Psihologie medical Lector univ.dr.

Marinela Srbu

2013

PERSPECTIVE I ABORDRI PSIHOSOMATICE 1. Orientarea psihosomatic n medicin

Psihosomatica este o concepie n medicin conform creia omul bolnav trebuie privit, abordat i tratat integral, n unitatea lui bio- psihologic, tiut fiind faptul c, pe de o parte, psihotraumele, stresul, strile conflictuale pot determina tulburri organice(care se pot croniciza) iar pe de alt parte, disfunciile i bolile organice au un puternic rsunet psihic(ce poate continua chiar i dup remedierea sau ameliorarea bolii organice). Unitatea somatopsihic sau i psiho-somatic a fiinei umane este de fapt unul din principiile fundamentale ale medicinii, psihologiei n general i al psihologiei medicale n special. Ca abordare sistematic i susinut, psihosomatica este o orientare relativ nou (psihologia medicale este o tiin relativ nou) dar, ca idee i chiar sub aspect practic, episodic, este foarte veche. Astfel, Hipocrate afirma, la timpul su, c boala somatic are ntotdeauna i cauze psihice iar manifestrile i urmrile ei sunt i de natur psihic, intuind valenele terapeutice ale psihoterapiei. Galenus postula, prin tipologia temperamentel, devenit clasic i modern, c resorturile psihicului uman sunt de natur umoral, c starea psihic poate fi influenat de starea organismului, prin diet, prin regimul de via, accentund viziunea somatopsihic. Mai trziu, n epoca luminilor, Tissot evidenia ,,influena pasiunilor sufletului n maladii i n corectarea lor, ntrind afirmaiile anticilor. Cabanis, Pinel, Esquirol i alii revin asupra acestor idei, n perioada consolidrii tiinelor medicale, biologice i sociale (i a structurrii psihologiei ca tiin), evideniind influenele ,,moralului asupra fizicului, somaticului. Dar numai dup studiile lui Pavlov i Bkov care au fundamentat mecanismele neurofiziologiei (medicina cortico-visceral), pot fi explicate tiinific i cauzal acele determinisme psihosomatice, somatopsihice n unitatea i integralitatea omului, att n stare normal ct i n stare de boal. Rspunsul integral (somatic i psihic) la boal a fost apoi abordat de psihanaliz, de autori ca Freud, Delay, Alexander, etc. Pornind de la dinamica psihicului, asigurat de
1

Psihologie medical Lector univ.dr. Marinela Srbu

2013

conflictele incontientului (nivel bazal, neuro-psiho-fiziologic al psihicului), la simptome sau mecanisme de aprare (vezi cursul anterior), susin condiionarea n dublu sens, organopsihic, i psiho-organic, n patologie. Au formulat apoi o serie de teorii privind specificitatea nevrozei determinat de specificitatea conflictului (aspect ce nu s-a verificat tiinific), sau privind tipul de personalitate vulnerabil la anumite forme de boal fizic sau/i psihic (aspect verificat parial i n curs de verificare). Majoritatea autorilor n acest domeniu sunt de acord c viziunea integral asupra omului este singura n msur s ne asigure condiia minimal i obligatorie pentru a nelege manifestrile lui n registrul normal dar mai ales n patologie. Concepia psihosomatic n medicin, dup opinia lui Iamandescu (1995), are urmtoarele 5 trsturi de baz: 1. este holistic, adic integral i integrativ, viznd unitatea somato-psihic; 2. poart pecetea influenei sociale (integrarea n structurile psihicului, ntr-un mod subiectiv a influenelor sociale); 3. este tiinific, bazat pe observaii clinice, studii experimentale, etc; 4. evideniaz o dubl vulnerabilitate la stres a bolnavilor psihosomatici: psihic i de organ; 5. scoate n eviden, stresul psihic drept factor de risc major sau sumativ, n patogenez. Stresul, n general, este definit (Selye,1957) ca aciune extern de suprasolicitare a unor ageni agresori diveri, fizici (traume), chimici (substane nocive), biologici (infecii), psihici (conflicte, psihotraume), etc., n msur s produc modificri morfofuncionale, endocrine dar i la nivelul altor organe. Este o form nespecific de rspuns a ntregului organism (neuro-endocrino-vegetativ), att la aciunea unor ageni stresori externi ct i interni (o boal cronic, un handicap pot fi factori stresani). Stresul psihic (M.Golu,1972), este ,,o stare de tensiune, ncordare i disconfort generat de stimuli afectogeni cu semnificaie amenintoare, ,,negativ, de frustrare sau reprimare a unor trebuine, aspiraii sau de dificultatea sau imposibilitatea rezolvrii unor probleme adaptative. Vulnerabilitatea la stres este dat de fragilitatea unor structuri psiho fiziologice, de unele caracteristici cum ar fi: anxietatea, labilitatea emoional, rigiditatea , lentoarea ideativ, perseverativitatea, interpretativitatea, impulsivitatea, agresivitatea, etc, n

