UROLOGIA Ano Lectivo 2010/2011

URGNCIAS EM UROLOGIA

CLICA RENAL
Urgncias urolgicas mais frequentes Complexo de sintomas obstruo do tracto

urinrio

CLICA RENAL
ETIOLOGIA

LITASE URINRIA

Necrose papilar aguda Hemorragia com cogulos Neoplasia

CLICA RENAL
DOR - localizao

ngulo costovertebral Flanco Regio abdominal inferior Escroto e testculos Vulva

CLICA RENAL
DOR caractersticas:

Incio sbito Grande intensidade Clica (intermitente) Sem posio antlgica

CLICA RENAL
DOR sinais e sintomas associados:

Nuseas Vmitos Hipersudorese Estase intestinal Hematria macroscpica

CLICA RENAL
EXAME OBJECTIVO

Doente agitado Taquicardia Dor percusso do ngulo costovertebral Dor palpao abdominal Ausncia de sinais de irritao peritoneal FEBRE clica renal + febre = UROLOGIA

CLICA RENAL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Apendicite aguda Radiculite Herpes zooster Gravidez ectpica Patologia ovrica Diverticulite aguda Obstruo intestinal

Obstruo intestinal Litase biliar Doena pptica Aneurisma aorta abdominal Pielonefrite aguda

CLICA RENAL
EXAMES AUXILIARES DIAGNSTICO

Anlise urina Tira reagente Exame microscpico do sedimento Urocultura Conforme clnica: Hemograma Funo renal e ionograma

CLICA RENAL
EXAMES AUXILIARES DIAGNSTICO

Rx simples (renovesical)

Oxalato clcio Fosfato clcio Estruvite

Cistina
cido rico Indinavir
radiolucentes

CLICA RENAL
EXAMES AUXILIARES DIAGNSTICO

Ecografia:

Clculos radiolucentes Sinais de obstruo:

Hidronefrose Ausncia jacto ureteral

Complicaes
Urinoma peri-renal

CLICA RENAL
EXAMES AUXILIARES DIAGNSTICO

Tomografia computorizada

Litase renal Outras causas Causas extrnsecas Funo renal

CLICA RENAL
EXAMES AUXILIARES DIAGNSTICO

Urografia endovenosa
Ultrapassada em situao de urgncia

CLICA RENAL
TRATAMENTO

Analgesia

AINE (diclofenac 75 mg im, cetorolac 30 mg ev) Tramadol (100 mg ev) Petidina (50 mg IM) Anti-emticos (metoclopramida 10 mg ev)

Evitar diurese forada

CLICA RENAL
TRATAMENTO

Probabilidade de expulso de clculo

Tamanho Forma Localizao Presena de obstruo Tempo decorrido

CLICA RENAL
TRATAMENTO MDICO

Anti-inflamatrio no esteride Alfa-bloqueante (tansulosina) Alcalinizao urinria (clculos de cido rico)

CLICA RENAL
TRATAMENTO CIRRGICO

Indicaes

Dor refractria analgesia Obstruo em doente monorreno Obstruo bilateral Obstruo associada a febre Ruptura do sistema excretor

Clculo com baixa probabilidade de expulso espontnea

CLICA RENAL
TRATAMENTO CIRRGICO URGNCIA

Cateter ureteral duplo J / externo

Nefrostomia percutnea

CLICA RENAL
TRATAMENTO CIRRGICO

Litotrcia extra-corprea por ondas de choque (LEOC) Ureterorrenoscopia com litotrcia intra-corprea

Nefrolitotomia percutnea
Ureterolitotomia Nefrolitotomia

PIELONEFRITE AGUDA
APRESENTAO CLNICA

Dor lombar/flanco Arrepios Febre

Disria, frequncia, urgncia Dor abdominal, nuseas, vmitos Dor percusso do ngulo costovertebral

PIELONEFRITE AGUDA
ETIOPATOGENIA

Enterobacteriaceae: E. coli 80% Klebsiella Proteus Enterobacter

E. faecalis S. aureus S. epidermidis

PIELONEFRITE AGUDA
EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO

Leucocitose VS PCR Leucocitria Hematria Uroculturas Hemoculturas

Imagiologia se: Antecedentes litase Necrose papilar M resposta a terap. prvia Bexiga neurognica Diabetes mellitus Hx de cirurgia urolgica

