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ESTADO CIVIL
CD.
NMERO
TIPO
CD.
NMERO
E-MAI L
DIA
MES
AO
FECHA DE NACIMIENTO
CALLE - CAMINO - PARAJE - LUGAR NMERO
PROVINCIA
CD.
PARTIDO
CDIGO
LOCALIDAD
CD.
FAMILIARES A CARGO
APELLIDO Y NOMBRES
BARRA
FECHA NACIM.
DA MES AO
CD. PAR.
CD. ALTA
LUGAR Y FECHA
FIRMA AFILIADO
JUBILADO
PENSIONADO ADM. PBL. PROV. MUNICIPALES PERS. NO PERMANENTE
1 2 3 4 5
FECHA DE INGRESO
FECHA CESE
LUGAR DE TRABAJO
CERTIFICACIN DE FIRMA, CARGO Y APORTES PARA EL PERSONAL EN ACTIVIDAD DEPENDIENTE DE LOS PODERES EJECUTIVO, LEGISLATIVO Y JUDICIAL, ORGANISMOS DE LA CONSTITUCIN, MUNICIPALIDADES ADHERIDAS Y JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
AGENTES EN ACTIVIDAD
(Dependencia)
Interno Reparticin N
CERTIFICO que la firma que antecede es autntica y pertenece a (Nombres y Apellido) M.I. o C.I. quien presta servicios en dependiente de (Ministerio, Municipalidad, Organismo, etc.) habiendo sido designado como (Titular, Mensual, Jornalizado, etc.) por (Decreto, Resolucin, etc.) Legajo Contadura Provincia o ingres el / / y cesar el / / .
Al nombrado se le efectan sobre sus haberes los descuentos y aportes determinados por Ley en concepto de cuota afiliatoria.
LUGAR Y FECHA
SELLO REPART.
LUGAR Y FECHA