ADHIM SETIADIANSYAH Pembimbing : dr. HJ. SUGINEM MUDJIANTORO, Sp.Rad FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV.

MUHAMMADIYAH JAKARTA
Stase Radiologi, Rumah Sakit Islam Jakarta, Pondok Kopi

 Nama

: Ny. H Usia : 57 tahun Pekerjaan : pensiunan PNS Alamat : jakarta Tanggal Masuk : 23/4/2012, 23.12 Tanggal diperiksa : 24/4/2012, 16.00

 Sesak napas sejak 3 hari SMRS

 2 minggu SMRS, pasien mengeluh nyeri dada disertai

dengan kedua kaki bengkak. Nyeri dada dirasakan saat beraktivitas, menghilang saat berisirahat dan tidak menjalar. Lokasi nyeri tidak bisa ditunjuk oleh pasien. Pasien datang ke poliklinik dekat rumah dan didiagnosa oleh dokter umum mempunyai penyakit jantung. Pasien hanya diberi obat dan mulai membaik. 3 hari SMRS, pasien mengeluh sesak napas namun tidak datang berobat, 1 hari SMRS sesak bertambah hebat dan pasien datang kembali ke poliklinik tersebut. Akhirnya dokter umum disana merujuknya ke RSIJ Pondok Kopi untuk perawatan lebih lanjut. Demam, batuk-pilek, mual-muntah, disangkal, dan hal ini merupakan pertama kali dirasakan pasien.

 Hipertensi sejak 5 tahun lalu Diabetes melitus disangkal Riwayat trauma pada dada

Ayah menderita hipertensi,

ibu menderita diabetes melitus, asthma disangkal.

disangkal Riwayat asthma disangkal

 Pasien berobat di polikilinik

disangkal

deka rumah dengan dokter umum, pasien mengaku mengkonsumsi obat-obat jantung hanya seminggu terakhir saja. Pasien tidak tahu obat yang dikonsumsi

 Pasien

mengaku jarang berolah raga, suka makanmakanan berlemak, namun minum-minuman keras, merokok disangkal

 KEADAAN UMUM :

Tampak sakit berat TANDA VITAL :

TD

:160/90 mmHg Nadi :80 x/menit Pernapasan :24 x/menit (pasien tidak memakai alat bantu pernafasan) Suhu :36,8o C

 Status General :
Kepala Mata

: Normochepal, rambut tidak mudah rontok. : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), reflex

pupil (+/+), pupil isokhor.

Hidung Telinga Mulut Leher

: sekret (-/-) deviasi septum (-) : sekret (-/-) : stomatitis (-) , peri oral sianosis (-) : pembesaran KGB (-), dan kelenjar thyroid (-), JVP:

5cm

 Thorak : tampak Normochest Paru Inspeksi : tidak ada bangian dada tertinggal saat bernapas, tidak tampak retraksi costnae saat bernapas Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri Perkusi paru : tidak dilakukan Auskultasi : suara napas vesikular pada kedua lapang paru. Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi jantung : tidak dilakukan Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)

 Abdomen : Inspeksi (-) Auskultasi Palpasi

: Simetris, spider nervi (-), caput medusa : Bising usus (+) : Nyeri tekan (-), hepatomegaly (-) Spleenomegaly (-) shifting dullnes (-) : Timpani pada ke-4 kuadran

Perkusi

Ekstremitas : atas Sianosis : -/Akral : hangat Udem : -/-

bawah -/hangat +/+

Berdasarkan anamnesis : Pasien datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari dan dirasakan semakin memberat, 2 minggu SMRS, pasien mengeluh nyeri dada disertai dengan kedua kaki bengkak. Nyeri dada dirasakan saat beraktivitas, menghilang saat berisirahat dan tidak menjalar. Lokasi nyeri tidak bisa ditunjuk oleh

pasien.
Berdasarkan pemeriksaan fisik : tekanan darah 160/90 mmHg, pada ekstremitas bawah ditemukan edema pretibial bilateral

Laboratorium lengkap EKG Ureum creatinin Fungsi hati Rontgen thorax

31/01/2011
Pemeriksaan Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Hasil L 8,7 8,5 188 L 28 Satuan g/dl Ribu/ul Ribu/ul %

LABORATORIUM
Nilai rujukan (11,7-15,5) (3,6-11) (150-440) (35-47)

Pemeriksaan elektrolit Na darah K darah Cl darah

Pemeriksaan Klinik SGOT (AST) SGPT (ALT) Ureum darah Kreatinin darah

Hasil 142 H 6,22 110

Hasil 21,89 38, 34 93 4,3

Nilai rujukan (135 - 147) (3,5 5,0) (94 111)

Nilai Rujukan

10 - 31
9 36 10 50 0,51 0,95

 Cor : CTI > 50% Pulmo : tampak pelebaran

hilus terutama kanan dengan pelebaran vaskuler parahilus. penebalan fisura interlobar kanan (+), kesuraman kedua parahiler dan supra hiler kanan, basal paru kanan suram. sinus kiri tertutup jantung kiri, sinus kanan suram Kesan : kardiomegali dengan gambaran edema paru

Anterior view

posterior view

 Pengukuran

pembesaran cardiac, berdasarkan diameter maksimum cardiac (r+l)/ DT x 100% Pada pasien kulit putih, umumnya tidak boleh lebih dari 50 %, sedangkan pada pasien kulit hitam hingga 55 % masih dianggap normal.

 Kardiomegali adalah suatu pembesaran pada jantung.

Etiologi : Kelainan pada otot jantung, katup jantung, darah tinggi, aritmia, hipertensi pulmonal, anemia yang lama, dan penyakit thyroid.

Gambaran thorax normal

 Edema artinya pembengkakan, secara tipikal terjadi

saat cairan dari pembuluh darah keluar dan masuk kedalam jaringan yang menyebabkan edema. Edema pulmonal adalah istilah yang dipakai saat edema terjadi di paru aau pulmonal.

 Gagal jantung kongesif Gangguan katup jantung

Acute

respiratory distress syndrome (ARDS) Gagal ginjal Eklamsi pada wanita hamil

Gambaran thorax normal

Berdasarkan anamnesis : Pasien datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari dan dirasakan semakin memberat, 2 minggu SMRS, pasien mengeluh nyeri dada disertai dengan kedua kaki bengkak. Nyeri dada dirasakan saat beraktivitas, menghilang saat berisirahat dan tidak menjalar. Lokasi nyeri tidak bisa ditunjuk oleh pasien., mempunyai riwayat hipertensi selama 5 tahun.

Yang ditemukan :
Sesak nafas Nyeri dada saat beraktifitas Kaki bengkak

riwayat hipertensi selama 5 tahun.

Berdasarkan pemeriksaan fisik : tekanan darah 160/90 mmHg, pada

ekstremitas bawah ditemukan edema pretibial bilateral

Yang ditemukan :
Hipertensi grade II
Edema pretibial bilateral

Berdasarkan laboratorium : Hb 8,7 g/dL, ureum 93, dan creatinin 4,3 Berdasarkan foto rontgen thorax posisi PA : kardiomegali dengan gambaran edema paru

Diagnosa : gagal ginjal kronik yang sudah berkomplikasi menjadi

dekompensasi kordis dan edema pulmonal

Berdasarkan gejala-gejala berikut

Gangguan kardiovaskuler (hipertensi grade II, kardiomegali, edema pulmonal)

Gangguan hematologi (anemia) Gangguan fungsi ginjal (ureum dan creatinin yang meningkat, creatinin clearance : 14,81 mL/min)