrapid HM -cu durata scurta si actiune obisnuita, Insulatard HM insulina cu durata de actiune intermediara, Levemir insulina cu durata de actiune lunga, NovoMix, Mixtard 30 HM- insuline bifazice premixate. Insuline produse de Sanofi-Aventis: Apidra insulina cu efect rapid, Insuman Rapid cu durata scurta si actiune obisnuita, Insuman bazal insulina cu durata de actiune intermediara, Lantus insulina cu durata de actiune lunga, Insuman Comb 25 si 50- insuline bifazice premixate.

Tratamentul cu insulina va fi stabilit doar de medical diabetolog care cunoaste particularitatile fiecarui tip de insulina, dar si a pacientului. Este recomandat insa folosirea insulinei de la o singura firma, si nu combinatii intre insuline de la diferite firme. In tratamentul de durata, insulinele se injecteaza strict subcutanat in zonele de predilectie, de catre insusi bolnavul care isi va pastra o perioada mai lunga aceeasi zona pentru injectia de dimineata, o alta pentru cea de pranz, si o a treia pentru cea de seara, pentru a asigura o absorbtia relativ stabila si uniforma a medicamentului. Insulina se poate injecta cu stiloul de insulina, cu seringa gradata, sau mai rar cu pompa de insulina. Daca se foloseste seringa, bolnavul se va spala pe maini cu sapun, va extrage insulina din flacon (care sepastreaza la frigider 4C, nu congelator), va dezinfecta locul cu alcool, si doar dupa ce s-a uscat, va realiza cu cealalta mana un pliu de piele, prin care, perpendicular sau oblic, la baza sa va introduce insulina, si va tampoana apoi usor zona timp de 30 de sec. Pompele de insulina functioneaza pe principiul perfuziei continue de insulina, subcutanat, intraperitoneal sau intervenos, cu o rata constanta, si eliberari mai mari (bolusuri) inaintea meselor, doze programate de bolnav. Pompele au in general o greutatate sub 200gr si dimensiuni de pana la 10 cm. Unul dintre efectele adverse cel mai de temut este hipoglicemia (scaderea glicemiei sub 65 mg%). Aceasta se datoreaza unui supradozaj de insulina, nealimentarea omisiunea unei mese dupa ce a fost injectata insulina, interval prea mare intre injectarea insulinei si masa, injectarea intr-un vas de sange, prezenta varsaturilor sau a scaunelor diareice, ingestie de alcool. Pacientul poate prezenta transpiratii, tremuraturi, senzatie puternica de foame, oboseala neobisnuita si rapid instalata, neatentie, dureri de cap in zona fruntii cu orar fix, usoara agitatie, dezorientare chiar pierdere a cunostiintei, convulsii-coma. Unii diabetici vechi pot avea hipoglicemii fara semne evidente. In formele usoare tratamentul il reprezinta ingestia rapida de zahar, sub forma de ceai indulcit sirop, bomboane. In cazul sever de coma hipoglicemica se administreaza 1-2 mg intramuscular (in cadranul superior al fesei), sau glucoza hipertona (33% in Romania) intravenos pana la revenirea din aceasta stare (uneori peste 300 ml.). Deoarece este o urgenta medicala, tratamentul se poate face si acasa in familie. Insulina poate avea si alte efecte adverse cum ar fi alergii, modificari ale tesutului adipos in zona injectarii, abcese, durere, tulburari de vedere, edeme. In cazul daibeticului de tip 1 se indica un autocontrol al glicemiei cu glucometrul de 3-4 ori pe zi.

Medicatia orala este indicata bonavilor cu Diabet Zaharat de tip 2 care nu se echilibreaza doar cu regim alimentar corect prescris si riguros respectat. Este contraindicat in Diabet Zaharat de tip 1, cetoacidoze, infectii, sarcina, inaintea, in cursul si post operator. Exista 2 clase mari de anidiabetice orale: - derivatii de sulfoniuree (Maninil, Glucotrol, Diaprel, Glurenorm, Amaryl); biguadinele (Siofor, Metformin, Meguan). Derivatii de sulfoniluree se prescriu de obicei pacientilor normoponderali se pot asocia intre ele, insa nu cu alte clase de antidiabetice orale, iar cel mai de temut efect advers este hipoglicemia. Biguadinele se folosesc in DZ de tipul 2 asociat cu obezitate, se pot asocia si cu alte clase de medicamente antdiabetice orale si prezinta ca si efecte adverse dureri abdominale, diaree.

