Sunteți pe pagina 1din 64

Capitolul 3

FORMULARE

Pagina 1 din 64

Formularul nr.1 OPERATOR ECONOMIC __________________ (denumirea/numele) DECLARAIE privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 691 din Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 34/2006 cu modificarile si completarile ulterioare Titlul contractului: ........................................................... (se va completa cu denumirea obiectivului)

Subsemnatul___________________, reprezentant legal al ___________________, (denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i a sanciunilor aplicate faptei de fals n acte publice, c nu ne aflm in situaia prevazut la art. 69 1 din Ordonana de urgena a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, aprobata si cu modificarile si completarile ulterioare, respectiv Ofertantul/Candidatul/Ofertantul asociat/Subcontractantul/Tertul sustinator (se alege cazul corespunzator si se inscrie numele) _____________________ nu are drept membri n cadrul consiliului de administraie/organ de conducere sau de supervizare i/sau nu are acionari ori asociai persoane care sunt so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv sau care se afl n relaii comerciale, astfel cum sunt acestea prevzute la art. 69 lit. a) din OUG nr. 34/2006 cu modificarile si completarile ulterioare, cu persoane ce dein funcii de decizie n cadrul autoritii contractante. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor orice documente doveditoare de care dispunem. Data completrii ...................... Operator economic, _________________ (semnatura autorizat si stampila) Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Operator economic, ______________ (semnatura autorizat si stampila) Nota: Aceasta declaratie, in cazul asocierii, se va prezenta de catre fiecare membru in parte, iar in cazul in care ofertantul declara ca intentioneaza sa subcontracteze o parte a serviciilor, va fi completata si de catre subcontractor/subcontractori si va fi semnata de reprezentantul legal al operatorului economic/(al fiecarui asociat/subcontractant). Nota : Persoanele cu functii de decizie : Director Regional: Ing. Adriana Nicula Director Economic: Ec. Mihaela Barbieru Director Adj. Proiecte cu Finantare Externa/Buget: Ing. Mihaela Vaduva Sef Dep. Juridic, Achiz. Terenuri: Cons. Jur. Maria Veres Sef Dep. Achizitii Publice: Ing. Odeta Moldovanu Sef Serviciu Licitatii : Ing. Nicoleta Muraru Sef Serviciu Lucrari cu Finantari Externe: Ing. Voichita Birta
Pagina 2 din 64

Formularul nr.2 DECLARATIA: Certificat de participare la licitaie cu ofert independent pentru contractul ..........................................................................................(se va completa cu denumirea obiectivului)

I. Subsemnatul/Subsemnaii, ..............................., reprezentant/reprezentani legali al/ai ..........................., intreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziie public organizat de Compania Nationala de Autostrazi i Drumuri Nationale din Romania- Directia Regionala de Drumuri si Poduri ...................., n calitate de autoritate contractant, cu nr. ............ din data de ................., certific/certificm prin prezenta c informaiile coninute sunt adevrate i complete din toate punctele de vedere. II. Certific/Certificm prin prezenta, n numele ........................, urmtoarele: 1. am citit i am neles coninutul prezentului certificat; 2. consimt/consimim descalificarea noastr de la procedura de achiziie public n condiiile n care cele declarate se dovedesc a fi neadevrate i/sau incomplete n orice privin; 3. fiecare semntur prezent pe acest document reprezint persoana desemnat s nainteze oferta de participare, inclusiv n privina termenilor coninui de ofert; 4. n sensul prezentului certificat, prin concurent se nelege oricare persoan fizic sau juridic, alta dect ofertantul n numele cruia formulm prezentul certificat, care oferteaz n cadrul aceleiai proceduri de achiziie public sau ar putea oferta, ntrunind condiiile de participare; 5. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent fa de oricare concurent, fr a exista consultri, comunicri, nelegeri sau aranjamente cu acetia; 6. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete preurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenia de a oferta sau nu la respectiva procedur sau intenia de a include n respectiva ofert elemente care, prin natura lor, nu au legtur cu obiectul respectivei proceduri; 7. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete calitatea, cantitatea, specificaii particulare ale produselor sau serviciilor oferite; 8. detaliile prezentate n ofert nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent nainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunat de contractor. III. Sub rezerva sanciunilor prevzute de legislaia n vigoare, declar/declarm c cele consemnate n prezentul certificat sunt adevrate i ntrutotul conforme cu realitatea. Data: Ofertant, Reprezentant/Reprezentani legali .................................................... (semnturi)

Pagina 3 din 64

Formular nr.3 OPERATOR ECONOMIC ____________________ (denumirea/numele) DECLARAIE privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 180 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 34/2006, cu modificrile i completrile ulterioare Subsemnatul............................................................................., reprezentant legal al ___________________________________________________________________________ (denumirea/numele i sediul/adresa operatorului economic) declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i a sanciunilor aplicate faptei de fals n acte publice, c nu ma aflu in situaia prevzut la art. 180 din Ordonana de urgena a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, aprobata i cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotrre definitiv a unei instane judectoreti pentru participarea la activiti ale unei organizaii criminale, pentru corupie, fraud i/ sau splare de bani. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor orice documente doveditoare. Prezenta declaraie este valabil pn la data de _________________________. (se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei) Data completrii ...................... Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila) Totodata, declar ca Am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila) Nota: Aceasta declaratie, in cazul asocierii, se va prezenta de catre fiecare membru in parte, semnata de reprezentantul sau legal.

Pagina 4 din 64

Formularul nr. 4 OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele) DECLARAIE privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 181 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 34/2006, cu modificrile i completrile ulterioare Subsemnatul(a)............................................................(nume/prenume), ........................................................ (date de identificare), reprezentant legal al ................................................................ (denumirea / numele operatorului economic), n calitate de ofertant unic/membru al asocierii (se va completa dupa caz) la procedura de licitaie deschis pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect ........................................................................................... (se va completa cu denumirea obiectivului) cod CPV ........................., organizat de Compania Nationala de Autostrazi i Drumuri Nationale din RomaniaDirectia Regionala de Drumuri si Poduri ......................., declar pe propria rspundere c ofertantul: a) nu a intrat n faliment ca urmare a hotrrii pronunate de judectorul-sindic; b) si-a ndeplinit obligaiile de plat a impozitelor, taxelor i contribuiilor de asigurri sociale ctre bugetele componente ale bugetului general consolidat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare n Romnia sau n ara n care sunt stabilit pn la data .; c) in ultimii 2 ani nu s-a aflat in situatia de a nu isi indeplini obligatiile contractuale sau de a-si indeplini in mod defectuos obligatiile contractuale din motive imputabile ofertantului in cauza, fapt care a produs sau este de natura sa produca grave prejudicii beneficiarilor acestuia ; d) nu a fost condamnat, n ultimii 3 ani, prin hotrrea definitiv a unei instane judectoreti, pentru o fapt care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greeli n materie profesional; e) nu prezint informaii false. De asemenea, am cunostinta de urmatoarele prevederi ale art 181 alin e), conform carora Autoritatea contractant are dreptul de a exclude dintr-o procedur pentru atribuirea contractului de achiziie public orice ofertant care nu prezint informaiile solicitate de ctre autoritatea contractant, n scopul demonstrrii ndeplinirii criteriilor de calificare i selecie Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare. neleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.

Data, ..

Operator economic, .. (semnatura autorizat si stampila)

Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru

Pagina 5 din 64

sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Operator economic, (semnatura autorizat si stampila)

Nota: Aceasta declaratie, in cazul asocierii, se va prezenta de catre fiecare membru in parte, semnata de reprezentantul sau legal

Pagina 6 din 64

Formularul nr. 5

OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele) DECLARATIA PRIVIND CIFRA DE AFACERI GLOBALA Titlul contractului: ...................................................................................................... (se va completa cu denumirea obiectivului) Subsemnatul(a)......................................................................................................(nume/prenume) ........................................................ (date de identificare), reprezentant imputernicit ............................................................................................................................................................ (denumirea / numele ofertantului), in calitate de ofertant la procedura de licitaie deschis pentru atribuirea contractului de achiziie public declar pe proprie raspundere ca datele din tabelul de mai jos sunt in conformitate cu datele din bilanturile contabile si cu cele din rapoartele financiare anuale. [V rugm sa completai urmtoarele tabele1 cu datele financiare n baza bilanturilor contabile si a rapoartelor financiare anuale. [ Cifrele din toate coloanele tabelului nr. 1 trebuie s aib aceeai baz pentru a permite s fie fcut o comparaie direct de la an la an (sau, dac baza se schimb, trebuie prezentat o explicaie a acestei schimbri sub forma unei note de subsol la tabel). Orice clarificare sau explicaie considerat ca necesar trebuie furnizat.] Tabelul nr. 1 Date financiare Cifra de afaceri globala Dac oferta este depus de o asociere de operatori economici, datele din tabelul de mai sus trebuie s reprezinte suma datelor din tabelele corespunztoare din declaraiile furnizate de membrii asocierii vezi Anexa Formularului nr. 5. Sumele din coloana media trebuie s fie media aritmetic a sumelor din cele trei coloane anterioare de pe acelai rnd. Subsemnatul__________________________________(nume/prenume), reprezentant imputernicit al..............................................................................(denumirea/numele i sediul/adresa ofertantului) declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice ca, ofertantul (denumirea ofertantului) dispune sau are acces la lichiditati, linii de credit sau la alte instrumente financiare in valoare de Euro pentru o perioada de luni, suma suficienta pentru a acoperi cheltuielile cu constructia in cadrul contractului.
2 1

al

Anul I Lei

Anul II Lei

Anul III Lei

Media 1 Lei

Nota:

Pagina 7 din 64

Pentru transformarea in Lei se va utiliza cursul mediu pentru anul respectiv (2008, 2009, 2010)sau dupa caz 2009,2010,2011. Cursul mediu se calculeaza ca media aritmetica a ratelor medii lunare afisate pentru transformarea Euro in Lei, publicat pe site-ul www.bnr.ro. Cursul mediu se calculeaza ca media aritmetica a ratelor medii lunare afisate pentru transformarea Euro in Lei, publicat pe site-ul www.bnr.ro (2008 1 Eur = 3,6827 Lei; 2009- 1 Euro = 4,2373 Lei; 2010 1 Euro = 4,2099 Lei; 20111 Euro=4,2379 Lei).

Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda. Data completarii Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila) Nota: Aceasta declaratie, in cazul asocierii se va semna de catre reprezentantul imputernicit al ofertantuluii

Pagina 8 din 64

Anexa la Formularul nr. 5 OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele) DECLARATIA PRIVIND CIFRA DE AFACERI GLOBALA PREZENTATA DE FIECARE MEMBRU IN ASOCIERE Titlul contractului: ...................................................................................................... (se va completa cu denumirea obiectivului) Subsemnatul(a)......................................................................................................(nume/prenume) ........................................................ (date de identificare), reprezentant imputernicit ............................................................................................................................................................ (denumirea / numele ofertantului), in calitate de ofertant unic/membru in asociere (se va completa dupa caz) la procedura de licitaie deschis pentru atribuirea contractului de achiziie public declar pe proprie raspundere ca datele din tabelul de mai jos sunt in conformitate cu datele din bilanturile contabile si cu cele din rapoartele financiare anuale. [V rugm sa completai urmtoarele tabele1 cu datele financiare n baza bilanturilor contabile si a rapoartelor financiare anuale. [ Cifrele din toate coloanele tabelului nr. 1 trebuie s aib aceeai baz pentru a permite s fie fcut o comparaie direct de la an la an (sau, dac baza se schimb, trebuie prezentat o explicaie a acestei schimbri sub forma unei note de subsol la tabel). Orice clarificare sau explicaie considerat ca necesar trebuie furnizat.] Tabelul nr. 1 Date financiare Cifra de afaceri globala Anul I Lei Anul II Lei Anul III Lei Media 1 Lei

al

Sumele din coloana media trebuie s fie media aritmetic a sumelor din cele trei coloane anterioare de pe acelai rnd. Subsemnatul__________________________________(nume/prenume), reprezentant imputernicit al..............................................................................(denumirea/numele i sediul/adresa ofertantului) declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice ca, ofertantul (denumirea ofertantului) dispune sau are acces la lichiditati, linii de credit sau la alte instrumente financiare in valoare de Euro pentru o perioada de luni, suma suficienta pentru a acoperi cheltuielile cu constructia in cadrul contractului.

Nota:

Pentru transformarea in Lei se va utiliza cursul mediu pentru anul respectiv (2008, 2009, 2010) sau 2009,2010,2011 dupa caz. Cursul mediu se calculeaza ca media aritmetica a ratelor medii lunare afisate pentru transformarea Euro in Lei, publicat pe site-ul www.bnr.ro. (2008 1 Eur = 3,6827 Lei; 2009- 1 Euro = 4,2373 Lei; 2010 1 Euro = 4,2099 Lei; 20111 Euro=4,2379 Lei).
Pagina 9 din 64

Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda. Data completarii Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

Nota: Aceasta declaratie, in cazul asocierii se va prezenta de catre fiecare membru in parte semnata de reprezentantul sau legal.

Pagina 10 din 64

Formularul nr. 7 BANCA ___________________ (denumirea)

SCRISOARE DE RECOMANDARE pentru participare cu oferta la procedura de atribuire a contractului de achizitie publica ............................................................................ (se va completa cu denumirea obiectivului) Catre: Compania Nationala de Autostrazi i Drumuri Nationale din Romania SA Directia Regionala Drumuri si Poduri ........ Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului: ................................................................................ (se va completa cu denumirea obiectivului), noi ____________________, (denumirea bancii) avand sediul inregistrat la ___________________________, confirmam urmatoarele: (adresa bancii) In calitate de banca principala a ofertantului ______________________ , confirmam (denumirea/numele) faptul ca firma este corespunzator constituita, considerata a fi demna de incredere i respectabila si adeverim faptul ca firma mentionata si-a indeplinit intodeauna obligatiile fata de noi la timp;

in prezent ofertantul _____________________________ dispune sau are acces la (denumirea/numele)

lichiditati, linii de credit sau la alte mijloace financiare necesare acoperirii fluxului de numerar al lucrarilor de constructie in valoare de minim ________________ Lei (sau echivalent), suma necesara pentru derularea lucrarilor pentru o perioada de ...........luni in cadrul contractului ........................................................................ exceptand angajamentul solicitantului pentru alte contracte;

Parafata de Banca __________ in ziua _______ luna _______ anul __________

(semnatura i stampila organismului care elibereaza aceasta scrisoare)

Pagina 11 din 64

Formularul nr. 8 Ter susintor al capacitatii financiare .......................... (denumirea) ANGAJAMENT FERM privind susinerea financiar a ofertantului___________________________

Ctre: Compania Nationala de Autostrazi si Drumuri Nationale din Romania SA- Directia Regionala Drumuri si Poduri Adresa: ................................... Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului .......................................... (se va completa cu denumirea obiectivului), noi .......................(denumirea terului susintor financiar), avnd sediul nregistrat la .................. (adresa terului susintor financiar), ne obligm, n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia ................ (denumirea ofertantului) toate resursele financiare necesare pentru ndeplinirea integral i la termen a tuturor obligaiilor asumate de acesta conform ofertei prezentate i contractului de achiziie public ce urmeaz a fi ncheiat ntre ofertant i autoritatea contractant. Acordarea susinerii financiare nu implic alte costuri pentru achizitor, cu excepia celor care au fost incluse n propunerea financiar. n acest sens, ne obligm n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia .......... (denumirea ofertantului) suma de .................................................................. (valoarea total/parial din propunerea financiar), necesar pentru ndeplinirea integral, reglementar i la termen a contractului de achiziie public. Noi, ............................................ (denumirea terului susintor financiar), declarm c nelegem s rspundem fa de autoritatea contractant pentru neexecutarea oricrei obligaii asumate de ....................... (denumire ofertant), n baza contractului de achiziie public i pentru care .... (denumirea ofertantului) a primit susinerea financiar conform prezentului angajament, renunnd n acest sens, definitiv i irevocabil, la invocarea beneficiului de diviziune sau discuiune. Noi, ..................... (denumirea terului susintor financiar), declarm c nelegem s renunam definitiv i irevocabil la dreptul de a invoca orice excepie de neexecutare, att fa de autoritatea contractant, ct i fa de ............ (denumire ofertant), care ar putea conduce la neexecutarea, parial sau total, sau la executarea cu ntrziere sau n mod necorespunztor a obligaiilor asumate de noi prin prezentul angajament. Noi,.................................. (denumirea terului susintor financiar), declarm c nelegem s rspundem pentru prejudiciile cauzate autoritii contractante ca urmare a nerespectrii obligaiilor prevzute n angajament. Prezentul reprezint angajamentul nostru ferm ncheiat n conformitate cu prevederile art.186 alin.(2) din OUG nr.34/2006 cu modificrile i completrile ulterioare, care d dreptul autoritii contractante de a solicita, n mod legitim, ndeplinirea de ctre noi a anumitor obligaii care decurg din susinerea financiar acordat .............................................................. (denumirea ofertantului). Data ................................ Tert sustinator, . (semntura autorizata si stampila)
Pagina 12 din 64

Formularul nr. 9 OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele) DECLARATIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR LUCRARI EXECUTATE IN ULTIMII 5 ANI Titlul contractului: .............................................. (se va completa cu denumirea obiectivului)

Subsemnatul__________________________________, reprezentant legal al..............................................................................(denumirea/numele i sediul/adresa operatorului economic) declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca datele prezentate in tabelul anexat sunt reale. Totodata, declar ca informatiile furnizate sunt complete i corecte in fiecare detaliu i inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii i confirmarii declaratiilor, situatiilor i documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie. Autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai Compania Nationala de Autostrazi i Drumuri Nationale din Romania- Directia Regionala de Drumuri si Poduri ...................cu privire la orice aspect tehnic i financiar in legatura cu activitatea noastra. Prezenta declaratie este valabila pana la data de (se precizeaza data expirarii perioadei de valabilitate a ofertei) Data, Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila) Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

Nota:

Aceasta declaratie, in cazul asocierii, va fi prezentata de fiecare membru al asocierii si va fi semnata de catre reprezentantul sau legal

Pagina 13 din 64

Anexa la Formularul nr. 9 Denumirea / numele beneficiarului / clientului Adresa 0 1 2 ..... ***) DATA Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila) 1 2 3 4 Valoarea contractului (Lei fara TVA) 5 Procent indeplinit de antreprenor % 6

Nr. Crt.

