Anamneza pediatric i Examenul fizic

Unul din factorii cei mai importani pentru diagnosticul corect. A. Sursa anamnezei de la prini, de la cei care se ocup de ngrijirea copilului, de la copil. Adolescenii, vor fi ntrebai cnd sunt singuri, deoarece pot ascunde n mod deliberat unele informaii n prezena prinilor. B. Interpretarea anamnezei: Prezentarea problemelor de ctre prini, din punctul lor de vedere, constituie numai o mic parte a anamnezei. Anameza trebuie continuat, prin ntrebri care aparent sunt minore sau nu au legtur cu problema respectiv aa cum a fost ea prezentat. Anameza nu trebuie dirijat spre anumite rspunsuri dorite de medic !

C. Cursul anamnezei: Dup ce problema a fost prezentat, este necesar s aflm: istoricul bolii, istoricul familial. temperamentul prinilor, atitudini i felul n care se poart acetia cu copiii. ntrebrile nu trebuie s fie dure, n special despre subiecte care pot fi asociate cu sentimente de vinovie sau team; printele trebuie avertizat atunci cnd avem nevoie de astfel de informaii, pentru a fi pregtit. Ce-i supr pe prini cel mai mult n legtur cu boala copilului ? Cum cred ei c va evolua boala actual ? Ce ateapt s fac echipa medical ? Ce cred ei c a cauzat boala ? Care sunt motivele principale de ngrijorare ? Dar speranele ? Prinii trebuie s cunoasc: prerea medicului despre elementele principale care au stat la baza diagnosticului i a conduitei terapeutice, i posibila evoluie a bolii copilului.

D. Modul de desfurare a anamnezei: Anamneza trebuie s fie detaliat, clar, efectuat cronologic, s cuprind datele importante. Ar trebui s includ modul de interpretare al prinilor privitor la boal i s indice rezultatele pe care acetia le ateapt n urma consultaiei.

E. Efectele psihoterapeutice: Anamneza i istoricul bolii constituie primul pas n managementul psihoterapeutic al copilului i prinilor. Trebuie evitai termenii medicali sau ambiguitile de limbaj. Trebuie recunoscut statutul socio-economic i cultural al familiei i s avem cunotine despre interaciunea corect pacientmedic.

Modul de desfurare a anamnezei

Se vor consemna: 1. Nume, adres, numr de telefon; sex; 2. Data i locul naterii; 3. Rasa, religia, naionalitatea; 4. Numele prinilor, ocupaia. 5. Motivele consultului. 6. Controale anterioare: data, diagnosticul, terapia instituit, alte date. 7. Alte informaii de la doctori, coal etc.

Modul de desfurare a anamnezei

Motivele (pacientului / aparintorului) pentru care s-a prezentat la medic: Istoricul bolii: Cnd a fost ultima zi n care pacientul s-a simit bine? Cum i cnd a debutat boala? Starea de sntate imediat dup boal. Evoluia bolii; ordinea i data de apariie a unor simptome noi. Simptome specifice i semne fizice care s-au dezvoltat pe parcurs. Diverse date obinute prin ntrebri directe. Factori de agravare ai bolii. Consult medical sau terapie instituit i n ce perioad. n infeciile acute, gradul de expunere i intervalul dup expunere. Care a fost starea general de la ultima vizit la medic. Opinia examinatorului cu privire la informaiile obinute.

1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 8. 9. 10. 11.

Antecedente personale:
A. Antenatale: Starea de sntate a mamei n timpul sarcinii. Supravegherea medical, dieta, infecii (ex: rubeola) i alte boli, vrsturi, sngerri, preeclampsia-eclampsia i alte complicaii, compatibilitate Rh i alte teste serologice, pelvimetrie, medicamente administrate mamei, investigaii radiologice. Natale:
durata sarcinii, felul i durata travaliului, tipul naterii, tipul anesteziei (dac este cunoscut), starea copilului la natere, manevre de resuscitare necesare, debutul respiraiei, primul ipt. greutatea la natere,

B.

C.

Neonatale: Scorul Apgar, culoarea, cianoza, paloare, icter, tipt, convulsii, mucus excesiv, paralizii, febr, hemoragie, anomalii congenitale, leziuni la natere. Dificulti de supt, rash-uri, pierdere excesiv n greutate, dificulti de alimentaie. Durata spitalizrii.