Alte anidiabetice orale sunt Repaglinida, Tiazolidonele (Pioglitazona-Actos, Rosiglitazona-Avandia)care au ca si efecte adverse aparitia edemelor, sunt folosite cu prudenta in bolille de inima, si necesita un control al transaminazelor hepatice si al profilului lipidic. Prescriptia oricarui dintre aceste medicamente, sau a combinatilor intre ele, se va face de catre medical diabetolog care cunoaste proprietatile fiecaruia si va ajusta dozele in functie de caz. Adoptarea unui regim alimentar pentru diabet este individualizata in functie de stadiul bolii, factorii de risc si complicatiile aparute. Un bolnav cu diabet zaharat poate sa aibe si dislipidemie cu colesterol mare sau/si hipertensiune arteriala care impun si ele schimbari in stilu de viata si in alimentatie. 1. Zaharul nu este interzis complet in regimul pentru diabet, dar trebuie redus semnificativ, si este indicat sa se scoata din dieta unui diabetic toate dulciurile rafinate si mai ales ciocolata care contin zaharuri cu ardere rapida, suprasolicita pancreasul si au valoare nutritiva mica (adica nu elibereaza o energie de durata). 2. In privinta grasimilor in alimentatie unei persoane cu diabet, acestea trebuie sa se situeza sub 30% din ratia calorica zilnica. Este recomandat sa consumati grasimi monosaturate, grasimi vegetale si nu animale (evitati carnea de porc, vita si mezelurile care sunt foarte bogate si in sare nu doar grasimi). Uleiuri vegetale vegetale recomandate in diabet sunt uleiul de rapita sau palmier (recomandat pentru gatit in locul celui de floare soarelui), uleiul de masline pentru salate. In plus pentru aportul de grasimi benefice consumati nuci si peste ca macrou, ton, somon (ca sa beneficiti de efectele acizilor omega 3 si omega 6). 3. Consumul de proteine trebuie situat intre 10 si 20% din dieta in diabet. Alimentele cu continut bogat in proteine trebuie evitate si datorita continutului mare de grasimi si aoprtului caloric cres cut: carnea si branzeturile. 4. Sarea. Multe dintre persoanele de diabet au si hipertensiune arteriala, care influenteaza negativ evolutia bolii si asocierea lor poate produce complicatii serioase. La o persoana hipertensiva ii este recomandat reducerea aporutlui de sare, deoarece hipertensiunea raspunde bine la acest tip de regim. Un plus un hipertensiv care consuma multa sare nu raspunde la tratamentul medicamentos si este predispus la salturi tensionale si crize hipertensive grave. Sarea este recomandat sa fie in jur de 4 gr zilnic, cu limitele consumuilui de sare intre 2,5 grame si 6 grame. Fiti atenti la sarea din alimentele preparate cumparate si cititi etichetele. Vegeta spre exemplu insemna sare. Mezelurile, crenvustii contin multa sare (in procesul de preparare sarea atrage apa iar carnea este mai grea la cantar). La fel de multa sare se gaseste in branza si in orice fel de muraturi. Moarea de varza murata este total contarindicata unui hipertensiv. 5. Cosumati cat mai multe aliemente cu fibre in propriu regim pentru diabet. Fibrele scad glicemia prin incetinirea absorbtiiei intestinale a carbohidratilor dar si grasimilor. In plus alimentele cu fibre se umfla in stomac estompand senzatia de foame si accelerea tranzitul fiind remediu pentru constipatie.

Fibre vegetale se gasesc in leguminoase ca fasolea, mazarea, sparanghelul si in special in cereale, tarate, orz, ova, orez integral si produl de pe piata Colon Help. Putina paine care este permisa in alimentia diabeticului este bine sa fie paine negar integrala datorita continutului mare de fibre. 6. Alcoolul este permis in masura unui pahar de vin pe zi sau jumatate de halba de bereinsa niciodat pe stomacul gol deoarece poate produce o hipoglicemie rapida si severa.

7. Regimul unei persoane cu diabet zaharat este inainte de toate un regim sanatos care poate fi aplicat intregii familii care pot sustine astfel diabeticul in sustinerea unei diete adecvate. Regimul alimentar in diabet are ca scop sa protejeze pacientul diabetic de hipo sau hiperglicemii, sa mentina un raspuns optim la un tratament medicamentos si sa opreasca evolutia bolii sau aparitia unor complicatii. Pentru un plan alimentar complet si mai ales individualizat (in functie de nevoile dumneavoastra si bolile asociate diabetului) consultati un medic nutritionist care va va invata exact ce si cum sa mancati daca aveti diabet zaharat.

Diabetul zaharat
1. Definiie. Generaliti. Clasificare 2. Etiopatogenie 3. Fiziopatologie 4. Tablou clinic 5. Investigaii paraclinice 6. Diagnostic pozitiv 7. Diagnostic diferenial 8. Evoluie, complicaii, prognostic 9. Tratament Definiie Diabetul zaharat este un sindrom caracterizat prin hiperglicemie cronic determinat de 2 factori: scderea secreiei de insulin i insulinorezisten (reducerea sensibilitii la insulin). Consecutiv hiperglicemiei apar perturbri ale metabolismului protidic, lipidic i hidroelectrolitic. Diabeiu = a se scurge ca printr-un sifon Epidemiologie: Romnia: Timi: Lume: frecven n cretere 160 milioane, n 2025 > 300 milioane 23 000 pacieni nregistrai 2 000 pacieni noi/an 3% din populaia adult 400 000 pacieni nregistrai tot atia necunoscui

Importana diabetului zaharat A 5-a cauz de deces (dup infecii, BCV, cancere, accidente)

DZ: consecinele sale devastatoare

Stri ale homeostaziei glicemice 1. Normal 2. DZ 3. Tulburri intermediare

Clasificarea DZ 1. Diabet zaharat tip 1 (< 10%) -distrucie de celule beta- deficit absolut de insulin autoimun neimun 2. Diabet zaharat tip 2 (> 90%) - insulinorezisten + deficit relativ de insulin sau - deficit de insulinosecreie + insulinorezisten 3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat (DZ secundar) - deficit genetic al funciei celulei beta (MODY) - defecte genetice ale aciunii insulinei (insulinorezistana tip A) - afeciuni ale pancreasului exocrin (pancreatit cronic, fibroz chistic, hemocromatoz etc)

- endocrinopatii (Sdr. Cushing, acromegalie etc) - droguri sau substane chimice (corticosteroizi, alfa 4. Diabetul zaharat gestational - apare din cauza sarcinii i dispare dup natere Clasificarea tulburrilor intermediare ale metabolismului glucozei 1. Scderea toleranei la glucoz (STG- IGT) glicemia a jeun < 126 mg/dl + glicemia la 2 h (TTGO): 140 - 200 mg/dl 2. Alterarea (Modificarea) glicemiei a jeun (AGJ sau MDF- IFG) glicemia a jeun: 110 - 125 mg/dl Etiopatogenia heterogenitate- DZ tip 1, DZ tip 2, alte - n cadrul fiecrui tip Etiopatogenia DZ tip 1 - autoimun : tip A (>90%) - neimun (idiopatic) : tip B DZ tip 1 autoimun 1. Predispoziia genetic 2. Factorii de mediu 3. Autoimunitatea 1. Predispoziia genetic asocierea DZ tip 1 cu unele boli cu caracter sigur genetic: pancreatita recidivant ereditar, fibroza chistic a pancreasului agregarea familial a cazurilor ereditatea: -1-2% la descendenii din mam diabetic, -5% la descendenii din tat diabetic studiul gemenilor: 30-50% la gemenii monozigoi sunt concordani pentru DZ tip 1 evidenierea asocierii ntre DZ tip 1 i genele sistemului HLA care confer susceptibilitate (HLA DR3, DR4, DQ) 2. Factorii de mediu infeciile virale: virusul rubeolei congenitale, Coxsackie B4, urlian etc. alimentaia ................ interferon, diuretice tiazidice etc)

 laptele de vac (introdus n alimentaia sugarului nainte de vrsta de 4 luni) carena de Vitamina D carena de nicotinamid 3. Autoimunitatea insulita: prezent la 100% din cazuri (infiltrarea insulelor cu celule imunoefectoare: Li CD4+, CD8+, macrofage) argumente clinice-asocierea cu alte boli autoimune: tiroidita Hashimoto, boala Basedow markeri ai imunitii umorale (anticorpii) ICA anti GAD IAA

