UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRS VICERRECTORADO Departamento de Investigacin !ostgrado e Interaccin Socia" # DI!

$IS
%ONDOS CONCURSA&'ES DE INVESTI$ACI(N ID)

CONVOCATORIA 2011 - 2012

FORMULARIO DEL COMIT DE TICA DE LA INVESTIGACIN DE LA UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES PARA EL AVAL TICO DE PROYECTOS DE INVESTIGACIN CON SERES VIVOS (SERES HUMANOS, ANIMALES Y PLANTAS)

*UNIO +,--

REQUISITOS PARA EL AVAL TICO DE PROYECTOS DE INVESTIGACIN CON SERES VIVOS (SERES HUMANOS, ANIMALES Y PLANTAS) !ara ./e s/ pro0ecto p/eda ser eva"/ado 0 "e sea otorgado e" AVA' 1TICO de2e presentar -3 d4as antes a" CEI#UMSA "a sig/iente doc/mentacin5 -6 Una c !" #$ %&'(c(")# de"7a8 Investigador7a8 !rincipa" dirigido a "a Dra6 *ac./e"ine Corte9 $6 Coordinadora de "a CEI#UMSA6 +6 E" pro0ecto ""enado en e" *F&!+)' !(& A & ,- #$ c)$!#& ' c "$.&!/ #$' 0!&1$c"& inc"/idos "os A2$3&% O4'(. "&!(&%, de2en ser enviados por correo e"ectrnico a "a sig/iente direccin5 :ac./i;corte9g<0a=oo6com a >in de >aci"itar e" proceso de eva"/acin por "o miem2ros de "a CEI#UMSA6 ?6 E" !ro0ecto comp"eto 0 s/s ane@os6 A6 C/rric/"/m Vitae de"7a8 Investigador7a8 !rincipa"6 36 Toda esta doc/mentacin de2e ser enviada a" DI!$IS tanto en >orma impresa como en medio magnBtico en /n >o"der de2idamente identi>icado como 5 P!&1$c"& C&2c)!% 4'$ IDH 2011 - 2012 67 'a pCgina de DDec"aracinE de" investigador principa" de" Co#responsa2"e 0 de" Director de" Servicio o Instit/cin donde se rea"i9arC "a investigacin 7inc"/ida en e" %orm/"ario &Csico de Eva"/acin8 de2e ser o2"igatoriamente >irmada6 'os *A2$3&% O4'(. "&!(&%- (H&8 #$ I29&!+ c(:2 1 C&2%$2"(+($2"& I29&!+ #&) en e" caso de investigaciones con seres =/manos de2en ser e"a2orados adec/adamente 0a ./e son doc/mentos m/0 importantes para "a eva"/acin Btica de" pro0ecto6 !ara e" caso de pro0ectos ./e invo"/cren drogas o a"gFn otro prod/cto terapB/tico se de2e so"icitar a "a CEI#UMSA e" 5F&!+ "& 0 ! 0!&1$c"&% ;)$ (2<&')c! 2 #!&. % & 0!&#)c"&% "$! 0=)"(c&% 67

FORMULARIO ,>SICO DE EVALUACIN

Reg6 CEI6 5 17 N&+4!$ c&+0'$"& #$' P!&1$c"& ? 27 F$c@ #$ 0!$%$2" c(:2? A7 I2%"(")c(:2 & U2(# # O0$! "(< ;)$ 0!$%$2" $' 0!&1$c"& ?

B7 N ")! '$C #$ ' %&'(c(")# 7Marcar con /na G8 !ro0ecto de investigacin ./e invo"/cra5 Est/dios socia"es Est/dios antropo"gicos Est/dios no invasivos en )/manos Est/dios invasivos en =/manos Est/dios genBticos Est/dios de com/nidades de Crea r/ra" Est/dios epidemio"gicos Ensa0os c"4nicos Est/dios en anima"es de e@perimentacin Est/dios de "a 2iodiversidad =/mana Est/dios de "a 2iodiversidad vegeta" AnC"isis retrospectivo de >ic=as c"4nicas AnC"isis retrospectivo de registros civi"es 0Ho re"igiosos Otro5IIIIIIIIIIIIIIII D7 I29&!+ c(:2 %&4!$ $' R$%0&2% 4'$ & I2<$%"(. #&! P!(2c(0 ' #$' 0!&1$c"&? Nom2res 0 Ape""idos5 T4t/"o AcadBmico5 Instit/cin en "a ./e tra2a:a5 Cargo act/a"5 Direccin5 Te"B>onos5 %a@5 Correo e"ectrnico5 E7 T($+0& #$ #)! c(:2 #$' 0!&1$c"&? D/racin tota" de" pro0ecto 7en meses85 %ec=a prevista de inicio5 %ec=a pro2a2"e de conc"/sin5 F7 I29&!+ c(:2 G$2$! ' %&4!$ '&% 0 !"(c(0 2"$% $2 $' 0!&1$c"&? !ara cada persona citada de2erCn ""enarse todos "os datos en "a "4nea correspondiente5

A0$''(#&% 1 2&+4!$% I2<$%"(. #&!( ) R$%0&2% 4'$ C&-I2<$%"(. #&!( ) I2<$%"(. #&!$% 4&'(<( 2&%?

T/")'& c #=+(c&

I2%"(")c(:2 $2 ' ;)$ "! 4 8

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F)2c(&2$% $%0$c/9(c % $2 $' 0!&1$c"&

I2<$%"(. #&!$% $3"! 28$!&%?

P$!%&2 ' 4&'(<( 2& "=c2(c& 1 #$ 0&1&?

P$!%&2 ' $3"! 28$!& "=c2(c& 1 #$ 0&1&?