Dezvoltarea: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. prima ridicare a capului, rsucirea de pe o parte pe alta, cnd st singur, cnd se ridic, merge susinut, merge singur, vorbete (cuvinte cu neles, propoziii). Continena urinar n timpul nopii; ziua. Controlul actului de defecaie. Compararea dezvoltrii cu cea a prinilor. Orice perioad de insuficien a creterii sau cretere neobinuit trebuie urmate de un consult pediatric Performanele colare, calitatea muncii.

Nutriia Lapte de mam sau formule adaptate: Tipul, durata, schimbri n alimentaie, dificulti B. Suplimente: Vitamine (tip, cantitate, durata), fier. C. Alimentaia solid cnd a fost introdus, cum a fost administrat, tipuri, obiceiuri alimentare ale familiei (vegetarieni etc) D. Apetit: Ce mncruri prefer, idiosincrazii sau alergii, reacii ale copilului la alimentaie. A.

A.

B.

C. D.

E. F.

Boli: Infecioase: Vrsta, tipul, numrul, severitatea. Boli contagioase: Vrsta, dac a avut complicaii, rubeola, varicela, oreion, tuse convulsiv, difterie, scarlatina. Altele. Imunizri i teste: tipul, numrul, reaciile adverse, vrsta. Inoculri: difterie, tetanos, pertusis, rubeola, febr tifoid, oreion, altele. Vaccinuri orale: poliomielit. Rapeluri: Imunizri pasive Teste: La tuberculin, Schick, serologice, altele. Operaii Tipul, vrsta, complicaii: motive pentru efectuarea operaiei, rspunsul aparent al copilului. Accidente i leziuni: natura acestora, severitatea, sechele. Medicaie cronic, alergie la medicamente

A.

Antecedente familiale
Tatl i mama (vrsta i starea de sntate). Ce tip de oameni se consider prinii?
Relaiile maritale:
Puine informaii se pot obine de la prima vizit;

indirect se pot obine mai multe informaii.

Frai:
vrst, stare de sntate,

boli sau probleme semnificative

Sarcini anterioare ale mamei, avorturi: vrsta de sarcin, cauze de avort. Tubercoluza, alergii, discrazii sanguine, boli psihice sau neurologice, boli cardiace, renale, hipertensiune, reumatism articular acut, neoplazii, malformaii congenitale, sindrom convulsiv, altele. Starea de sntate a contacilor.

Antecedente personale a. Relaia cu ali copii:

Independent sau dependent de mam; negativist, timid; separare de prini; hobby-uri; uor sau greu de neles cu el. Cum relaioneaz copilul cu alii. Handicapuri fizice care i afecteaz personalitatea.

b. Performanele colare:
Nivelul de colarizare, aptitudini speciale, reacia fa de coal.

Istoricul social A. Familie:

Venit, tip de locuin (mrime, numr de camere, condiii de locuit, faciliti), tipul vecinilor, acces la locul de joac. Locuri n care au mai locuit. Cine are grij de copil cnd prinii sunt la serviciu ? Cine altcineva mai locuiete n aceeai cas?

B. A. A.

Sistemul de suport familial: Rude apropiate sau prieteni care i ajut pe prini. coala: Public sau privat, ci elevi sunt n clas, tipul acestora. Asigurarea medical

Obiceiuri 1. Alimentare:
Apetit, mncruri preferate, cum se hrnete, atitudinea copilului i a prinilor cu privire la alimentaie.

2.

3. 4.

5.

6. 7.

Somn: Durata, sforit, vise, comaruri. Recreere: Exerciii i joac. Diferite probleme: Enurezis, masturbare, suptul degetului, onicofagie, ticuri, stri de nervozitate, altele. Alte simptome asemntoare printre membrii familiei. Probleme la coal. Obiceiuri ale adolescentului: fumat, consum de alcool sau droguri, activitate sexual, folosirea contraceptivelor. Aceste ntrebri nu trebuie puse imediat, ci adaptate n funcie de vrsta pacientului i de situaie. Igiena dentar: Obiceiuri n familie:

