Bacili gram negativi de interes medical Familia Enterobacteriaceae

Taxonomie
Familia Enterobacteriaceae cuprinde cel puin 27 de genuri i 127 de specii, la care se mai adaug 8 grupuri enterice. Fiind controversat, taxonomia familiei Enterobacteriaceae este supus unor schimbri permanente.

Habitat
-Enterobacteriile sunt germeni ubicuitari - se izoleaz din sol, ap, plante, intestinul omului i animalelor. Majoritatea (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis etc.) fac parte din flora normal a organismului i pot produce infecii oportuniste. Unele specii ca, de pild Salmonella typhi - au habitat exclusiv uman (bolnav sau purttor sntos). -Din punct de vedere al patogenitii, germenii din aceast familie se mpart n nalt patogeni (Salmonella, Shigella, Yersinia), condiionat patogeni (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter) sau lipsii de importan n patologia uman.

Rezistena la factori fizici, chimici

- sunt rezisteni n mediul extern. Rezist 5-6 luni n apele poluate cu materii fecale (genul Shigella rezist doar 2-6 sptmni). Supravieuiesc i se multiplic la temperatura camerei n medii umede, n alimente, n soluii perfuzabile. De aici decurg posibilitile largi de rspndire a lor n colectiviti i n spitale (enterobacteriile se izoleaz frecvent din infecii nosocomiale). Sunt distrui de cldur (n 30' la 55-60C i instantaneu la fierbere), antiseptice i dezinfectante. Din ce n ce mai multe specii sunt rezistente la numeroase antibiotice, n special prin transfer de plasmide.

Morfologie, caractere culturale

- bacili gram-negativi de dimensiuni medii cu capetele rotunjite, cu dispoziie n general necaracteristic. Pot fi mobili (cili peritrichi) sau imobili. Nu sporuleaz. Majoritatea enterobacteriilor sunt necapsulate. Unele pot avea o capsul proeminent (Klebsiella), iar altele (Salmonella, E.coli) pot fi nvelite de un material capsular. -facultativ anaerobe, enterobacteriile sunt nepretenioase nutritiv. Se dezvolt cu uurin att pe mediile uzuale (bulion, geloz, geloz-snge), ct i pe mediile selective lactozate (Mac Conkey, AABTL, ADCL, XLD, Istrati-Meitert), pe care putem diferenia enterobacteriile lactozo-pozitive de cele lactozo-negative. Tulbur uniform mediile lichide (bulionul). Pe medii solide se dezvolt sub form de colonii S sau R. ntre cele dou tipuri pot exista i forme intermediare sau uneori colonii mucoase de tip M (Klebsiella, E.coli). Proteusul prezint pe unele
medii solide (geloz, geloz-snge) fenomenul de invazie.

-Clasificarea lor se bazeaz pe studiul caracterelor biochimice, - criterii importante de identificare a genului i a speciei. -caractere biochimice comune care le permit ncadrarea n familia Enterobacteriaceae: fermenteaz glucoza reduc nitraii la nitrii sunt catalazo-pozitivi sunt oxidazo-negativi (testul oxidazei permite diferenierea enterobacteriilor de ali bacili gram-negativi). Unii germeni fermenteaz lactoza (lactozo-pozitivi, iar alii nu (lactozo-negativi), fermentarea fiind un criteriu practic de difereniere preliminar. Utilizarea mediilor selective lactozate, cum este de exemplu mediul Mac Conkey permite diferenierea germenilor lactozo-pozitivi care formeaz colonii roii pe acest mediu, de cei lactozo-negativi care formeaz colonii transparente.

Structura antigenic
a) Antigenul somatic O (polizaharidul O) face parte din structura lipopolizaharidului (LPZ) din peretele celular. Sunt antigene cu specificitate de grup - mpart genul n grupe. Cu anticorpii omologi aglutineaz granular (grunji mici, care nu dispar la agitare). b) Antigenele flagelare H, prezente la bacteriile mobile sunt de natur proteic, pot prezenta variaii. Variaia antigenelor H este cunoscut sub denumirea de variaie de faz. La antigenele H se descriu astfel dou faze: specific (H1) i nespecific (H2). -Sunt antigene cu specificitate de tip care mpart grupele n tipuri. Cu anticorpii omologi formeaz aglutinate floconoase, care dispar la agitare.

c) Antigenul capsular K este de natur polizaharidic sau proteic i este prezent numai la unele enterobacterii (Klebsiella). La Salmonella typhi, Salmonella paratyphi C acest antigen de suprafa se numete AgVi. Studiul antigenic bazat pe determinarea antigenelor somatice O, capsulare K i flagelare H permite ncadrarea bacteriilor aparinnd unui gen n specii sau serotipuri. Tipizarea serologic se efectueaz n mod obinuit n reacia de aglutinare pe lam. n prima etap se execut reacia de aglutinare cu seruri polivalente, apoi cu seruri monovalente.

