Examenul neurologic ETAPE: 1. Anamneza 2. Examen fizic general 3. Comportament 4. Examenul craniului 5. Examinarea nervilor cranieni 6.

Examinarea motilit !ii "i tonu#ului $. Examinarea reflexelor

%. Examenul neurologic la nou&n #cut

1. Anamneza 2. Examen fizic general - copilul #e 'ez(rac cu micri blnde, ntr-o camer cu lumin i cldur corespunztoare, vocea trebuie s fie blnd iar micrile nu trebuie s fie brute; se trage atenia asupra: & lungimii i nlimii sugarului pentru a putea fi comparate cu perimetrul cranian. & examenul tegumentelor (sistemul nervos i teegumentele provin din neuroectoderm) & sdr. neuro-cutanate & petele caf au lait! "# neurofibromatoz & maculele $ipomelanice "# scleroz tuberoas & pete $iperpigmentate n a%ila nou-nscutului "# neurofibromatoz von &ec'ling$ausen & angioame & dilatri venoase ale con(unctivei "# teleangiectazia con(unctivei & aspectele dismorfice ale feei sunt n strns legtur cu anomalii cerebrale. & po#tura " poziia adoptat ntr-un anumit moment; & n paralizia unui grup muscular grupul antagonist determin apariia anumitor posturi"# fle%ia antebraului pe bra prin $ipertonia musculaturii fle%oare & la nou-nscut apare poziia de tripl fle%ie (poziia fetal) care cedeaz progresiv pn la vrsta de ) luni: * fle%ia antebraului pe bra * fle%ia minii pe antebra * fle%ia i adducia policelui i fle%ia celorlalte degete peste policele addus. & dac aceast postur se menine peste ) luni "# retard sau boal neurologic; & pn la ) luni e%ist o deviere lateral a e%tremitii cefalice datorat unor refle%e tonice cervicale; & micrile de tremurtur sau trepidaii ale membrului superior i cele de pedalaii ale membrului inferior sunt fiziologice la nou-nscut; & se cerceteaz dac postura adoptat de nou-nscut este simetric sau nu; & dup vrsta de ) luni: & se ncearc detectarea unor eventuale posturi patologice; & n dinamic se urmrete dac copilul folosete corect cele + membre ,amplitudinea i viteza micrilor dar i posibilitatea efecturii unor anumite micri-; & se urmrete ritmul respirator i participarea toracelui la respiraie deoarece e%ist boli neurologice care afecteaz musculatura intercostal cu ngreunarea respiraiei; 3. Comportament

& nou nscutul la termen prezint micri spontane, simetrice, pare atent la mediul ncon(urtor, prezint interes fa de (ucrii i fa de persoanele din (ur, reacioneaz la lumin i sunete puternice. & reacioneaz la un stimul neplcut prin plns nedifereniat. & interesul fa de mediu indic comportamentul analizatorilor 4. Examenul craniului 1. m rimea - cu ajutorul centimetrului plasat deasupra sprncenelor i n zona occipital; se fac mai multe msurtori i se noteaz valoarea cea mai mare gsit. - dezvoltarea cutiei craniene este n relaie cu dezvoltarea diencefalului "# . cu / cm0lun n primele ) luni; . cu 1 cm0lun n lunile +-2; . cu 3.4 cm0lun n lunile 2-1/ - o deviaie mai mare / cm "#macrocranie, mai mic "#microcranie 2. form - se urmresc dezvoltrile anormale ale craniului n sens transversal i vertical 3. palparea craniului a- deformri: gropie, tumefacii, colecii b- fontanele -anterioar - )0) cm, uor deprimat, pulseaz sincron cu pulsul; -bombeaz la plns i defecaie; -bombeaz n cazul 5678 ,meningite,tumori,$idrocefalie-posterioar - este de mrimea unei pulpe de deget - se nc$ide rapid n perioada de nou-nscut - dac mai este prezent dup aceast vrst este semn de 5678 c- suturile - se pot palpa pn la vrsta de 2 luni - dac se palpeaz dup 2 luni sunt un semn de 5678 - nclecarea lor se poate produce la natere datorit trecerii ftului prin canalul pelvigenital dar aceast nclecare cedeaz la 1 sptmn - de$iscene "#5678 -nc$iderea precoce0suprapunerea "#microencefalie, atrofii cerebrale. 5. Examinarea nervilor cranieni 9e efectueaz prin observarea activitii spontane a nou-nscutului. :n timpul plnsului i micrilor de mimic se apreciaz simetria sau asimetria facial ceea ce ne ofer relaii depsre nervul facial ,;77-. <ora i calitatea plnsului aduc informaii asupra nervilor cranieni glosofaringian , 7= -i vag ,=-. >ervii cranieni oculomotor comun,777-, tro$lear ,7;- i abducens ,;7- sunt evaluai prin urmrirea micrilor oculare spontane 6estarea comportamenului la stimulare luminoas ofer informaii despre nervul optic ,77- iar rspunsul la stimularea sonor asupra nervului vestibulo-co$lear ,;777-. 6. Examinarea motilit !ii "i tonu#ului ?oziia nou nscutului la termen n decubit dorsal este asemntoare poziiei fetale caracterizat prin fle%ia membrelor i adducia lor spre de trunc$i )emnul fularului: e%aminatorul susine cu o mn capul copilului i cu cealalt duce mna nou nscutului ma%im spre umrul opus. :n mod normal mna copilului nu trebuie s depeasc umrul opus iar cotul s nu depeasc linia median a corpului.

