POLITRAUMATISMELE

Introducere
Problematica politraumatismelor a nceput s atrag atenia specialitilor mai ales dup cel de al II- lea rzboi mondial, moment n care societatea a considerat c intervenia de urgen face parte integrant din medicina preventiva. Dar numai din anii 8 se constat primele msuri cu adevrat importante.Prima i cea mai important s-a realizat prin nfiinarea medicinii de urgen ca specialitate aparte ,ceea ce a dus la apariia unor specialiti n domeniu care au nceput s contribuie implicit la crearea unui sistem de pregtire nu numai a personalului medical , dar i a membrilor societii n general. !stfel cunotiinele de prim a"utor au reuit s ptrund tot mai aproape de locurile cu risc crescut de accidente. #dat creat staff-ul profesional , acesta s-a preocupat de nfiinarea i dotarea adecvat a serviciilor de urgen i a mi"loacelor de transport specializate, precum i de asigurarea unei logistici comple$e , ideea de fond fiind aceea de a aduce ,, spitalul c%t mai aproape de locul accidentului &.

Epidemiologia politraumatismelor
'n multe din rile dezvoltate , traumatismele sunt cea mai frecvent cauz de deces sub () ani, depind mortalitatea cumulat a bolilor cardio-vasculare i cancerului. *ravitatea problemei a suscitat discuii aprinse impun%nd sc+imbri ale strategiilor de intrare n aciune a sistemelor de urgen, situaii pe care le-am prezentat n volumul I , partea introductiv. ,$periena acumulat a impus standardizarea procedurilor de urgen n toate fazele, ceea ce a generat rezultate surprinztoare. !stfel s-a constatat cu uurin c atunci c%nd se efectueaz bilanul unui politraumatizat trebuie inut cont at%t de de prognosticul vital c%t i de prognosticul local dar i de rsunetul funcional , sistemic , toate direct legate de tipul leziunilor i asocierile lezionale. ,ste cunoscut c cele mai comple$e i grave asocieri sunt leziunile toraco-abdominale i cele cranio-abdominale, situaii care genereaz dificulti de diagnostic i tratament i deci un prognostic rezervat. !stfel este demn de menionat c fa de mortalitatea medie a leziunilor abdominale singulare, asocierea unui traumatism cranio-cerebral crete mortalitatea la peste ( - i la peste .)- dac leziunea cerebral este nsoit de com. 'n faa unui politraumatizat, decisive sunt recunoaterea perturbrii unc!iilor vitale i redresarea acestora de ma"im urgen!. Prima e$aminare i primul a"utor acordate la locul accidentului sunt foarte rar realizate de persoane calificate. De aceea sunt necesare programe naionale de instruire instituionalizat, care s cuprind un numr c%t mai mare de oameni /mai ales cei implicai direct , cum ar fi conductorii auto, poliiti, pompieri, etc. 0, i care s le confere abilitatea de a aciona eficient n faa unui politraumatizat.

1ai ales n 2om%nia aceasta nu este o aciune simpl deoarece necesit timp i costuri materiale considerabile, care n primul moment ar prea s ngreuneze procesul de modernizare al asistenei medicale de urgen. 3a o analiz mai atent , apreciinde-se avanta"ele pe termen lung , beneficiile ntrec cu mult greutile momentane.

#e initia politraumatismelor
4ea mai simpl definiie a politraumatismelor ar fi aceea de ,,traum cu afectarea a minimum dou regiuni anatomice , dintre care , cel puin o leziune poate avea caracter vital5 .
Politraumatismul reprezint o stare acut sever survenit n urma unui impact de natur mecanic, termic, chimic sau electric, stare caracterizat prin prezena de leziuni multiple (organe, aparate, sisteme de organe, etc) Diferii autori definesc politraumatismul astfel:

AL !"#$% politraumatismul (P&) reprezint asocierea de leziuni ale unei caviti a corpului (cap, torace, a'domen) cu leziuni ale oaselor (fracturi de oase lungi, pelvis, coloana verte'ral) (A)$# si D#LA*$!+, difereniaz P& de PL- (polilezat) astfel: PT este victima agresiunilor simultane .i de origini diferite (e/0 victima unui accident de avion care are leziuni mecanice .i de arsuri plus suflu e/ploziv)1PLZ este victima unor agresiuni simultane .i de origine identic (e/0 accidente auto)