G7 R$%)+$2 #$' P!&1$c"&?

Mencione "os o2:etivos antecedentes :/sti>icacin diseJo de investigacin 7Uti"ice e" espacio 0 nFmero de pCginas ./e considere necesario8

etc6

H7 P!&c$#(+($2"&% #$ (2<$%"(. c(:2 (2<&')c! #&%? !roporcione /na 2reve descripcin de "a sec/encia 0 mBtodos de est/dio ./e se ""evarCn a ca2o para c/mp"irse con "a >ina"idad de" est/dio6 Inc"/0a procedimientos tBcnicas e instr/mentos 7pr/e2as de "a2oratorio enc/estas c/estionarios procedimientos invasivos etc686 En caso de "! 4 8&% c&2 2(+ '$% #$ $30$!(+$2" c(:2 se de2en especi>icar todos "os procedimientos de mane:o de 2ioterio manip/"acin en e" "a2oratorio 0 e/tanasia de "os anima"es6

107 R$c')" +($2"& #$ '&% 0 !"(c(0 2"$%? Descri2a 2revemente e" proceso ./e se emp"earC para e" rec"/tamiento de "os participantes6 Inc"/0a "os criterios de inc"/sin 0 e@c"/sin "os "/gares de enro"amiento o de captacin "a persona encargada de" contacto 0 enro"amiento 0 otros6 Mencione si inc"/0e e" est/dio gr/pos v/"nera2"es 7niJos m/:eres em2ara9adas ancianos discapacitados ind4genas etc686 !o2"acin de est/dio5 TamaJo de m/estra5 '/gar de" est/dio 0 de rec"/tamiento5 !roceso de rec"/tamiento5 Criterios de inc"/sin5 Criterios de e@c"/sin5

117 C&2%$c)$2c( % #$ ' 0 !"(c(0 c(:2 $2 $' $%")#(&? &ene>icios potencia"es 5 Riesgos o daJos potencia"es 5

127 P .& '&% 0 !"(c(0 2"$%? Especi>i./e si e@istirC a"gFn tipo de pago o compensacin econmica o en especie cantidad o va"or promedio 0 "a >orma cmo serC rea"i9ado6

1A7 E9$c"&% #<$!%&% ? E@p"i./e 2revemente "a >orma de monitoreo mane:o e in>orme de "os pro2a2"es e>ectos adversos ./e p/dieran presentarse d/rante e" est/dio6

1B7 C&29(#$2c( '(# # #$ ' (29&!+ c(:2 &4"$2(# ? Descri2a "as medidas ./e serCn tomadas para proteger "a con>idencia"idad de "a in>ormacin5 K'a in>ormacin irC codi>icada en /n 2anco de datos de identidadesL Si H No E@p"i./e

KEste 2anco de datos estarC separado de "a in>ormacin o2tenidaL Si H No

Explique

Cmo sern almacenados y protegidos los documentos y resultados

KSe "e darC /na copia de" Consentimiento In>ormado 0 se "e darCn a conocer "os res/"tados de "a investigacin a" participanteL SiHNo6 %/ndamente s/ resp/esta6

1D7 DECLARACIN 7!/ede ser modi>icada de ac/erdo a" tipo de pro0ecto pero "as >irmas de2en permanecer8 En caso de e@p"otacin de "os res/"tados o2tenidos "os gastos de patente 0 de "icencia as4 como "os 2ene>icios serCn compartidos segFn "as reg"as ./e =a0an sido convenidas entre "as instit/ciones naciona"es 0 e@tran:eras participantes en e" pro0ecto6 En caso de p/2"icaciones 0Ho presentacin de "os res/"tados en eventos cient4>icos naciona"es o internaciona"es todos "os organismos participantes e investigadoresHas as4 como "as instit/ciones en "as ./e e""<s tra2a:an serCn citados6 Nos comprometemos a e:ec/tar e" pro0ecto rigiBndonos a "as Normas de tica vigentes internaciona"mente 7!a/tas Eticas de "a CIOMS )e"sinM0 AMM etc68 en concordancia con "as "e0es 2o"ivianas7

%ec=a5 %irma de" Responsa2"e de" pro0ecto pro0ecto %irma de" Co#responsa2"e de"

%irma de" Director de "a Instit/cin

ANEIOS O,LIGATORIOS 7So"o para pro0ectos de investigacin con seres =/manos8

1E7 HOJA DE INFORMACIN AL SUJETO DE INVESTIGACIN O PARTICIPANTE

De2erC ser e"a2orada en "eng/a:e c"aro 0 senci""o6 No de2erCn /ti"i9arse tBrminos tBcnicos6 De2en tomarse en c/enta "os aspectos c/"t/ra"es 0 "ingN4sticos e" nive" de esco"aridad de "a po2"acin a ser est/diada 0 s/s nive"es varia2"es de mane:o de "a "ecto#escrit/ra6 Este doc/mento de2e ser redactado en tercera persona6

1F7 CONSENTIMIENTO INFORMADO De2e ser c"aro 0 comprensi2"e de2e contener "os principios Bticos /niversa"mente aceptados ./e re>"e:en e" respeto a "a a/tonom4a o derec=o a decidir de "os participantes6 Se de2e tomar en c/enta "os datos persona"es nFmero de carnet de identidad 0 >irma de"5 participante padres o apoderados 7en caso de niJos o discapacitados8 de" Investigador !rincipa" de "a persona7s8 ./e ap"icarC7n8 e" Consentimiento In>ormado6 Este doc/mento de2e ser redactado en primera persona6 De NO /ti"i9ar /n Consentimiento In>ormado d/rante e" est/dio e@p"i./e e" motivo6

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