Sunteți pe pagina 1din 7

Parametrii unui test diagnostic (I) sensibilitatea i specificitatea n Tabelul 1 sunt reprezentate cele patru posibilit i privind rezultatul

unui test diagnostic: cnd pacientul este bolnav, iar testul este pozitiv, rezultatul este real pozitiv; cnd pacientul este bolnav, iar testul este negativ, rezultatul este fals negativ; cnd pacientul nu are boala, dar testul este pozitiv, rezultatul este fals pozitiv; iar cnd pacientul nu are boala, iar testul este negativ, rezultatul este real negativ. Este o chestiune de bun si s ne d sea a c puterea de discri inare a testului este cu att ai are, cu ct acesta d ai ulte rezultate reale !negative sau pozitive" #i ai puine false !negative sau pozitive". $ensibilitatea !$n" este probabilitatea de a avea testul pozitiv, atunci cnd e#ti bolnav, sau proporia celor cu test pozitiv printre bolnavi !bolanvii cu test pozitiv%toi bolnavii". $ensibilitatea unui test este puterea acestuia de a descoperi boala; cu ct testul este ai sensibil, riscul este ai ic s scape bolnavi nedescoperii !1& $n' proporia (), adic cu ct sensibilitatea este ai are, cu att ave ai puini fals negativi". *n test foarte sensibil ne a+ut ai ales atunci cnd este negativ: proporia de fals negativi fiind

poria celor cu test negativ, printre snto#i !snto#ii cu test negativ % toi snto#ii". *n test specific este foarte util pentru a pune diagnosticul de boal, cnd acesta este pozitiv !$p,in1", pentru c specificitatea este invers proporional cu rata fals pozitivilor !1&$p ' proporia (,". Testul ideal este #i sensibil, #i specific, #i atunci ne este foarte util #i cnd este pozitiv & pentru a pune diagnosticul de boal, #i cnd este negativ & pentru a e-lude boala. .ac testul este foarte sensibil, nu /ns #i specific, atunci cnd este negativ pacientul aproape sigur nu are boala, dar cnd este pozitiv este posibil s fie fals pozitiv. 0nd testul este foarte specific, nu /ns #i sensibil, dac este pozitiv

pune diagnosticul de boal, dac /ns este negativ, este posibil s fie fals negativ. Bibliografie
1. $traus $E, 1ichardson 2$, 3lasziou ,, 4a5nes 16. Evidence&based 7edicine. 4o8 to practice and teach E67. 9rd Edition, 0huchill& :ivingstone, :ondon ;<<=. ;. 4ahn 64. $5ste ic :upus Er5the atosus. n 4arrison>s ,rinciples of ?nternal 7edicine, 1@th Edition, 7c3ra8&4ill, )e8 AorB ;<<=, p.1C@1. 9. Dan :ente (, 7archand E, 3alen 1$. .iagnosis of he ol5tic disease b5 electrophoresis of er5throc5te lactate deh5drogenase isoenz5 es on cellulose acetate or agarose. 0lin 0he . 1CF1; ;G:1H=9&=.

foarte ic, pute e-clude boala !$n)out ". *n bun e-e plu sunt d&di erii: testul, foarte sensibil, ne a+ut atunci cnd este negativ, pentru e-cluderea tro bozei venoase. Testele sensibile sunt folosite pentru screening, atunci cnd este i portant s nu trece pe lng pacieni care au boala fr s&i descoperi . 0u ct testul este ai sensibil, cu att pute fi ai siguri c nu e-ist boala atunci cnd este negativ. Enticorpii antinucleari !E)E", de e-e plu, sunt prezeni la C;&C=I dintre pacienii cu lupus erite atos siste ic & aceasta este sensibilitatea; ceea ce /nsea n c, dac E)E sunt negativi, nu

