Sunteți pe pagina 1din 61

Diagnosticul durerii abdominale acute

Dr. Bogdan Mateescu


Sp Clinic Colentina Clinica Medicala - Gastroenterologie

Durerea abdominala (DA)

DA acuta (<12 sapt sau exacerbare a uneia vechi):50% dintre adulti, 75% dintre studenti; 10% din prezentarile la ER Mo egala cu a STEMI la cei >65 ani de la ER Necesita orientare (triaj) rapida Corelatie slaba (50%) intre sediul durerii si organul bolnav 25-40% nu vor avea dg

Caz clinic: femeie 34 ani

Debut de 9 zile, cu DA difuze, apoi greata si varsaturi si oprirea tranzitului intestinal pt mat fecale si pt gaze Ex fizic normal, cu ex abdomenului destins, meteorizat, sensibil difuz la palpare, fara iritatie perit, afebrila. Hb 9,8 g/dl, L 34000/mm3 cu neutrofilie, sideremie sub VN, PCR 5xVN, LDH 2xVN, in rest normal Episoade de durere persistenta 7-10 zile in FID, care ceda spontan; nu ia alte medicamente cu ex CO, DUM in urma cu 3 sapt Repaus alimentar, hidratare iv, analgezie nivel 1: DA s-a agravat rapid, continua sa verse; nu are tranzit; TA a inceput sa scada;

Mecanismul DA

Viscerala: surda sau colicativa, pe linia mijlocie, corelata cu originea din intestinul primitiv, rau localizata, cu manif ale sist autonom (transpiratie, varsaturi); prin distensie sau spasm Somatica: extensia inflam sau iritatiei la periton. parietal; ascutita, localizata, la nivelul organului bolnav (nn somatici), apoi generalizata; variaza cu tipul iritantului si de viteza cu care este expus; creste cu tusea, miscarea, palparea; semnele clinice Referita: localizare somatica la distanta de leziunea viscerala (arie de proiectie centrala comuna, dar dominanta aferentelor somatice): IMA, testicul

Durerea abdominala semn

Abdomenul acut chirurgical ischemia mezenterica acuta, apendicita, colecistita acuta, ulcerul peptic perforat, ocluzia intestinala acuta

Boli medicale (pot mima abdomenul acut chirurgical)

Patologie cu abordare combinata pancreatita acuta, diverticulita acuta, sarcina extrauterina, colica ureterala sau biliara

Abdomenul acut chirurgical

Iritatia peritoneala: aparare musculara involuntara Sensibilitate de rebound Semnul clopotelului

Ocluzia: Greata Varsaturi Distensie abdominala Obstipatie Absenta sau localizarea zgomotelor intestinale Masa palpabila

Boerhave, apendicita, diverticulita, colecistita, cancer colonic, b Crohn

Perforatia viscerala: ulcer peptic; similar sdr

Uneori prima manifestare Durere brusca localizata; generalizare in tot abdomenul; semne de iritatie peritoneala, contractura, imobil cu respiratia Pacientul sta nemiscat pe spate Varsaturi, absenta zg intestinale, soc Semne fruste la copii mici, batrani, imunodeprimati

Ulcerul peptic perforat

Rgf abdominala simpla in ortostatism: 70% aer sub diafragmul drept Echo: aer Tratament chirurgical: inchidere sau rezectie Daca exista contraindicatii operatorii (dar management in sectia de chirurgie!): aspiratie continua pe tub NG, hidratare i.v., antibioterapie i.v. (cefuroxim 750mg + metronidazol 500 mg, x3/zi) Tratamentul medical poate duce la inchidere sau la abces peritoneal

Apendicita acuta

Obstructia si invazia cu E coli si anaerobi; Rar: b. Crohn, Y enterocolitica, TB, carcinoid, Enterobius vermicularis Frecvent la tineri; M 25% la >70 ani Durere mediana care migreaza in ore in FID (40%) sau HD sau pelvis sau lipseste; mai sus si lateral in sarcina Semnul iliopsoasului (apendice retrocecal): durere la extensia coapsei drepte cu pacientul in dec lat stg. Greata, voma, diaree TR +, febra, leucocitoza (cu atat mai importante cu cat creste riscul de complicatii)