Psihologie medical Lector univ.dr. Marinela Srbu

2013

linii mari, asemntoare cu indicatorii predispoziionali pentru nevroze, tulburri psihosomatice, etc.

2. Tulburrile psihosomatice
Acestea reprezint ,,modificri ample i durabile ale proceselor fiziologice sub aciunea unor factori conflictuali, stresani. Dup Weiss, pentru a fi considerate tulburri psihosomatice, orice disfuncie sau boal trebuie s rspund la trei criterii: 1. incidena unor evenimente suficient de stresante pentru a le genera; 2. verificarea acestui efect patogen al acestor tipuri de stresori i la alte persoane; 3. posibilitatea stabilirii unei legturi de cauzalitate ntre un anumit tip de stresor i anumite simptome somatice. Mecanismul producerii acestor boli funcioneaz la nivelul S.N.C. i const n codificri ale diferitelor stri tensionale nervoase, de origine psihologic (experiene de via traumatice, stri conflictuale interpersonale,etc) n simptome i tulburri somatice. Ele apar episodic la omul sntos, sunt predominant funcionale (deci reversibile), mai ales n fazele iniiale dar, pe msura reiterrii, las urme tot mai vizibile, producnd leziuni, devenind predominant organice, acest proces realizndu-se dup schema: tulburare neuropsihic tulburare funcional alterare organic, (dup Athanasiu,1998). Viscerocorticalizarea se produce pornind de neurofiziologiei, ale reflexelor condiionate astfel: -semnalele intereoceptive (senzaii) ajung la creier; -scoara le compar cu nite modele de funcionare normal a viscerelor; -cnd apar i se repet salve de senzaii semnalnd disfuncia, suferina visceral, scoara declaneaz alarma cu rol homeostazic; se pun n funciune mecanisme de reechilibrare, compensatorii, formndu-se prin repetiie reflexe condiionate n acest sens; acestea sunt legturi viscerocorticale patologice; -deseori, chiar dup vindecarea chirurgical a unei astfel de boli (ulcer, de ex), se pstreaz nc mult timp reflexul viscerocortical patologic la care scoara reacioneaz prin aceleai mecanisme ca i n stadiul de boal, trimite comenzi de reechilibrare, de compensare, declannd astfel simptomele bolii gastrice acioneaz n detrimentul strii de sntate a persoanei, acest aspect fiind denumit viscerocorticalizare. la i bazndu-se pe legi ale

Psihologie medical Lector univ.dr. Marinela Srbu

2013

Athanasiu consider c acest fenomen ar putea explica ipohondria (boala nchipuit) ca pe un lan de reflexe condiionate interoceptive fixate, corticalizate. Corticovisceralizarea se poate explica tot pe baza unor reflexe condiionate, corticoviscerale, avnd punctul de pornire, stimulul declanator, la nivelul scoarei, sub forma unei emoii, stri tensionale, care deregleaz activitatea nervoas superioar ducnd la activitatea haotic a centrilor vegetativi subcoricali; aceti centri declaneaz comenzi eronate tulburnd efectiv funcionarea viscerelor; semnalele (senzaiile interoceptive) de suferin venite de la nivel visceral, prin repetiie, susinut de team (starea de alarm declanat de tulburarea visceral), devin reflexe condiionate patologice, fixate, scoara nemaireuind s reechilibreze organismul, cel puin episodic; acesta ar putea fi mecanismul visceralizrii semnalelor corticale corticovisceralizarea. Putem enumera n categoria bolilor psihosomatice urmtoarele: majoritatea bolilor digestive hiperaciditate gastric, pirozis, epigastrealgii, n fazele incipiente, apoi ulcerele gastro-duodenale, colitele, etc; mare parte din bolile cardio-vasculare hipertensiunea arterial psihogen, tahicardia paroxistic, coronaropatii, cardiopatii, etc; cea mai mare parte a tulburrilor endocrine hiper i hipotiroidism, hipo sau hipersecreii ale tuturor celorlalte glande cu secreie intern; alergiile, astmul bronic, boli reumatice, cutanate, etc.