Dalorile predictive ale testelor #i teore a lui 6a5es Sensibilitatea i specificitatea, dei sunt parametri importan i ai testelor diagnostice (i, de altfel, cei mai cunoscu i), nu ne ajut prea mult n practica noastr clinic, cu excepia cazurilor cnd se apropie de 1 ! i putem aplica regulile Sn"out i Sp#in$ abia /n ur a rezultatului acestuia trebuie s hotr acest lucru. E-act acestei proble e /i rspund valorile predictive: Daloarea predictiv pozitiv a unui test este probabilitatea ca un pacient la care testul a fost pozitiv, s aib boala, iar valoarea predictiv negativ a $e vede din definiii unui test este !$n' probabilitatea ca un probabilitatea ca un bolnav s aib testul pacient la care testul a pozitiv #i $p ' fost negativ, s nu aib probabilitatea ca un boala. sntos s aib testul ,entru a calcula aceste negativ" c de ersul valori, se folose#te este e-act pe dos dect acela#i tabel de cel practic, /n care noi ne contingen ;-; de acu afl /n faa pacientului, dou nu ere !Tabelul fr s #ti dac este 1". .up cu se vede sntos sau bolnav, /i aici, sensibilitatea #i aplic testul #i specificitatea se calculeaz pe vertical, separat la bolnavi !sensibilitatea" #i snto#i !specificitatea", deci nu are nici o i portan care este raportul dintre snto#i #i bolnavi, sau cu alte cuvinte care este prevalena bolii !proporia de bolnavi din totalul pacienilor". n schi b, att prevalena ' !aJc"% !aJbJcJd", ct #i valorile predictive pozitiv ' a%!aJb" #i negativ ' d%!cJd" se calculeaz pe orizontal, iar valorile predictive depind de prevalena bolii. 0e /nsea n acest lucruK nsea n c, dac un test a fost evaluat /ntr&o clinic de /ngri+ire teriar !unde prevalena bolilor este ai are dect la nivelele inferioare de /ngri+ire" #i a obinut anu ite valori pentru sensibilitate #i specificitate, aceste valori vor fi valabile oriunde a aplica acest testL E-act pe dos se /nt pl cu valorile predictive ale testului, adic toc ai acele valori pe care le folosi de fapt pentru a pune diagnosticul: prevalena ic a bolii deter in scderea valorii predictive pozitive #i cre#terea celei negative, iar prevalena crescut a bolii are efectul

/ngri+irea pri ar, prevalena este aceea#i cu prevalena bolii /n populaia respectiv & iar dac nu ave nici un studiu /n 1o nia, cu

!a'real pozitivi; b'fals pozitivi; c'fals negativi; d'real negativi" Probabilitatea pretest (prevalena) ' !aJc"%!aJbJcJd" Sn ' a%!aJc"; Sp ' d%!bJd" VPP ' a%!aJb"; VPN ' d%!cJd" contrar. Eceasta nu este altceva dect teore a lui 6a5es, care spune c probabilitatea posttest de a e-ista boala este direct proporional cu probabilitatea pretest, adic prevalena bolii !pentru for ula ate atic, vezi #i 1". .in acest Tabel ; se observ cu este odificat probabilitatea pretest de ctre un test foarte bun, cu sensibilitate #i specificitate de C=I, test cu rareori /ntlni /n practic. $e vede c, dac probabilitatea pretest este foarte are !C=&CCI" sau foarte ic !<,=&=I", degeaba ai aplic testul, pentru c nu ne folose#te nici la e-cluderea bolii, nici la punerea diagnosticului. .e e-e plu, dac probabilitatea pretest este de C=&CCI, practic pute pune diagnosticul de boal #i nu ai ave nevoie de test; dac totu#i /l face #i este pozitiv, probabilitatea posttest cre#te cu puin #i deveni #i ai siguri de ceva ce #tia de+a: CC,G&CC,CI. .ac cu va testul iese negativ, probabilitatea posttest scade, dar nu destul de ult ca s ne a+ute s e-clude diagnosticul: de la CCI la FHI #i de la C=I la =<I. .ac, di potriv, probabilitatea pretest este foarte ic, un test negativ nu face dect s confir e c boala nu e-ist: probabilitatea scade de