 Pro(a 'e trac!iune se efectueaz cu nou nscutul aflat n decubit ventral, prin aducerea acestuia n poziie eznd apucnd copilul de mini. 9e va urmri poziia capului i a membrelor superioare. @embrele superioare trebuie s fie parial flectate iar capul sa se ridice pentru cteva secunde nainte de a cdea posterior sau anterior. $. Examinarea reflexelor Reflexele osteo-tendinoase 7deal este ca nou nscutul s fie linitit i cu capul situate pe linia median. 9unt e%aminate nti refle%ele rotuliene care sunt cel mai uor de obinut prin plasarea membrului inferior ntr-un ung$i de A3 grade la nivelul genunc$iului. Bbsena refle%elor osteo-tendin$oase este mult mai sugestiv dect o $iperrefle%ie la nou nscut, putnd fi asociat cu o boal de neuron motor periferic. Reflexul cutanat plantar &spunsul normal la stimularea pe marginea lateral a plantei cu un obiect ascuit, este e%tensia $alucelui cu rsfirarea celorlalte degete C DDD nu trebuie confundat cu semnul Eabins'i, care este un semn patologic, prezena lui se datoreaz mielinizrii incomplete a tracturilor cortico-spinale n primul an de via. Reflexele cutanate abdominale 9unt prezente nc din primele zile dup natere dar au semnificaie redus deoarece din cauza sistemului nervos imatur apare un rspuns generalizat de tresrire la declanarea lor. &efle%ele tranzitorii sunt refle%e primitive, apar n anumite etape ale dezvoltrii sistemului nervos i permit o apreciere a nivelului ,vrstei- de dezvoltare biologic a copilului. F%aminarea lor este important n special diagnosticul paraliziilor cerebrale infantile. &F<GF=HG IF 9H?6 prezent de la natere. 9e obine prin atingerea buzelor sau a obrazului, rspunsul constnd n desc$iderea gurii i micri ritmice de supt. -prezena lui peste vrsta de 2 luni este considerat patologic &F<GF=FGF ?J96H&BGF 1. Refle ul de pire sau refle ul de mers automat este prezent de la natere i dispare n luna a 2-K-a de via. >ou nscutul este susinut a%ilar iar la contactul cu planul de spri(in va e%ecuta micri de paire. /. Refle ul de cdere! al ascensorului. 8opilul este susinut vertical, susinut de trunc$i print-o deplasare brusc n (os, se produce ntinderea braelor cu degetele rsfirate n evantai. 6rebuie urmrit simetria micrii. &F<GF=HG @J&J este deasemnea prezent de la natere dar prezena lui peste vrsta de 2 luni este considerat patologic. C esenial este realizarea sc$imbrii poziiei capului n relaie cu trunc$iul , cu nou nscutul aflat n poziia de decubit dorsal C cea mai eficient manevr este cea n care capul nou nscutului este lsat s cad brusc n mna e%aminatorului cu apro%imativ )3 grade fa de poziia trunc$iului e%tins. &aspunsul const ntr-o micare de abducie i e%tensie a membrelor , urmat de o adducie mai lent, cu poziionarea membrelor n forma literei L8!. C 5ipotonia sau spasticitatea sever reduc intensitatea refle%ului. &efle%ul este asimetric n: paralizii de ple% bra$ial, $emiplegia spastic, fractura de $umerus sau clavicul. &F<GF=HG IF B?H8B&F ,LM&B9? L- apare la natere i dispare la ) -+ luni, vrst la care se dezvolt pre$nsiunea.

C ?lasarea degetelor e%aminatorului sau a unui obiect n contact cu tegumentele palmare sau plantare determin fle%ie i refle% de agare cu degetele.

%%. Examenul neurologic la #ugar

1. Anamneza ca la nou nscut 2. Examen fizic general ca la nou nscut 3. Comportament la " luni sugarul este atent la micrile din (urul su, i ine capul, apare zmbetul social!, iar la sfritul primului trimestru de via copilul gngurete, i privete minile, se uit fi% la figuri.. Ga # luni sugarul st n ezut, este e%trem de activ, se rostogolete de pe burt pe spate, rspunde prompt la stimuli vizuali i auditivi,localizeaz stimulii auditivi, transfer un obiect dintr-o mn n alta. Ga aceast vrst sugarul gngurete, i recunoate mama. Ga $% luni sugarul devine timid i fricos. Fste de preferat ca e%aminarea acestuia s se desfoare n poziie eznd n braele mamei. 9ugarul imit diverste activiti ale adultului, flutur mna n semn de la revedere, nelege i e%ecut comenzi simple, a(ut la mbrcat, spune cuvinte copilreti! clare. 4. Examenul craniului ?erimetrului cranian trebuie msurat la fel ca la nou nscut i pentru ncadrarea corect a dimensiunilor craniului se vor utiliza nomograme <ontanela anterioar se nc$ide ntre 13-/3 luni. C Iac sugarul este linitit n timpul e%aminrii, fontanela va avea un aspect plat sau uor concav. C :n timpul plnsului fontanela bombeaz n mod fiziologic. 5. Examinarea nervilor cranieni 9e efectueaz la fel ca i la nou-nscut prin observarea activitii spontane a sugarului. Ga ) luni sugarul poate urmri n plan orizontal un obiect aflat n cmpul su vizual iar e%presia facial este simetric. Ga 2 luni sugarul poate urmri n plan orizontal i vertical un obiect aflat n cmpul su vizual. @icrile faciale pot fi evaluate urmrind sugarul n timpul rsului sau plnsului. Ga $% luni sugarul este atent, urmrete bine cu privirea, e%amenul nervilor cranieni se bazeaz n continuare pe observarea copilului , urmrirea ocular, observarea mimicii faciale, reacia la sunete, zgomote,etc6. Examinarea motilit !ii "i tonu#ului Ga " luni n decubit ventral sugarul se spri(in pe brae i menine capul drept cteva minute. C @na sugarului este acum ntr-o poziie desc$is, el poate prinde un obiect care i este aezat n mn, dar nc nu urmrete s prind acest obiect. &idicat n ezut sugarul nu are nc un control bun al e%tremitii cefalice i poziia coloanei vertebrale este rotun(it din cauza $ipotoniei a%iale fiziologice Ga # luni n decubit ventral sugarul i ntinde braele i se spi(in pe palme. :n acest poziie copilul se poate mica n (urul propriei a%e. ?roba de traciune se efectueaz cu sugarul aflat n decubit ventral , prin aducerea acestuia n poziie eznd apucnd copilul de mini. 9ugarul are acum un bun control al capului i trunc$iului i se proiecteaz nainte pentru a a(unge n poziie n sezut.