Simptome pe categorii A. ORL: Rceli frecvente, respiraie oral, sforit, otit, adenit, alergii. B. Dini: Vrsta erupiei dentiiei de lapte i definitive, numrul de dini la vrsta de 1 an; comparaia cu fraii. C. Cardiorespiratorii: Dispnee, dureri n piept, tuse, sput, wheezing, expectoraie, cianoz, edeme, sincope, tahicardie. D. Gastrointestinale: Vrsturi, diaree, constipaie, tipul scaunelor, icter, dureri abdominale sau disconfort. E. Genitourinare: Enurezis, disurie, poliurie, piurie, menarha, anomalii ale organelor genitale. F. Neuromusculare: Cefalee, nervozitate, ticuri, convulsii, spasme habituale, ataxie, dureri musculare sau articulare, posturi vicioase, tolerana la efort. Screening al adolescenilor pentru scolioz. G. Endocrine: Perturbri ale creterii, polifagie, boli ale tiroidei H. Analizatori I. Consult general: Creteri sau scderi n greutate neobinuite, modificri ale culorii i texturii pielii, sensibilitatea termic, tendin la sngerare, model de cretere, pubertatea, copil hiperkinetic.

EXAMENUL FIZIC
Fiecare copil trebuie s beneficieze periodic de o examinare complet. Examinarea nu trebuie s fie restricionat la acele poriuni ale corpului care sunt implicate n motivele pentru care s-a prezentat la medic. Apropierea de copil Felul de abordare trebuie s fie apropiat de vrsta copilului. O manier prietenoas, o voce cald, o apropiere treptat vor ajuta examinarea. Dac examinatorul nu poate stabili o relaie prieteneasc cu copilul, dar simte c e important s continue examinarea, trebuie s procedeze n aa fel nct copilul s accepte acest lucru. Minile examinatorului trebuie s fie splate n ap cldu nainte de examinare i trebuie s fie calde.

EXAMENUL FIZIC
Observarea copilului Dei copilul foarte mic nu poate vorbi, multe informaii pot fi obinute printr-o observare atent a copilului. ntreaga evaluare a copilului ar trebui s includ impresii obinute din primul moment n care copilul intr n ncpere; nu trebuie s fie bazat numai pe perioada n care se face examinarea propriu-zis. Acesta este de asemenea cel mai bun moment pentru a observa interaciunea prini-copil. Multe informaii se pot obine printr-o inspecie atent

Modul de lucru cu copilul nainte de 6 luni: Examinarea copilului pe masa de examinare nu pune probleme. De la 6 luni la 3-4 ani: Cea mai mare parte a examinrii se face cu copilul inut n braele prinilor. Scoaterea hainelor Hainele trebuie scoase gradat, pentru a preveni frigul sau opoziia unui copil ruinos. Pentru a salva timp i pentru a nu crea n mintea copilului asocierea dintre medic i unele lucruri neplcute, dezbrcarea copilului i luarea temperaturii este cel mai bine s se fac de ctre prini. Medicul trebuie s respecte limita timiditii pe care o prezint unii copii. Secvenialitatea examinrii Examinarea copilului ncepe cu zona care este cel mai puin asociat cu durerea sau disconfortul. Urechile i gtul se examineaz de obicei la sfrit. Procedurile dureroase naintea efecturii unei manevre neplcute, dureroase sau suprtoare, examinatorul trebuie s-i spun copilului ce urmeaz s se ntmple i ce trebuie el s fac, s-i explice c examinarea este necesar i c va fi fcut ct mai rapid i mai nedureros posibil.

EXAMENUL FIZIC GENERAL Greutatea trebuie s fie notat la fiecare consultaie, nlimea trebuie s fie determinat lunar n primul an de via, la 3 luni n cel de-al doilea an i apoi de dou ori pe an. nlimea, greutatea, perimetrul cranian trebuie s fie comparate cu cele din tabele pentru aprecierea creterii i dezvoltrii copilului. Mai multe msurtori la intervale de timp sunt mai preioase dect una singur, deoarece ne dau informaii despre cretere.
Temperatura n primul an de via, temperatura se ia la nivel rectal. Termometrul trebuie s fie uns cu o substan lubrifiant. Agitaia, frica, sunt factori care pot crete temperatura. Temperatura rectal poate fi cu 1 grad mai mare dect cea oral. O temperatur rectal de pn la 37,8 C poate fi considerat normal la un copil.