pune diagnosticul: probabilitatea cre#te de la <,= la CI, sau de la = la =<I. 0oncluzia este c, dac sunte convin#i fie c pacientul are boala, fie c nu o are !deci probabilitatea pretest este fie foarte are, fie foarte ic", orice test diagnostic este superfluu, pentru c fie pozitiv, fie negativ nu ne va a+uta cu ni ic la e-cluderea sau punerea diagnosticului de boal. Esta arat de ce, dac aplic teste pentru o boal /ntr&un conte-t clinic care nu sugereaz deloc acea boal, un rezultat pozitiv nu face altceva dect s ne /ncurce. 0u totul altfel se petrec lucrurile dac probabilitatea pretest este edie & rezultatul testului va odifica foarte ult probabilitatea posttest. .e e-e plu, dac probabilitatea pretest este =<I, un test pozitiv o cre#te la C=I !practic pune diagnosticul", /n ti p ce un test negativ o scade la =I !practic e-clude boala". E vzut c, dup teore a lui 6a5es, pentru a calcula probabilitatea posttest !valoarea predictiv pozitiv", ave nevoie de probabilitatea pretest

se /nt pl adesea, /ncerc s o e-trapol din studii pe populaii ase ntoare. ,ute /ncerca s gsi aceste prevalene /n literatur, cutnd studii descriptive care docu enteaz probabilitile pretest pentru diagnosticele ce stau /n spatele anu itor se ne #i si pto e si ilare celor prezentate de pacientul nostru. *neori, pentru a vedea aceast prevalen, pute pur #i si plu s vede care a fost ea /n ulti ii civa ani printre pacienii care sau prezentat la cabinetul nostru, sau s&au internat /n clinica noastr, #i dac n&au intervenit odific ri a+ore privind adresabilitatea ! odificri de populaie, odificri ale profilului cabinetului sau seciei", atunci pute s ne bizui pe aceste rezultate. Mdat ce ave aceast prevalen, ai ave nevoie s gsi /n literatur sensibilitatea #i specificitatea testului care ne intereseaz. .ac acestea au fost calculate /ntrun ediu ase ntor cu cel /n care lucr noi !aceea#i prevalen& a bolii", atunci nu ave dect s folosi valorile predictive calculate /n

la <,= la <,<9I, sau de la = la <,9I. )ici dac testul este pozitiv nu ne este de vreun folos, pentru c nu va cre#te probabilitatea destul de ult ca s pute

& dar de unde o afl pe aceastaK )u o pute niciodat #ti cu siguran, dar o pute esti a. ,entru respectivul articol. Bibliografie 1. 6icu# 0. .icionar de

,ara etrii unui test diagnostic !??": raportul de probabilitate "oiunea de %raport de probabilitate% & %'i(eli)ood ratio% exist n orice carte de medicin bazat pe do*ezi el exist, iar furnizarea lui sau a datelor din care el poate fi calculat este un criteriu de *aliditate a studiilor pri*ind testele diagnostice$ dect sensibilitatea #i specificitatea la odificrile prevalenei. 9. Ntiind probabilitatea pretest !prevalena", se a+unge u#or la probabilitatea posttest. H. $e poate calcula u#or probabilitatea posttest dup o secvena de teste diagnostice. .intre toate, cel ai i portant i se pare 1aportul de probabilitate faptul c poate fi calculat pentru un test pozitiv pe ai ulte nivele ale !positive liBelihood testului. ,entru c dac ratio, :1J" este raportul stabili o valoare de dintre probabilitatea ca prag dincolo de care testul respectiv s ias testul este considerat pozitiv la bolnav #i pozitiv, una este ca el s probabilitatea ca testul aib valoarea i ediat s ias pozitiv la sntos, peste valoarea de prag citate ai bun, #i atunci alege valoarea de prag ;F< u%l !$p cre#te la CCI, dar $n scade la H9I". 0a s profit de toate cele trei valori de prag, calcul :1 pe intervale de 0O #i gsi valorile din Tabelul 1 !preluat din ". Cum interpretm valorile L ! P :1 Q1< sau R <.1 genereaz odificri ari, decisive de la probabilitatea pre& la posttest; pot fi considerate ca echivalente ale $p,in #i $n)out !se poate pune &pentru :1 Q1< & sau e-clude & pentru :1R <.1 & diagnosticul ". P :1 de =&1< #i <,1&<,; genereaz odificri oderate ale probabilitii; P :1 de ;&= si <,=&<,; genereaz odificri ici !dar uneori i portante" ale probabilitii;