Indicii pt dg dif in apendicita acuta

IACRS recenta (adenita mezenterica: radiol au >3 gg >5mm; cauza infectioasa Yersinia, Salmonella, M tuberculosis) Antecedente asemanatoare, artralgii (b Crohn) Anemie, scadere ponderala (b. Crohn, cancer cecal) Antecedente de dispepsie (ulcer perforat) Fete, la mijlocul ciclului (chist folicular rupt) Secretii vaginale (salpingita) TB pulmonara, contact TB, calcificari ganglionare in zona (TB ileocecala)

Peritonita

Primara (spontana) la cirotici cu ascita; translocatie bacteriana cu E coli sau S. pneumoniae; semne sterse, agravarea bolii hepatice, encefalopatie, sdr HR. Paracenteza diagn urgenta: culturi si celularitate. >250 neutrofile/mm3. Ceftazidim sau cipro 400mgx2/zi daca e sigura sau cipro 500 mgx2/zi, in aspteptare
La dializati peritoneal: flora Gram-pozitiva de pe piele; durere abd dar frecv afebrili; >100 neutrofile/mm3 sau microorganisme sunt dg. Trat intraperitoneal cu Vanco 15mg/l dializat si Genta 4mg/l

TBC: dg la laparoscopie; PCR in cateva zile; 9 luni antiTB


Atentie la dg diferential cu mult mai frecventele peritonite secundare Tratament chirurgical urgent!

Principii de management

Durere intensa? Prognostic vital nefavorabil? Ind chirurgicala? Nu va feriti de opiacee in caz de durere severa, daca dg este clar (in asteptarea "opiniei chirurgicale"); nu modifica acuratetea dg Internarea temporara (cateva ore) clarifica adesea dg Perforatia, ocluzia si peritonita necesita chirurgie urgenta; suspiciunile trebuie urmarite in chirurgie

J Am Coll Surg. 2003 Jan;196(1):18-31; Br J Surg. 2003 Jan;90(1):5-9; Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3): CD005660

Cauze de DA
Frecvente Apendicita Colica biliara Colecistita Diverticulita
Ocluzie intestinala Perforatie viscer Pancreatita Peritonita Salpingita Adenita mezenterica Colica ureterala Criptogenica

Intermediare Colangita Infarct mezenteric PNA Torsiune testicul, chist ovarian, omentum Ruptura chist ovarian, sarcina ectopica, anevrism Hernie disc Ulcer peptic Ileita

Rare Necroza hepatom Infarct splenic Pneumonie IMA


Cetoacidoza diab. Porfirie Crize addisoniene Intoxicatie Pb Tabes dorsalis Volvulus intestin/stomac Zona

Date clinice
Caracterul DA Localizare Durata Severitate Iradiere Factori agravanti Factori asociati Varsatura Tranzitul intestinal Caracterul mictiunilor DUM Antecedente chirurgicale Febra si frisoane De cautat Distensia abdom Peristaltica vizibila; zg intestinale Iritatia peritoneala Masa abdom. pulsatila? Orificiile herniare

Suflu epigastric (10% din subponderali il au!)


TR

Investigatii standard sau utile


Hemograma, alte teste standard Amilaza/lipaza Test de sarcina Rgf CP in ortostatism Rgf abdominala in ortost. Sarcina! EKG Hemoculturi Echo abdominala (operatordependenta!) CT: atentie la sarcina, IR, copil! De ales RMN Leucocitoza poate lipsi la varstnici; nu poate fi singura indicatie pt chir (vezi PA, infarct mezent) Hiperamilazemia nu e specifica pentru PA In caz de dubiu Atentie la bazele pulm sau pneumoperitoneu Pneumoperitoneu, calculi urinari sau biliari, distensie intestinala (>25mm int subtire, >60 mm transversul), aerobilie Daca sunt febrili De electie pt apendicita, patol biliara sau BIP Cand echo este ingreunata de gaze sau de obezitate De electie pentru suspiciunea de pancreatita, inflam mezocolon