 Ga $% luni sugarul merge singur sau susinut, se ridic singur n poziia de ezut. ?oate fi e%aminat n (oac i i se imprim micri pasive pentru a aprecia tonusul muscular. $. Examinarea reflexelor Reflexele osteo-tendinoase &efle%ele osteo-tendinoase sunt vii din cauza lipsei de milelinizare a cii piramidale. Reflexul cutanat plantar ?ersist i la sugar aspectul descris la nou nscut, adic stimularea pe marginea lateral a plantei cu un obiect ascuit apare e%tensia $alucelui cu rsfirarea celorlalte degete. Reflexele cutanate abdominale Iup vrsta de /-) luni refle%ele se localizeaz i modificrile lor au semnificaie patologic. Ieclanarea lor se face n aceeiai manier ca i la copilul mare. Reflexele tranzitorii 9e testeaz n funcie de vrsta sugarului toate refle%ele tranzitorii descrise anterior i n plus alte refle%e care apar numai la sugar. &F<GF=HG GB>IBH apare la vrsta de + luni i este considerat patologic dac este prezent dup vrsta de / ani. 8opilul este susinut n suspensie, n pronaie; daca se e%tinde capul va apare o e%tensie a truc$iului i membrelor inferioare; dac se flecteaz capul va apare o fle%ie a capului i membrelor inferioare. @anevra este util n detectarea $ipotoniei i $ipertoniei la sugar. &F<GF=HG ?B&BNH6F7 apare la O-A luni de via . Ga proiectarea copilului cu capul spre planul patului acesta va ntinde minile pentru a se spri(ini. Bnomaliile care pot surveni constau n : persistena refle%elor peste vrsta la care ar trebui s dispar i prezena unui rspuns asimetric ,asimetria refle%elor este ntotdeauna patologic-.

%%%. Examenul neurologic la copil "i a'ole#cent

1. Anamneza 2. Examen fizic general a- Gezarea anumitor structuri nervoase "# poziii anormale ale corpului, membrelor sau a unor segmente de membru. - ?oziia n Lcoco de puc! "# copii cu sindrom meningean. - membru Ln limb de clopot! "# paralizia complet de ple% bra$ial. - Lmn n gt de lebd! "# paralizia nervului radial (apare prin ridicarea ante&raului cnd datorit paraliziei e tensorilor! mna va cdea n fle ie pe ante&ra). - Lgrif cubital sau mn n g$iar! "# paralizia de nerv ulnar (apare datorit e tensiei primei falange a degetelor %-"-'-( cu fle ia celorlalte dou). - Lmersul n foarfec! "# n boala Gittle (copilul la fiecare pas ncalec genunc)ii unul peste cellalt). - atitudinea de ceremonial "# tumorile de fos posterioar (capul este flectat i nclinat lateral). - capul este flectat lateral, cu brbia ridicat i rotat de partea opus n torticolisul spasmodic, iar capul flectat anterior se numete anterocolis i posterior, retrocolis. (* )emne meningeale:

 &edoarea cefei se e%amineaz prin efectuarea micrii de fle%ie a capului pe torace, la copilul aflat n decubit dorsal i cu membrele e%tinse. 9emnul Erudzins'i 1 ,semnul cefei-: manevra se efectueaz cu copilul aflat n decubit dorsal, e%aminatorul flecteaz capul pacientului pe torace ceea ce va duce la flectarea gambelor pe coapse i a copselor pe bazin. 9emnul Erudzins'i / ,semnul contralateral-: manevra se efectueaz cu copilul aflat n decubit dorsal, e%aminatorul flecteaz forat gamba pe coaps i coapsa pe bazin, ceea ce duce la flectarea celulilalt membru. 9emnul Pernig 1 : copilul aflat n decubit dorsal nu se poate ridica n ezut cu membrele inferioare e%tinse, ridicarea trunc$iului i capului produce fle%ia gambelor pe coapse . 9emnul Pernig /: copilul aflat n decubit dorsal nu poate efectua ridicarea membrelor inferioare n ung$i de A3Q pe bazin dect prin flectarea gambelor pe coapse. c* +rto#ta!iune F%aminare "# se invit copilul s stea n picioare cu plantele alipite. pro(a ,om(erg - copilul st cu n ortostaiune cu plantele alipite i oc$ii nc$ii. C ?roba &omberg este pozitiv la tabetici cnd imediat dup nc$iderea oc$ilor apare o deviere a corpului cu modificarea ortostaiunii; C n leziunile vestibulare periferice devierea corpului se face lent, cu timp de laten de 13-14 secunde, cu cdere de partea vestibulului lezat. C ?roba &omberg este negativ n sindroamele cerebeloase nc$iderea oc$ilor nu accentueaz tulburrile de ec$ilibru. '* -er# 9e e%amineaz modul n care copilul merge: mrimea bazei de susinere, mrimea pasului, modul n care piciorul se desprinde de pe sol i cum pete pe sol, amplitudinea micrilor de fle%ie i e%tensie ale membrelor inferioare n timpul mersului, ntoarcerea din mers. 3. Examinarea nervilor cranieni 1. .ervul olfactiv. Ieterminarea acuitaii olfactive se face folosind diferite substane odorizante cu ma%im efecte olfactive i minim efect trigeminal: cafea, igri, lami, portocale; C ?atologic se constat anosmii, $iposmii, $iperosmii, parosmii (interpretare eronat a mirosurilor), $alucinaii olfactive paro%istice (percepii olfactive fr o&iect! de o&icei dezagra&ile). 2. .ervul optic. - Bcuitatea vizual ,B;- se e%amineaz cu a(utorul tabelelor optotip. 9e e%ploreaz n mod separat fiecare oc$i n parte , copilul va sta la 4 m de tabloul optotip care are rnduri de litere cu dimensiuni descresctoare; *m&liopia ,diminuarea acuitii vizuale- i amauroza ,pierderea acuitii vizuale-. Bcestea pot surveni uni- sau bilateral. +iscromatopsia reprezint o tulburare de percepie a vederii n culori-. ,ictalopia reprezint diminuarea acuitii vizuale la lumin sczut, pe nserate i n cursul nopii, iar )emeralopia reprezint diminuarea acuitii vizuale n timpul zilei. - F%amenul cmpului vizual ,8;- se efectueaz cu campimetrul, ns la patul bolnavului e%aminatorul se aeaza la 1 m de acesta, acoper un oc$i i recomand pacientului s priveasc ntrun punct fi% situat n faa lui. Iegetele e%aminatorului se deplaseaza de la periferie spre centru, la o