Patogenia DZ tip 1

Etiopatogenia DZ tip 2 Factori de risc Nemodificabili Predispoziia genetic Vrsta Etnia

Modificabili Greutatea Sedentarismul Stresul psihic

Mecanisme 1. Alterarea secreiei de insulin (, ntrziere) 2. Insulinorezistena (sensibilitii celulare la insulin) ficat esut muscular esut adipos 3. Creterea produciei hepatice de glucoz (gluconeogenez, glicogenoliz)

Patogenia DZ tip 2

Tablou clinic 50% simptomatici 50% asimptomatici poliurie polidipsie scdere ponderal astenie, scderea forei fizice i intelectuale polifagie semnele complicaiilor infecioase i degenerative

Investigaii paraclinice glicemia din plasm recoltat a jeun mai mare de 126 mg% glicemia din plasm recoltat ntmpltor mai mare de 200 mg% TTGO glicozuria (puin util, grosolan)

Diagnostic pozitiv complet 1. Clinic - DZ - tip 1. Laborator 2. Complicaii 3. Diagnosticul diferenial al poliuriei -glicozuriei

Diferenierea dintre DZ tip 1i 2

Diagnostic diferenial Poliurie: diabetul insipid insuficiena renal cu poliurie compensatorie hiperaldosteronismul primar (sindrom Conn) boli psihice (dipsomanie)

Glicozurie: boli tubulare renale alte melliturii: - eliminare de lactoz, galactoz, fructoz, manoz, maltoz false melliturii (amiodaron, negram)

Tratamentul:obiective generale obinerea unui control glicemic foarte bun, n tot cursul zilei i pentru toat viaa suprimarea simptomelor prevenirea complicaiilor normalizarea profilului lipidic monitorizarea TA

ABORDARE HOLISTIC (integrativ, global) Criterii de apreciere a controlului metabolic glicemia a jeun <110 mg% glicemia postprandial <140 mg% profilul glicemic al zilei (medie <150 mg%) HbA1c < 6,5-7% (N: 4,8-6%) TA <130/80 mmHg G normal Profil lipidic normal

Mijloace de tratament 1. Modificarea stilului de via: -diet -exerciiu fizic 2. Medicaia antidiabetic: -insulin -medicaia antidiabetic oral (MAO) 3. Autocontrolul glicemic Fumat i Alcool- interzise Dieta n DZ: - adecvat caloric - coninut adecvat n principii alimentare - orarul meselor Glucide: 55% Lipide: 20-30% Proteine: 0,8 g/kg corp/ zi Fibre alimentare: 20-40 g/zi Edulcorante: zaharin, aspartam, fructoz, sorbitol, xylitol Na: 3-6 g/zi

Repartiia glucidelor n 5-6 mese: DZ tip 1 ora 10 25-30% la prnz 5-10% la gustarea de 15 -20% - mic dejun 5-10% la gustarea de la DZ tip 2 minim 3 mese ........

la ora 17 30% interval cin culcare ORE FIXE!!! Insulina Surse: Indicaii Preparate Mod de administrare (s.c.) Scheme de insulinoterapie (strategie) uman -100% n Romnia

Indicaiile insulinoterapiei (1) 1. Absolute CAD, indiferent de tipul DZ DZ tip 1 cert (copil, adolescent, tnr < 30 ani) de la diagnostic DZ tip 1 la adult i vrstnic, de regul dup ce se ncearc tratamentul oral sarcina

Indicaiile insulinoterapiei (2) 2. Relative -De durat (insulinonecesitant): -DZ tip 2 agravat (80%--> I n 10 ani) -DZ tip 2 subponderal sau cu scdere marcat n greutate -Temporar: -DZ tip 2 cu glicemia la dgn > 300 mg/dl -DZ tip2 complicat cu infecii -infarct miocardic acut, pancreatita acut -DZ tip 2 pre-, intra i postoperator
Profil de aciune Mod de Debut Efect Durat prezentare5 (minute) maxim (ore) (ore) Insuline cu aciune rapid (analogi rapizi) insulin 0-15 1-2 4-5 cartue2 1. Humalog lispro (Eli Lilly) insulin 10-20 1-3 3-5 cartue2 2. NovoRapid aspart Flex Pen3 (NovoNordisk) Insuline cu aciune scurt (regular, obinuit sau uman solubil) 30 1-3 maxim flacoane de 1. Actrapid HM insulin uman, 8 10 ml (NovoNordisk) ADN cartue2 recombinant Novolet3 insulin 30-60 2-4 4-12 flacoane de 2. Humulin R uman, 10 ml (Eli Lilly) ADN cartue2 recombinant insulin 15-20 1-4 7-9 flacoane de 3. Insuman uman, 5 ml Rapid ADN cartue2 (Aventis) recombinant Optiset3 Produs Compoziie

toate cu structur de insulin uman; 2 cartuele sunt de 3 ml i se folosesc pentru stilourile de insulin; 3 stilouri de unic folosin; 5 toate cu concentraie de 100 u/ml.
Produs Profil de aciune Debut Efect Durat (minute) maxim (ore) (ore) Insuline cu aciune intermediar NPH 90 4-12 16-24 (izofan) Compoziie Mod de prezentare5