3. PERSPECTIVE DE ABORDARE A PSIHOSOMATICII

n cele ce urmeaz, voi prezenta, pe scurt, cum poate fi abordat psihosomatica din urmtoarele perspective: medical (a fost detaliat mai sus) psihanalitic, psihoantropologic, psihosocial, psihogenetic, psihoneuroimunologic, psihocomportamental i personologic. 1) Din punct de vedere medical avem o abordare holistic, sistemic ce admite realitatea interferrii i intercondiionrii celor dou dimensiuni. Nu vom pune n aceast seciune accentul pe aceast relaie (medicin - psihosomatic) deoarece am dezbtut-o n seciunea anterioar.

Psihologie medical Lector univ.dr. Marinela Srbu

2013

2) n viziunea psihanalitic, somatizarea echivaleaz cu simptomul, care semnaleaz prezena unui conflict interior puternic i care marcheaz debutul sau intrarea n tulburarea nevrotic. Dei simptomul este contientizat de ctre subiect i, dei acesta accept natura sa patologic, alterat sau disfuncional, lui i scap semnificaia simbolic a simptomului, cu toate c el este legat de un aspect major, central al existenei sale. Descoperirea acestui eveniment, a posibilei traume ar trebui s conduc la soluionarea conflictului i la reducerea tensiunii, urmat de dispariia simptomului. 3) Din punct de vedere psihoantropologic, manifestrile psihosomatice nu pot fi interpretate numai n condiiile reducioniste ale unor cauze medicale momentane, pasagere, ci sunt expresia ntregii existene i experiene de via a individului. Aceast viziune implic o dimensiune ontologic i existenialist manifestrile psihosomatice sunt o rezultant a istoriei psihobiografice a individului, sunt un tip de rspuns la solicitrile vieii cotidiene sau la evenimentele psihotraumatizante. Din perspectiva psihoantropologic, boala, n egal msura ca i viaa, are un sens, o semnificaie; uneori ea poate semnala impasul existenial al individului. n acest context boala, n special cea cumulat, psihosomatic poate semnala dificultile de asumare a statut rolului, de alterare a relaiilor sociale, de inadecvare sau inadaptare a individului la contextul socio - istoric i socio - cultural. De aceea el dezvolt suferine fizice, prin care poate, n acest fel, s apeleze la ajutorul i solidaritatea celorlali, poate ,,dezerta de la responsabilitile sale sociale fr a se simi ulterior vinovat sau fr a mai tri sentimentul de inferioritate. n acest fel, deghizat i ocolit, individul gsete o modalitate de a restabili contactul social i de a restabili un echilibru al statutelor i rolurilor. 4) Din perspectiva psihosocial, efectul de somatizare, care s-a extins pe scar larg i care afectez o ptura din ce n ce mai vast a populaiei, din diferite categorii de vrst (limita de vrst pentru debutul acestor afeciuni a sczut progesiv n ultimele decenii) i din diferite categorii socio-profesionale, este privit ca avndu-i orginea att la nivelul factorilor psihologici individuali, ct i la nivelul determinanilor sociali, inereni modelului de societate n care coexistm: epoca vitezei i a industrializrii masive, contextul economic i concurena acerb promovat n capitalism; grijile cotidiene, aglomeraia urban i fenomenele de exod i emigrare/imigrare;
5

Psihologie medical Lector univ.dr. Marinela Srbu

2013

contextul politic naional i internaional, tensiunile politice care amenin echilibrul economic i social; societatea n continu schimbare; solicitrile profesionale din ce n ce mai intense, necesitatea prelungirii studiilor de specializare, competiia intens din cadrul aceluiai domeniu de activitate etc.