distan de 43cm de oc$i iar copilul este rugat s precizeze momentul apariiei lor n cmpul su vizual. 9e proceaz astfel pentru fiecare din cele patru cadrane i apoi i la oc$iul opus. @odificril cmpului vizual constau n : ngustare concentric ,scderea 8; de la periferie spre centru din toate direciile, pn la vedere tubular-, scotoame ,zone mici insulare din 8; n care copilul nu vede-, )emianopsii ,pierderea unei (umti de 8; de la fiecare oc$i <undul de oc$i ,<J- se e%amineaz cu oftalmoscopul. :n mod normal papila nervului optic este oval, roz-glbuie, cu margine mai estompat n regiunea nazal. &etina are n mod normal o coloraie roie, omogen. @odificrile patologice ale <J sunt: C edemul papilar i staza papilar , papila este tumefiat, proeminent, cu contur ters, vene sunt dilatate, iar arterele sunt subiri spastice, cu $emoragii papilare i peripapilareC atrofia optic primitiv ,papila este alb- strlucitoare Lpapila cretacee!cu contur net, depresiunea fiziologica este mai profundC atrofia optic secundar ,papila are contur mai ters, decolorat, alb-gri, iar vasele sunt modificateC papilita ,papila este roie,proeminent, cu margini terse,cu dilataii venoase i $emoragii-. 3. .ervii oculomotori. @otilitatea globilor oculari se testeaz iniial cu ambii oc$i, apoi cu fiecare oc$iv separat, celalalt fiind acoperit, urmrindu-se orientarea privirii lateral, medial, sus, (os, sus i lateral, sus i medial, (os i lateral, (os i medial, spre vrful nasului, testndu-se astfel convergena. Geziunea nervilor oculomotori determin: strabism, diplopie i limitarea micrii globilor oculari. C stra&ism- devierea globului ocular n direcie opus muc$iului lezat, prin aciunea muc$iului antagonist C diplopia- perceperea unei imagini duble din cauza faptului c globii oculari nu au a%e paralele. .aralizia complet a oculomotorului comun (perec)ea a ///-a)- determin ptoza pleoapei superioare, strabism divergent, limitarea micrilor globilor oculari n sus, (os i nuntru, midriaz cu abolirea refle%elor pupilare. .aralizia a&ducens sau oculomotor e tern (perec)ea a0l-a)- se manifest prin diplopie omonim, strabism convergent, nclinarea capului de partea afectat. 1 amenul pupilelor2 normal pupilele sunt egale ntre ele, dispuse n centrul irisului i au form rotund. C diametrul pupilar normal este )-+ mm. C 3idriaza reprezint creterea diametrului pupilar peste 4 mm administrare de droguri simpaticomimetice, parasimpaticolitice ,atropina-, procese e%pansive intracraniene care produc compresiune pe oculomotorul comun-intrinsec, n botulism. C 3ioza reprezint scderea diametrului pupilar sub / mm into%icaii cu opiacee sau nicotin, $emoragii cerebrale cu inundaie ventricular, tabes. C *nizocoria reprezint inegalitatea diametrului pupilar. Refle ele pupilare-

 -refle ul fotomotor- se efectueaz pentru fiecare oc$i n parte, lumina va produce mioza. &efle%ul fotomotor poate fi direct: mai intens la oc$iul iluminat, consensual: apare i la oc$iul opus. -refle ul de acomodare i converge- copilul este invitat s priveasc degetul e%aminatorului care se apropie i se deprteaz de oc$ii si, pe msur ce se apropiea degetul se onserv convergena globilor oculari care determin mioza bilateral, la ndeprtarea degetului va apare midriaza . 4. .ervul trigemen. trei ramuri: oftalmic, ma%ilar i mandibular.primele dou sunt senzitive , iar ultima este senzitiv i motorie motor- se interog$eaz pacientul dac are probleme cu masticaia, va efectua micri de coborre, ridicare, proiectare ninte i napoi a mandibulei. Iiminuarea forei musculare la nivelul musculaturii maseterine se pune n eviden invitnd copilul s strng cu putere ntre dini un creion sau un abaislang, care este tras din gur de ctre e%aminator. C :n leziunile trigeminale bilaterale se observ cderea mandibulei, masticaia fiind compromis, n leziunile trigeminale unilaterale la desc$idrea gurii apare o deviere a mandibulei de partea lezat. C :n sindromul de e%citaie a trigemenului apare trismusul care const ntr-o contractur a musculaturii maseterine cu imposibilitatea desc$iderii gurii. senzitiv- se e%amineaz sensibilitatea tactil, termic, dureroas la nivelul feei, dar i a mucoaselor: cornee, con(unctive, vestibulul bucal, sensibilitatea la palpare a punctelor supraorbitar i infraorbitar -refle ul cornean- este un refle% trigeminofacial, la atingerea corneii se produce nc$iderea oc$iului prin contracia orbicularului pleoapei -refle ul masterin: percutia cu ciocanul de refle%e a barbiei copilului determin o micare rapid de ridicare a mandibulei prin contracia maseterului 5. .ervul facial . motor la inspecie se urmrete aspectul pliurilor feei, al cutelor frunii, dimensiunea fantei palpebrale, simetria anturilor nazolabiale i a comisurii bucale; pentru e%amenul motilitii se solicit copilului s efectueze diverse micri de mimic sensi&ilitatea la nivelul conductului auditiv e%tern, timpan e amenul gustului se testeaz n /0) anterioare ale limbii unde se aplic tampoane mbibate cu diverse substane avnd gust dulce, sarat, acru, amar refle ul nazo-palpe&ral- percuia rdcinii nasului produce nc$iderea pleoapelor bilateral refle ul optico-palpe&ral- e%citaia luminoas brusc sau apropierea brusc a unui obiect de oc$i va produce nc$iderea pleoapelor refle co)leo-palpe&ral- la zgomote puternice se produce nc$iderea pleoapelor simultan i involuntar ?atologic n cazul paraliziei nervului facial se constat: estomparea pliurilor feei, lagoftalmia ,fanta palpebral apare lrgit-, tergerea antului nazolabial, coborarea comisurii bucale, epifora ,lacrimile se scurg pe obraz-, saliva se scurge la coltul gurii; nu poate ncrei fruntea, nu poate nc$ide oc$ii, apare nu poate arta dintii, nu poate fluiera, se observ c platRsma din partea paralitic nu particip la micare. &efle%ele din domeniul nervului facial lezat sunt abolite. 6. .ervul acu#tico&ve#ti(ular.