Obiectul contractului ***)

Codul CPV

Calitatea Antreprenorului*)

Perioada de derulare**)

*) Se precizeaza calitatea in care a participat la indeplinirea contractului care poate fi de: Antreprenor unic sau Antreprenor conducator (lider de asociere); Antreprenor asociat, subcontractant. **) Se va preciza perioada de incepere i de finalizare a contractului. ***) Se vor detalia tipul lucrarilor/ serviciilor executate/prestate lucrari/servicii cu care ofertantul a participat efectiv la realizarea proiectului, lucrarile/serviciile principale prestate in cadrul contractelor prezentate, din care sa rezulte indeplinirea criteriilor, precum i valoarea acestor lucrari/servicii, in LEI fara TVA Anexe: Documente justificative prin care sa fie demonstrate cele precizate.

Nota:

Aceasta declaratie, in cazul asocierii, va fi prezentata de fiecare membru al asocierii si va fi semnata de catre reprezentantul sau legal

Formularul nr. 10 OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele)

FISA PRIVIND EXPERIENTA ANTREPRENORULUI 1. Denumirea i numarul contractului Tara:

2. Valoarea contractului (Lei fara TVA) 3. 1. Nume: Adresa: 4. EXECUTANT Nume: Adresa: Telefon: Fax: BENEFICIARUL Telefon: Fax:

5. Prezentarea lucrrilor executate i a informaiilor relevante ale contractului executat de ctre ofertant (ex: indicatori fizici realizai ; lungimea i tipul drumului; tipul lucrrilor executate;etc) 6. Calificativul din punct de vedere al calitii corespunztor necorespunztor* *In situatia in care Calificativul din punct de vedere al calitatii va fi necorespunzator, contractul nu va fi luat in considerare 7. Calitatea Antreprenorului contractant unic subcontractor pentru .....% din valoarea Contractului membru /lider in asociere cu ..% din valoarea Contractului 8. Valoarea totala a activitatilor executate in calitate de contractor unic / subcontractor / membru in asociere / lider in asociere, prezentate in LEI, fara TVA sau echivalent la momentul semnarii contractului / la momentul incheierii actului aditional care stabileste valoarea finala a contractului este de LEI (In cazul in care contractele/proiectele prezentate au fost derulate in asociere, se va completa cu valoarea din contract ce a revenit ofertantului.)
F_Cons DN11B.doc Pagina 15 din 64 3-iul.-12

Data ...............................

BENEFICIAR . (semntura autorizata i stampila)

9. Cantitatile de lucrari executate in calitate de: contractant unic subcontractor membru /lider in asociere in cadrul contractului 10. Data semnrii contractului: Data finalizrii contractului: 11. Data semnrii actului adiional care stabilete valoarea finala a contractului: Data tampila) BENEFICIAR (semnatura autorizata si

Durata contractului / a contractului de subcontractare Ani Data ............................... BENEFICIAR, ...................... (semnatura autorizat i tampila) Luni

Formularul nr. 11 Ter susintor al capacitatii tehnice si/sau profesionale .......................... (denumirea) ANGAJAMENT FERM privind susinerea tehnica si profesional a ofertantului_____________________ Ctre, Compania Nationala de Autostrazi si Drumuri Nationale din Romania SA- Directia Regional de Drumuri si Poduri

Adresa: .
Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului .................................... (se va completa cu denumirea obiectivului), noi ............. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), avnd sediul nregistrat la .......... .............(adresa terului susintor tehnic i profesional), ne obligm, n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia.............. (denumirea ofertantului/grupului de operatori economici) toate resursele tehnice i profesionale necesare pentru ndeplinirea integral i la termen a tuturor obligaiilor asumate de acesta, conform ofertei prezentate i contractului de achiziie public ce urmeaz a fi ncheiat ntre ofertant i autoritatea contractant. Acordarea susinerii tehnice i profesionale nu implic alte costuri pentru achizitor, cu excepia celor care au fost incluse n propunerea financiar. n acest sens, ne obligm n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia .......... (denumirea ofertantului) resursele tehnice i/sau profesionale de ................................................ ..................................................................necesare pentru ndeplinirea integral, reglementar i la termen a contractului de achiziie public. Noi, ....................... (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm c nelegem s rspundem, n mod necondiionat, fa de autoritatea contractant pentru neexecutarea oricrei obligaii asumate de ....................... (denumire ofertant), n baza contractului de achiziie public, i pentru care ................ (denumire operatorul) a primit susinerea tehnic i profesional conform prezentului angajament, renunnd n acest sens, definitiv i irevocabil, la invocarea beneficiului de diviziune sau discuiune. Noi, .................. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm ca nelegem s renunm definitiv i irevocabil la dreptul de a invoca orice excepie de neexecutare, att fa de autoritatea contractant, ct i fa de ................. (denumire ofertant), care ar putea conduce la neexecutarea, parial sau total, sau la executarea cu ntrziere sau n mod necorespunztor a obligaiilor asumate de noi prin prezentul angajament. Noi,.................................. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm c nelegem s rspundem pentru prejudiciile cauzate autoritii contractante ca urmare a nerespectrii obligaiilor prevzute n angajament. Prezentul reprezint angajamentul nostru ferm ncheiat n conformitate cu prevederile art.190 alin.(2) din OUG nr.34/2006 cu modificrile i completrile ulterioare, care d dreptul autoritii contractante de a solicita, n mod legitim, ndeplinirea de ctre noi a anumitor obligaii care decurg din susinerea tehnic i profesional acordat .............................................................. (denumirea ofertantului).

Data ................................

Tert sustinator, . (semntura autorizata si stampila

Anexa 1 la Formularul nr. 11 Ter susintor tehnic i profesional .......................... (denumirea) Declaraie Subsemnatul, reprezentant legal al .......................... (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat privind logistica, utilajele, instalaiile, echipamentele tehnice de care dispun i care urmeaz a fi folosite efectiv pentru ndeplinirea contractului de achiziie public .............................. (se va completa cu denumirea obiectivului), sunt reale. Declar de asemenea c vom disponibiliza aceste resurse necondiionat, n funcie de necesitile care vor aprea pe parcursul ndeplinirii contractului de achiziie public avnd ca obiect..........................................................( obiectul contractului). LISTA privind logistica, utilajele, instalaiile i echipamentele tehnice aflate n dotare si care urmeaz a fi efectiv folosite pentru ndeplinirea contractului de achiziie public Nr. Denumire Cantitate Forma de deinere utilaj/echipament/instalaie U.M. crt Proprietate n chirie

Subsemnatul, declar c sunt de acord ca autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai Compania Nationala de Autostrazi i Drumuri Nationale din Romania- Directia Regionala de Drumuri si Poduri ...................cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr. Prezenta declaraie este anex la Angajamentul ferm privind susinerea noastr tehnic i profesional oferit .............................................. ......(denumirea ofertantului). Tert sustinator, . (semntura autorizata si stampila) Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Tert sustinator, ______________ (semnatura autorizat si stampila) Data ................................

Anexa 2 la Formularul nr. 11 Ter susintor tehnic i profesional .......................... (denumirea) Declaraie Subsemnatul, reprezentant legal al ........(denumirea terului susintor tehnic si profesional), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat privind efectivul mediu anual al personalului angajat i al cadrelor de conducere i care urmeaz a fi efectiv alocat pentru indeplinirera contractului de achiziie public (se va completa cu denumirea obiectivului), sunt reale. LISTA privind personalului angajat i al cadrelor de conducere care urmeaz a fi efectiv alocate pentru ndeplinirea contractului de achiziie public: Anul 1 Anul 2 Anul 3 Personal angajat Din care personal de conducere Personal efectiv alocat pentru ndeplinirea contractului Din care personal de conducere efectiv alocat pentru ndeplinirea contractului Anexez declaraiei, CV-urile personalului de conducere precum i ale personalului care va fi alocat efectiv pentru ndeplinirea contractului de achiziie public. Subsemnatul declar c informaiile furnizate, referitoare la experiena anterioar, capacitile tehnice i personalul angajat i cel de conducere sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai Compania Nationala de Autostrazi i Drumuri Nationale din Romania- Directia Regionala de Drumuri si Poduri ...................cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr. Prezenta declaraie este anex la Angajamentul ferm privind susinerea noastr tehnic i profesional oferit .............................................. ....................................(denumirea ofertantului). Data ................................ Tert sustinator, . (semntura autorizata si

stampila) Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Tert sustinator .

OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele)

Formularul nr. 12

DECLARATIE PRIVIND UTILAJELE, INSTALATIILE, ECHIPAMENTELE TEHNICE Subsemnatul __________________________________ (nume/prenume), reprezentant legal al..............................................................................(denumirea/numele i sediul/adresa operatorului economic) declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca informatiile prezentate sunt reale. Totodata, declar ca informatiile furnizate sunt complete i corecte in fiecare detaliu i inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii i confirmarii declaratiilor, situatiilor i documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai.......................................(denumirea si adresa autoritatii contractante) cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatura cu activitatea noastra. LISTA privind utilajele, instalatiile, echipamentele tehnice (se vor evidentia cel putin echipamentele/utilajele solicitate in caietul de sarcini) Nr.crt. Denumire utilaj/echipament/instalatie U.M. Cantitate Forma de detinere

Proprietate

Chirie

Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Data ............................. Operator economic, (semnatura autorizat i tampila) Nota: Aceasta declaratie, in cazul asocierii, va fi prezentata de fiecare membru al asocierii si va fi semnata de catre reprezentantul sau legal Autoritatea contractanta poate solicita copii dupa documentele care atesta forma de proprietate a

dotarilor. In cazul in care ofertantul intentioneaza sa beneficieze de sustinere tehnica a unui tert, acest formular va fi insotit de angajamentul ferm al tertului, incheiat in forma autentica, prin care acesta se obliga sa ii puna la dispozitie utilajele necesare pentru indeplinirea contractului de achizitie publica.