Durerea epigastrica: extraabdominale

Sdr. coronarian: dispnee, factori de risc, EKG, troponina, CK-MB Pneumonie de lob inferior, embolie sau pleurezie: durere pleuritica, tuse, dispnee, febra, ex. fizic, rgf pulmonara Torsiune de testicul Herpes zoster Hernie de disc Spondilita Isteria

Cauze medicale de durere epigastrica

Ulcerul peptic: dispepsie, epigastralgii legate de alimentatie si ameliorate de antisecretorii/antiacide. De obicei au istoric; perioade de activitate separate de perioade mai lungi de remisiune. Localizarea si timpul de declansare ofera indicii nesigure. Testeaza (EDS si biopsii obligatoriu la leziunile gastrice) si trateaza la cei >45 de ani sau cu semne de alarma vs trateaza initial si testeaza doar la lipsa raspunsului la ceilalti Rar tranzit baritat AINS? Testare H. pylori. Diaree, ulcere multiple: gastrinom. BRGE: mai ales pirozis; de obicei accentuat de decubit, postprandial Hernia hiatala: doar cele mari, incarcerate; chirurgie urgent

Durerea epigastrica: PA

Alcoolici (1/3)sau litiaza biliara (1/3, femei, >50 ani, ALT>3xVN) ; rar trauma, inf. virale, metabolice, autoimunitate, medicamente (Aza, SLZ) 15% idiopatice Durere epigastrica cu iradiere posterioara, ameliorata de aplecare; agitat, nu isi gaseste locul Fara contractura, varsaturi, febra, ileus, soc, Turner (flanc), Cullen; rar coma diabetica Hiperlipazemie (>3xN, 1-14zile), hiperamilazemie, (perforatie, IR, gl. salivare, macroamilazemie, sarcina ectopica, ERCP), citoliza Echo, TC (>48 de ore): edem, necroza, colectii, calcificari 2/3 crt pt dg. Evaluarea severitatii pt triaj; scoruri dificile si cu VPN mica; paraclinica tarzie; varsta >65, comorbiditati, clinica +, PCR>150 mg/L

PA simpla

80% din PA (inflamatie limitata la pancreas) Mortalitate 0-5% Tratament medical analgezic iv (paracetamol,meperidina) Repaus alimentar dictat de starea pacientului, aspiratie continua nasogastrica daca varsa Minimum de medicamente Hidratare orala

PA severa

20% din PA (insuf. de organ, SIRS, complic. locale: flegmon, abces, pseudochist, ruptura de duct) Mortalitate pana la 60% Monitorizare; tratament ICU: hidratare agresiva (4-5 l/24h) cu SF sau coloid i.v., antisecretor gastric; antibiotic doar daca exista susp de infectie; de obicei dupa 7 zile (echo sau TC bule de gaz); suport nutritional: preferabil nutritie enterala pt functia mucoasei si reducerea translocatiei bact. Sonda N-J evita stimularea pancreatica Antienzimele, corticoizii, somatostatina, lavaj nu sunt eficiente

PA severa

ERCP in urgenta (<48 de ore) daca PA biliara este severa sau colangita asociata ERCP cu extractia calculului la rece dupa vindecarea PA; colecistectomie precoce, preferabil in aceeasi spitalizare, dupa vindecarea PA Chir pt complicatii locale CARE EVOLUEAZA NEFAVORABIL Nu antienzime, nu lavaj