 se e%amineaz prin rostire cu voce optit a unor cuvinte, cifre, apoi cu voce tare Budiometria reprezint metoda obiectiv de testare cantitativ a auzului. 0ertijul este principala manifestare subiectiv a suferinei vestibulare. Bcesta poate fi obiectiv ,copilul are senzaia c se deplaseaz n spaiu-, respectiv subiectiv ,copilul are senzaia c se spaiul din (urul su se deplaseaz - . ,istagmusul consta ntr-o deplasare lent, tonic, de origine vestibular a globilor oculari, urmat de o revenire rapid, clonic la poziia iniial. 8omponenta rapid a nistagmusului este mai uor de remarcat i definete sensul nistagmusului. .ro&a Rom&erg- copilul este invitat s stea n ortostatism, cu picioarele alipite i cu oc$ii nc$ii; n cazul n care corpul deviaz ntr-o anumit direcie vorbim &omberg pozitiv sistematizat! i apare n sindromul vestibular periferic, n cazul n care corpul deviaz de fiecare dat n alt direcie vorbim de &omberg pozitiv nesistematizat apare n sindromul vestibular central.. .ro&a 4mersului n stea5 6a&ins7i-8eil copilul este solicitat s mearg nainte i napoi cu oc$ii nc$ii. :n leziunile vestibulare copilul deviaz i pe urmele a 2-K e%cursii naintenapoi se realizeaz o form de stea. 9indromul vesti&ular de tip periferic sau sindromul vesti&ular armonios se caracterizeaz prin : vertij puternic, cu caracter paro%istic, cu sens rotator clar, nistagmus orizontal cu secusa rapid care bate spre partea opus leziunii, devierile tonice ale &raelor i ale corpului toate n aceeiai direcie, de partea leziunii, tul&urri vegetative accentuate , greuri, vrsturi, transpiraie, paloare-, simptome auditive asociate ,$ipoacuzie, acufene-. 9indromul vesti&ular de tip central sau sindromul vesti&ular dizarmonic: vertijul este mai putin intens, uneori lipsete, nistagmusul are secusa rapid n mai multe direcii, inclusiv vertical sau oblic, devierile tonice ale &raelor i ale corpului sunt cu timp de laten dar nesistematizate, apar alte semne ale lezrii trunc$iului cerebral. $. .ervul glo#ofaringian. F%aminarea cuprinde: evaluarea deglutiiei pentru alimente solide, precum i mobilizarea peretelui posterior al faringelui. :n cazul unei leziuni unilaterale se constat semnul cortinei 0ernet- peretele posterior al faringelui i uvula sunt mobilizate spre partea sanatoas, iar copilul prezinta un grad moderat de disfagie. se testeaz sensibilitatea n lo(a amigdalian i peretele posterior al faringelui. 9e testeaz gustul amar atingandu-se limba n 10) posterioar cu un tampon de vata mbibat cu o substan amar ,c$inin-. Refle ul faringian- prin atingerea mucoasei peretelui posterior al faringelui apare ridicarea i contractia musculaturii faringelui,cu retracia limbii. /. .ervul vag se urmrete deglutiia lic$idelor refle ul velopalatin2 stimularea unilateral a peretelui anterior al vlului palatului apare devierea ipsilaterala a uvulei i ridicarea palatului moale. 0. .ervul acce#or se distribuie muc$ilor sternocleidomastoidian i trapez avnd rol n micarea capului i gtului.