Politraumatismul mai poate fi definit ca un sindrom comple$, rezultat din aciunea unuia sau mai multor ageni vulnerani asupra mai multor organe i sisteme ale organismului. 4auzele cele mai frecvente care provoac politraumatisme sunt6 - accidentele rutiere, - accidentele casnice, - accidentele recreative, -accidentele marilor catrastofe , naturale , industriale sau ecologice, - rzboaiele. !genii vulnerani cei mai des nt%lnii sunt 6 ageni fizici, c+imici, termici, radioactivi. !vnd n vedere multitudinea de ageni etologici putem spune c la ora actual politraumatismul a devenit regula iar traumatismul izolat este e$cepia. Mortalitatea
2ortalitatea variaz n fucie de numarul organelor lezate astfel: % 34 c5nd este lezat un organ :

634 c5nd sunt lezate 7 organe : mai mult de 894 c5nd sunt lezate 6 organe 3:,34 cand sunt lezate ; organe0

Primul contact cu pacientul politraumati$at%

Preluarea unui pacient politraumatizat este o aciune comple$ care necesit o logistic deosebit i o pregtire special a ec+ipei de intervenie.

'n prima faz este esenial susinerea funciilor vitale i stabilizarea acestora, pentru ca apoi s se poat stabili diagnosticul i planul terapeutic. Dup stabilizarea funciilor vitale ale pacientului,trebuie efectuat bilanul lezional, metodologie care nu trebuie s agraveze starea rnitului sau s nt%rzie gesturile terapeutice,aa cum am artat n legile medicinei de urgen i dezastru. #biectivul acestuia este de a stabili gradul de urgen a diferitelor tipuri de leziuni, precum i o ordine i ierar+izare n elaborarea msurilor terapeutice.

E&ALUARE PRIMAR'
Pacientul politraumatizat prezint pro'leme multiple, ceea ce impune acordarea tratamentului optim de ctre o echip specializat0 Aceast echip tre'uie s fie organizat corespunztor .i s%.i desf.oare activitatea n condiiile asigurrii unei asigurri materiale c5t mai complete0 &ratamentul glo'al al pacientului este responsa'ilitatea .efului de echip care are urmtoarele ndatoriri: s organizeze .i s prote<eze echipa, s interpreteze rezultatele clinice .i a investigaiilor paraclinice, s realizeze planurile de atitudine terapeutic,s asigure comunicarea cu structurile spitaluce.ti pe care le are n vedere , pentru rezolvarea c5t mai rapid .i de calitate a cazului0 Acesta va asigura .i comunicarea cu alte structuri nonmedicale ce concur la aciune( poliie,pompieri, cadre din cadrul Aprrii civile,etc)0 =n mod ideal, .eful echipei ar tre'ui s nu participe n mod direct la activitatea practic , acion5nd ca un supervizor al ntregii activiti0*onductorul echipei este coordonator,protector .i primul responsa'il de activitatea comple/ depus de ntreaga echip0 !'iectivele echipei specializate n preluarea politraumatizailor sunt: % identificarea .i nlturarea riscurilor vitale imediate1 % resuscitarea pacientului si sta'ilizarea parametrilor 'iologici vitali1 % identificarea tuturor leziunilor1 % pregtirea pacientului pentru transport intr%o alt locaie0 Deoarece de multe ori se intuie.te sau cunoa.te dinainte starea pacientului politraumatizat, echipa tre'uie s se pregteasc din timp pentru a efectua resuscitarea, evaluarea primar .i secundar0 (iecare mem'ru al echipei tre'uie echipat cu mnu.i de cauciuc, halat si ochelari de protecie0 >eful de echip sta'ile.te responsa'ilitaile fiecrui mem'ru0 +deal echipa de urgen tre'uie s cuprind urmtoarele persoane : % .eful de echip, care are n competen supravegherea primar si secundar1 protecia .i coordonarea activitatii echipei, av5nd rspunderea general c5t pacientul este n resposa'ilitatea sa1