Formularul nr. 13 OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele)

DECLARATIE PRIVIND DREPTUL DE FOLOSINTA AL LABORATORULUI AUTORIZAT DE GRADUL II, STATIEI DE ASFALT, INSTALATIEI DE FORAT COLOANE 1080 MM SI A INSTALATIEI DE FORAT MICROPILOTI 165MM Titlul contractului: ...................................................... (se va completa cu denumirea obiectivului)

Subsemnatul__________________________________(nume/prenume), reprezentant legal al..............................................................................(denumirea/numele i sediul/adresa operatorului economic) declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca informatiile prezentate sunt reale. Totodata, declar ca informatiile furnizate sunt complete i corecte in fiecare detaliu i inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii i confirmarii declaratiilor, situatiilor i documentelor care insotesc oferta orice informatii suplimentare a) Declar ca detin sau am drept de folosinta asupra .statiei de asfalt de astfel: cu o vechime

(nr., denumirea) cu capacitatea de minim . tone/ora (nr., denumirea) cu capacitatea de minim . tone/ora din care statie/statii dotata/te cu instalatie de bitum modificat: (nr., denumirea) cu capacitatea de minim . tone/ora Declar pe proprie raspundere ca statia/statiile de asfalt mai sus amintita/e prezinta o capacitate totala de minim tone/ora i ca aceasta/acestea vor fi disponibilizate de ctre operatorul economic ..pentru contractul .................................. (se va completa cu denumirea obiectivului) b) Declar ca ofertantul detine sau are drept de folosinta asupra .instalatie de forat coloane 1080 mm ..(nr., denumirea) care sa sustina o capacitate de productie de .. metri liniari / zi c) Declar ca ofertantul detine sau are drept de folosinta asupra .instalatie de forat micropiloti 165 mm ..(nr., denumirea) care sa sustina o capacitate de productie de .. metri liniari / zi

Declar pe proprie raspundere ca instalatia/instalatiile de forat coloane mai sus amintita/e prezinta o capacitate de productie totala de minim.. metri liniari/zi i ca aceasta/acestea vor fi disponibilizate de ctre operatorul economic .. pentru contractul .......................................... (se va completa cu denumirea obiectivului) Declar pe proprie raspundere ca instalatia/instalatiile de forat micropiloti mai sus amintita/e prezinta o capacitate de productie totala de minim.. metri liniari/zi i ca aceasta/acestea vor fi disponibilizate de ctre operatorul economic .. pentru contractul .......................................... (se va completa cu denumirea obiectivului)

Declar ca ofertantul detine sau are drept de folosinta asupra laboratorului autorizat (de minim gradul II) cu profile corespunzatoare pentru lucrarile specifice din domeniul infrastructurii de transport rutier

Autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai Compania Nationala de Autostrazi i Drumuri Nationale din Romania- Directia Regionala de Drumuri si Poduri ...................cu privire la orice aspect in legatura cu activitatea desfasurata.

Data, Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda

Data,

Operator economic, (semnatura autorizat si stampila)

Formular nr. 14 Operator economic ................................ (denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND EFECTIVUL MEDIU ANUAL AL PERSONALULUI ANGAJAT I AL CADRELOR DE CONDUCERE

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ............ (denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr.

Anul I Personal angajat Din care personal de conducere

Anul II

Anul III

(In cazul solicitarii) Anexez la declaratie CV-urile personalului de conducere, precum si a personalului responsabil pentru indeplinirea contractului de achizitie publica.

Data completrii Operator economic, (semntur autorizat)

Formularul nr. 15 OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele)

LISTA PERSONALULUI CHEIE Titlul contractului: ................................... (se va completa cu denumirea obiectivului)

Subsemnatul__________________________________, reprezentant legal al..............................................................................(denumirea/numele i sediul/adresa operatorului economic) declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca datele prezentate in tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete i corecte in fiecare detaliu i inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii i confirmarii declaratiilor, situatiilor i documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai Compania Nationala de Autostrazi i Drumuri Nationale din Romania- Directia Regionala de Drumuri si Poduri ...................cu privire la orice aspect tehnic i financiar in legatura cu activitatea noastra. Prezenta declaratie este valabila pana la data de (se precizeaza data expirarii perioadei de valabilitate a ofertei) Data, Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila) Nota:Aceasta declaratie, in cazul asocierii, se va prezenta de catre fiecare membru in parte, semnata de reprezentantul sau legal.

Anexa la Formularul nr.15 INFORMATII REFERITOARE LA PERSONALUL DE SPECIALITATE DIRECT IMPLICAT IN INDEPLINIREA CONTRACTULUI Subsemnatul .../, Director General al societatii comerciale...........................declar pe proprie raspundere ca pentru lucrarea....................................... voi folosi urmatorul personal de conducere precum si urmatoarele persoane responsabile pentru indeplinirea contractului: NUMELE SI PRENUMELE Nr.crt. FUNCTIA Stusiile de specialitate 0 A. 1 1 PERSONAL DE CONDUCERE Director General _____________ 2 Numarul de lucrari similare, executate in calitate de conducator 4

Vechime in specialitate

Director Economic

_____________

3 B

Director Tehnic

______________

PERSOANE RESPONSABILE PENTRU INDEPLINIREA CONTRACTULUI(se va corela cu cerintele caietului de sarcini) ............................................. .............................................

1 2 . .

Data Operator economic, (semnatura autorizat i tampila)

Nota: Fiecare expert cheie mai sus mentionat va fi disponibil pe toata durata de executie a contractului;

Formularul nr. 16 CURRICULUM VITAE

Rolul propus n cadrul proiectului: 1. Nume: 2. Prenume: 3. Data naterii: 4. Naionalitate: 5. Stare civil: 6. Educaie: Instituia (datele de la pn la) Gradul (gradele) sau diploma (diplomele) obinute:

7.

Aptitudini lingvistice: Indicai competena pe o scar de la 1 la 5 (1 - excelent; 5 - de baz) Limba Citit Vorbit Scris

8. Apartenen la organisme profesionale: 9. Alte aptitudini: (de ex.: cunotine de operare pe calculator etc.) 10. Poziia ocupat n prezent: 11. Ani de vechime n cadrul firmei / organizaiei: 12. Calificri cheie: (Relevante pentru contract) 13. Experiena specific n regiune:

ara

Datele de la pn la

Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Data ................................ Semnatura expertului cheie propus...................

14. Experien profesional Perioada de la (lun / an) pn la (lun / an)* Locul Operatorul economic Poziia ocupata Descrierea proiectelor si activitatilor desfasurate (perioada de la luna/an pana la luna/an) pentru fiecare activitate/proiect mentionata

15. Alte informaii relevante (de ex.: publicaii) * in cazul in care se suprapun perioadele de implementare a doua sau mai multe contracte, atunci expertul are obligatia de a mentiona numarul de luni/zile lucratoare) pentru fiecare contract * in cazul in care, in cadrul unei perioade de referinta au fost executate mai multe proiecte/contracte se va prezenta detaliat pentru fiecare dintre aceste proiecte/contracte perioada alocata in formatul (luna/an) Data completarii . (semnatura expertului cheie propus)

Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda

. (semnatura expertului cheie propus)


Pagina 27 din 64 3-iul.-12

Formularul nr. 17 DECLARAIE DE DISPONIBILITATE Titlul contractului: ........................................ (se va completa cu denumirea obiectivului)

Subsemnatul, .. (nume/prenume ale expertului cheie propus)declar c sunt de acord s particip n mod exclusiv cu ofertantul (numele / denumirea ofertantului) la procedura de atribuire mai sus menionat. Declar ca informatiile prezentate in Curriculum Vitae din oferta sunt conforme cu realitatea si ma oblig s lucrez pentru intreaga perioada de executie/implementare a contractului pentru poziia pentru care am fost propus n contract n situaia n care aceast ofert este ctigtoare. Declar c nu particip la prezenta procedura de atribuire cu un alt ofertant si ca nu sunt implicat n alt proiect sau contract ntr-o poziie pentru care serviciile mele sunt solicitate n perioada de executie/implementare a contractului de natura sa ma impiedice sa realizez serviciile/lucrarile asumate in acest contract.

Numele si prenumele Semntura Data

Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Data completarii (Semnatura expertului cheie propus)

Nota:A se completa de fiecare expert cheie nominalizat in oferta si a se prezenta in original.

Pagina 28 din 64

Formularul nr. 18 OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele) DECLARAIE PRIVIND PARTEA/PARTILE DIN CONTRACT CARE SUNT INDEPLINITE DE SUBCONTRACTANTI I SPECIALIZAREA ACESTORA Titlul contractului: ............................................... (se va completa cu denumirea obiectivului)

Subsemnatul_____________________________________________(nume /prenume)_, reprezentant mputernicit al ................................................................................, (denumirea/numele i sediul/adresa /ofertantului) declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai Compania Nationala de Autostrazi i Drumuri Nationale din Romania- Directia Regionala de Drumuri si Poduri ................... Str............ nr. .., cod ....... .cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtura cu activitatea noastr. Prezenta declaraie este valabil pn la data de (se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei) Data ................................ Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila) Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

Pagina 29 din 64

ANEXA FORMULARULUI NR. 18 Acord subcontractor cu specimen de semnatura i stampila

Nr. crt.