 :n paralizia unilateral de nerv spinal se constat coborrea ipsilateral a umrului cu devierea scapulei, diminuarea sau abolirea tonusului muc$iului trapez i uneori a muc$iului sternocleidomastoidian. 11. .ervul 2ipoglo#. 9e evalueaz pozitia limbii in situ i n protruzie, micrile limbii troficitatea limbii, prezena fibrilaiilor sau a fasciculaiilor. :n paralizia unilateral de $ipoglos limba este atrofiat de partea leziunii, este ncreit i prezint fasciculaii, n protruzie vrful limbii deviaz spre partea bolnav. :n leziuni bilaterale apare atrofia limbii n ntregime, dizartrie, (en n masticaie i deglutiie. 4. Examinarea motilit !ii "i tonu#ului copilul va e%ecuta diverse micri active care mplic progresiv toate regiunile corpului. F%amenul forei segmentare se efectueaz opunndu-ne unor micri active pe care copilul le e%ecut la comand. ?robe de parezutile pt. evidenierea unor deficite motorii fruste: C pro&a 6arre- copilul st n decubit ventral, cu gambele flectate la A3Q pe coapse, dup un timp de laten se observ o oscilaie a gambei de partea paretic, urmat de cderea ei pe planul patului; C pro&a 3ingazzini- copilul st n decubit dorsal, cu membrele inferioare deprtate unul de cellalt i cu coapsele flectate la A3Q fa de abdomen, respectiv gambele flectate la A3Q pe coapse, la pacienii cu deficit motor membrul pelvin paretic cade primul; C pro&a &raelor ntinse- copilul aflat n ortostaiune sau n decuibit dorsal este invitate s ntind braele , de partea paretic membrul superior va cdea; C Iiminuarea motilitii active se numete parez iar pierderea motilitii se numete plegie sau paralizie. tonus muscular S starea de tensiune uoar n care se afl muc$ii striai n stare de repaus palparea maselor musculare urmrindu-se: consistena, elasticitatea acestora, apoi se percut masele musculare pentru a vedea iritabilitatea muscular, iar n timpul micarilor pasive se urmrete amplitudinea micarii, tensiunea i e%tensibilitatea masei musculare. Iiminuarea tonului muscular se numete )ipotonie, abolirea lui atonie. 8reterea tonusului muscular se numete $ipertonie. F%ist teste speciale pentru a evideia modificrile de tonus muscular: C testul caderii &raului: n care e%aminatorul ridic braele copilului urmrind felul n care acestea cad, $ipotonie ele vor cdea brusc $ipertonie vor cdea lent; C pendularismul mem&relor inferioare- copilul st la marginea patului cu membrele pelvine atrnnd, dup ce e%aminatorul ridic gambele copilului la orizontala, se constat n mod normal 2-K oscilaii de pendulare a membrelor inferioare, n $ipotonie: micarile sunt cu amplitudine crescut, n $ipertonie: micarile sunt reduse n amplitudine i frecven C :n )ipertonia piramidal se deficitul este ectromelic, cu caracter electiv interesnd fle%orii i pronatorii la membrele superioare, e%tensorii la membrele pelvine. C J alt particularitate este caracterul elastic al contracturii, adic dup cteva micri pasive ea dispare dar se reinstaleaz cu intensitatea iniial dup ncetarea micrii.

C :n )ipertonia e trapiramidal deficitul este rizomelic, se constat interesarea globala att a fle%orilor ct i a e%tensorilor; diminueaz la micrile active i cedeaza n timpul somnului.8ontractura este plastic, ceroas. C semnul ,egro Sla micrile pasive contactura cedeaz sacadat asemntor tragerii unui lan pe o roat dinat C semnul ,oica e%aminatorul imprim micari pasive de fle%ie-e%tensie a minii , solicitand atunci ridicarea de pe planul patului a membrului pelvin $omolateral ,e%tinsi se remarc blocarea minii. -i"c rile involuntare C 9unt contracii musculare care survin spontan i independent de voina bolnavului. 9e prezint clinic sub aspecte variate: mioclonii, faciculaii, tremor, ticuri, micri coreiforme, atetozice, $emibalism. C 3iocloniile sunt contracii musculare involuntare, contiente, brute, clonice, aritmice, limitate la un fascicul muscular sau un muc$i. C :remurturile sunt micari involuntare regulate, ritmice, stereotipe. C ?rincipalele tipuri de tremor sunt: tremorul cerebelos, familial ,esenial-, tremorul par'insonian. C 3icrile coreice sunt $iper'inezii brute, neregulate, ilogice, rapide, aritmice, care intereseaz orice grup muscular. Bpar att n repaus ct i n timpul micrilor involuntare. C 3icrile atetozice au amplitudine mai redus dect cele coreice, sunt lente, ondulante, neregulate, aritmice i sunt localizate n special sau e%clusiv ectromelic la nivelul membrelor superioare. C ;emi&alismul este o micare foarte ampl, brusc, rapid, discordant, care intereseaz un membru n ntregime. C :icurile sunt micri involuntare, intermitente, stereotipe, brute, rapide, care deseori reproduc un gest. 5. Examinarea reflexelor ,eflexele o#teoten'inoa#e: - refle ul &icipital ,84-82-: e%aminatorul susine cotul pacientului cu mna, antebraul fiind n semifle%ie uoar pronaie, percut direct tendonul bicepsului sau propriul deget interpus ntre tendon i ciocan, constatandu-se contracia bicepsului cu fle%ia antebraului i uoar supinaie - refle ul tricipital (<#-<=- <>)- e%aminatorul susine braul copillului, aflat n abducie, antebraul atrnnd vertical; percuia tendonului tricepsului deasupra olecranului realizeaz e%tensia antebraului pe bra - refle ul stilo-radial ,84-82-: e%aminatorul susine antebraul copilului n semifle%ie i semipronaie, apofiza stiloid radial fiind orientat n sus, efectul motor aprut prin percuia apofizei const n fle%ia antebraului i supinaia antebraului; -refle ul cu&ito-pronator ,82-K-8O-6$1-: e%aminatorul susine antebraul copilului n semifle%ie i semipronaie i percutia apofizei stiloide cubitale induce pronaia antebraului -refle ul rotulian ,G/-G)-G+-: percuia tendonului rotulian sub marginea inferioar a rotulei realizeaz e%tensia genunc$iului prin contracia cvadricepsului; refle%ul se poate e%amina cu copilul n decubit dorsal, cu copilul aezat pe scaun sau la marginea patului, cu picioarele atrnnd sau cu un picior peste genunc$iul celuilalt.