Durere sugestiva si enzime x3VN

Petidina, a jeun, +/- sonda nasogastrica, evaluarea severitatii

PA severa: in UTI

PA usoara: pe sectie

CVC: Cristaloide si coloide 2:1; oxigen 40% la hipoxemici

Cristaloide pe linie perif

Monitor semne vitale


Echo sau TCC

Litiaza biliara
ERCP urgent

echo

Reluarea alim 48h dupa ameliorare

Nutritie enterala

Colecistectomie precoce

Cautarea altor cauze de PA

Evaluare pt complicatii si trat

Gastroenterita acuta

La orice varsta Virale, bacteriene, toxine din alim ne-/putin pregatite La ore (toxine) sau 1-2 zile (bacterii) de la ingestia alim contaminat; autolimitata Focare In epigastru, difuza, colicativa; eventual diaree, greata, varsaturi, semne sistemice Rehidratare, antiemetice, antispastice, antidiareice, antibiotice doar la copii, tarati

Durerea in hipocondrul drept

Frecvent colecist, cai biliare sau ficat Hepatita acuta: rar; citoliza marcata (10xVN), echo Hepatopatia congestiva: durere in epigastru si in hipocondrul drept, agravata de palpare/percutie usoara, varsatura, +/- icter, semne de IC; citoliza de 10xN; diuretice Sdr Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita asoc. unei infectii genitale C. trachomatis sau gonococ); febra, durere pelvina, secretii, frecatura hepatica

Colica biliara

Mai frecvent femei, varsta mijlocie, grasi, trat ACO, cirotici Durere constanta cu debut epigastric, iradiere in HD sau in scapula dreapta, <24h (CA), greata, varsaturi Echo de electie pt calculii veziculari; dificil la obezi, gaze, colecist fibros Posibila crestere tranzitorie a AST Analgezie: AINS sau meperidina 100mg Chirurgie electiva dupa primul episod pentru ca recidiveaza; Doar daca nu suporta operatia: analgezice, disolutie (ac ursodeoxicolic) ERCP, ESWL

Colecistita acuta

95% pe calcul; 50% infectioase Durere in epigastru, apoi in HD, scapula dreapta Creste lent, apoi in platou Febra mica dupa 12 ore de la debut, varsaturi, contractura limitata, Murphy, icter obstructiv (sdr Mirizzi) prin compresia CBP 25% hidrops (palpabil) Leucocitoza, citoliza, echo (perete gros, calculi, semn Murphy) La 10% colangita asociata prin litiaza CBP

Tratamentul CA

Chirurgie precoce: Mo, morbiditate, costuri, spitalizare optime vs chirurgie la distanta, cu atat mai mult cu cat sunt varstnici sau diabetici Laparoscopic daca exista experienta; rar colecistostomie temporara Amoxi 500mgx3/zi cu Genta 5mg/kc sau Augmentin 1000 x2/zi, PEV, doar daca riscul operator e f mare; evol favorabila la 60% Complicatie cu perforatie; mortalitate 30%

Colangita

Triada Charcot (80%): durere epigastrica/hipoc drept, febra, icter; frison, varsaturi Secundara litiazei, rar interventii, tumori, cauze imune Leucocitoza, colestaza, Hbilirubinemie Echo, CT: Se. redusa (30%), chiar pt dilatatia CBP EUS, ERCP, MRCP Hemoculturi, meperidina, PEV, cefalosporina III sau cipro Sfincterotomie endosc. <48h, indiferent de varsta; M 10% vs 30% chir

Durerea in hipocondrul stang: ruptura splinei


Traumatism in antecedente Durere in abdomenul superior Hemoragie intraperitoneala: soc, durere in umarul stang in Trendelenburg, iritatie peritoneala Echo, TC Splenectomie

Durerea predominant periombilicala

Origine in intestinul primitiv mijlociu: intestin subtire, cec, colon ascendent, a mezenterica sup

Ocluzia intestinala acuta


Intrerupera tranzitului prin obstacol mecanic ( ileus functional) Durere periombilicala (i. subtire) sau in flancuri (colon), colicativa; devine continua tardiv Zgomote intestinale (borborigme) prezente; peristaltica vizibila Distensie abdominala, varsaturi, obstipatie Sdr subocluziv: ocluzie incompleta si diaree De examinat punctele herniare