Patogenitate
Pricipalii factorii de virulen ai enterobacteriilor sunt: Endotoxina sau lipopolizaharidul (LPZ) face parte din
structura peretelui celular i se elibereaz n mediu numai dup distrugerea celulei. Efectele ei nu sunt specifice speciei, ci sunt identice la toate bacteriile gram-negative: dozele mici produc "reacii de alarm" benefice organismului, care cresc rezistena antiinfecioas; dozele mari produc efecte nocive organismului, cu oc endotoxic, hipotensiune, CID. Capsula, prezent la enterobacteriile capsulate, este un factor de virulen - asigur rezistena la fagocitoz. Sinteza de exotoxine. -Enterotoxine termolabile au fost evideniate la E.coli i ocazional la Klebsiella, Salmonella. -Enterotoxine termostabile au fost evideniate la E.coli i ocazional la Yersinia enterocolitica i Citrobacter freundii. Ambele tipuri de enterotoxine sunt responsabile de apariia unor scaune diareice. Shigella dysenteriae elaboreaz o exotoxin cu efect neurotoxic, enterotoxic i citotoxic.

Fimbriile sunt factori de ptrundere i aderen. Supravieuirea i multiplicarea intracelular - protejeaz bacteria fa de numeroase antibiotice i de rspunsul imun al gazdei. Astfel, Salmonella, Shigella, E.coli enteroinvaziv i Yersinia sunt germeni cu habitat facultativ intracelular. Supravieuirea lor n diverse celule i mai ales n fagocite favorizeaz diseminarea lor n organism. Rezistena la puterea bactericid a serului. Dei majoritatea bacteriilor pot fi rapid eliminate din torentul circulator, exist i microorganisme virulente capabile s produc infecii sistemice deoarece sunt rezistente la puterea bactericid a serului. Rezistena la antibiotice - apare n special prin transfer de plasmide. S-a descris astfel transferul de plasmide ntre specii, genuri i familii diferite.

Semnificaie clinic
Enterobacteriile sunt germeni responsabili de producerea a numeroase infecii intestinale i extraintestinale. Foarte rar pot aprea infecii generalizate pe un fond de rezisten sczut a organismului. Enterobacteriile reprezint 80 din totalitatea bacililor gram-negativi izolai i peste 50 din totalul germenilor izolai - implicate n etiologia septicemiilor, n peste 70 din infeciile urinare i n majoritatea

toxiinfeciilor alimentare. Sunt cauza frecvent a infeciilor nosocomiale Sursa de germeni este reprezentat de un rezervor animal (infeciile cu Salmonella), un purttor uman (Shigella, Salmonella typhi) sau flora oportunist a organismului (E.coli etc.). - prezena germenilor n probe natural sterile sau n alte zone dect habitatul lor normal, permite implicarea lor etiologic. n cazul produselor normal contaminate se ia n considerare numrul bacteriilor observate, importana reaciei celulare inflamatorii i se determin caracterul de patogenitate al germenului.Izolarea unor enterobacterii nalt patogene (Salmonella, Shigella, Yersinia pestis) din produsele patologice are ntotdeauna semnificaie patologic (bolnav sau purttor sntos).

Rspunsul imun, profilaxie i tratament Rspunsul imun este n general slab, deoarece infeciile sunt localizate la poarta de intrare. n febra tifoid, care este o infecie generalizat, rspunsul imun este foarte puternic. Profilaxia este nespecific, dar exist i situaii n care se efectueaz profilaxia specific: vaccinarea antitifoidic, la anumite persoane care lucreaz n sectorul alimentar sau al apelor vaccinare antidizenteric cu vaccin atenuat, mai ales n colectiviti vaccinare antipestoas - cu germeni inactivai n formalin, persoanelor care pleac n zone endemice. Tratamentul antiinfecios se face conform antibiogramei, deoarece foarte multe tulpini i mai ales cele izolate din infeciile nosocomiale au dobndit multirezisten, n special prin transfer de plasmide.