Denumire subcontractant

Partea/partile din contract ce urmeaza a fi subcontractate

Procentul aferent partilor din contract ce urmeaza a fi subcontractate (%)

Data ................................ Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila) Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda.

Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

Pagina 30 din 64

Formularul nr. 19 INFORMAII DESPRE ASOCIERE Titlul contractului ..................................................(se va completa cu denumirea contractului) Subsemnatul(a)..............................................................................................(nume/prenume) ........................................................ (date de identificare), reprezentant imputernicit ............................................................................................................................................................. (denumirea / numele ofertantului) n calitate de ofertant la procedura de licitaie deschis pentru atribuirea contractului de achiziie public declar pe proprie raspundere sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c informatiile de mai jos sunt reale.

al

1 2

Denumirea liderului ....................................................................., Agenie/filial/sucursal a liderului n ara Autoritii Contractante, dac este cazul Adresa sediului........................................................................... .................................................................................................. Telefon ..............................Fax..............................E-mail............. Denumirea, adresa i datele de contact (telefon, fax, e-mail) ale membrilor din asociere a) .............................................................................................. b) .............................................................................................. c) .............................................................................................. Etc. ............................................................................................

Data completarii Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

Pagina 31 din 64

Formularul nr. 20 ACORD DE ASOCIERE Nr.....................din.................................. CAPITOLUL I -PARlILE ACORDULUI Art. 1 Prezentul acord se ncheie ntre : S.C..................................................., cu sediul n .....................................,str. ..................................... nr..................., telefon ..................... fax .........................,nmatriculata la Registrul Comertului din ......................................... sub nr...........................,cod unic de nregistrare...................................., cont ............................................deschis la............................................................... reprezentata de ......................................................avnd functia de.......................................... . n calitate de asociat -LIDER DE ASOCIERE si S.C................................................., cu sediul n ..................................,str. ................................ Nr..................., telefon ..................... fax ................................,nmatriculata la Registrul Comertului din ........................................ sub nr............................,cod unic de nregistrare...................................., cont .............................................deschis la............................................ reprezentata de .................................................................avnd functia de.......................................... . n calitate de ASOCIAT

CAPITOLUL II - OBIECTUL ACORDULUI Art. 2. Obiectul prezentului acord l constituie asocierea n vederea..conform Documentatiei de Atribuire puse la dispozitie de catre Compania Nationala de Autostrazi i Drumuri Nationale din Romania- Directia Regionala de Drumuri si Poduri ................... CAPITOLUL III - TERMENUL ACORDULUI Art. 3. Prezentul acord ramne n vigoare pna la expirarea duratei de valabilitate a contractului, respectiv pna la stingerea tuturor datoriilor legate de acesta. CAPITOLUL IV - ALTE CLAUZE Art. 4. Partenerii convin ca liderul de asociere sa fie................................................................. ........................................... Contractul de achizitie cu achizitorul va fi semnat de catre liderul de asociere, desemnat ca fiind reprezentantul autorizat sa primeasca instructiunile pentru i n numele oricaruia i tuturor membrilor asocierii.

Art. 5. Partile vor rspunde solidar i individual in fata Beneficiarului in ceea ce privete toate obligaiile i responsabilitile decurgnd din sau in legatura cu Contractul.

Pagina 32 din 64

Art. 6. In caz de adjudecare, asociaii au convenit ca cotele de participare in cadrul asocierii vor fi urmtoarele: ............................................................................................. % (in litere), ............................................................................................. % (in litere) Art. 7. Asociaii convin sa se sustina ori de cte ori va fi nevoie pe tot parcursul realizrii contractului, acordndu-si sprijin de natura tehnica, manageriala sau/si logistica ori de cte ori situatia o cere. Art. 8. Nici una dintre Parti nu va fi indreptatita sa vanda, cesioneze sau in orice alta modalitate sa greveze sau sa transmit cota sa sau parte din aceasta altfel decat prin efectul legii i prin obinerea consimtamantului scris prealabil att al celorlalte Parti cat i a Beneficiarului. Art. 9. Prezentul acord se completeaz n ceea ce privete termenele i condiiile de prestare a lucrrilor, cu prevederile contractului ce se va ncheia ntre ............................... (liderul de asociere) i Beneficiar. Prezentul acord de asociere s-a ncheiat astzi .................................. n ........ exemplare.

LIDER ASOCIAT semntura

ASOCIAT 1 semntura

NOTA: clauze.

Prezentul Acord de Asociere conine clauzele obligatorii, partile putnd aduga i alte

Pagina 33 din 64

Formularul nr. 21

DOCUMENTE DE CONFIRMARE A ACCEPTRII DE CTRE OFERTANT A CLAUZELOR CONTRACTUALE

V rugm s ataai formularului urmtoarele documente: Model contract Clarificrile / modificrile la Documentaia de Atribuire, iniializate pe fiecare pagin (dac este cazul).

Data ............................... Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

Pagina 34 din 64

Formularul nr. 21A

OPERATOR ECONOMIC _____________________ (denumirea/numele)

DECLARATIE PRIVIND RESPECTAREA LEGISLATIEI DE SECURITATE SI SANATATE IN MUNCA

Subsemnatul, (nume/prenume) reprezentant imputernicit al ................................................................ (denumire/numele i sediu/adresa candidatului/ofertantului) declar pe propria raspundere, ca pe toata durata de prestare a serviciului conform graficului fizic i valoric pentru indeplinirea sarcinilor specifice prezentate in oferta financiara, voi respecta legislatia de securitate i sanatate in munca, in vigoare, pentru tot personalul angajat in prestarea serviciilor. Data ............................... Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila) Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art 292 Falsul in Declaratii din Codulul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda

Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

Pagina 35 din 64

Formularul nr. 22

INFORMAII SUPLIMENTARE

Ofertantul poate aduga aici orice informaie suplimentar pe care o consider util in evaluarea ofertei.

Data ................................

Operator economic, . (semntura autorizata i stampila)

Pagina 36 din 64

Formularul nr. 23
BANCA / SOCIETATEA DE ASIGURARI ___________________ (denumirea) GARANTIE DE PARTICIPARE la procedura de atribuire a contractului de achizitie publica (se va completa cu denumirea obiectivului) Catre: Compania Nationala de Autostrazi si Drumuri Nationale din Romania SA-Directia Regionala de Drumuri si Poduri Str.(se va completa adresa) Numarul/Referinta scrisori de garantie:.. Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului: ...............................(se va completa cu denumirea obiectivului , noi ___________________________, avand sediul inregistrat la ________________________________, (denumirea bancii/ societatii de asigurari) (adresa bancii/ societatii de asigurari) ne obligam in mod irevocabil si neconditionat fata de Compania Nationala de Autostrzi si Drumuri Nationale din Romania SA Directia Regionala de drumuri si Poduri Brasov sa pltim suma de: LEI ............, (in litere si in cifre)

la prima sa cerere scrisa, pe baza declaratiei acesteia cu privire la culpa ofertantului si fara ca aceasta sa aiba obligatia de a-si motiva cererea respectiva. In cererea si in declaratia sa Compania Nationala de Autostrzi si Drumuri Nationale din Romania SA Directia Regionala de drumuri si Poduri Brasov va preciza ca suma ceruta de ea si datorata ei este din cauza existentei uneia sau mai multora dintre
situatiile urmtoare: a) ofertantul __________________________ si-a retras oferta in perioada de valabilitate a acesteia; (numele complet al Ofertantului, iar in cazul asocierii denumirea asocierii) b) oferta sa fiind stabilita castigatoare, ofertantul ____________________________nu a constituit (numele complet al Ofertantului, iar in cazul asocierii denumirea asocierii) garantia de buna executie in perioada de valabilitate a ofertei si, oricum, nu mai trziu de 15 zile de la semnarea contractului; c) oferta sa fiind stabilita castigatoare, ofertantul _____________________________ a refuzat (numele complet al Ofertantului, iar in cazul asocierii denumirea asocierii) sa semneze contractul de achizitie publica in perioada de valabilitate a ofertei; Deasemenea, noi ______(denumirea bancii/societatii de asigurari) ne obligam in mod neconditionat si irevocabil sa platim in favoarea Autoritatii Contractante, la prima sa cerere de plata, orice sume solicitate de catre aceasta in baza art 2781 din Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 34/2006 , privind atribuirea contractelor de achizitie publica, a contractelor de concesiune de lucrari publice si a contractelor de concesiune de servicii, cu modificarile si completarile ulterioare. Plata se va face in termenul mentionat in cererea de plata si fara nici o alta formalitate suplimentara din partea Autoritatii Contractante. Prezenta garantie este valabila pana la data de ______________________. In cazul in care partile contractante sunt de acord sa prelungeasc perioada de valabilitate a garantiei sau sa modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului societatii, se va obtine acordul nostru prealabil; in caz contrar prezenta garantie de participare isi pierde valabilitatea. Legea aplicabila prezentei garantii de participare este legea romana. Competente sa solutioneze orice disputa izvorta in legtura cu prezenta garantie de participare sunt instantele judectoresti romane.