Cauze frecvente: 75% Rar Hernii externe Corpi straini, calculi biliari Aderente Stricturi in b Crohn, AINS, radice Stricturi colonice Tumori maligne Volvulus, hernii interne (prin orif mezenterice)

Ocluzia intestinala acuta

TC: anse dilatate, cauza obstructiei Rgf. abdominala simpla: niveluri hidroaerice, lipsa aerului din segmentul situat distal de obstructie Clisma cu bariu sau colonoscopie Sediu colonic al obstructiei?: nu se da bariu pe gura pt ca se impacteaza Volvulus gastric? Asociat marilor defecte diafragmatice pe rgf

Ocluzia intestinala acuta


Aspiratie nasogastrica Reechilibrare HE agresiva, 5l SF si 200 mmol KCl/24h Monitorizare f vitale si electroliti; Risc de gangrena prin distensie cand intestinul subtire >2,5 cm, cecul > 10cm. sau transversul > 6 cm. Chir urgent, rar devolvulare sigmoidiana endoscopica (distensie sigm masiva pe rgf) M. 20% pt colon; M 6% in ocluzia intestinala sau 40% daca a perforat cu peritonita

Pseudoobstructia colonica acuta (sdr. Ogilvie)

Dilatatie acuta (mai ales) a colonului drept secundara unei alte patologii (traume, chir., obstetricale, CVS, traumatism spinal, Parkinson, hipokaliemie) Tablou de obstructie dar fara obstacol mecanic (dezechilibru de tonus vegetativ, leziune parasimpatica) Durere abdominala, distensie, obstipatie Fara febra, leucocitoza, iritatie peritoneala Rgf abdominala simpla: distensie aerica a colonului; irigografia utila si uneori si eficienta terapeutic

Sdr. Ogilvie - 2

Tratament medical (oprirea alim orale, reechilibrare HE cu corectia anomaliilor, stop alte medicamente; prokinetice i.v.) Neostigmina 2mg iv, se poate repeta in 5-10, monit EKG pt bradicardie; nu la astmatici, IM recent Tub NG, tub rectal, deflatie endoscopica; schimbarea pozitiei in pat Rar cecostomie chirurgicala

Forma cronica de pseudoobstructie apare in SS, amiloidoza, boli neuromusculare

Ileus

Aspiratie nasogastrica; a jeun, nutritie parenterala Monitorizarea si reechil HE Stop opiacee, anticolinergice Radiologie cu contrast pt excluderea unui obstacol mecanic Metoclopramid iv 10mg x3/zi, eritromicina 500mg x4/zi, Miostin 2mg cu monitorizare pt bradicardie

Megacolon toxic: in BII severe, colita ischemica sau infectioasa; reechilibrare rapida, antibiotice iv, radiologie zilnic; chirurgie la nevoie

Obstructie

Ogilvie

Ileus

Durere colicativa, constipatie/obstipatie, varsaturi Borborigme, zgomote inalte si sensibilitate intr-o zona localizata, timpanism

La fel; Borborigme, peristaltica redusa sau crescuta, timpanism, durere localizata

Durere abd, meteorism, constipatie/obstipatie, varsaturi Absenta zgomotelor intestinale, distensie, timpanism

Dilatatie si niveluri de Dilatatia izolata a Dilatatia intestinului intestin subtire si/sau colonului (mai ales cec subtire si gros, niveluri gros; gaz putin proximal si ascendent) de obstructie

Ischemia mezenterica acuta


Cauze frecvente Ateroscleroza Embolie Tromboza Rare I.C. Digoxina, s-mimetice Traumatism F rare Sdr mieloproliferativ Vasculite Disectie ao Coagulopatii

Varstnici, afectare vasculara Frecv. art. mezenterica superioara Durere severa, periombilicala, colicativa, apoi difuza si constanta, fara contractura!, fara durere la palpare; ileus paralitic Tardiv (infarct mezenteric): soc, perforatie, peritonita; M 60-90% Inconstant leucocitoza, LDH (Se 100%, Sp 42%)