Astfel, accentul este mutat de pe dominantele exclusiv intrapsihice i de pe dinamica psihic pulsional, asupra dinamicii sociale i a realitii relaiilor de tip individ individ, individ societate. n acest fel scade ponderea concepiei de tulburare ,,auto-generat, n favoarea unui determinism exterior, social. 5) Viziunea psihogenetic ia in calcul un altfel de determinism, i anume unul biologic, ereditar n unele cazuri tulburrile psihosomatice sunt motenite genetic (astmul, de exemplu), dei, n alte cazuri, sunt motenite numai modalitile de reactivitate psihosomatic, n care individul motenete practic numai predispoziia ctre somatizare, fr ca vulnerabilitatea s s fie nativ configurat la un anumit nivel de funcionare organic. n acest sens exist doua teorii opuse: pe a. de o parte, cea a ,,predispoziiei de organ (Iamandescu, I.B., 1995), ipotez conform creia ne natem cu o vulnerabilitate aparte ntr-o anumit emisfer somatic, ce va fi mai receptiv la modificrile datorate stresului, frustrrii, agresivitii, anxietii etc; b. pe de alt parte, cea a somatizrii elective pe parcursul existenei individuale un anumit organ, aparat sau funcie va fi investit cu o sensibilitate excesiv la factorii menionai mai sus i va ,,filtra manifestrile organice n raport cu acetia. 6) Viziunea psihoneuroimunologic studiaz relaia care se instituie ntre sistemul imunitar, stres i sntatea organismului. La unii indivizi se constat o vulnerabilitate crescut spre a contacta fel de fel de boli i o inciden crescut a afeciunilor virale, infecioase, bacteriene, digestive, alergice etc; alii devin doar purttori ai unor ageni patogeni, dar fr a fi afectai n mod direct de ei, n timp ce alii demonstreaz o rezisten foarte crescut n faa majoritii surselor de mbolnvire. Prin abordarea psihoneuroimunologic se incearc descoperirea relaiei care exist ntre ,,fora imunitar a organismului i stres, n determinarea strii de sntate sau de boal.

Psihologie medical Lector univ.dr. Marinela Srbu

2013

7) Poate fi luat n calcul i o perspectiv psihocomportamental, gndit sub dou accepiuni: a) odat, din perspectiva nvarii sociale, ( Bandura) sub modelul cultural sau familial aceste reacii au fost nvate de copilul mic, care le-a observat la ali membri din familie, sau care a descoperit nc de timpuriu c ele reprezint o ,,scurttur ctre anumite scopuri, a descoperit c poate obine beneficii i avantaje cu eforturi minime; b) apoi, din perspectiva unei condiionri operante undeva, n trecutul ndeprtat, probabil tot n copilria timpurie, individul a realizat un set de asocieri sau a inferat anumite raionamente asupra anumitor relaii, fondate sau nefondate (adesea ele mbrac forma distorsiunilor cognitive). Spre exemplu, copilul a reuit n vreun fel s stabileasc o relaie ntre un anumit stimul (s zicem, blana anumitor animale, cum ar fi pisica, sau polenul ori aroma intens a unor flori) i o puternic reacie alergic - ce ar fi putut foarte bine, la momentul respectiv, s fi fost declanat de cu totul ali stimuli, i care ar fi avut un caracter efemer, accidental, dac intensitatea crizei de moment i fora asocierii cu falsul stimul nu ar fi determinat-o s se mpmnteneasc i s devin o tulburare alergic psihosomatic. Oricum, n ambele cazuri, i n cel al nvrii sociale i n cel al condiionrii, vorbim de un comportament nvat (n prima situaie, prin puterea exemplului, n cel de-al doilea caz prin intensitatea experienei personale). 8). O ultima accepiune, cea personologic, postuleaz incidena net mai crescut a tulburrilor de somatizare la anumite tipologii de personalitate: histrionice, obsesiv-compulsive, dependente, narcisice, borderline, personalitile de tip A, precum i la cele rezutate din combinaiile caracteristicilor acestor tipuri. Ipoteza a generat numeroase controverse de-a lungul timpului, dar practica a evideniat intensitatea i frecvena mai crescute, de ex. a manifestrilor hipocondriace la personalitile histrionice i a tendinei acestora ctre somatizare. Simptomatologia psihosomatic, dei se deosebete de cea pur somatic prin cteva elemente certe de specificitate, adeseori aceste simptome sunt greu de decelat, ceea ce face ca investigarea bolnavului s fie dificil i anevoioas, cu att mai mult cu ct acesta nu se afl n evidena constant a unui medic anume.