1. Insulatard HM (NovoNordisk) 2. Humulin N (Eli Lilly) 3. Insuman Basal (Aventis)

NPH (izofan) NPH (izofan)

60-120

3-4

11-20

45-60

3-4

11-20

flacoane de 10 ml cartue2 Novolet3 flacoane de 10 ml cartue2 flacoane de 5 ml cartue2 Opiset3 flacoane de 10 ml cartue2 Optiset3

1. Lantus (Aventis)

Insuline cu aciune lung diarginin120 glicin (glargin) 6-8

24

2. Levemir4 (NovoNordisk)
1

12-24

toate cu structur de insulin uman; 2 cartuele sunt de 3 ml i se folosesc pentru stilourile de insulin; 3 stilouri de unic folosin; 4 n curs de nregistrare la Agenia European a Medicamentului; 5 toate cu concentraie de 100 u/ml.
Produs Profil de aciune Mod de Debut Efect Durat prezentare5 (minute) maxim (ore) (ore) Insuline bifazice (toate sunt suspensii) 30% insulin 10-20 1 15-18 Flex Pen3 aspart 70% protamin aspart 30% insulina 60 2-8 maxim flacoane de uman solubil 24 10 ml 70% insulin cartue2 NPH Novolet3 40% insulina 60 2-8 maxim cartue2 uman solubil 24 60% insulin NPH Compoziie

1. Novo Mix 30 (NovoNordisk)

2. Mixtard 30 HM (NovoNordisk) 3. Mixtard 40 HM (NovoNordisk)

toate cu structur de insulin uman; 2 cartuele sunt de 3 ml i se folosesc pentru stilourile de insulin; 3 stilouri de unic folosin; 5 toate cu concentraie de 100 u/ml.

Produs

4. Humalog Mix 25 (Eli Lilly) 5. Humulin M3 (Eli Lilly)

6. Insuman Comb 25 (Aventis) 7. Insuman Comb 50 (Aventis)

toate cu structur de insulin uman; 2 cartuele sunt de 3 ml i se folosesc pentru stilourile de insulin; 3 stilouri de unic folosin; 5 toate cu concentraie de 100 u/ml. Analogii de insulin Insuline cu structur modificat Cu aciune rapid: Lispro (lisin B28, prolin B29)=Humalog (Eli Lilly) Aspart (n poziia B28 acid aspartic n loc de prolin)=NovoRapid (Novo Nordisk) Glulizina=Apidra (Sanofi-Aventis) Cu aciune prelungit: Insulina glargine (diargininglicin)=Lantus (Sanofi-Aventis) Insulina determir=Levemir (NovoNordisk)

Profil de aciune Debut Efect Durat (minute) maxim (ore) (ore) Insuline bifazice (toate sunt suspensii) 25% insulin 0-15 1 3,-4 lispro 75% protamin lispro 30% insulin 60 2-4 max uman solubil 24 70%insulin NPH 25% insulin 30-45 2-4 12-19 uman solubil 75% insulin NPH 50% insulin 20-30 1,5-4 12-16 uman solubil 50% insulin NPH

Compoziie

Mod de prezentare5

cartue2

cartue2

flacoane de 5 ml cartue2 Optiset3 flacoane de 5 ml cartue2 Optiset3

Scheme de insulinoterapie Majoritatea: asocieri de IP (R,S)+IB 1.Convenionale: 1-3 injecii/zi ( 50-65% insulin bazal, 35-50% insulin prandial) 2. Intensive: injecii multiple (basal-bolus-therapy=BBT) (40-50% insulin bazal, 50-60% insulin prandial pompe Necesit autocontrol! doze crescnde: 0,8-1,2 u/kgc
Scheme posibile S2 S3 S4 7-7.30 13-13.30 19-19.30 22-22.30

Nr. injectii

IB+IP IB+IP IP IB+IP IP IP IP

IB+IP IB+IP IP IP IB IB

4 5 4 5

IB- insulin bazal cu aciune intermediar sau lung IP- insulin prandial, care poate fi cu aciune rapid (analog rapid) sau scurt (regular, insulin uman solubil) n locul asocierii IB*IP se poate folosi insulin premixat Efectele adverse ale insulinoterapiei Hipoglicemie Alergie la insulina Insulinorezisten Lipodistrofii Abcese locale Durere la locul injectrii Tulburri de vedere reversibile Edeme insulinice

Hipoglicemia Definiie: scderea glicemiei <65 mg%l (normal 70-110 mg%) -! Importan: leziuni cerebrale, moarte, encefalopatie cronic posthipoglicemic -Factori favorizani: supradozaj de insulin cantitate sczut de glucide omisiunea unei mese ntrzierea ingestiei dup injecie injectarea insulinei ntr-un vas de snge efort fizic exagerat pierderi: vrsturi, diaree gastropareza diabetic

Semne clinice ale hipoglicemiei n funcie de severitate: uoar moderat sever Uoar : transpiraii, tremurturi, dureri epigastrice, senzaie de foame imperioas, parestezii peribucale Moderat: uoar + cefalee, oboseal, diplopie Sever: somnolen, dezorientare, agitaie, convulsii, pierderea cunotinei (com), Babinski prezent bilateral

Hipoglicemie sever = com sau pacient necomatos care nu poate lua singur msuri de combatere

Prevenirea hipoglicemiei -ajustarea dozelor de insulin nainte de fiecare ingestie - ingestiei de glucide Tratamentul hipoglicemiei uoar i moderat: ingestie de zahr sau ap cu zahr coma hipoglicemic - glucoz 33 % i.v - glucagon 1 - 2 mg i.m. Tratamentul DZ tip 2 Diet: -adecvat caloric, de regula hipocaloric -hipoglucidic, normoproteic, hiposodat i Medicaie antidiabetic oral insulin Exerciiu fizic Autocontrol hipolipidic