Genul Salmonella Clasificare

Clasificare
Din punct de vedere patogenetic sunt mprite n dou mari categorii: -ageni ai febrelor tifoide: S.typhi, S.paratyphi A, B, C, care au habitat exclusiv uman, -agenii toxiinfeciilor alimentare (salmoneloze): S.typhimurium, S.enteritidis, S.choleraesuis, etc, care habiteaz n intestinul animalelor. Toate tipurile serologice sunt actualmente cuprinse n schema Kaufmann-White. Speciile majore, importante n patologia uman includ toate speciile enumerate anterior. S. enteritidis este subclasificat n peste 1700 de serotipuri pe baza structurii antigenice.

Tabelul 1: Schema lui Kaufmann White

Salmonella Antigen eO S. Typhi O 9,12 S.Paratyph O iB 1,4,5,12 S.Paratyph O1,2,12 iA S.Typhimu O rium 1,4,5,12 S. O Enteritidis 1,9,12 S. O 6,7 Paratyphi C

Antige ne Vi + +

Antigene flagellare d b 1,2 a i g m c 1,2

1,5

Habitat
Sunt foarte rspndite n natur. Habitatul natural al salmonelelor este intestinul animalelor (n special al psrilor) i al omului. Salmonella typhi are habitat exclusiv uman, omul bolnav sau purttor sntos fiind rezervorul de bacili tifici. Ele nu sunt considerate niciodat ca fcnd parte din flora normal a intestinului. Izolarea salmonelelor din intestinul uman are ntotdeauna senificaie patologic.

Proprieti generale
-Nu fermenteaz lactoza pe agar MacConkey -Produc gaz prin fermentarea glucozei (cu excepia S.typhi) -Produc H2S din tiosulfat (cu excepia S.typhi)

Patogenitate a.Endotoxina. Peretele celular al speciilor genului Salmonella conine LPS cu un antigen polizaharidic (antigenul O).Acesta joac un rol important n virulena germenilor, fiind principali mediatori ai ocului septic. b.Invazinele, proteine care mediaz aderena i penetrarea n celulele epiteliului intestinal, sunt determinani importani ai patogenitii speciilor genului Salmonella. c.Factorii implicai n rezistena la fagocitoz permit bacteriilor s supravieuiasc n interiorul celulelor fagocitare. (Salmonella este un exemplu clasic de microorganism facultativ intracelular) (1) Unii din aceti factori (de ex. catalaza, superoxid dismutaza) neutralizeaz radicalii activi de oxigen. (2) Ali factori neutralizeaz defensinele, proteine cationice mici care faciliteaz omorrea bacteriilor de ctre fagolizozomi.

d.Factori implicai n rezistena la pH-ul acid pot contribui la abilitatea salmonelelor de a supravieui aciditii din stomac i din fagolizozomi. e.Antigen (Vi) de "virulen", un polizaharid capsular special al S. typhi, are proprieti antifagocitare; cu toate acestea, rolul su precis ca factor de virulen este neclar.

Patogenez. Poarta de intrare (epiteliul intestinului subire) este comun pentru toate speciile. Toate speciile virulente, aparent, pot supravieui aciditii gastrice i pot penetra epiteliul i subepiteliul intestinal, dar doar S. typhi este sistemic invaziv. (1) Penetrarea mucoasei este mediat de invazinele salmonelei i urmat de inflamaia acut i ulceraia mucoasei. (2) Inflamaia mucoasei induce sinteza de prostaglandine, activnd adenil ciclaza i conducnd la pierdere hidroelectrolitic. n febra tifoid etapele patogenice ale bolii sunt urmtoarele: dup ptrunderea pe cale digestiv, germenii traverseaz enterocitele i, fr producere de leziuni se multiplic la acest nivel. O parte din germeni trec n snge (bacteriemia), iar cealalt parte elibereaz endotoxina, care se va propaga pe cale sanguin la nivelul centrilor neurovegetativi ventriculari, ceea ce explic simptomatologia sever a bolii, hemoragiile digestive, sau perforaiile intestinale.

Semnificaia clinic. Diferite specii i serotipuri de Salmonella produc diferite boli. (1) Enterocolita (salmoneloza) este cauzat cel mai frecvent de S. enteritidis i S. typhimurium. Se prezint de obicei sub forma unor toxiinfecii alimentare consecutive absorbiei de alimente contaminate(ou crude, sau insuficient gtite, maioneze, pateuri, carne, etc). (a) Simptomele caracteristice (diaree, febr, dureri abdominale) apar dup o perioad de incubaie de 18-24 de ore i sunt, n general, autolimitate cu o durat de 2-5 zile. (b) Complicaii. Deshidratarea i dezechilibrul electrolitic la pacienii foarte tineri, la cei vrstnici, imunodeprimai (persoane cu SIDA), precum i, ducnd la o evoluie sever a bolii, uneori chiar la deces. Toate serotipurile pot fi rspunztoare de producerea septicemiilor cu punct de plecare digestiv. (2) Febra tifoid - infecie sistemic produs de S.typhi, S.paratyphi A, S.paratyhi B, C ) afecteaz exclusiv omul.

