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FICHA PARA AFILIADOS OBLIGATORIOS

USO DEL IOMA NMERO DE AFILIADO

APELLIDO Y NOMBRES DOMICILIO AFILIADO DIRECTO

ESTADO CIVIL

CD.

CALLE - CAMINO - PARAJE - LUGAR - ESTABLECIMIENTO

NMERO

TIPO

CD.

NMERO

DOC. DE IDENTIDAD DEL AFILIADO DIRECTO


PROVINCIA CD. PARTIDO CDIGO LOCALIDAD C OD.

TELFONO DOMICILIO LUGAR DE TRABAJO

E-MAI L

DIA

MES

AO

FECHA DE NACIMIENTO
CALLE - CAMINO - PARAJE - LUGAR NMERO

PROVINCIA

CD.

PARTIDO

CDIGO

LOCALIDAD

CD.

MINISTERIO-REPARTIC.-MUNIC.-CAJA PREV. DOCUMENTO DE IDENTIDAD


TIPO CD. NMERO

FAMILIARES A CARGO
APELLIDO Y NOMBRES
BARRA

FECHA NACIM.
DA MES AO

CD. PAR.

CD. ALTA

LUGAR Y FECHA

FIRMA AFILIADO

FIRMA RESP. IOMA Cert. Datos y Parentescos

PARA USO EXCLUSIVO DEL IOMA


02 03 01 04 10

JUBILADO
PENSIONADO ADM. PBL. PROV. MUNICIPALES PERS. NO PERMANENTE

1 2 3 4 5

AFIL. DIRECTO AFIL. A CARGO ALTA MODIFICACIN RENOVACIN


DA MES AO MES AO CDIGO
SUB.COD.

FECHA DE INGRESO

FECHA CESE

LUGAR DE TRABAJO

NMERO BENEFICIO O LEGAJO

CERTIFICACIN DE FIRMA, CARGO Y APORTES PARA EL PERSONAL EN ACTIVIDAD DEPENDIENTE DE LOS PODERES EJECUTIVO, LEGISLATIVO Y JUDICIAL, ORGANISMOS DE LA CONSTITUCIN, MUNICIPALIDADES ADHERIDAS Y JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
AGENTES EN ACTIVIDAD

(Dependencia)

Interno Reparticin N

CERTIFICO que la firma que antecede es autntica y pertenece a (Nombres y Apellido) M.I. o C.I. quien presta servicios en dependiente de (Ministerio, Municipalidad, Organismo, etc.) habiendo sido designado como (Titular, Mensual, Jornalizado, etc.) por (Decreto, Resolucin, etc.) Legajo Contadura Provincia o ingres el / / y cesar el / / .

Al nombrado se le efectan sobre sus haberes los descuentos y aportes determinados por Ley en concepto de cuota afiliatoria.

LUGAR Y FECHA

SELLO REPART.

FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE

JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

quien es JUBILADO ( ) o PENSIONADO ( ) N de la CAJA

LUGAR Y FECHA

FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE

FIRMA DEL AFILIADO

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