Parafata de Banca / Societate de Asigurri __________ in ziua _______ luna _______ anul __________ (semnatura si stampila organismului care elibereaza aceasta garantie de participare)
Pagina 37 din 64

Formularul nr. 24

FORMULAR DE DEPUNERE A PROPUNERII FINANCIARE Titlul contractului: .................................... (se va completa cu denumirea obiectivului)

Trebuie prezentat un exemplar original al acestui formular de depunere al ofertei (inclusiv declaraia prezentat mai jos), semnat n original de catre ofertant i o copie. Toate informaiile incluse n acest formular trebuie s se refere numai de ofertant. Ofertele depuse de o asociere trebuie s respecte instruciunile aplicabile liderului asocierii i celorlali membri ai si. 1. OFERTA DEPUSA DE: Numele i adresa (adresele) liderului i operatorului economic (operatorilor economici) care depun aceasta oferta Lider Operator economic* Etc. *

* adugai/tergei liniile suplimentare pentru membrii asocierii, dup cum este cazul. Reinei c un subcontractor nu este considerat membru al asocierii. Dac acest formular este prezentat de un ofertant individual, numele ofertantului va fi introdus ca lider (i toate celelalte linii vor fi terse). 2. PERSOANA DE CONTACT (pentru aceast procedura) Nume Organizatie Adres Telefon Fax E-mail 3. Preul ofertei noastre este de ___________________________ (in cifre) Lei fara TVA, respectiv (in litere) Lei fara TVA, aceasta nsemnnd _____________________________________(in cifre) respectiv ... (in litere) Lei cu TVA. Data ................................ Lei cu TVA,

Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)


Pagina 38 din 64

Nota: Acest Formular de Depunere a Ofertei include i urmatoarele anexe: Punctul 4 la prezentul formular: DECLARAIA(IILE) OFERTANTULUI; Punctul 5 la prezentul formular: Sub-clauze ale Condiiilor Generale sau Condiiilor Speciale ale Contractului; Anexa nr. 1: Centralizatorul financiar al activitatilor; Anexa nr. 2: Centralizatorul financiar al categoriilor de lucrari; Anexa nr. 3:LISTA cuprinzand consumurile de resurse materiale; Anexa nr. 4: LISTA cuprinzand consumurile cu mana de lucru; Anexa nr. 5: LISTA cuprinzand consumurile de ore de functionare a utilajelor de constructii; Anexa nr. 6: LISTA cuprinzand consumurile privind transporturile.

4. DECLARAIA(IILE) OFERTANTULUI Se completeaz i se semneaz de ofertant (inclusiv de fiecare membru al asocierii). Ca rspuns la invitatia dumneavoastra de participare la procedura de atribuire pentru contractul de mai sus mentionat. Noi, prin subsemnatul, declarm c: Am examinat i am acceptat n ntregime coninutul documentaiei de atribuire iniiat prin 1 anunul de participare cu numrul ____ din data de ____ / ____ / ____ Prin aceasta, noi acceptm prevederile Documentaiei de Atribuire in totalitatea lor, fr rezerve sau restricii. Ne oferim s executm, n conformitate cu condiiile din Documentaia de Atribuire i cu condiiile i termenele limit impuse, fr rezerve sau restricii, urmtoarele lucrri: .................................... (se va completa cu denumirea obiectivului) Recunoastem pe deplin i acceptam ca orice informatie incorecta sau incompleta prezentata in mod deliberat in aceasta oferta poate duce la excluderea din acest contract i din alte contracte finantate de Comunitatea Europeana 2 Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabil pentru o perioad de 90 zile (noua zeci de zile) respectiv pana la data de .. i ea va ramane obligatorie pentru noi i poate fi acceptata oricand nainte de expirarea perioadei de valabilitate Dac oferta noastr va fi acceptat, noi ne angajm s asigurm o garanie de bun execuie de 3 10% din Valoarea de Contract acceptata, aa cum este stipulat prin Documentatia de Atribuire. Facem aceast cerere n calitate de lider/membru n asocierea condusa de 4 ..* i pentru aceast ofert. Noi confirmm c nu participam pentru acelai contract n nicio alt oferta indiferent sub ce forma (individual, ca membru intr-o asociere, in calitate de subcontractant) i suntem rspunztori n faa legii pentru executarea contractului. Noi confirmam c liderul asocierii este autorizat s mijloceasc i s primeasc instruciuni pentru i n numele fiecrui membru al asocierii 5 Cunoastem faptul ca membrii asocierii au raspundere colectiva fata de autoritatea contractanta in privinta participarii atat in procedura de atribuire cat i in orice contract atribuit noua ca rezultat al acestei proceduri Vom informa imediat Autoritatea Contractant, dac va aprea vreo modificare in situatiile de 6 mai sus, la orice moment n timpul procedurii de atribuire sau in timpul implementrii contractului. 7 Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa executam lucrarile in graficul de timp in conformitate cu cerintele din Documentatia de Atribuire nelegem c nu suntei obligai s acceptai oferta cu cel mai sczut pre sau orice alt ofert pe 8 care o putei primi. Intelegem ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de 9 incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii i sunt de acord cu orice
Pagina 39 din 64

decizie a autoritatii contractante referitoare la excluderea din procedura pentru atribuirea contractelor de achizitie publice Nota: * se va completa dupa caz Data .. Numele i prenumele: Operator economic,...................... (semnatura autorizat i tampila)

Pagina 40 din 64

5. Sub-clauze ale Contractului Titlul contractului: .................................... (se va completa cu denumirea obiectivului) (Not: Ofertanii sunt rugai s completeze spaiile goale ale acestei Anexe, fr a modifica celelalte prevederi) Informaii Compania Naionala de Autostrzi i Drumuri Naionale din Romania SA Directia Regionala de Drumuri si Poduri Brasov

Numele i adresa Autoritii Contractante (Beneficiarului) Adresa: Mihail Kogalniceanu nr 13, bloc C2, scara 1,te;:0268-547.688, Fax:0268-547.695 Numele i adresa reprezentantului Autoritii Contractante Numele i adresa ofertantului* (Antreprenorului) Numele i adresa Inginerului Durata de Execuie a Lucrrilor Sisteme de transmitere electronic Legea contractului Limba contractului Limba pentru comunicri Perioada de incepere a lucrarilor Valoarea garaniei de bun execuie Finalizarea Lucrrilor Programul de Execuie Penaliti de ntrziere Termen de plata Se va cunoate dup semnarea contractului de supervizare a lucrrilor Director Regional Ing. Adriana Nicula Adresa: Mihail Kogalniceanu nr 13, bloc C2, scara 1,tel:0268-547.688, Fax:0268-547.695

(se va completa de ctre ofertant)

9 luni de la data emiterii ordinului de incepere

Fax :se va completa de catre ofertant Romn Romn Romn In 28 de zile de la emiterea ordinului de incepere 10% din valoarea de contract acceptata, in LEI, fr TVA 9 luni de la data emiterii ordinului de incepere Se va completa de catre ofertant 0,1 % pe zi din Valoarea de Contract Acceptata in Lei fara TVA 60 de zile de la data inregistrarii facturii la sediul DRDP Brasov Operator economic, (semnatura autorizat i tampila)
Pagina 41 din 64

Nota: * se va completa de ctre ofertant

Anexa nr. 1 CENTRALIZATORUL FINANCIAR AL ACTIVITATILOR (OBIECTELOR) Din care (dupa caz): Nr. crt. Descriere/Activitati principale (Obiecte) Valoarea 1) (exclusiv T.V.A.) (Lei) Contractantul/ conducatorul (liderul asociatiei) 3 Asociatul Asociatul 4 5 Subcontractantul 6 Subcontractantul 7

0 I A.

1 LUCRARI DE BAZA LUCRARI DE CONSOLIDARE 1. CONSOLIDARI

B.

COLECTAREA SI EVACUAREA APELOR 2. AMENAJARI PENTRU SCURGEREA APELOR

C.

PODETE 3. PODETE

D.

LUCRARI DE DRUM 4. TERASAMENTE 5. SUPRASTRUCTURA DRUM

Pagina 42 din 64

6. SIGURANTA CIRCULATIEI 7. DRUMURI LATERALE 8.SEMNALIZARE SI MARCAJE RUTIERE II

ORGANIZARE DE SANTIER
Total valoare (fara T.V.A.) - Total valoare (cu T.V.A.) (Lei) (I+II) (Lei)

Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila) NOTE: 1)

Valoarea se va prelua din Anexa nr. 2 - Devizul oferta al activitatii (obiectului), coloana nr. 9 Total, pentru fiecare activitate (obiect).

Pagina 43 din 64

Anexa nr. 2 CENTRALIZATORUL FINANCIAR AL CATEGORIILOR DE LUCRARI Devizul oferta al activitatii (obiectului) Pretul unitar a) materiale Nr. crt. Categoria de lucrari U.M. Cantitate a b) manopera c) utilaj d) transport Total a) +b) +c) +d) (Lei) 0 I A. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1 LUCRARI DE BAZA 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Material (3x4a) Manopera (3x4b) Utilaj (3x4c) Transport (3x4d) Total (3x4) sau (5+6+7+8) (Lei) (Lei) (Lei) (Lei) (Lei)