Indicaiile medicaiei orale DZ tip 2 cu obezitate: biguanide (B) fr obezitate: sulfonilureice (SU) Contraindicaiile medicaiei orale cetoacidoza diabetic DZ tip 1 sarcina infeciile intervenii chirurgicale intolerana digestiv infarct miocardic acut insuficiena renal afeciunile hepatice active DZ tip 2 care se poate echilibra cu diet, la un pacient indisciplinat

Sulfonilureicele (SU) Mecanisme de aciune: secreiei de insulin de ctre celulele pancreatice dup legarea de receptorii pentru sulfoniluree (- KATP) produciei hepatice de glucoz aciune postreceptor

Denumire internaional Generaia I Tolbutamida Generaia a II-a Glibenclamid Glibenclamid MR* Glipizida Glipizida XL** Gliclazida Gliclazida MR* Gliquidona Glimepirida

Denumire comercial

Doz/ Comprimat (mg) 500 5 1,75 i 3,5 5 5 i 10 80 30 30 1, 2 i 3

Durata de aciune (ore) 6-10 12-24 16 12-24 12-14 6-12 24 8-10 16-24

Doz/zi (mg)

Nr. de prize

Tolbutamid Glibenclamid Maninil

500-2000 1,25-10 2,5-15 2,5-20 5-20 80-320 30-120 15-120 1-8

2-3 1-2 1-2 2-3 1 2-3 1-2 2-3 1-2

Glucotrol Diaprel MR* Glurenorm Amaryl

MR* = eliberare (absorbie) modificat n sensul de prelungire; XL** = eliberare prelungit.

Sulfonilureice- reacii adverse generaia a II-a n special hipoglicemia: favorizat de IRC, alcool, vrsta> 70 ani manifestri digestive: grea, dureri epigastrice manifestri hematologice -rare, dar grave: pancitopenie, anemie hemolitic autoimun, trombocitopenie alte efecte secundare: antalcool i antidiuretic (clorpropamida), diuretic (glibeclamida, tolazamida)

Prevenire: se ncepe cu doze mici sau moderate, mai ales la vrstnici i n prezena IRC i a factorilor favorizani Biguanide: Metformin Mecanism de aciune: absorbia intestinal a glucidelor gluconeogeneza hepatic

Efecte adverse: manifestri digestive -la 20% din cazuri: dureri epigastrice, diaree acidoz lactic- rar, favorizat de insuficiena renal

Preparate si doze

Denumire internaional Metformin

Denumire comercial Siofor Meguan

Doz/ comprimat (mg) 500 850 500, 1000

Durata de aciune (ore) 4-12 4-12 4-12

Doz/zi (mg) 1000-3000 1000-2550 1000-3000

Nr. de prize 3 2-3 3

Medicamente antidiabetice noi Meglitinide: secretagoge nesulfonilureice Repaglinida (Novonorm) Nateglinida (Starlix)

Tiazolidindione (TZD): scad insulinorezistena Rosiglitazona (Avandia) Pioglitazona (Actos)

Preparate antidiabetice orale noi

Preparate antidiabetice orale noi

Denumire internaional Denumire comercial Doz/ comprimat (mg) 0,5; 1 i 2 4 15; 30 i 45 Durata de aciune (ore) 1-4 8-12 16-24 Doz/ zi (mg) 1-16 4-8 15-45 Nr. de prize

Meglitinide NovoNorm Repaglinid Tiazolidindinone Avandia Rosiglitazona Actos Pioglitazona Inhibitori de alfa-glucozidaz Glucobay Acarboz Combinaii Metformin + Glibenclamid Metformin+ Rosiglitazon

2-3* 1-2 1

50 i 100

2-4

75-300

Glibomet Avandamet

400 + 2,5 500, 1000 1, 2, 4

2-5 cp

2-3

* nainte de mesele principale

Complicaiile diabetului zaharat I. Complicaii acute Metabolice: a) acidozele diabetice - cetoacidoza diabetic - acidoza mixt (diabetic + lactic) b) coma diabetic hiperosmolar Infecioase: a) respiratorii b) urinare c) cutaneo-mucoase, esut celular subcutanat (orice II. Complicaii cronice Infecioase: a) respiratorii (TBC pulmonar) b) urinare c) cutaneo-mucoase

sediu este posibil)

d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil) Degenerative: a) angiopatia - microangiopatia: RD, ND - macroangiopatia b) neuropatia c) cataracta d) parodontopatia

Cetoacidoza diabetic Definiia : hiperglicemie + cetoz + acidoz -complicaie grav: furtun metabolic Factorii favorizani/precipitani ai CAD ntreruperea tratamentului insulinic (n DZ tip 1) infecii severe, IMA, stres chirurgical sau traumatic CAD inaugural Stadializarea CAD Stadiu pH CO2 (mmol/l) 1. Cetoz >7,31 26-16 2. Precom 7,3-7,21 15-11 3. Com 7,20 10

Clinica CAD 1. Cetoza Clinic: 0 poliurie, polidipsie halen acetonemic uoar, apoi miros evident de aceton uoar deshidratare +/- jen epigastric cheilit angular Biologic: G> 250mg% pH > 7,31 CO2: 26-16 mmol/L Tratamentul cetozei 1. Dac bolnavul se poate alimenta: dieta anticetogenic = 250 gG - 0g L - 0g P: - gri i orez fierte n ap, pine, legume, fructe insulinoterapie n 4 prize subcutanate tratarea cauzei precipitante 2. Dac tolerana digestiv este sczut: necesarul energetic pe cale parenteral (sol NaCl 9 , glucoza 5 si 10%) insulin cu aciune scurt pe aceeai cale refacerea toleranei digestive = ca la pct. 1 . Precoma i Coma diabetic hiperglicemic cetoacidozic pacient: cunoscut cu DZ sau

 Clinic: Biologic

necunoscut cu DZ= CAD inaugural

semne de deshidratare: limb uscat, pliu cutanat persistent, globi oculari hipotoni, TA, tahicardie, oligurie, respiraia KUSSMAUL (pH <7,2) semne digestive: greuri, +/- vrsturi (parez gastric), dureri abdominale (pseudoabdomen acut) semne neurologice: ROT reduse abolire, dezorientare, somnolen, pierderea cunotinei (50%)

