1.

Date persoanele:
Numele copilului:........................................
Data naterii:...............................................
Vrsta:.................. Sex:M...........F..............
2.Istoria de familie:
Numele mamei:..........................................................
Ocupaia mamei:........................................................
Educaie:....................................................................
Numele tatlui:...........................................................
Ocupaia tatlui:.........................................................
Educaie:....................................................................
Statusul marital prezent al prinilor.........................
Numele,vrsta i clasa frailor i surorilor:
......................................................................................................
Numele celorlalte persoane care locuiesc n aceai cas cu
copilul (adolescentul) ................................................................
3.Aspecte legate de dezvoltare:
Este copilul: biologic................adoptat.............luat n plasament
Durata sarcinii:................................
Tipul naterii:..................................
Greutatea la natere:........................
Descriei problemele de sntate avute n timpul sarcinii:
......................................................................................................
Descriei orice problem care a aprut la natere. Descriei
ngrijirea special care i s-a acordat copilului dup natere:
......................................................................................................
Descriei nou-nscutul (activ, fericit, linitit):
.........................................................
.............................................

La ce vrst:
A stat n ezut
S-a trt
A spus primele cuvinte
A combinat cuvintele
A umblat
A vorbit n propoziii
S-a obinuit cu olia
Mai are accidente n folosirea oliei sau toaletei? Dac da, ct de
des? Cnd?
......................................................................................................
A fost dus la cre sau grdini? La ce vrst i cum a
reacionat?
......................................................................................................
A avut vreodat copilul manifestrile de mai jos? (Dac da
punei un X n dreptul manifestrii)
Lovituri n cap............
Mncatul unghiilor.........
Somnambulism...............
Ticuri............
Suptul degetului...........
Comaruri...........
Crize de isterie..........
Dac da, scriei vrsta la care ele au aprut i cum ai reacionat
dumneavoastr:
......................................................................................................
Cum s-a adaptat copilul la grdini?
......................................................................................................
4.Informaii despre educaie:
A avut copilul vreo problem la coal? Dac da, explicai:
......................................................................................................
Suntei satisfcut() de felul n care aceste probleme s-au
rezolvat? Explicai:

5.Informaii generale
Cum se nelege copilul cu fraii i surorile?
......................................................................................................
Cum se inelege cu adulii (rude, profesori etc.)?
......................................................................................................
Ci prieteni are copilul?
.......................................................................................
Ce-i place copilului s fac mpreun cu prietenii?
......................................................................................................
Ce face cnd st singur?
......................................................................................................
Cnd este dificil copilul?
......................................................................................................
Cine se ocup de disciplina copilului i ce forme de
disciplinare folosete?
......................................................................................................
Descriei rspunsul copilului la disciplin:
......................................................................................................
Ce schimbri de via semnificative au putut afecta copilul
(boal, schimbarea carierei, recstoria, pierderi, noi relaii,
moarte, mutri etc.). Descriei rspunsul dumneavoastr i al
copilului la aceste evenimente.
......................................................................................................
......................................................................................................
Alte informaii educaionale relevante:
......................................................................................................
Evaluri sau testri psihologice, consiliere sau psihoterapie
anterioare (tipul, data, rezultate):
......................................................................................................
Prezentai trei caracteristici ale copilului dumneavoastr care
v plac:
......................................................................................................
Prezentai trei caracteristici ale copilului dumneavoastr care
v plac mai puin:
.....................................................................................................