 -refle ul ac)ilian ,G4-9/-: percuia tendonului Bc$ile deasupra inseriei sale pe calcaneu induce fle%ia plantar a piciorului din glezna; copilul fiind n decubit dorsal, piciorul interesat fiind n fle%ie i susinut de gamba opus sau n genunc$i pe un scaun, etc; ,eflexele cutanate: 9e e%amineaz prin aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase. refle ele cutanate a&dominale- copilul n decubit dorsal, e%aminatorul stimuleaz cu un ac bont peretele abdominal C refle ul cutanat a&donimal superior ,6K-6O- stimulul tegumentar este diri(at oblic de (os i n afar spre linia median n regiunea epigastric i drept raspuns ombilicul se deplaseaza n sus in afar C refle ul cutanat a&dominal mijlociu ,6A-611- stimulul tegumentar este aplicat orizontal dinspre lateral spre linia median i ca rspuns ombilicul deviaz n afar C refle ul cutanat a&dominal inferior ,61/-G1- stimulul tegumentar se aplic oblic n (os, din lateral spre linia median iar ombilicul deviaz n (os i n afar; refle ul cutanat plantar (?'-9%)- se obine prin stimularea cu un ac bont a marginii e%terne a plantei de la calci spre degete, copilul fiind n decubit dorsal, rspunsul const n fle%ia plantar a degetelor ,eflexele patologice: Refle ul sau semnul 6a&ins7i- se stimuleaz planta pe marginea e%tern dinspre clci spre degete iar rspunsul const e%tensie plantar lent, tonic, a $alucelui , precum i T0- semnul evantaiului: separarea celor + degete. C 9emnul Eabins'i este ntlnit n leziuni corticale, medulare prin insuficiena funcional a tractului piramidal. C 9emnul Eabins'i se poate pune n eviden i prin alte manevre: -semnul @ppen)eim- prin apsarea i frecarea suprafeei mediale a tibiei de sus n (os ntre policele i inde%ul e%aminatorului -semnul Aordon- compresiunea musculaturii posterioare a gambei -semnul 9c)affer const n ciupirea tendonului Bc$ille -semnul <)addoc7 const n stimulare cutanat, n semicerc, cu un obiect ascuit, a regiunii maleolare e%terne Blte refle%e patologice care apar n leziuni piramidale sunt: semnul Rossolimo se efectueaz cu copilul n decubit dorsal, se percut ultima falang a degetelor piciorului ceea ce produce fle%ia lor plantar, semnul ;offmann const n ciupirea falangei distale a degetului mi(lociu i flectarea ei, induce n caz de leziune piramidal fle%ia i adducia policelui, fle%ia inde%ului :n leziunile piramidale C <lonusul rotulian se declaneaz astfel: e%aminatorul fi%eaz genunc$iul cu o mn, iar cu cealalt fi%eaz rotula ntre inde% i police deplasnd-o brusc n (os, moment n care se constat deplasarea ritmic n sus i n (os a rotulei. C <lonusul plantar se declaneaz prin efectuarea unei micri rapide de fle%ie dorsal a labei piciorului, moment n care se constat micari ritmice de fle%ie i e%tensie ale piciorului. 6. Coor'onarea Iesfurarea armonioas a micrilor depinde esenial de cerebel, care este considerat centrul coordonrii

 6ulburrile de coordonare sunt cunoscute sub numele de ata%ie. Ataxia cere(eloa# +ismetria semnific dimensionarea greit a micrilor, pacientul nefiind capabil s ating inta propus iniial. C .ro&a indice-nas- se solicit copilului aplicarea vrfului inde%ului de la o mna pe vrful nasului, alternativ cu o mn i cu alta; C .ro&a indice-indice- copilul cu oc$ii nc$ii este solicitat s i apropie n mod corect vrfurile degetelor, n leziuni cerebeloase greete inta. C ?ro&a clci-genunc)i copilul n decubit dorsal este solicitat s aplice calciul pe genunc$iul de partea opus, dac e%ist o leziunee cerebeloas se remarc depairea intei. +isdiadoco7inezia imposibilitatea dee a e%ecuta micri alternative succesive. 9e poate evidenia prin mai multe probe. C .ro&a marionetelor- se solicit copilului s efectueze micari repetate de supinaiepronaie ale antebratelor i minilor.:n leziuni cerebeloase se constat succesiunea lent i sacadat a micarilor. C .ro&a moritii se solicit copilului s roteasc minile, una n faa celeilalte.:n cazul unei afectri cerebeloase de partea afectat se constat o lentoare n e%ecutarea micrilor. *sinergia const n imposibilitatea de a coordona aciunea diferitelor grupe musculare n vederea e%ecutrii unei micri comple%e 8erebelosul va descompune micrile comple%e n componentele lor elementare :remurtura intenional apare n cursul micrilor i dispare n repaus. 9e evideniaz prin proba indice C nas , se accentueaz la sfritul micrilor i devine mai ampl cu ct efortul de a o efectua este mai mare. ;or&irea cerebelosului este lent, sacadat, e%ploziv. 3ersul este ebrios, ezitant cu baza de susinere largit, titubant, nu poate pstra linia dreapt avnd tendina la deviere de partea bolnav. :onusul muscular- la bolnavii cerebeloi se constat $ipotonie. Refle ele osteotendinoase sunt pendulare la cerebeloi din cauza $ipotoniei musculare. Ataxia ta(etic Bpare ca o consecin a unei tulburri de sensibilitate proprioceptiv. 3ers talonat, cu baza de susinere lrgit, copilul i urmrete mersul cu oc$ii. .ro&a indice-nas i clci-genunc)i se efectueaz de la nceput greit , spre deosebiree de cea cerebeloas n care micarea iniial etse bun ns inta nu este atins din cauza dismetriei- i se accentueaz la nc$iderea oc$ilor deoarece deficitul proprioceptiv este compensat la aceti bolnavi prin vz. .ro&a Rom&erg este pozitiv, cderea se face imediat dup nc$iderea oc$ilor, fr timp de laten i este nesistematizat. Bta%ia tabetic se nsoete de tulburri de sensibilitate proprioceptiv, $ipotonie muscular i refle%e osteo-tendinoase abolite. $. )en#i(ilitatea: F%aminarea sensibilitii la copil este e%trem de dificil ntruct copilul nu colaboreaz. 9ensi&ilitatea su&iectiv- se consemneaz paresteziile, durerile resimite de copil, periodicitatea lor i manevrele care pot declana sau accentua durerile. 9ensi&ilitatea o&iectiv- se e%amineaz copilul simetric, ntr-o camer nclzit.