Simptome caracteristice: Contaminarea este oral. Dup o perioad de incubaie de aprox. 14 zile, debuteaz prin: (i)Simptomele de-a lungul primei sptmni includ letargie, stare general alterat, febr i dureri generalizate. Constipaia este o regul de-a lungul acestei perioade. (ii)n a doua sptmn, microorganismul reintr n circulaie (bacteriemia) producnd febr nalt, abdomen sensibil i, posibil, macule roz pe tegumentul abdominal. Diareea ncepe la sfritul celei de-e doua sptmni sau nceputul sptmnii a treia. (b)Complicaii-sunt posibile complicaii severe (perforaie intestinal, hemoragii severe datorit coagulrii intravasculare diseminate, tromboflebite, colecistite, tulburri cardiovasculare, pneumonii, abcese).

Epidemiologie a.Salmoneloza este cel mai frecvent produs de patogeni animali care sunt uor transmii la om prin alimente contaminate (carne, lapte, ou). b.Febra tifoid (febra enteric). - Febra tifoid este dobndit via transmitere fecal-oral, ap contaminat (urmnd cutremurelor sau inundaiilor) sau alimente preparate de purttori cronici asimptomatici (obinuit femei vrstnice cu boli ale vezicii biliare la care microorganismul este prezent timp ndelungat n calculi sau cicatrici ale esutului biliar i este secretat n numr foarte mare prin materiile fecale). - Febr enteric mai poate fi produs de S. paratyphi.

Profilaxie, tratament a. Salmoneloza se previne mai ales prin sanitaie adecvat i imunizarea animalelor domestice crescute pentru consum uman. Controlul crnii n abatoare, prepararea termic adecvat a produselor din carne sunt msuri importante cu rol n reducerea riscului infeciei. Utilizarea nediscriminatorie a antibioticelor pentru a promova creterea psrilor de curte sau a vitelor trebuie evitat, pentru a preveni apariia de tulpini rezistente. Depistarea purttorilor sntoi de germeni (n special a celor ce lucreaz n sectorul alimentar) este deosebit de important, dar nu nlocuiete msurile de igien local. b. Febra tifoid este controlat prin msuri de sanitaie i igien personal. S-a ncercat obinerea unui vaccin eficient. - Un vaccin omort de S. typhi a fost utilizat muli ani, dar nu este eficient. - Este de asemenea n uz o tulpin atenuat, rata proteciei obinut

- Astzi sunt sub evaluare dou tipuri de vaccinuri sunt ca poteniali nlocuitori, ambele fiind mai eficiente. a. Salmoneloza este obinuit tratat suportiv. b. Febra tifoid (1) Pacieni cu febr tifoid. Cloramfenicolul a fost tradiional antibioticul de elecie pentru pacienii cu febr tifoid, n ciuda riscului discraziei sanguine asociat cu uzul su. Ampicilina i trimethoprimsulfamethoxazol sunt alternative cu mai puine efecte secundare. Studiile recente sugereaz c quinolonele (norfloxacin, ciprofloxacin) i cefalosporinele III sunt la fel de eficiente ca i cloramfenicolul, ampicilina i trimethoprim-sulfamethoxazol, att pentru tratamentul pacienilor cu febr tifoid ca i pentru purttorii cronici, iar aceste antibiotice au mai puine efecte secundare dect cloramfenicolul.

Genul Shigella

Proprieti generale -Imobile; nu prezint antigen flagelar "H" -Nu fermenteaz lactoza din mediul agar MacConkey (o excepie este S. sonnei care fermenteaz lactoza tardiv) -Nu produc gaz prin fermentarea carbohidrailor -Nu produc H2S din tiosulfat Clasificare Speciile genului Shigella au fost clasificate n concordan cu structura antigenului somatic O a. Grupul A (S. dysenteriae cu 10 serotipuri): tipul1(Sh.shiga), tipul2 (Sh.schmitzi), tipurile 3-7 (S.Large-Sachs), tipurile 8,9,10. b. Grupul B (S. flexneri cu 6 serotipuri): tipul1(1a,1b), 2(2a,2b), 3(3a,3b,3c), 4(4a,4b),5,6,7, x, y. c. Grupul C (S. boydii cu 15 serotipuri)d. Grupul D (S. sonnei cu un unic serotip)

Habitat
Sunt bacterii nalt patogene specifice tubului digestiv al omului. Nu se ntlnesc la alte specii animale. Sunt ageni ai dizenteriei bacteriene. Transmiterea se realizeaz pe cale fecal-oral, sursa de infecie fiind reprezentat de bolnavi i purttorii sntoi de germeni.