adic raportul dintre sensibilitate #i rata fals pozitivilor, ulti a dintre ele fiind co ple entul specificitii :1J ' $n % !1&$p". 1aportul de probabilitate pentru un test negativ !negative liBelihood ratio, lr&" este raportul dintre probabilitatea ca testul s ias negativ la sntos #i probabilitatea ca acesta s ias negativ la bolnav, adic raportul dintre specificitate #i rata fals negativilor, aceasta din ur fiind co ple entul sensibilitii #lr& ' $p % !1& $n". .e fapt, el este i portant pentru c aduce ai ulte avanta+e fa de ceilali para etri ai testelor diagnostice prezentai pn acu , avanta+e care rezult din caracteristicile lui: 1. (iind calculat din sensibilitatea #i specificitatea testului, ca #i acestea, nu se odific odat cu prevalena !probabilitatea pretest" a bolii int. ;. ,oate fi calculat pe ai ulte nivele ale se nului, si pto ului sau testului de laborator, #i nu nu ai pe dou !pozitiv%negativ"; acest lucru /l face ai stabil chiar

!la li ita pozitivitii" #i alta s aib o valoare ult ai are. ,entru orice test, valorea de prag nu este dect o negociere /ntre sensibilitate #i specificitate, nu este ceva absolut; cu ct rezultatul testului are o valoare ai are, cu att cre#te probabilitatea bolii respective, #i cu ct are o valoare ai ic, cu att scade probabilitatea posttest. Ecu dou nu ere, a prezentat curba 1M0 pentru valoarea 0O /n infarctul iocardic acut, unde se vedea c valoarea 0O de F< u%l, fiind cea ai apropiat de colul din stnga sus, reprezenta echilibrul cel ai bun /ntre sensibilitate !CHI" #i specificitate !FCI"; este posibil, /ns, s dori o sensibilitate ai bun, #i atunci alege valoarea de prag H< u%l !$n'CCI, dar $p scade la @FI" sau o specifi&

P :1 de 1&; and <,=&1 odific probabilitatea /ntrun grad foarte ic !#i rareori i portant". Dalorile subunitare ale :1 sunt, de fapt, lr& !rapoartele de probabilitate atunci cnd testul este negativ", care scad probabilitatea posttest. ,entru a folosi :1 /n calculul probabilitilor, trebuie de fapt s lucr cu cotele !odds". n pri ul rnd trebuie s transfor probabilitatea pretest ' prevalena /n cota pretest, dup for ul cota ' probabilitatea de a avea boala % probabilitatea de a nu avea boala ' prevalena % !1&prevalena". 0ota posttest ' cota pretest - :1, #i de aici trece din nou la probabilitate dup for ula probabilitatea ' cota % !cotaJ1". .ac aplic ai ulte teste, /n uli succesiv cota pretest iniial cu :1 fiecrui test, dup care cota posttest final o reconverti /n probabilitate posttest. .e e-e plu, /ntr&o secie de edicin intern din 6ucure#ti, prevalena cancerului printre pacienii cu scdere ponderal involuntar a fost de ;HI . $ presupune c un pacient are @9 de ani, he oglobina C,9gI #i D$4 =G %h. ,entru fiecare dintre rezultatele acestor teste, :1 au fost de 1,==, ;,F9, respectiv ;,;9. 0ota pretest este <,;H%!1& <,;H" ' <,9H, iar cota posttest este <,9H - 1,== - ;,F9 - ;,;9 ' 9,9;, pe care o reconverti /n probabilitate: probabilitatea posttest a pacientului respectiv este 9,9;%!1J9,9;" ' <,GG, adic de GGI. Dede astfel cu testele care individual nu aveau are valoare /n diagnosticul cancerului

!cel ai are :1 de ;,F9", aplicate / preun cresc probabilitatea de cancer de la ;HI la GGIL