Precom Glicemia pH CO2 enzimatic

tulburri hidroelectrolitice:

Com > 700 mg% 7,21 10 mmo/l

> 500 mg% 7,30-7,21 15-11 mmol/l

capitalul total al K+ (K+ seric variabil), Na+ N/ (Gl cu 100 mg% n spaiul extracelular => Na+ cu 2 mmol/l), Osm . + + Osm (mosm/l)= 2(Na +K ) + glicemie (mg%)/18 + uree (mg%)/6 - alte investigaii: leucocitoz: 10.000-20.000/mm3, uree crescut (prin deshidratare),creatinin fals crescut, amilazele fals crescute. Diagnosticul diferenial al precomei i comei cetoacidozice Coma mixt (diabetic i lactic) Come acidotice: uremic intoxicaii exogene:etanol, metanol etc. Coma hiperglicemic hiperosmolar Orice alt com aprut la un diabetic (neurologic n special) Coma hipoglicemic Coma hiperglicemic Coma hipoglicemic Debut Tonus muscular lent, progresiv sczut rapid crescut, contracturi N, +/- transpiraii agitat, convulsii, Babinski+ bilateral

Hidratare Neuropsihic

deshidratare aton, linitit

Tratamentul precomei i comei cetoacidozice Obiective: 1. Combaterea deficitului de insulina 2. Refacerea deficitului de ap i electrolii 3. Combaterea acidozei 4. Tratamentul factorilor precipitani 5. Evitarea complicaiilor terapiei CAD 1. Atitudine practic n precoma i coma diabetic: I. Abord venos periferic ==> -recoltarea investigaiilor: glicemie, HL, ionograma seric, ASTRUP, uree, amilaze etc. -monitorizarea funciilor ECG sond naso-gastric (dac pacientul este incontient sau vrstur) sond urinar (monitorizarea diurezei) II. Tratamentul insulinic (pe acelai ac) - numai insuline cu aciune scurt (IR) - doza iniial = 10-20 ui (sau 0,3 ui/kg corp) i.v.- bolus, urmat de 0,1 ui/kg corp/or i.v. - glicemia s scad cu maxim 75-100 mg% (risc de edem cerebral) III. a. Refacerea volemic: NaCl 9%0 primul flacon se ataeaz dup introducerea bolusului de insulin ritm de administrare rapid: 1l n prima or, apoi 2 l n decurs de 2 ore, n fiecare 10 ui IR n 24 ore aprox. 5 -10 litri cnd G< 250 mg% se adaug sol glucoz 10% + insulin cu aciune scurt III. b. Refacerea deficitului de electrolii: K+ : CND? -nu n prima or (dac nu se cunoate K+) -cnd se cunosc valorile K+ -dup restabilirea diurezei sub form de soluie KCl 7,5% (1 ml = 1 mEq /l) MAXIM 150 mEq/24 h IV. Combaterea acidozei - sol NaHCO314 - numai la pH<7,1 - deficitul de bicarbonat = BE (RAideala - RAactual) x G x 0,35 - se administreaz 1/3 din deficit V. Tratamentul factorilor favorizani - infecii, stres medico - chirurgical + monitorizarea terapiei (repetarea analizelor) VI. Evitarea complicaiilor terapiei - edem cerebral, detres respiratorie, hipoglicemie, hipopotasemie, hiperhidratare, hemoragii digestive Terapia ulterioar = G< 250mg%, pH>7,3, HCO3>15mEq/l 2 ci: - dac bolnavul nu se poate alimenta: - terapie perfuzabil n continuare + insulin pe aceeai cale pn la restabilirea toleranei digestive - dac bolnavul se poate alimenta: - insulin n 4 prize subcutanat, cteva zile, apoi se trece la terapia la long: insulin, orale, diet

Complicaiile CAD i terapiei ei 1. Edemul cerebral: obnubilare sau com cu sau fr semne neurologice, apare dup 2-16 ore, uneori dup o ameliorare iniial mai frecvent la copil mecanism: rapid a glicemiei osmolaritii extracelulare hiperhidratare consecutiv a SNC. evoluie: 1. ameliorare 2. deces (stop respirator) - 70% din cazuri. 2. Dilataie gastric acut sau gastrit eroziv manifestate prin HDS (vrsturi cu snge, za de cafea) 3. Hiperkalemia stop cardiac 4. Hipokalemia aritmii cardiace 5. Infeciile 6. Hipoglicemia: semne adrenergice sau neurologice Coma diabetic hiperosmolar (CDHO) Pacient n vrst, eventual necunoscut cu DZ Factori favorizani: IMA, infecii, AVC Clinic: deshidratare fr acidoz Biologic: - Osm > 350 mosm/l - G > 600 mg% - RA > 20 mmol/l - pH arterial > 7,3 - corpi cetonici = normal n snge, abseni n urin Deficitul de insulin este mai muin marcat dect n CAD: -inhib lipoliza, dar -nu inhib gluconeogeneza Tratamentul = acelai din CAD fr alcalinizare Coma mixt (hiperglicemic i lactic) 10% din CAD asociaz i acidoz lactic Factori favorizani: hipoxemiile: insuficiena cardiac insuficiena respiratorie anemii septicemii biguanidele Tablou clinic -debut brutal - astenie, crampe musculare i abdominale - polipnee - com profund cu tendin la oc - oligurie, hipotermie Biologic = acidoz sever, disproporionat fa de valoarea hiperglicemiei Criteriile acidozei lactice: -lactat >7mmol/l (VN: 0,7-1,2 mmol/l) -pH arterial <7,35