EXAMENUL FIZIC GENERAL

Starea general Copilul pare sntos sau bolnav? Gradul de cooperare; starea de confort, nutriie i contien; anomalii; postur, coordonare; estimarea gradului de inteligen; reacia fa de prini, medic, examinare; tipul de ipt i gradul de agitaie; mimica. Pielea Culoarea (cianoz, paloare, icter, eritem), textura, erupii, hidratare, edeme, manifestri hemoragice, cicatrici, vase dilatate, hemangioame, pete caf au lait i nevi, pete mongoliene, pigmentare, turgor, elasticitate, noduli subcutanai, sensibilitate, distribuia zonei proase, caracterul acesteia, descuamri.

EXAMENUL FIZIC GENERAL 1. 2. 3.

4. 5. 6.

7.
8. 9.

Note practice: Pierderea turgorului, n special la nivelul la nivelul muchilor gambei i pielii de la nivel abdominal evideniaz deshidratarea. Tlpile i palmele sunt de obicei uor albstrui i reci n primele zile de via; acest lucru nu are seminificaie. Gradul de anemie nu poate fi determinat cu acuratee prin inspecie, de vreme ce paloarea (chiar i la nou-nscut) poate fi normal i s nu aib nimic cu anemia. Civa nevi pigmentari sunt obinuii, mai ales la copiii mai mari. Nevi spider pot apare la 1 din 6 copii sub 5 ani i aproape la jumtate din copiii mai mari. Petele mongoliene (zone mari, plate, negre sau negre-albstrui) sunt frecvent prezente la nivelul feselor; nu au semnificaie patologic. Cianoza nu este evident la mai puin de 5g de hemoglobin redus; se dezvolt mai greu la copiii anemici. Carotinemia este de obicei mai pregnant la nivelul palmelor i tlpilor, n jurul nasului i la nivelul conjunctivei. Vergeturile pot indica o scdere sau ctigare rapid n greutate.

EXAMENUL FIZIC GENERAL

Adenopatia
Localizare, mrime, sensibilitate, mobilitate, consisten. Trebuie palpai ganglionii suboccipitali, preauriculari, cervicali anteriori i posteriori, submaxilari, axilari, epitrohleari i inghinali.

Note practice: 1. Mrirea ganglionilor apare mai frecvent la copii dect la aduli. 2. Mici ganglioni inghinali sunt palpabili aproape la toi copiii sntoi. Ganglioni mici, mobili, neadereni sunt gsii obinuit ca fiind reziduali unei infecii.

EXAMENUL FIZIC GENERAL

Capul Mrime, form, perimetru, asimetrie, cefal-hematom, bose, craniotabes, fontanele (mrime, tensiune, numr, nchidere precoce sau ntrziat), suturi, vene dilatate, scalp, pr (textur, distribuie, parazii), fa. Note practice: 1. Capul se msoar la nivelul celei mai mari circumferine, n mod uzual la mijlocul frunii anterior i la nivelul occiputului posterior. Raportul dintre perimetrul cranian i cel toracic sau abdominal are de obicei o mic valoare. 2. Starea de tensiune a fontanelei se determin cu copilul linitit i n poziie eznd. 3. Uoare pulsaii la nivelul fontanelei anterioare pot apare n mod normal. 4. Craniotabesul poate fi gsit obinuit la nou-nscuii normali n special la prematuri) i n primele 2-4 luni de via.

EXAMENUL FIZIC GENERAL

Ochii Fotofobia, acuitatea vizual, controlul muscular i conjugat, nistagmus, fante mongoloide, pete Brushfield, epicant, lacrimaie, exoftalmie sau endoftalmie, conjunctive, mrimea pupilelor, forma, reflexul fotomotor, culoarea irisului, opacitate la nivel cornean, cataracta, fund de ochi, cmp vizual (la copiii mai mari). Note practice: 1. Nou-nscuii de obicei i deschid ochii dac sunt aezai pe burt, sprijinii de mna examinatorului sub abdomen i i ntorc capul spre examinator. 2. Una dintre pupile poate fi n mod normal mai mare. Acest lucru apare de obicei la lumin puternic. 3. Fundul de ochi trebuie s fie parte a oricrei examinri complete. 4. Un uor grad de strabism poate fi prezent n primele 6 luni de via, dar trebuie considerat anormal dup aceast vrst. 5. Mici zone cu capilare dilatate la nivelul pleoapelor sunt normale la nou-nscui. La muli nou-nscui se pot observa lacrimi n timpul primelor zile de via.