% un medic 2)D, care se va ocupa de controlul cilor respiratorii .i asigurarea ventilaiei pulmonare1 instalarea unui cateter venos central1 perfuzarea rapid1 % un alt doilea medic 2)D pentru alte proceduri: drena<e pleurale, cateterizri, imo'ilizare fracturi, indeprtare haine1 etc0 % asistente medicale (ideal dou cu o pregtire special pentru situaii de urgen): care vor realiza msurarea parametrilor vitali, inregistrarea datelor, a<utarea medicilor, indeprtarea hainelor, etc0 % asistent medical cu pregtire n radiologie: pentru efectuarea de radiografii, n special cele ce necesit poziii speciale de e/emplu coloana cervical, torace, pelvis0 #valuarea primar si resuscitarea tre'uie s fie efectuate identic pentru orice pacient .i va cuprinde algoritmul cunoscut :

A( )#E
*are ns acum devine:

% A % controlul cilor respiratorii si al coloanei cervicale ?aer % B % controlul respiraiei ? bojociplmni % C % controlul circulaiei si al hemoragiilor ? circulaie % D % evidenierea patologiei @A* ? disfuncii ale SNC % E % indeprtarea tuturor hainelor ? echipament

A% )ontrolul cilor respiratorii i stabili$area coloanei vertebrale cervicale 'n mod uzual orice pacient i n mod special cel cu leziuni supraclaviculare, trebuie considerat ca av%nd poteniale leziuni ale coloanei cervicale. De aceea orice manevr asupra pacientului se va face dup instalarea unui guler rigid . Insistm asupra importanei acestui risc deoarece ansele de a se produce leziuni ireversibile ale nevra$-ului ,cu consecine foarte grave / paralizii definitive ale membrelor0 sunt deosebit de mari dar acestea pot fi evitate prin simplul gest al inserrii gulerului rigid,gest simplu i e$trem de eficient. 7e vor adresa intrebri pacientului ncerc%ndu-se realizarea unei anamneze rapide concomitent cu testarea pstrrii strii de contien i a integritii cilor respiratorii superioare. Dac pacientul rspunde coerent i cu voce normal, atunci cile respiratorii sunt permeabile i creierul are o irigaie corespunztoare. Dac acesta nu rspunde se va desc+ide gura pacientului i se va indeprta cu un aspirator coninutul /s%nge, alimente, lic+id de

vom0. Poziionarea pacientului in poziie ventro-lateral de siguran sau rsucirea g%tului sunt pro+ibite, deoarece ar putea determina agravarea leziunilor cervicale.
La pacienii incon.tieni, lim'a poate o'struciona faringele0 De aceea, se utilizeaz manevra de ridicare a 'r'iei, se deschide gura, se scot resturile strine sau proprii, (dini) .i se instaleaz o pipa uedel , dac pacientul nu are refle/ de inghiire (n acest caz pipa uedel poate fi chiar duntoare deoarece poate determina refle/ de vom, cu mi.cri ale capului si ale coloanei cervicale .i o cre.tere a presiunii intracraniene)0 Dac nu e/ist refle/ul de inghiire, cel mai sigur mod de a asigura ventilaia pulmonar este prin intu'aie endotraheal1 ventilaia pe masc poate destinde stomacul .i s produc vrsturi0 #ste prefera'il montarea unei sonde orotraheale dec5t nazotraheale0 !rice pacient politraumatizat va primi !7 :9940 Dup asigurarea ventilaiei se va verifica rapid g5tul, poziia traheei0

B. espiraia ! e/presia folosit mai sus , 'o<oci , de.i este departe de a fi academic , o considerm adecvat pentru procesul de nsu.ire a cuno.tinelor de ctre tinerii medici)0