Tratamentul - ndeprtarea cauzei - meninerea debitului cardic - alcalinizare - dializ extrarenal Complicaiile infecioase acute 1. Infecii puternic asociate DZ - mucormicoze (produse de fungi= mucorales) - otit extern malign - pielonefrit emfizematoas - colecistit emfizematoas 2. Infecii postterapeutice - abcese insulinice - infecii asociate transplantului renal, dializei peritoneale 3. Infecii nespecifice asociate DZ - infecii urinare nalte, joase - infecii respiratorii - infecii cutanate, mucoase etc. Complicaii infecioase cronice Urinare: bacteriurie asimpt., PNC -Respiratorii: TBC de 4 ori mai frecvent -Cutaneo - mucoase: - vulvovaginit, balanopostit - intertrigo Complicaii cronice degenerative DZ cu durat lung + ru controlat Angiopatia diabetic - microangiopatia - retinopatia - nefropatia - macroangiopatia - cardiopatia ischemic - boala vascular cerebral - arteriopatia mb. inferioare Neuropatia diabetic Cataract Microangiopatia intereseaz microcirculaia: capilare, arteriole i venule modificare patologic ubicuitar (generalizata) glicozilarea proteinelor tisulare rolul hiperglicemiei dislipidemie tulburri de coagulare ( coagulrii) Retinopatia diabetic principala cauz de orbire specific DZ, bilateral, de aceeai severitate la ambii ochi rolul hiperglicemiei de durat

Morfopatologic = teritoriul microcirculaiei - capilare: microanevrisme, ngroarea MB - arteriole: ngroarea MB, proliferri endoteliale - venule: dilatri neregulate ,,irag de perle,, - vase de neoformaie, extrem de fragile rupere hemoragii n Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!! Dg. precoce = angiografia cu fluorescein Stadializarea RD 1. RD neproliferativ uoar: microanevrisme +/- hemoragii punctiforme, +/- exudate dure moderat: microanevrisme, hemoragii n flacr sau n pat de cerneal, dilatri venoase ce ocup cel mult 2 cadrane ale retinei - posibil reversibil parial sever: modificri ce ocup > 2 cadrane ale retinei 2. RD proliferativ = 1+ capilare de neoformaie -dupa 20 de ani de evolutie a DZ Maculopatia diabetic = edem macular, +/- RDNP sau RDP, principal cauz de cecitate la diabetici Cecitate prin: Hemoragie masiv Dezlipire de retin Glaucom sever Tromboz a arterei sau venei centrale a retinei Neuropatie optic sever Tratamentul retinopatiei diabetice asigurarea controlului metabolic fotocoagularea (laserterapia) Nefropatia diabetic (ND) Definiie: = localizarea glomerular a microangioapatiei -cauz de IR terminal (50% din dializai) Morfopatologic: -iniial: ngroarea MBG, expansiunea mezangiului -ulterior: noduli Kimmelstiel Wilson, leziuni difuze, exudative, scleroza glomerular difuz Evoluie stadial: - ND incipient (precoce) - ND clinic (tardiv) Clinica - ND incipient: este asimptomatic - ND clinic: - proteinurie izolat - sdr. nefrotic - HTA - insuficien renal retin i vitros

Explicaia microalbuminuriei pierderea progresiv a ncrcturii negative a membranei bazale (MB), cea care respinge albumina ncrcat tot negativ dimensiunii porilor MB presiunii n capilare Diagnosticul ND ND incipient - microalbuminurie = 30 - 300 mg/24 de ore sau 20 - 200 microg/minut - microproteinurie = 300 - 500 mg/24 de ore (subclinic) ND clinic - macroalbuminurie > 300 mg/24 de ore sau > 200 microg/minut - proteinurie > 500 mg/24 de ore Tratamentul ND n funcie de stadiul afectrii glomerulare - control glicemic perfect: - HbA1c < 7% - n stadiul de IRC numai insulinoterapia ! - alimentaie hipoprotidic 0,8 g/kg corp/24 de ore - tratament corect al HTA asociate (diet hiposodat, IECA) - dializ extrarenal - transplant renal Macroangiopatia diabetic Generaliti Definiie: Proces de ateroscleroz, ce afecteaz arterele elastice i musculare. -Particulariti: - mai frecvent - mai precoce (cu 10 ani) - mai distal (dificil de corectat chirurgical) - mai sever - egal la cele dou sexe -Rar, mediocalcoz Mnckeberg Etiopatogenie Proces de lung durat Factori neinfluenabili: sexul masculin vrsta - peste 45 de ani la brbai - peste 55 de ani la femei istoricul familial de CI precoce Factori influenabili: fumatul HTA DZ LDL, HDL obezitatea Hiperinsulinismul

Localizare 1. Cardiopatia ischemic: -angin pectoral -IMA - form nedureroas (NED) -moarte subit -aritmii -IC etc. 2. Boala vascular cerebral: -AVC -lacunarism cerebral 3. Arteriopatia membrelor inferioare: Diagnosticul pozitiv: - clinic = puls absent de la diferite niveluri (pedioas, - eco Doppler, arteriografie Stadializare: 4 stadii - std I: asimptomatic, parestezii - std II: claudicaie intermitent - std III: durere permanent - std IV: necroze i gangrene Tratamentul: - medical: vasodilatatoare oral/parenteral: pentoxifilin - chirurgical: reconstrucie, bypass arterial

tibial posterioar, poplitee etc)

Neuropatia diabetic (NED) Generaliti - Definiie: reprezint ansamblul tulburrilor neurologice, anatomice i clinice aprute n DZ i datorate acestuia. Dup 20 de ani de boal, practic toi diabeticii au o manifestare a neuropatiei ! -Morfopatologie: -dispariia trunchiurilor nervoase periferice mielinice -degenerescena fibrelor amielinice -degenerescena fibrelor sistemului autonom Patogenie 1. Mecanismul ischemic afecteaz trunchiurile nervoase prin: -microangiopatia vasa nervorum -obstrucia capilar 2. Ipoteza metabolic: a. activitii cii poliol: hiperglicemie glucoza aldozoreductaza sorbitol-dehidrogenaza sorbitol fructoz Sorbitolul i fructoza = substane osmotic active--> atrag apa la nivel axonal --> degenerescen axonal, demielinizare b. activitii cii poliol --> mioinozitol --> fosfatidiliinozitol (constituent membr.)--> --> Na-K ATP-aza --> VCN o utilizarea energiei n nerv