EXAMENUL FIZIC GENERAL

Faa
Simetrie, paralizii, distana dintre nas i gur, adncimea anurilor nazolabiale, baza nasului, distribuia prului, mrimea mandibulei, hipertelorismul, semnul Chvostek.

Nas
Exterior, form, mucoasa, sngerare, presiune sinusurilor, bti ale aripioarelor nazale, sept. Gura Buze (mrime, form, fisuri, culoare), dini (numr, poziie, carii, decolorri, malocluzie, anomalii de aliniere), mucoasa (culoare, roeaa canalului Stenon, enantem), gingii, palat, limb, lueta, respiraie oral, limba geografic ( de obicei normal). Not practic: dac limba ajunge pn la nivelul zonei alveolare, atunci nu va interfera cu nutriia sau vorbirea. la nivelul

EXAMENUL FIZIC GENERAL

Gtul
Amigdale (mrime, semne inflamatorii, cripte, inflamaia pilierilor anteriori), epiglota, mucoasa, hipertrofia esutului limfoid, voce (stridor, voce rguit, tipul iptului, vorbire). Note practice: 1. nainte de examinarea gtului copilului, este bine de examinat gura. Copilul este rugat sa scoat limba i s spun A, tare. n unele cazuri acest lucru permite o bun examinare. n unele cazuri, poate fi necesar s apsm cu spatula baza limbii pe ambele pri, manevr mai neplcut. 2. La copiii mici este mai greu de a obine o examinare adecvat a gtului. Provocarea unui reflex de vom poate fi necesar cnd trebuie s examinm orofaringele. 3. Capul copilului mic este inut bine de printe, cu minile plasate la nivelul coatelor acestuia copilul fiind cu minile ridicate pe lng cap. 4. Un copil care poate s stea n picioare este inut cu spatele pe pieptul printelui. 5. Copiii mici se plng de dureri de gt chiar i n prezena unei infecii severe a faringelui sau amigdalelor alveolare, atunci nu va interfera cu nutriia sau vorbirea.

EXAMENUL FIZIC GENERAL

Gtul
Amigdale (mrime, semne inflamatorii, cripte, inflamaia pilierilor anteriori), epiglota, mucoasa, hipertrofia esutului limfoid, voce (stridor, voce rguit, tipul iptului, vorbire). Note practice: 1. nainte de examinarea gtului copilului, este bine de examinat gura. Copilul este rugat sa scoat limba i s spun A, tare. n unele cazuri acest lucru permite o bun examinare. n unele cazuri, poate fi necesar s apsm cu spatula baza limbii pe ambele pri, manevr mai neplcut. 2. La copiii mici este mai greu de a obine o examinare adecvat a gtului. Provocarea unui reflex de vom poate fi necesar cnd trebuie s examinm orofaringele. 3. Capul copilului mic este inut bine de printe, cu minile plasate la nivelul coatelor acestuia copilul fiind cu minile ridicate pe lng cap. 4. Un copil care poate s stea n picioare este inut cu spatele pe pieptul printelui. 5. Copiii mici se plng de dureri de gt chiar i n prezena unei infecii severe a faringelui sau amigdalelor alveolare, atunci nu va interfera cu nutriia sau vorbirea.

EXAMENUL FIZIC GENERAL

Urechi Poziie, mrime, conduct auditiv, timpan (margini, mobilitate, perforare, inflamaie), mastoida, auz. Note practice: 1. Urechile tuturor copiilor bolnavi trebuie examinate. 2. Anomaliile congenitale ale tractului urinar sunt frecvent asociate cu anomalii ale tragusului. 3. Pentru a examina urechile unui sugar este adesea necesar s tragem de pavilion n spate i n jos; la copilul mai mare, se trage de pavilion n spate i n sus. alveolare, atunci nu va interfera cu nutriia sau vorbirea.