LUCRARI DE CONSOLIDARE SI01 SI03a SI10 SI06a SI06b

Sapatura cu h<4 m
Forare piloti forati de diam mare 1080mm Beton in piloti forati de diam mare C20/25 Armatura OB37 in piloti forati de diam mare Armatura PC52 in piloti forati de diam mare

mc m mc t t

6.918,00 1.344,00 1.232,00 46,15 138,40


Pagina 44 din 64

1.6

SI11

Demolare beton in capul pilotilor forati de diametru mare Injectarea pilotilor forati de diametru mare Tevi pentru injectii si control US inclusiv toba de injectie, pentru piloti forati de diametru mare Minipiloti autoforanti Structuri de sprijin din beton armat Beton C16/20 in fundatie gabioane Armatura OB37 Gabioane Umplutura material granular Sapaturi in debleu, teren necorespunzator pentru umpluturi sau in volum excedentar Protectie cu geocelule (22 ochiuri /mp, h=10 cm) Inierbare Parapet metalic zincat amplasat pe coronament cu lisa compusa tip greu

buc

64,00

1.7 1.8

SI12 SI21

buc buc

64,00 64,00

1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15

SI30 CO1 SI09a03 SI04b SW06 E14 ECO4

m mc mc t mc mc mc

4.480,00 980,00 280,00 2,40 422,00 1.059,80 743,00

1.16

E18

m2

10.500,0 0 4.600,00 240,00

1.17 1.18

L1 EQ2b

mp m

Pagina 45 din 64

B. 2.1 2.2 C. 3.1 3.2 3.3 3.4

COLECTAREA SI EVACUAREA APELO D02 D03 PODETE P2 P3a P4a E06 Curatare de tufisuri si arbusti Taiere arbori d<40cm Scoatere radacini Decapare si depozitare pamant vegetal Sapatura cu h<4 m Podete din prefabricate tip P2, L=2 m cu demolare podet existent, amenajare aval si amonte Inlocuire podet existent cu podet dalat L=4.00m Decolmatare podet Reparatii podet existent mp buc buc mc 8.125,00 48,00 48,00 1.302,00 Sant pereat Sant ranforsat m m 3.825,00 175,00

3.5 3.6

SI01 C19

mc buc

6.056,00 4,00

3.7

C22

buc

2,00

3.8 3.9

C2 SO23

buc buc

1,00 1,00

D.1
4.1 4.2

LUCRARI DE DRUM- Terasamente P5 E06 Pichetare detaliu Decapare si depozitare pamant vegetal km m3 2,50 2.138,40

Pagina 46 din 64

4.3 4.4 4.5

E07 E05 E08

Sapatura de pamant Umplutura de pamant din groapa de imprumut Indepartarea straturilor asfaltice existente, transportul si depozitarea Protectie cu geocelule (22 ochiuri /mp, h=10 cm) Nivelarea si compactarea patului drumului Umplutura din material coeziv

m3 m3 m3

1.500,00 1.200,00 2.073,28

4.6

E18

m2

14.556,0 0 20.616,0 0 5.250,08

4.7

E11

m2

4.8

E09

m3

D.2
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

LUCRARI DE DRUM-Suprastructura drum R02-2 R02-3 R03 R05 R06 R07 Strat de forma din balast Fundatie din balast Strat de piatra sparta Mixtura asfaltica tip AB2 Strat de binder de criblura BAD25 Strat de uzura din BA16 m3 m3 m3 t t m2 3.620,32 5.372,40 3.300,00 1.613,70 1.602,00 21.885,4 8 23.107,0 4

5.7

R08-1

Amorsare cu emulsie cu rupere rapida 0,6 kg/m2

m2

Pagina 47 din 64

5.8 5.9 5.10

R08-2 R11 R15

Amorsare cu emulsie cu rupere rapida 0,9 kg/m2 Frezarea imbracamintii asfaltice existente pe grosime de 3-6cm Geogril

m2 m2 m2

6.338,20 6.338,20 16.568,0 0 792,00 1.411,74

5.11 5.12

R16 R02-4

Geocompozit antifisura Acostamente din balast

m2 m3

D.3
6.1

LUCRARI DE DRUM-Siguranta circulatiei MS2 Parapet metalic zincat cu lisa simpla tip semigreu pe fundatie izolata m 560,00

D.4
7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

LUCRARI DE DRUM-Drumuri laterale R02-2 R05 R07 R08-1 R22 Fundatie din balast Mixtura asfaltica tip AB2 Strat de uzura din BA16 Amorsare cu emulsie cu rupere rapida 0,6 kg/m2 Piatra de rau m3 t m2 m2 m3 31,19 27,35 199,32 200,64 33,83

D.5
8.1

LUCRARI DE DRUM-Semnalizare si marcaje rutiere M02 Semnalizare rutiera pe timpul executiei km 2,50

Pagina 48 din 64

8.2 8.3 8.4

M01-1 M01-2 M02-1

Borne kilometrice conform STAS SR 6900/95 Borne hectometrice conform STAS SR 6900/95 Semnalizare verticala pentru avertizarea pericolului STAS 1848/1-2008 Semnalizare verticala de reglementare STAS 1848/1-2008 Semnalizare verticala de orientare si informare Stalpi metalici pentru indicatoare Marcaj longitudinal de 15 cm latime Marcaj divers si transversal al drumului

buc buc buc

2,00 23,00 24,00

8.5 8.6 8.7 8.8

M02-2 M02-3 M02-4 M03-1

buc buc buc km echiv m2

10,00 4,00 32,00 5,98

8.9

M03-3

50,00 M m U t T

Cheltuieli directe: Alte cheltuieli directe: - CAS: - Somaj: - Sanatate: - Fond de risc: - Alte cheltuieli conform prevederilor legale, nominalizate:

Pagina 49 din 64

TOTAL CHELTUIELI DIRECTE: CHELTUIELI INDIRECTE PROFIT TOTAL GENERAL (Lei) :

M(0)

m(0)

U(0)

t(0)

T(0) I(0) P(0)

V(0) = T(0) + I(0) + P(0)

Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

Pagina 50 din 64

Anexa nr. 3 LISTA cuprinzand consumurile de resurse materiale 1)

Nr. crt.

Denumirea resursei materiale

U.M.

Consumurile cuprinse in oferta

Pretul unitar (exclusiv T.V.A.) (Lei)

Valoarea (exclusiv T.V.A.) (Lei) (col. 3 x col. 4) Furnizorul Greutate (tone)

0 1. 2. 3.

Resurse nenominalizate (cel mult 20% din valoarea totala a resurselor materiale) TOTAL M (Lei)

Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

________ Lista se intocmeste pentru consumurile de resurse materiale necesare pentru indeplinirea intregului contract de lucrari; ofertantul are obligatia de a prezenta listele cuprinzand consumurile de resurse materiale, grupate pe categorii de lucrari, numai la solicitarea comisiei de evaluare.
1)

Pagina 51 din 64

Anexa nr. 4 LISTA cuprinzand consumurile cu mana de lucru Nr. crt. Denumirea meseriei Consumurile (om/ore) cu manopera directa Tariful mediu (Lei/ora) Valoarea (exclusiv T.V.A.) (Lei) (col. 2 x col. 3) 0 1. 2. 3. 1 . . . . 2 . . . . (Lei) 3 . . . . 4 . . . . .

TOTAL M

Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila) _______________


1)

Lista se intocmeste pentru consumurile cu mana de lucru necesare pentru indeplinirea intregului contract de lucrari; ofertantul are obligatia de a prezenta listele cuprinzand consumurile cu mana de lucru, grupate pe categorii de lucrari, numai la solicitarea comisiei de evaluare.

Pagina 52 din 64

Anexa nr. 5

LISTA cuprinzand consumurile de ore de functionare a utilajelor de constructii1)

Nr. crt.

Denumirea utilajului de constructii

Consumurile (ore de functionare)

Tariful orar (Lei/ora de functionare) 3

Valoarea (exclusiv T.V.A.) (Lei) (col. 2 x col. 3) 4

0 1. 2. 3.

1 . . . .

2 . . . . (Lei)

. . . . . . . . .

TOTAL M

Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

_______________
1)

Lista se intocmeste pentru consumurile de ore de functionare a utilajelor necesare pentru indeplinirea intregului contract de lucrari; ofertantul are obligatia de a prezenta listele cuprinzand consumurile de ore de functionare a utilajelor, grupate pe categorii de lucrari, numai la solicitarea comisiei de evaluare.

Pagina 53 din 64

Anexa nr. 6 LISTA cuprinzand consumurile privind transporturile 1) Nr. crt. Tariful unitar - Lei/t x km Valoarea (exclusiv T.V.A.) (Lei) (col. 2 x col. 3) 5 6

Tipul de transport

Elemente rezultate din analiza lucrarilor ce urmeaza sa fie executate Tone transportate Km parcursi 3 Ore de functionare 4

0 1.

1 Transport auto (total), din care, pe categorii: 1.1. 1.2. Transport pe cale ferata (total), din care, pe categorii: 2.1. 2.2. .

2.

3.

Alte transporturi (total)

TOTAL M

(Lei)

Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila) _______________


1)

Lista se intocmeste pentru consumurile privind transporturile necesare pentru indeplinirea intregului contract de lucrari; ofertantul are obligatia de a prezenta listele cuprinzand consumurile privind transporturile, grupate pe categorii de lucrari, numai la solicitarea comisiei de evaluare.

Pagina 54 din 64

Formularul nr. 25 OPERATORUL ECONOMIC ........................ (denumirea/numele) SCRISOARE DE NAINTARE A OFERTEI Ctre .......................................................................................... (denumirea autoritii contractante i adresa complet)

Ca urmare a anunului de participare publicat n SEAP nr ................. din......................... (ziua/luna/anul), privind aplicarea procedurii pentru atribuirea contractului....................................... .(denumirea contractului de achiziie public), noi .................................................................. (denumirea/numele ofertantului) v transmitem alturat urmtoarele: 1. Coletul sigilat i marcat n mod vizibil, coninnd, un original i un numr de ....... copii: a) oferta; b) documentele care nsoesc oferta. 2. Persoana de contact (pentru aceast procedura) Nume Adres Telefon Fax E-mail

Data completrii ................................

