FIA DEINTORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

NUMRUL PERMISULUI DE
CONDUCERE/DATA ELIBERRII
Numele ______________________________________
Prenumele____________________________________
Prenumele Tata______________________________
( se completeaz de S.P.C.R.P.C..V.)
Prinilor
Mama_____________________________
Sex: M (masc.), F (fem.)___Nume anterior___________________________ Categoria
Data
Data naterii: (zi,lun,an)_________________________________________
obinerii
Locul naterii: jude (sector) ____ localitate__________________________
ara___________________
Domiciliul : jude (sector)______localitate___________________________
Str.____________________________nr._____bloc____
Scara_____apart.___________
Cod numeric personal___________________________________________
Act de identitate ( felul, seria, numrul)_____________________________
Cetenia______________________________________________________
Profesie__________________ocupaie______________________________
Telefon_______________________________________________________
RESTRICII ____________________________cod- _______

Numrul permisului
anterior/data elib.

____________________________cod- _______
TIPUL OPERAIUNII:
1.EXAMEN PERMIS NOU
2.EXAMEN ADUGARE CATEGORII
3.EXAMEN REDOBNDIRE CATEGORII
4.PERMIS PIERDUT
5.PERMIS FURAT
6.PERMIS DETERIORAT
7.PERMIS EXPIRAT
8.SCHIMBARE DOMICILIU-LOCO
9.SCHIMBARE DOMICILIU-ALT JUDE
10.SCHIMBARE NUME
11.PRESCHIMBARE
12.PRESCHIMBARE PERMIS STRIN
13.EROARE COMPETARE FI
14.ANULARE CATEGORII
15.MODIFICARE RESTRICII
16.SCHIMBARE FIZIONOMIE
Semntur solicitant:
DATA ________________ ORA_____________

Gradul, numele i prenumele lucrtorului care a completat fia__________________

Semntur lucrtor__________________________________
Chitana nr._________________