Clasificare Clasificarea neuropatiei diabetice dup criteriul clinic: I. Polineuropatia diabetic (PD): - PD predominant senzitiv - PD predominant motorie - PD autonom II. Neuropatia focal: - neuropatia proximal motorie - mononeuropatia diabetic - mononeuropatia multipl - neuropatia cranian - radiculopatia toracic Polineuropatia senzitiv simetric distal Neuropatie a fibrelor mici - Localizare: poriunea distal a mb. inf. (1/2 gamb, picior) - Semne clinice progresive - Tulburri senzitive predominante fa de cele motorii - Simptome simetrice: parestezii, ascendente evolutiv (n oset), arsuri (nocturne, mai ales) - Reversibilitate spontan frecvent - Durere de tip siringomielic: sensibilitii dureroase i termice pstrarea sensibilitii vibratorii i de postur ROT prezente - VCN senzitiv i motorie sczute (Valori normale > 40 m/sec) Afectarea fibrelor mari -pierderea sensibilitii vibratorii i a ROT -scderea forei musculare -atrofii musculare -prbuirea boltei piciorului Neuropatia hiperalgic acut - dureri superficiale i profunde, junghiuri intense - hipersensibilitate a pielii (la atingerea cearafului) - obiectiv semne minore, dar subiectiv extrem de sever - depresie, anorexie = caexie neuropat - evoluie nspre remisiune total n spt. sau luni de zile Polineuropatie motorie - este rar - scderea forei musculare Polineuropatia autonom (vegetativ) I. Cardiovascular - tahicardie permanent (>100/minut), neinfluenat de pozie i ortostatism, prin neuropatia vagului - hipotensiunea ortostatic= TAs >30 i/sau TAd >15 mmHg, prin neuropatia simpaticului . trat.: diet bogat n Na (n absena C-IND), clonidina - altele: cardiomiopatie, moarte subit II. Urogenital - vezica neuropat: dificulti la miciune, golire incomplet . trat.: educaia actului micional, agoniti colinergici -disfuncie erectil (impoten, dificultatea la ejaculare)

III. Digestiv - gastropareza diabetic: - ntrzierea evacurii gastrice datorit peristalticii - greuri, vrsturi, tendina spre hipoglicemii prin ntrzierea absorbiei glucidelor . trat.: metoclopramid, cisapride, eritromicin - diaree apoas: - mai ales nocturn, uneori alternnd cu constipaie . trat.: loperamid, antibiotice (tetraciclin), clonidin - incontinena fecal - dischinezii esofagiene IV. Anomalii ale sudoraiei: anhidroza, hiperhidroza V. Hypoglycaemia unawareness: = dispariia simptomelor de alarm a hipoglicemiei i com hipoglicemic instantanee VI. Osteoartropatie diabetic: art. metatarsofalangiene, tarsometatarsiene, deformri, nclecari ale degetelor, degete n ciocan Neuropatia focal 1. Neuropatia proximal motorie (amiotrofia) - dureri, fortei musculare, atrofie a centurii pelvine 2. Mononeuropatia diabetic - a nervului median (pumn), cubital (cot) - tipic = sdr. de tunel carpian al medianului 3. Mononeuropatia multipl = asocierea localizrilor nv. 4. Neuropatia cranian - frecvent: paralizia nv. III, IV, VI cu diplopie, ptoza palpebral, durere ocular 5. Radiculopatia toracic - dureri toracice anterioare i posterioare, de-a lungul nv. intercostali Tratamentul neuropatiei diabetice 1. Asigurarea unui bun echilibru glicemic 2. Combaterea anomaliilor metabolice - inhibibtori ai aldozoreductazei: tolrestat i sorbinil - mioinozitol 3. Neurotrofice: benfotiamina, acid afla lipoic 4. Combaterea durerii - AINS: ibuprofen , diclofenac - antiepileptice: carbamazepina, gabapentin, fenitoin etc - antidepresive triciclice: amitriptilina, nortriptilina, desipramina - alte: capsaicina ungv., clonidina, vasodilatatoare (MgSO4 20%) Piciorul diabetic Definiie: totalitatea modificrilor i leziunilor anatomo-clinice ce pot apare la nivelul piciorului unui pacient cu DZ i datorate acestei afeciuni. -Principala cauz de amputaie (30-50 x mai frecvent dect la nediabetici) -Etiologia: - boala vascular periferic - neuropatia diabetic -Tipuri de ulceraii i gangrene: 1. Ischemo-neuropat (predominant ischemice)+/- infecie 2. Neuro-ischemice (predominant neuropate) +/- infecie

Aspect Temperatur Durere Claudicaie Puls periferic Tulb. sensibil. Rgr. picioare Doppler Arteriografie

Diferenierea tipurilor de gangren Ischemo-neuropat negricioas, pe un picior descrnat sczut intens de regul absent absente fr leziuni osoase flux absent sediul obstruciei

Neuro-ischemic alb-slninoas mal perforant normal absent absent prezent prezente osteoliz flux prezent obstrucie absent

Tratament Tratamentul = dificil Profilaxia este de mare importan ! IDENTIFICAREA PACIENILOR CU PICIOR DE RISC- clasificarea Wagner Prevenirea gangrenelor i a amputaiilor - Fumat - ngrijirea piciorului - Tratamentul precoce al oricrei agresiuni 1.Diagnostic pozitiv -etiologic -forma clinic -stadiu -susinerea diagnosticului: anamnez, examen clinic, investigaii 2. Diagnostic diferenial 3.Evoluie, complicaii, prognostic Evoluie - pe termen scurt - pe termen lung Prognostic - ad vitam - ad laborem - ad sanationem 4.Tratament -igienic: repaus, efort fizic -dietetic: calorii, glucide, lipide, proteine, colesterol, NaCl, lichide -medicamentos 5. Dispensarizare 6. Inseria socio-profesional 7. Particularitiile cazului Alte complicaii ale DZ Cataracta diabetic - precoce, naintea vrstei de 40 = 50 de ani - bilateral Parodontopatia diabetic (cderea precoce a dinilor)