EXAMENUL FIZIC GENERAL

Torace Form i simetrie, vene, retracii i pulsaii, an Harrison, modificri ale coastelor, modificri ale sternului, mrimea i poziia snilor, lungimea sternului, retracii intercostale i substernale, asimetrii, scapule, clavicule, scolioza. Not practic: La pubertate, la copiii normali, un sa se dezvolt mai mult dect cellalt. Ginecomastia nu este comun la biei. Plmni Tipul respiraiei, dispnee, expir prelungit, tuse, freamt, modificri la percuie, rezonan, raluri, wheezing. Note practice: 1. Sunetele respiratorii la sugar i copil sunt mai intense, expirul este mai prelungit dect la adult. 2. Respiraia este de tip abdominal.

EXAMENUL FIZIC GENERAL

Inima Localizarea i intensitatea ocului apexian, aria precordial, puls, auscultaie (AV, intensitate, calitatea btilor comparativ cu pulsul), sufluri (localizare, moment n timpul revoluiei cardiace, intensitate, modificri cu schimbarea poziiei, efectul exerciiului fizic). Note practice: 1. Muli copii au n mod normal aritmie sinusal. Copilul va fi rugat s inspire adnc pentru a observa efectul asupra ritmului cardiac. 2. Extrasistolele nu sunt obinuite n copilrie. 3. Inima trebuie examinat cu copilul n picioare, ntins i ntors spre stnga.

EXAMENUL FIZIC GENERAL

Abdomenul Mrime i contur, peristaltism vizibil, micri respiratorii, vene (distensie, direcie de curgere), ombilic, hernii, musculatur, consisten, timpanism, organe sau mase palpabile (mrime, form, poziie, mobilitate9, semnul valului, reflexe, puls la artera femural. Note practice: 1. Abdomenul trebuie s fie examinat cu copilul aezat pe masa de examinare. Poziia trebuie s ne ajute pentru a determina consistena abdomenului sau a sesiza prezena unei mase. La sugar examinarea se va face in timp ce sugarul are suzeta sau este hrnit. 2. Palparea superficial, n special la nivelul splinei, ne va da mai multe informaii dect cea profund. 3. Hernia ombilical este obinuit n primii 2 ani de via. De obicei dispare spontan.

EXAMENUL FIZIC GENERAL Organele genitale masculine Circumcizie, deschiderea meatului, hipospadias, fimoz, aderene prepuiale, mrimea testiculilor, criptorhidism, scrot, hidrocel, hernie, modificri de la pubertate. Note practice: 1. n examinarea cazurilor suspecte de criptorhidism, palparea trebuie fcut nainte de a fi copilul complet dezbrcat sau de a apare reflexul cremasterian. n unele cazuri, examinarea copilului ntr-o baie cald poate fi util. Biatul ar trebui de asemenea examinat n timp ce st pe un scaun, n poziie turceasc; creterea presiunii intraabdominale poate determina coborrea testiculelor n scrot. 2. Pentru decelarea criptorhidismului, se ncepe palparea deasupra canalului inghinal i se coboar, pentru a preveni urcarea testiculelor pe canal sau n abdomen. 3. Penisul unui obez poate fi dificil de vzut datorit grsimii sau poate prea anormal de mic. Dac este mpins grsimea, se observ un penis de mrime normal.

EXAMENUL FIZIC GENERAL Organe genitale feminine Vagin (himen, aderene), hipertrofie de clitoris, modificri pubertare. Not practic: Examenul ginecologic se face rar nainte de pubertate. Rect i anus Iritaii, fisuri, prolaps, imperforaie anal. Se noteaz tonusul musculaturii, caracterul scaunelor, diferite mase. Not practic: Se poate face tueu rectal. Se indic i examinarea scaunului de pe degetul de mnu (microscopie, cultur). Extremiti A. A. General: deformiti, hemiatrofii, picioare n paranteze (comune la sugar), traumatisme ale genunchiului (comune dup vrsta de 2 ani), paralizii, edeme, postura, mers, asimetrii. B.Articulaii: inflamaii, roea, durere, mobilitate, noduli reumatici, torsiune tibial. C.Mini i picioare: degete supranumerare, plic simian, curbature a degetului mic, hipocratism digital, deformri ale unghilor, hemoragii punctiforme, picior plat (se observ de obicei n timpul celui de-al doilea an de via), anomalii ale picioarelor, dermatoglifelor, sindactilie, mrimea diferitelor segmente, temperatur. D.Vase periferice: prezen, absen, sau diminuare a pulsaiilor arteriale.