Ischemia mezenterica acuta

Rgf abdominala simpla: semnul amprentelor digitale (edem mucos), gaz in peretele intestinal TC dinamica, angiografie: utila doar in caz de mecanism obstructiv De obicei cand tabloul e complet este tardiv; consult precoce cu chir experimentat: laparotomie exploratorie

Analgezie chiar cu morfina 10 mg iv, rehidratare cu monitorizare, O2 Tratament chir. de urgenta: embolectomie in 24-48 de ore sau rezectie tardiv; Papaverina, PG iv doar pt mec de vasoconstrictie; M > 80%

Tromboza venei mezenterice

Tablou asemanator dar instalat in saptamani La cei cu IC severa, ciroza decompensata, poliglobulie, contraceptive orale Papaverina, Heparina +/- fibrinolitice Tratament chirurgical: rezectia intestinului compromis. M. 95%

Angina intestinala

Ateroscleroza in teritoriul AMS Durere periombilicala, colicativa, care apare la 15-60 minute postprandial si tine 1-4 ore Sitofobie, scadere ponderala, suflu art epigastric Echo Doppler, aortografie, CT cu reconstructie 3D, angioRM

Trat: reechilibrare, mese mici, frecvente; NTG; angioplastie, reconstructie chir.

Vasculita din bolile de colagen

LES, PAN, AR, PM, PS-H Obstructia vaselor mici din peritoneu (peritonita sterila), din peretele abdominal, din diferite organe (pancreatita acuta) Semne asociate ale bolilor cauzale Tratament medical: corticoizi, simptomatice

Febra mediteraneana familiala

Cea mai frecventa dintre sdr febrile recurente (episodice), parte a sdr autoinflamatorii (dereglare majoritara a imunitatii innascute) Mutatie a genei MEFV ce codifica pyrina, regulator al sintezei de IL-1 Descendenta mediteraneana Episoade de 2-3 zile de febra, serozite (durere abd de peritonita), sinovite (artrite/artralgii), leucocitoza si sdr inflamator Activarea neutrofilelor, deficienta unui inhibitor al C5? Risc de chir nejustificata, amiloidoza sec si IR cu pr-urie Dg: tablou clinic, origine, excluderea altor cauze, raspuns la cochicina

Cauze metabolice

Porfiria acuta intermitenta: acumulare de produsi intermediari derivati din Ac. AL cu toxicitate neuronala; factori precipitanti; clinica nespecifica, urina se inroseste; dozarea Ac. AL si PBG in urina; tratament medicamentos Colica saturniana: inhibarea ALA-dehidrataza; manif identice, factori de risc; lizereu gingival gri-albastrui Neuropatia diabetica; cetoacidoza diabetica: 10% durere si leucocitoza Hipercalcemia: constipatie si varsaturi chiar fara pancreatita ac Insuf adrenergica: hipoNa, hiperK, uree +, hipoTA

Organe din intestinul posterior

Ap urogenital Colonul distal si rectul

Durere pe flancuri sau/si in lombe:


Colica ureterala Calcul sus situat: durere lombara Calcul situat in 2/3 inferioare ale ureterului: durere in flanc/fosa varsaturi., ileus paralitic Echo, rgf abdominala simpla (calcul radioopac) Diclofenac i.m., opiacee

PNA: durere lombara, febra, frisoane, sdr cistitic Uneori ileus, varsaturi Echo, nitriturie, uroculturi Antibiotic iv sau po fara a astepta rezultatul culturilor

SII

Durere in hipocondrul drept sau in FIS/FID Istoric vechi de durere si tulburari de tranzit (diaree/constipatie) Defecatia amelioreaza durerea Durere exclusiv diurna, fara semne de alarma Meteorizati Anxiosi Teste normale Antispastice, anxiolitice