Psihologie medical Lector univ.dr. Marinela Srbu

2013

4. Evidenierea simptomatologiei psihosomatice

Pentru a putea pune n eviden simptomatologia psihosomatic este necesar ca bolnavul s fie investigat, n afar de medicul generalist i de specialistul ntr-o anumit gam de afeciuni (cele pe care le reclam pacientul) i de ctre medicul psihiatru i de psihologul clinician sau psihoterapeut pentru realizarea, n primul rnd, a anamnezei, edificatoare n astfel de situaii, alturi de utilizarea i a altor instrumente i metode de investigare psihologic (interviul, observaia, ancheta social, psihogenograma, testele psihologice). Eseniale n acest demers sunt: 1. Cunoaterea biografiei individului, a istoriei sale de via i a istoriei reactivitii emoionale a acestuia, n momentele delicate ale existenei sale; 2. Cunoaterea evenimentelor psihotraumatizante (dac exist); 3. Cunoaterea istoricului su medical, al tratamentelor i al spitalizrilor; 4. Cunoaterea, mcar aproximativ, a numrului medicilor i a varietii specializrii acestora, sau a centrelor medicale consultate de-a lungul timpului; 5. Cunoaterea evoluiei diagnosticului i a manifestrilor acuzelor somatice de-a lungul istoriei biografice aici ne intereseaz n mod special: constana sau inconstana diagnosticului n timp, dificultile de diagnosticare i oscilarea ntre mai multe alternative, dificultatea de stabilire a localizrii leziunilor somatice, mutaiile suferite n simptomatica pacientului, tulburrile asociate; 6. Debutul manifestrilor somatice i ciclicitatea acestora; 7. Accesul la discuia, interviul cu familia, rudele, persoanele apropiate (pentru confirmarea datelor biografice, n primul rnd, dar i pentru suplimentarea informaiilor despre dinamica simptomelor pacientului cnd se manifest, ct de des, cu ce intensitate, care sunt factorii care influeneaz cel mai adesea aceste manifestri etc). Toate aceste informaii sunt absolut necesare pentru a putea confirma sau infirma existena unor factori etiologici de natur psihogen. Stabilirea diagnosticului de tulburare psihosomatic este adeseori dificil, mai ales n cazurile n care afeciunile sunt diagnosticabile clinic, fiind identificate leziuni organice (uneori severe, cum este ulcerul hemoragic), care pun n pericol sntatea sau chiar existena individului (cum este infarctul miocardic). Aceste cazuri intr
8

Psihologie medical Lector univ.dr. Marinela Srbu

2013

ntotdeauna sub incidena clinicilor de boli interne, ele sunt afeciuni ,,vera i ajung mai greu n atenia medicului psihiatru sau al psihologului clinician; de obicei acetia devin pacieni psihiatrici sau ajung s beneficieze de psihoterapie i consiliere psihologic abia dup un numr mai mare de recidive, care pot semnala sau atrage atenia asupra unui potenial dezechilibru psihosomatic. Pe de alt parte, sunt pacineii care acuz adesea diverse suferine fizice, dar la care nu se poate identifica o cauz organic justificabil la acetia suspiciunea unei manifestri psihosomatice apare mai repede, dar, chiar i n acest caz, la un anumit interval de timp de la generarea lor uneori chiar la civa ani de la apariia primelor simptome, pentru c unul dintre elementele de diagnostic const tocmai n durabilitatea i persistena n timp, n recidivele multiple i n atitudinea celui care le reclam (pacienii se plng adesea de ineficacitatea tratamentului, de recidivarea simptomelor etc).