PIELONEFRITE AGUDA
TRATAMENTO
Pielonefrite aguda No Nuseas, vmitos, spsis Sim/PNA complicada Hospitalizao: Terap. Parent.: 1-3 dias - quinolona - aminopenic+BLI - cefalosporina 3G - aminoglicosdeo S/ melhoria ou agravamento Rever culturas Avaliao de complicaes Trata/ de complicaes

Ambulatrio: Teraputica oral: 7-14 dias - quinolona - aminopenicilina+BLI - cefalosporina 3G - TMP-SMX (se susceptibilidade conhecida) Melhoria 72h Teraputica oral Urocult aos 4 dias Urocult 10 dias aps fim

ABCESSO RENAL
Coleco purulenta no parnquima renal
Apresentao clnica semelhante a PNA Mais insidioso
TC exame de eleio Teraputica:

Mdica Cirgica (drenagem percutnea)

ABCESSO PERI-RENAL
Coleco purulenta no espao peri-renal
Apresentao clnica clssica febre e dor lombar

2 semanas aps ITU ou infeco cutnea

TC exame de eleio Teraputica:

Drenagem percutnea Drenagem cirrgica Nefrectomia

PIONEFROSE
Hidronefrose infectada associada a destruio supurativa do parnquima renal com perda total ou quase total da funo Infeco grave alta probabilidade de quadro sptico Ecografia exame de eleio em 1 abordagem Diagnstico confirmado por TAC Tratamento Antibioterapia Drenagem do sistema excretor

PIELONEFRITE ENFISEMATOSA
Infeco necrotizante do parnquima renal e peri-renal por agentes produtores de gs Obstruo tracto urinrio (litase) Diabetes mellitus Diagnstico radiolgico presena de gs Tratamento Nefrectomia
Antibioterapia + desobstruo

HEMATRIA
DEFINIO
Sangue na urina em quantidades superiores ao normal
HEMATRIA / URETRORRAGIA FALSA HEMATRIA

Contaminao por sangue menstrual Desidratao Exerccio fsico Solues anti-spticas com iodo-povidona Ingesto de cido ascrbico ou outros anti-oxidantes

HEMATRIA
HEMATRIA

MACROSCPICA/MICROSCPICA

HEMATRIA

NEFROLGICA/UROLGICA

HEMATRIA
ETIOLOGIA

Localizao:

Inicial uretra Total bexiga, ureter, rim Terminal colo vesical, prstata

Cogulos extra-glomerular Queixas urinrias irritativas ou febre ITU Queixas urinrias obstrutivas HBP/estenose uretra Dor lombar litase renal, PNA, necrose papilar Febre crnica e baixa CCR, tuberculose Histria familiar Cilindros, eritrcitos dismrficos - glomerular

HEMATRIA
EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO
Hemograma VS Sedimento urinrio Urocultura Estudo da coagulao UIV RMN Uretrocistoscopia Rx renovesical Ecografia reno-vesical TC abdomino-plvica

HEMATRIA
TRATAMENTO

Reposio da volmia / transfuso Drenagem vesical com ou sem lavagem Cobertura antibitica

RETENO VESICAL AGUDA

Incapacidade sbita de urinar Dor suprapbica de intensidade crescente Urgncia

RETENO VESICAL AGUDA

ETIOLOGIA
ANATMICA

FUNCIONAL

HBP Cancro da prstata Estenose uretra D. colo vesical

D. neurolgica Dor Ps-op / trauma Frmacos

RETENO VESICAL AGUDA

ANAMNESE

Idade Sintomas miccionais prvios (esvaziamento) Episdios anteriores Instrumentao urolgica Cirurgia recente Medicao Incontinncia

RETENO VESICAL AGUDA

EXAME OBJECTIVO

Dor palpao suprapbica Globo vesical

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO

Funo renal e ionograma Anlise de urina

Ecografia

RETENO VESICAL AGUDA

TRATAMENTO - CATETERISMO VESICAL

Sonda

de Folley

RETENO VESICAL AGUDA

TRATAMENTO - CATETERISMO VESICAL

Sonda

de Dufour 3 vias

RETENO VESICAL AGUDA

TRATAMENTO - CATETERISMO VESICAL

Sonda de Mercier com extremidade em Bequille

RETENO VESICAL AGUDA

TRATAMENTO ALGALIAO

RETENO VESICAL AGUDA

TRATAMENTO CISTOSTOMIA SUPRAPBICA

ESCROTO AGUDO
Dor escrotal aguda em criana ou jovem

Urgncia / Emergncia urolgica:

- Avaliao - Diagnstico diferencial - Explorao cirrgica potencial

ESCROTO AGUDO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TORO DO CORDO ESPERMTICO

Toro dos apndices testicular/epiddimo Epididimite / Orquiepididimite Hrnia inguinal Hidrocele Traumatismo / picada de insecto Leses dermatolgicas Vasculite inflamatria Neoplasia

TORO DO CORDO ESPERMTICO

DEFINIO

Deslocamento do testculo e cordo espermtico em torno do seu eixo vertical com compromisso da drenagem venosa e posteriormente do fluxo arterial

TORO DO CORDO ESPERMTICO

ETIOPATOGENIA

Insero alta da vaginal no cordo espermtico Aumento da mobilidade testicular Toro geralmente espontnea (contraco do cremaster)
Exerccio fsico Traumatismo

TORO DO CORDO ESPERMTICO

TIPOS DE TORO Intravaginal Extravaginal Intermitente

TORO DO CORDO ESPERMTICO

APRESENTAO CLNICA

Dor escrotal aguda, intensa Irradiao da dor para regio abdominal inferior Aumento do volume escrotal Nuseas e vmitos

EXAME OBJECTIVO

Testculo alto, transversal Ausncia de reflexo cremastrico Dor aumenta com elevao do testculo sinal de Prehn Palpao do epiddimo Palpao dos apndices

TORO DO CORDO ESPERMTICO

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO Leucocitose (aps algumas horas) Ausncia de piria

Eco-doppler escrotal Anatomia Fluxo testicular

Cintigrafia com 99mTc o mais sensvel no exequvel

DIAGNSTICO CLNICO

TORO DO CORDO ESPERMTICO

TRATAMENTO

Destoro manual Explorao cirrgica Destoro Revitalizao Avaliao da viabilidade Fixao testicular bilateral Orquidectomia se inviabilidade testicular

ORQUIEPIDIDIMITE
ETIOLOGIA Crianas: E. coli

<35 anos, sexualmente activo: N. gonorrhoeae C. thracomatis >35 anos: Enterobacteriaceae Outros: Tuberculose Brucelose

ORQUIEPIDIDIMITE
DIAGNSTICO

Aumento doloroso do volume do epiddimo / testculo Diminuio da dor com a elevao escrotal Queixas urinrias baixas Piria Ecografia escrotal com doppler - hipervascularizao

ORQUIEPIDIDIMITE
TRATAMENTO Repouso Analgesia Suspenso escrotal

Quinolonas

Ofloxacina Levofloxacina

Doxiciclina Ceftriaxone

PRIAPISMO
DEFINIO Ereco peniana persistente, no desejada, sem associao a desejo ou estimulao sexual INCIDNCIA 5-10 anos anemia cl. falciformes / neoplasia 20-50 anos idioptica / frmacos

PRIAPISMO
PRIMRIO (Idioptico) SECUNDRIO

Tromboemblico Anemia clulas falciformes Leucemia Talassemia Actividade sexual prolongada? Neurognico Leso vertebromedular Compresso cauda equina Traumatismo perineal ou genital

Infeccioso Frmacos Teraputica IC DE Trazodona Anti-psicticos Psicotrpicos Heparina Cocana lcool

PRIAPISMO
CLASSIFICAO
ISQUMICO (baixo dbito) Obstruo venosa Reteno sangue pouco oxigenado, viscoso Hipxia e acidose NO-ISQUMICO (alto dbito)

Ruptura art. cavernosa no corpo cavernoso Fluxo no regulado da artria cavernosa

Fibrose cavernosa
RECORRENTE

PRIAPISMO
ANAMNESE Durao Dor Traumatismo recente Histria farmacolgica Outros antecedentes EXAME FSICO Ausncia de rigidez da glande e restante esponjoso Grau de rigidez Sinais de traumatismo

PRIAPISMO
EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO

Leucograma Gasimetria sangue cavernoso:

Isqumico:
pH < 7,25 pO2 < 30 mmHg pCO2 > 60 mmHg

No-isqumico: sangue arterial

Eco-doppler peniano Arteriografia

Priapismo no-isqumico

PRIAPISMO ISQUMICO
EMERGNCIA MDICA
TRATAMENTO MDICO

Analgesia Gelo

Anemia clulas falciformes:

Hidratao Alcalinizao Oxigenoterapia Transfuso

Neoplasias - quimioterapia

PRIAPISMO ISQUMICO
TRATAMENTO INTRAVACERNOSO

Aspirao sangue cavernoso Injeco intracavernosa de agentes adrenrgicos

PRIAPISMO ISQUMICO
TRATAMENTO CIRRGICO Shunt distal (caverno-esponjoso) Winter Ebbehj Al-Ghorab

Shunt proximal Quackels caverno-esponjoso Grayhack safeno-cavernoso

PRIAPISMO NOISQUMICO
Tratamento conservador
Embolizao selectiva

NO UMA EMERGNCIA MDICA

FRACTURA PENIANA
DEFINIO Ruptura da tnica albugnea por traumatismo sobre o pnis em ereco

Pouco comum + frequente relao sexual Outras causas: Queda Agresso

FRACTURA PENIANA
APRESENTAO CLNICA

Estalido Dor Detumescncia

Trade clssica mas no universal

Edema peniano Equimose Defeito palpvel na tnica albugnea Sinal de borboleta perneo Ruptura simultnea de uretra at 38%

Uretrorragia Reteno urinria Hematria

FRACTURA PENIANA
DIAGNSTICO

CLNICO

Ecografia
Cavernograma

FRACTURA PENIANA
TRATAMENTO

Cirrgico Evacuao do hematoma Sutura da tnica vaginal Correco de leso uretral Mdico altas taxas de complicaes

FRACTURA PENIANA
COMPLICAES

Curvatura
Disfuno erctil

GANGRENA DE FOURNIER Fascete necrotizante do perneo

Infeco grave, geralmente de incio agudo e progresso

rpida, com destruio gangrenosa perineal

Origem:

Pele Uretra Regio ano-rectal

GANGRENA DE FOURNIER Fascete necrotizante do perneo

FACTORES PREDISPONENTES

Diabetes mellitus Traumatismo local Parafimose, balanites crnicas Extravazamento peri-uretral de urina (estenose uretral) Instrumentao uretral Infeco peri-anaL/peri-rectaL Hidradenite supurativa escrotal Cirurgias

GANGRENA DE FOURNIER Fascete necrotizante do perneo

ETIOPATOGENIA

Flora microbiana mltipla

E.coli Klebsiella Enterococci Anaerbios:

Bacteroides Fusobacterium Clostridium Streptococci microaeroflicos

GANGRENA DE FOURNIER Fascete necrotizante do perneo

APRESENTAO CLNICA

Celulite prximo do local de entrada Edema, eritema, dor envolvimento fscia profunda Gangrena escroto, pnis, perneo, parede abdominal

Deteriorao estado geral Taquicardia, taquipneia Febre

Crepitao palpao local

SPSIS

GANGRENA DE FOURNIER Fascete necrotizante do perneo

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO

Leucocitose leucopenia Alterao funo renal e ionograma Rx abdominal simples

Ecografia escrotal

GANGRENA DE FOURNIER Fascete necrotizante do perneo

TRATAMENTO rpido e eficaz

Hidratao ev vigorosa Antibioterapia

Ampicilina + sulbactam Cefalosporina 3 G + gentamicina + clindamicina

DESBRIDAMENTO CIRRGICO No encerrar ferida Desbridamentos subsequentes se necessrio Derivao urinria cistostomia suprapbica Derivao intestinal colostomia
Reconstruo posteriormente retalhos miocutneos

GANGRENA DE FOURNIER Fascete necrotizante do perneo

GANGRENA DE FOURNIER Fascete necrotizante do perneo

PROGNSTICO

Mortalidade at 20%
Pior prognstico:

Diabetes mellitus Alcoolismo Fonte colo-rectal

FIMOSE
DEFINIO

Impossibilidade de retraco do prepcio sobre a glande

FIMOSE FISIOLGICA

< 4 anos 3 anos 10% 17 anos 1% No forar a retraco fimose cicatricial Teraputica cirrgica:

Infeces recorrentes Obstruo urinria

FIMOSE
APRESENTAO NO S. U.

Balanopostite: Dor Edema Ardncia miccional Corrimento purulento

Antibioterapia Plastia dorsal CIRCUNCISO

Parafimose

PARAFIMOSE
DEFINIO

Edema prepucial doloroso distalmente a anel fimtico

Constrio por anel prepucial

Edema balanoprepucial

Congesto venosa

PARAFIMOSE
TRATAMENTO

Reduo manual

Plastia dorsal