Drainage des sutures digestives

Pourquoi? Comment?

Le risque: la fistule!
Consquences: abcs, pritonite, sepsis, dcs En cas de rintervention: pas de sutures stomies - Sutures et anastomoses: cicatrisation dans des conditions difficiles sepsis, dnutrition, bas dbit post-op Consommation dO2 des tissus pour cicatriser >>> vivre
La fistule est une mauvaise cicatrisation, consquence dune ischmie relative et localise ( ncrose massive)

Le risque: la fistule! Tout le monde en a! Pas de techniques miracles (points spars/surjets, un ou plusieurs plans, fils rsorbables ou non, manuelles ou pinces automatiques)
105me congrs AFC 2003

Prvoir ce risque et en prvenir les consquences: rle du drainage Un bon drainage peut viter la rintervention
(drainage souple, non aspiratif = lame)

Physiologie et patience : Les pressions Les accolements Utiliser et laisser faire la nature!

Rappel de physiologie 1: les pressions

- Pression intra luminale digestive > pression intra pritonale

lorsque lintestin est en fonction. Elle est peu diffrente lors de lilus post opratoire

- Pression intra pritonale > pression atmosphrique

(sauf dans les espaces sous phrniques au dbut du temps expiratoire)

Rappel de physique: Les fluides (liquides et gaz) se dplacent selon le gradient de pression
Consquence physiologique: la notion de dclivit par rapport la pesanteur est errone. Par exemple: un drainage passif (non aspiratif) du Douglas par une lame extriorise en fosse iliaque droite est efficace.

Les fluides (liquides et gaz) se dplacent selon le gradient de pression

Sil y a un drain au contact dune fistule, les fluides sont vacus vers lextrieur mme si le trajet est ascendant

En cas de fistule sur une suture ou une anastomose non draine, le contenu abdominal se rpand dans la cavit pritonale
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Rappel de physiologie 2: les accolements

- Aprs une laparotomie, il se produit une raction inflammatoire intra pritonale, avec apparition de fibrine qui recouvre et unit les viscres entre eux et la paroi.
Une rintervention entre le 10me et le 40me jour est toujours difficile (dissection difficile, risque de brches).

Rappel de physiologie 2: les accolements

- Si un drain abdominal a t plac, il est entour par une gaine de fibrine qui lisole du reste de la cavit pritonale en 10 jours: ce moment-l, mme si le drain est enlev, le trajet, entre la suture digestive et lextrieur, est tanche par rapport la cavit pritonale.

Gestion des drains :

Les drains placs au contact dune anastomose ou dune suture digestive doivent tre laisss en place au minimum cinq jours, en pratique jusqu la reprise du transit, (jusqu la fin de lilus post opratoire, lorsque la
pression intra luminale digestive > pression intra pritonale, au moment o la fistule va se dmasquer).

1. Evolution favorable En labsence dcoulement sale, purulent, fcalode ou gazeux, ces drains peuvent tre enlevs partir du cinquime jour, gnralement en plusieurs fois.
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Gestion des drains :

2. Evolution dfavorable : fistule En cas de fistule digestive, lors de la reprise du transit, la lame de drainage va diriger vers lextrieur un liquide sale, fcalode, avec des gaz : il faut laisser celle-ci en place jusquau dixime jour, au minimum, le temps pour que la lame soit enveloppe dans une gaine de fibrine qui isole son trajet du restant de la cavit pritonale.
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Gestion des drains :

Aprs 10 jours, on peut alors enlever progressivement le drain : Le contenu intestinal a alors le choix entre le trajet intestinal normal (intestin large, vide, donc trajet basse pression) et le trajet fistuleux sur lequel appuient les viscres et la paroi abdominale (trajet haute pression).
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Gestion des drains :

La fermeture surviendra, tt ou tard, condition dviter tout obstacle dans lintestin daval (fcalome) : toute constipation ferait monter la pression intra luminale intestinale et prenniserait ou ferait rcidiver la fistule : vider le clon daval: - traitement laxatif - lavements, (au dbut de la mobilisation de la lame, les lavements vont laver le trajet fistuleux, ce qui favorisera la cicatrisation).
Donc, lavements et ablation progressive de la lame de drainage aprs le 10me jour.
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En pratique: drainer quoi?

- Selon les tissus digestifs : paisseur des tissus, qualit de la vascularisation (vascularisation terminale, anastomoses croises), la structure de la paroi (musculeuse longitudinale, solidit de la muqueuse): plus ou moins bonne qualit chirurgicale: * Estomac : paroi paisse, plusieurs pdicules vasculaires, vascularisation intra paritale en treillis : excellent tissu. * Grle : bonne qualit, sauf pour le duodnum.
Gastro-entro-anastomose /gastrectomie distale avec anastomose gastro-jjunale. Il nest pas obligatoire (ni facile) de drainer une anastomose grle-grle, dautant plus que le grle est un organe mobile

* Clon, rectum : qualit mdiocre. Haut risque de fistule dans un contexte septique, sur un clon non prpar, en cas dincongruence des segments (occlusion): anastomoses latrales? ventuellement anastomoses protges.

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En pratique: drainer quoi?

- Selon le contexte : suture ou stomie ? Choc : le territoire vasculaire digestif est le 1er sacrifi en cas de choc Infection : le grle tolre mieux la suture en milieu septique que le clon Contenu digestif : prfrer clon vide et pas trop distendu ! Peu dimportance pour le grle. Les stomies sont dautant plus productives et corrosives quelles sont haut situes sur le tube digestif.
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En pratique: drainer comment?

Positionnement des drains : entourer les anastomoses.
Grle mobile: fixation de la lame avec fil rsorption rapide ?

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En pratique: drainer comment?

Fixation des drains : double boucle pour lpingle nourrice ! Dans des poches, pas dans des compresses (augmentent la pression extrieure).

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En pratique: drainer comment?

Sortie des drains : Pas dans lincision+++. Si fistule : large ouverture de la peau, voire viscration. Trajet large, donc basse pression, ne se ferme pas ! Plus tard: ventration. Risques des drains ? Souple, positionn lchement au contact de structures molles : pas de risque !

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Drainage des sutures digestives

Physiologie et patience : indpendant des conditions locales et du niveau de technologie! Applicable dans le contexte de chirurgie en situation prcaire, la ralit du terrain MSF.

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