Operator economic, .............................................. (semntura autorizata i stampila)

Pagina 55 din 64

Formularul nr. 26 OPERATOR ECONOMIC ____________________ (denumirea/numele) IMPUTERNICIRE Subscrisa . (nume/denumire), cu sediul in ..(adresa operatorului economic), inmatriculat la Registrul Comertului sub nr., CIF , atribut fiscal .....,reprezentat prin, in calitate de ., imputernicim prin prezenta pe Dl/Dna., domiciliat in , identificat cu B.I./C.I. seria , nr. , CNP ., eliberat de ............................., la data de , avand functia de , s ne reprezinte la procedura de atribuire .........................(se va completa cu denumirea obiectivului), organizat de Compania Nationala de Autostrazi i Drumuri Nationale din Romania- Directia Regionala de Drumuri si Poduri ...................in scopul atribuirii contractului.

In indeplinirea mandatului su, imputernicitul va avea urmtoarele drepturi i obligatii: 1. S semneze toate actele i documentele care eman de la subscrisa in legtur cu participarea la prezenta procedur; 2. S participe in numele subscrisei la procedur i s semneze toate documentele rezultate pe parcursul si/sau in urma desfsurrii procedurii. 3. S rspund solicitrilor de clarificare formulate de ctre comisia de evaluare in timpul desfsurrii procedurii. 4. S depun in numele subscrisei contestatiile cu privire la procedur. Prin prezenta, imputernicitul nostru este pe deplin autorizat s angajeze rspunderea subscrisei cu privire la toate actele i faptele ce decurg din participarea la procedur. Not: mputernicirea va fi nsotit de o copie dup actul de identitate al persoanei mputernicite (buletin de identitate, carte de identitate, pasaport). nteleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de ncalcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii i sunt de acord cu orice decizie a Autoritatii Contractante referitoare la excluderea din procedura pentru atribuirea contractelor de achizitie publica. Data Denumirea mandantului S.C. reprezentat legal prin ___________________________ (Nume, prenume) .. (Specimenul de semnatura al persoanei imputernicite) ___________________________ (Functie) ___________________________ (Semntura autorizat i stampila)
Pagina 56 din 64

Formularul nr. 27

1. INFORMAII GENERALE DESPRE OFERTANT 2. Numele ofertantului (membrului din asociere) ........................................................................................................................................................................ .................................................................................... 3. Adresa nregistrat ......................................................................................................................................... Telefon ........................................ Fax................................ E-mail................................................ 4. Codul fiscal .. 5. Numele asociailor ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 6. Tipul operatorului economic . 7. Certificatul de inmatriculare/inregistrare (numarul, data i institutia care il emite) . 8. Obiectul de activitate, pe domenii (in conformitate cu prevederile din statutul propriu) . 9. Numrul de ani de experien n calitate de contractor - n propria ar....................... - internaional ...................... 10. n cazul n care operatorul economic este o filial, ce implicare va avea societatea de baz n proiect? ............................................................................................... 11. Operatorii economici strini trebuie s declare dac sunt stabilii n ara Autoritii Contractante, n conformitate cu regulamentele aplicabile (numai pentru informare) Data ................................ Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

Pagina 57 din 64

Formularul nr. 28 ORGANIGRAMA

1. Detaliati mai jos organigrama companiei dumneavoastr, din care s reias poziia directorilor i a personalului.

2. V rugm s oferii informaii cu privire la numrul personalului angajat, dup cum urmeaz:

a. b. c.

Personal de conducere Personal administrativ Personal tehnic, din care: - Manageri de proiect - Ingineri - Topometri - Maitri - Mecanici - Tehnicieni - Operatori utilaje - oferi - Alt personal calificat - Personal necalificat

.............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. .............................. ..............................

Total

..............................

Data ............................... Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

Pagina 58 din 64

Formularul nr. 29

PERIOADA DE GARANTIE Titlul contractului: ............................................. (se va completa cu denumirea obiectivului)

Ofertantul va mentiona numarul de zile pentru perioada de garantie (Perioada de Notificare a Defectiunilor, activitatile pe care le va desfasura in aceasta perioada si costurile estimate pentru aceasta perioada de garantie.

Data ................................

Operator economic, . (semntura autorizata si stampila)

Pagina 59 din 64

Formularul nr. 30

PROGRAM REZUMATIV I PROGRAM DE LUCRU Titlul contractului: .................................................... (se va completa cu denumirea obiectivului) DA/NU a.Utilizarea unei metode computerizat pentru planificare; b.Simularea utilizarii metodei de planificare Linia de echilibru c.Prezentarea programului general de executie intr-un program specializat, a activitatilor si subactivitatilor, in ordine optima tehnologica la nivel de obiect, element de constructie , categorie de lucrari cu resursele alocate (manopera si utilaje): c1: corelarea activitatilor subactivitatilor cu elementele constructie; c2: corelarea activitatilor subactivitatilor cu categoriile lucrari; si de Observaii si comentarii

si de

c3: corelarea activitatilor si subactivitatilor cu resursele alocate (manopera si utilaje); d.Prezentarea Cash-flow-lui intr-un program specializat corelat cu Programul general de executie

Data ............................... Operator economic, (semnatura autorizat i tampila)

Pagina 60 din 64

Formularul nr. 31

PROGRAMUL ANTREPRENORULUI DE CONTROL AL CALITII

Titlul contractului:

.................................... (se va completa cu denumirea obiectivului)

DA/NU a. Eantion (nu document ntreg ) de sistem de Controlul Calitatii utilizat de catre ofertant prin care sa se demonstreze modul de indeplinire al contractului precum si prezentarea unor masuri concrete de interventie.

Observaii si comentarii

Data ............................... Operator economic, ...................... (semnatura autorizat i tampila)

Pagina 61 din 64

Formularul nr. 32

GRAFIC FIZIC SI VALORIC DE EXECUTIE AL LUCRARII .................................... (se va completa cu denumirea obiectivului)

Titlul contractului:

Se va prezenta perioada de timp necesara pentru executia lucrarilor precum si modul in care este indeplinita aceasta perioada de timp.

Data ............................... Operator economic, (semnatura autorizat i tampila)

Pagina 62 din 64

Formularul nr. 33

METODOLOGIA DE LUCRU De exemplu: Titlul contractului: .................................... (se va completa cu denumirea obiectivului)

DA/NU Decapare pamant vegetal si excavatii Umpluturi Executie fundatie de balast Executie strat ixture stabilizat

Observaii si comentarii

Executie sisteme de scurgere a apei Executie consolidari Asternere mixturi asfaltice Executie poduri, pasaje si viaducte cu detalierea activitatilor de forare coloane, armare, cofrare, betonare, montare grinzi prefabricate, montare tablier Executie moduri rutiere si conexiunile cu sectoarele invecinate ITS Iluminat/spatii de servicii/centru de intretinere Readucerea zonelor afectate de executia lucrarilor la starea initiala.

Data ............................... Operator economic, (semnatura autorizat i tampila)

Pagina 63 din 64

Formularul nr. 34 FORMULAR DE GARANIE DE BUN EXECUIE Ctre: Compania Nationala de Autostrzi si Drumuri Nationale din Romania Directia Regionala de Drumuri si Poduri . Adresa: .. Denumirea Contractului: ................................... (se va completa cu denumirea obiectivului)

Am fost informati c (numele si adresa Antreprenorului) (numit n continuare Principal) este Antreprenorul dumneavoastr pentru acest Contract, pentru care este prevzut s obtin o garantie de bun executie. La cererea Principalului, noi (numele si adresa bncii)_________________________ ne angajm prin prezenta n mod neconditionat si irevocabil s v pltim dumneavoastr, Autoritatea Contractanta/Beneficiarul, orice sum sau sume care nu depsesc n total valoarea de _______________(Valoarea garantat, adic:_____________________) la primirea de ctre noi a cererii dumneavoastr scrise si a declaratiei dumneavoastr scrise care s mentioneze urmtoarele: (a) Principalul a nclcat obligatia (obligatiile) sa (sale) cu privire la Contract, si (b) felul n care Principalul este n culp. Orice cerere de plat si declaratie trebuie s contin semntura directorului dumneavoastr general, care trebuie s fie autentificat de ctre banca dumneavoastr sau de ctre un notar public. Cererea si declaratia autentificate trebuie s fie primite de ctre noi, la adresa noastr si anume__________(adresa bncii emitente a garantiei), la data sau naintea datei de (70 de zile dup data estimat de expirare a Perioadei de Notificare a Defectelor pentru Lucrri)________________________ (data de expirare), moment n care aceast garantie va expira. Am fost informati c Autoritatea Contractanta/Beneficiarul poate cere Principalului s prelungeasc valabilitatea acestei garantii dac Certificatul de Receptie Final nu a fost emis, potrivit prevederilor Contractului, cu 28 de zile naintea acestei date de expirare. Ne angajm s v pltim valoarea garantat la primirea de ctre noi, n termenul de 28 de zile, a cererii si a declaratiei dumneavoastr scrise mentionnd faptul c Certificatul de Receptie Final nu a fost emis din motive imputabile Principalului, si c valabilitatea acestei garantii nu a fost prelungit. Aceast garantie este supus legilor din Romnia si se va conforma Regulilor Uniforme privind Garantiile la Cerere, publicate cu numrul 458 de ctre Camera International de Comert, cu exceptia celor mentionate mai sus. Competenta sa solutioneze orice disputa izvorta in legtura cu prezenta scrisoare de garantie de buna executie revine instantelor judectoresti din Romania. Data ______________________ Semntura (semnturi) _________________________ [stampila organismului care furnizeaz garantia]

Pagina 64 din 64