Patogenez i semnificaie clinic Factori de virulen -Antigene plasmidice de invazie - mediaz ataarea i penetrarea n celulele mucoasei epiteliale,eludarea veziculelor fagocitice -Proteine de difuzie intracelular- mediaz ataarea la citoscheletonul proteinelor, faciliteaz transportul bacteriei la celulele adiacente prin protruziuni membranare -Toxina Shiga (termo-labil, exotoxin citotoxic produs de S. dysenteriae 1 i doar n cantiti infime de celelalte specii)- inactiveaz subunitatea ribozomal 60S a ribozomilor
celulelor mamiferelor, inhibnd astfel sinteza proteic. Produce un efect neuro-toxic, cu paralizii n urma unor tulburri vasculare cerebrale, efect enterotoxic cu pierdere de ap i electrolii

Patogenia - complex, fiind implicai numeroi factori: LPS bacterian, toxinele cu proprieti neuro, entero i citotoxice. Puterea invaziv a tulpinilor la nivelul celulelor epiteliale ale mucoasei colice este responsabil de tulburrile digestive semnalate la bolnavi. -contaminarea este oral, dup multiplicarea intestinal i colonizarea epiteliului colonului, germenii ptrund n interiorul celulelor prin fagocitoz dirijat-permind eludarea factorilor umorali. -Infecia este limitat la mucoasa i submucoasa colonului, shigellele rmnnd localizate la nivel intestinal. Shigellele invadeaz epiteliul intestinal, cauznd un intens rspuns inflamator (prezena de neutrofile i macrofage, cu formare de microabcese i ulceraii) care determin aspectul mucopurulent i sangvinolent al materiilor fecale (diareea sanguinolent i mucopurulent). Invazia sistemic, pe calea torentului circulator este foarte rar, fiind posibil doar la pacienii imunodeprimai, precum i la sugari.

Clinic, - crampe abdominale severe i pasaje frecvente i dureroase a unui volum mic de materii fecale coninnd snge i mucus, tenesme, un sindrom infecios sever, semne neurologice, hemoculturile rmn de regul negative. n formele grave se constat o deshidratare sever. - producerea toxinei Shiga este limitat la S. dysenteriae tipul 1, care cauzeaz cele mai severe infecii. Se crede, n mod curent, c aceast toxin, care este eliberat numai dup moartea celular, cauzeaz sindromul hemoliticuremic (anemie hemolitic +trombocitopenie+insuficien renal acut) prin inducerea de leziuni ale endoteliului vascular agravate de endotoxina absorbit n cantiti mai mari dect poate fi inactivat de macrofage. S-a demonstrat c S. sonnei i S. flexneri produc mici cantiti de enterotoxin. Toate celelalte specii de Shigella dau forme de boal mai puin severe.

Epidemiologie a. - patogen uman adevrat, i din aceast cauz nu exist nici un rezervor animal Shigella se transmite pe ruta fecal-oral de la persoan la persoan prin contact direct (incluznd contactul sexual) sau prin ap i alimente contaminate. Exist o inciden nalt a bolii la persoanele instituionalizate, debilitate. b. Dizenteria bacterian a mbrcat uneori forma unor mari epidemii de importan istoric, care se mai pot manifesta nc sub forme endemo-epidemice n zone ale globului unde exist deficiene de igien. Diferitele specii de Shigella prezint predominan n diferite regiuni ale lumii. La noi predomin Sh.flexner, urmat de Sh.boydi.

Control prevenie i tratament a.Terapia suportiv, incluznd reechilibrarea hidroelectrolitic, este esenial pentru pacienii cu shigelloz (n mod particular cnd este asociat cu diareea apoas). b.Antibioticele pot fi administrate, n mod particular pacienilor tineri, deoarece scurtez durata bolii i statusul de purttor, limitnd, astfel, recderile. (de elecie sunt ampicilina i amoxicilina, dei tulpinile rezistente apar relativ frecvent); dac susceptibilitatea la antibiotice a tulpinii infectante este necunoscut, trimethoprim-sulfamethoxazol poate fi preferat, deoarece rezistena la acest antibiotic este mai puin frecvent. Sanitaia i igiena personal sunt cele mai eficiente metode de control a epidemiilor cu Shigella, deoarece interfer cu lanul fecal-oral de transmitere.