Durerea in hipogastru

Cauza ginecol sau intestinala daca exista si tulb de tranzit (enterocolita infectioasa, boli inflamatorii intestinale, cancer colorectal) Torsiunea/infarctul chist ovarian: febra, leucocitoza Fara secretie Mittelschmerz (ruptura foliculului ovarian): la jumatatea ciclului, durere severa pelviana BIP: Gonococ, Chlamidia, polimicrobiene; secretie purulenta din col ,febra, leucocitoza, culturi; Tratament medical: ceftriaxona + doxiciclina 7-10 zile

Endometrioza

Durere pelvina la ciclul menstrual Uneori rectoragie Infertilitate Noduli peritoneali durerosi la TR Echo transvaginala sau endorectala, RMN Trat chirurgical

Sarcina extrauterina rupta

Semne de hemoragie, soc Durere pelvina, tulburari de ciclu, metroragie +/- tumora palpabila Echo Tratament chirurgical

Diverticulita

Diverticuloza nu este o boala; 90% din pac sunt asmpt Varstnici Durere in hipogastru, apoi in FIS (localizare 90% in sigmoid, niciodata in rect) Greata, varsaturi, constipatie (spasm), diaree, febra, masa palpabila, VSH+ Rar perforeaza: aparare; M 30% la varstnici TC (de electie), echo, de evitat sigmoidoscopia in puseu P.o: Metronidazol 1,2-1,5g/zi + amoxi sau cipro 1g/zi Chir. daca perforeaza/ al doilea atac (33%)/tineri (recidive mai frecv) Profilaxie cu trat constipatiei

Colita ischemica

Acelasi teren sau dupa reparatia anevrismului Ao; terit AMI Durere hipogastrica, rectoragie sau diaree; de zile/saptamani Echo Doppler pt dif de BII Leziuni endoscopice: la flexura splenica, nu in rect; eritem, edem, ulceratii liniare, friabilitate, hemoragie; PMN si Mf cu hemosiderina Poate perfora (peritonita)

Echilibrare HE (mentinerea TA), Hb 10 g/dl, antibiotice, rezectie chir. in caz de megacolon toxic, gangrena sau perforatie

Anevrismul disecant al Ao abdominale


Dilatatie focala >3cm Varstnici, hipertensivi, fumatori, cunoscuti cu anevrism Ao Durere abdominala cu iradiere spre lombe Oligurie, soc, puls diminuat la pedioase Tumora pulsatila (atentie la palpare!); peste 6 cm. pericol de rupere Echo, TC

Chirurgie clasica sau endovasculara; M 50% si ulterior risc de IRA

Boli ale peretelui

Dupa traumatism (chiar tuse) Hematom in teaca dreptului abdominal Dezinsertia dreptului de pe teaca (masa suprapubiana care se opreste la linia mediana si nu dispare la contractia musculara) Miozita in boli virale, parazitare, de colagen Hernia epigastrica Tratament conservator sau chirurgical

Cauze psihiatrice: sdr Munchausen

Internari repetate fara dg convingatoare Descriere "ca la carte", dar cu investigatii N Boli psihiatrice

Caz clinic: continuare


Sonda NG, suport volemic cu SF, hemoculturi, antibiotice iv; consult chirurgical Echo: ascita mica, adenopatii in radacina mezenter, ingrosarea concentrica a ultimei anse ileale CT: ingrosarea peretelui ultimei anse ileale care stenozeaza aproape complet lumenul; la acest nivel, peretii ileali capteaza avid substanta de contrast iv; dilatatie semnificativa in amonte, cu staza; adenopatii de max 15 mm in rad mezenterului si retrocecal. Corticoizi iv in doze de stress: ameliorare clinica prin disparitia varsaturilor si a DA; treptat reapare tranzitul pt gaze si se normalizeaza TA; dispare leucocitoza; PCR 2xVN Se renunta la sonda, trece pe corticoid si ciprofloxacina po, alim orala Reapare primul scaun de aspect normal Programare la ileocolonoscopie: colon normal, ulceratii adanci si edem al VIC care nu poate fi intubata