5. Diferenierea bolnavilor psihosomatici de cei somatici

Bolnavii suferind de tulburri psihosomatice se disting i se difereniaz de cei cu afeciuni somatice prin cteva aspecte de baz, care constituie i criterii pentru realizarea diagnosticului diferenial cu tulburrile somatice: 1. polimorfismul (tahicardie, grea, constipaie/diaree, dispnee, sensibilitate alergic excesiv, la diferii stimuli, fr a se putea identifica ntotdeauna o anumit categorie aparte, dismenoree, scderea ponderal/obezitatea, astmul bronic, angina pectoral etc); 2. dorina acestor bolnavi de a le fi confirmat existena unei cauze somatice diagnosticabile, concrete i, adesea, rezistena sau neacceptarea explicaiilor de ordin psihologic; 3. uneori se caracterizeaz prin preocuparea excesiv fa de starea sntii personale, centrarea pe simptom sau, din contr, prin atitudinea pasiv fa de boal, acceptarea ei ca un fapt firesc (,,pur i simplu este); 4. caracterul recurent, repetitiv sau ciclic al manifestrilor; 5. persistena n timp, n ciuda medicaiei i a tratamentului;

Psihologie medical Lector univ.dr. Marinela Srbu

2013

6. asocierea mai multor afeciuni psihosomatice la acelai individ, ceea ce sugereaz o vulnerabilitate crescut sau o predispoziie a acestuia n faa unor astfel de manifestri; 7. antecedentele de aceeai natur din cadrul familiei; 8. incidena crescut a manifestrilor n anumite perioade (de ex., n perioadele de stres crescut) sau dup anumite evenimente (certuri n familie, dificulti financiare etc); 9. aparinerea la una dintre tipologiile de personalitate corelate cel mai frecvent cu acest gen de tulburri: personalitile histrionice, obsesiv-convulsive, dependente, uneori cele narcisice i de tip borderline; 10. existena unor factori psihotraumatizani, a unui eveniment traumatic sau expunerea de lung durat la un stres major, care a consumat n timp resursele energetice ale persoanei i a redus capacitile adaptative ale acesteia; 11. n unele cazuri, existena n prim plan a unei alte tulburri psihice prealabile, cu caracter central, dominant n sfera psihic a individului.

6. Debutul afeciunilor psihosomatice

Forma de debut a acestor afeciuni poate varia destul de mult, pe toate scalele de intensitate i marcnd variate perioade de timp, att n momentul debutului bolii sau n forma ei incipient de manifestare, i nu pot constitui, n sine, un criteriu de difereniere sau de diagnostic diferenial cu celelalte tulburri, cele somatice. Prin urmare, debutul poate fi: o insidios adic lent, la nceput de intesitate sczut, cu o evoluie constant (nu depaete anumite valori de intensitate sau frecven), alteori progresiv (cnd simptomele se agraveaz); o exploziv, agresiv, lund individul prin surprindere i caracterizndu-se de la nceput printr-o intensitate neobinuit i prin severitatea simptomelor; Ele se pot manifesta pentru prima oar n copilrie, n perioada pubertii ori n adolescen (anorexia mental, astmul bronic, uneori diabetul etc.) sau la vrsta adult n urma unui oc emoional puternic.

10

Psihologie medical Lector univ.dr. Marinela Srbu

2013

La nceput aceste manifestri au un caracter reversibil, dar pe msur ce simptomele se repet i, eventual, cresc n intensitate, ele pot instaura o condiie medical alterat, prin slbirea rezistenei generale a organismului la stimulii aversivi i patogeni ori prin slbirea rezistenei sau afectarea funciilor anumitor organe ori aparate. Dei exist i manifestri nespecifice, difuze, generalizate n ntreg organismul, ca o stare global de disconfort, cu indispoziii amalagamte i polimorfe, n general afeciunile psihosomatice se centreaz la nivelul anumitor sectoare predilecte: Tulburrile i bolile psihosomatice la copil i la adult (capitolul XII) n sfera digestiv (vezi Iamandescu, Psihosomatica general i aplicat, capitolul IV) n sfera respiratorie i alergic (Psihoneuroalergologia, capitolele VI i X) n sfera dermato-alergic (Psihodermatologie, capitolul III) de natur cardio-vasculare ( Psihosomatica bolilor cardiovasculare, capitolul 1)

Alturi de aceste perspective, menionm c dificultatea diagnosticrii tulburrilor psihosomatice decurge adesea i din concurarea sau asocierea unor factori declanatori, de etiologii diverse (pe lng cei psihologici mai intervin cei infecioi, bacterieni, componentele ereditare, genetice, intoxicaiile cu diferite substane etc).

11