Examenul #en#i(ilit !ii #uperficiale 9ensi&ilitatea tactil- se testeaz cu o bucat de vat care se aplic pe tegumente e%citaiile se aplic simetric i copilul este rugat s precizeze dac le simte egal, copilul va sta cu oc$ii nc$ii i este rugat s rspund cu udaU i UnuU ori de cte ori este stimulat tactil. C )iperestezie ,e%agerarea sensibilitii-, )ipoestezie ,diminuarea capacitii receptive-, anestezie ,pierderea capacitii receptive-, tul&urri de sensi&ilitate glo&ale sau disociate ,disociaie siringomielic, disociaie tabetic-. 9ensi&ilitatea termic- se testeaz cu dou eprubete pline cu ap rece i cald. C 9e poate constata: )ipoestezie! )iperestezie! anestezie termic i mai rar inversiune termic ,stimulul cald este perceput ca stimul rece-. 9ensi&ilitatea dureroas- se e%amineaz nepnd uor tegumentule cu un obiect ascuit. 9e poate constata )ipoalgezie! )iperalgezie! analgezie! sau normoalgezie. Examenul #en#i(ilit !ii profun'e 9ensi&ilitatea propioceptiv sau mioartro7inetic ,simul atitudinilor, al micrii, al poziiei-: se e%amineaz mobiliznd pasiv diverse segmente de membru iar copilul trebui s precizeze stnd cu oc$ii nc$ii ce micri i s-au imprimat. 9ensi&ilitatea vi&ratorie ,simul vibrator-- se e%amineaz aplicnd un diapazon n vibraie pe e%tremitile osoase simetric ,aprofizele stiloide, radial, cubitus, creasta iliac, maleole, etc.-. 9ensi&ilitatea &arestezic- copilul este solicitat s aprecieze greutatea unor obiecte cu aceeiai form dar grama( diferit. <uncii senzitive comple%e -stereognozia ,capacitatea copilului de a percepe forma i a mrimea obiectelor numai prin palpare cu o mn -; iar tulburarea acestei funcii se numete astereognozie - amorfognozie ,incapacitatea de a recunoate forma obiectelor - a)ilognozie ,incapacitatea de a recunoate materialul din care este creat un obiect -somatognozia , simul sc$emei corporale-; tulburarea ei se numeete asomatognozie ,bolnavul nu recunoate o parte copilului -discriminarea tactil( posibilitatea de a decela doi e%citani similari aplicai simultan dar n locuri difrite pe tegumente, se e%amineaz cu compasul Veber -dermole ia- capacitatea de recunoatere a literelor i cifrelor scrise pe piele de e%aminator; tulburarea acestei funcii se numete dermoale ie -anosodiaforie ,bolnavul i ignor, este indiferent fa de $emiplegia sa -anosognozie , bolnavul nu admite c ar prezenta o $emiplegie/. Troficitatea tegumente i esut celular subcutanat : escarele de decubit, edemul, modificrile de coloraie pigmentaie, modificrile fanerelor, tumefaciile cutanate nodulare,ulcere, erupiile buloase, etc.; osteoarticulare se numesc neuroartropatii: fracturi spontane indolore, diverse artropatii de origine nervoas, etc. musculare: amiotrofii prin leziune pericarional ,amiotrofia Verdnig 5offman etc.-, prin leziune radicular ,poliradiculonevrite, etc-, prin leziune trocular ,neuropatia senzitivo-

motorie 8$arcot @arie, etc.-, amiotrofii prin lezarea direct a fibrelor musculare ,distrofii musculare, miotonii, etc-. 0. Examinarea #fincterelor "i a func!iei #exuale &n mod normal,pt.ambele sfinctere ,anal i vezical-,controlul iniial este asigurat de automatisme medulare -controlul voluntar cu corticalizarea i implicarea voinei se instaleaz: -diurn pt.ambele i nocturn pt.cel anal la 1-1.4 ani -nocturn pt.cel urinar la 4 ani la fetie i la 2 ani la biei -pierderea controlului sfincterian o dat la 1 sau / luni poate s apar i la 13 ani -tul(ur ri neurologice: 1retenia de urin i fecale cu glob vezical i constipaie "#boli medulare ,tumori,inflamaii/incontinena de urin i fecale cu scurgerea permanent de urin sau scaun se produce prin rela%area, $ipotonia,c$iar prolabarea sfincterelor;urina se scurge n direcie vertical la rs,plns ,orice condiie care duce la . presiunii intraabdominale-cauze medulare "#compresiuni,inflamaii,malformaii )tulburri funcionale sfincteriene * encompreza "#sfincterul anal -dup instalarea controlului voluntar sfincterian la un moment dat copilul ncepe s piard mici cantiti de materii fecale -e%amenul local "#funcie normal a sfincterului -aspect de igien deficitar "#c$ilot uor murdar,materii fecale n (urul sfincterului -cauze "#frica,nevroze -uneori este pus n relaie cu megadolicocolonul ,boala 5irsc$prung-;i n aceste cazuri encompreza poate fi legat de factori psi$ici * enureza nocturn 3'iurn "#sfincterul urinar -cauza "#an%ietatea,frica ,la adult n aceste condiii poate apare pola'iuriaExamenul paraclinic: 1. .euro#onografia tran#fontaner la #ugari. 2. Encefalografia. 3. Electroencefalografia. 4. CT. 5. ,-.. 6. ,eoencefalografia. $. ,a'iografia. /. Examenul fun'ului 'e oc2i. 0. Examenul 4C,.