7e va verifica dac am%ndoi plm%nii sunt bine ventilai , prin ascultaia acestora n zona a$ilelor. !scultaia n epigastru /pentru a elimina &ventilaia stomacului50 , propus de unii autori , este o aciune pe care o vom folosi numai n cazuri de dubiu e$trem, n special la pacienii cu politraumatisme viz%nd cavitatea toracic ce pot produce +emopneumotora$. 7e va urmri sincronizarea i amplitudinea micrilor cutiei toracice.4oncomitent se va numra frecvena respiraiilor. 4auzele cele mai frecvente de ventilaie inadecvat sunt6 - bilateral6 - neasigurarea etaneitii ntre masc i fa, - obstrucie a cilor respiratorii superioare. - unilateral6 - intubaia bron+iei drepte - pnemotora$ sau +emotora$ - contuzii pulmonare, atelectazii - corpi strini intrabronici )% )ircula!ia i controlul *emoragiilor% 8emoragiile e$terne vor fi controlate rapid prin presiune direct. 7e va evita aplicarea de garou, acesta fiind admis numai dac membrul respectiv este iremediabil distrus/ amputaii traumatice,leziuni prin mine antipersonal ,etc0. 7e vor nota6 pulsul, tensiunea arteriala i se va monitoriza activitatea cardiac pe un monitor. Palparea artereri radiale n scopul numrrii frecvenei cardiace este metoda de rutin i semnific o valoare a 9! egal cu apri$imativ 8 mm 8g.'n situaia c pulsul nu este perceptibil la acest nivel , va fi cutat la artera femural. Prezena undei de puls la nivelul arterei femurale semnific o 9! : ; mm8g. 4%nd nu este perceptibil nici la acest din urm loc, vom cerceta pulsul la artera carotid, aa cum am e$plicat la capitolul de resuscitologie. Prezena undei de puls la artera carotid este semn al unei 9! : < mm8g , apro$imativ. 7e vor monta dou linii venoase, cu catetere groase, moment n care se vor recolta analize pentru determinarea grupului sanguin, +emoleucograma, ionograma i bioc+imie, precum i pentru gazele sanguine. Dac este posibil, se va monta un cateter central pentru

msurarea P=4. Dac este montat un tub pleural, cateterul central se va monta pe aceeai parte. In prim instan, pentru meninerea volemiei, se vor perfuza soluii cristaloide i coloidale, cu monitorizarea parametrilor vitali, care vor determina cantitatea i ritmul administrrii ulterioare /dup primul litru perfuzat rapid0. 7%ngele este necesar in cazurile foarte grave, c%nd nu se obine nici un rspuns dup administrarea a > litri de soluie coloidal /nainte de administrare , s%ngele va fi verificat pentru compatibilitate si inclzit0. =ariaia P=4 este elementul definitor al rspunsului la incrcarea volemic. #% #is unc!ia S+) Pentru evaluarea rapid a 7?4, se vor cerceta pupilele i se va cere pacientului s scoat limba, s mite degetele de la picioare si s v str%ng de m%n. !poi se va realiza o evaluare mai amnunit prin scala *lasgo@. E% E"punerea complet a politraumati$atului 7e va face astfel nc%t s se evite la ma$im micarea pacientuluiA de aceea +ainele se vor tia. 9otodat se va evita e$punerea la frig prin acoperirea pacientului c%nd nu este e$aminat, iar incperea s fie inclzit. Dup aceast etap, evaluarea primar este efectuatA s-au inlturat factorii periculoi pentru via imediai i se trece la evaluarea secundar printr-un e$amen clinic din cap p%n in picioare al pacientului i prin efectuarea radiografiilor cervicale, toracice i pelvice. ,valuarea secundar se va face de ctre eful ec+ipei, in mod ordonat i complet, urmrind o anumit succesiune. !a cum am artat la capitolul ,, ,$amenul clinic al pacientului n urgen ,, se va urma una dintre cele dou metode , metoda a$at pe leziune sau cea clasica cranio-caudal. =om prezenta metoda tip , pentru c cea a$at pe leziune deriv din aceasta.

E"amenul clinic al pacientului politraumati$at%

, )ap si g-t B. 7calpul6 7e va palpa dinspre posterior spre anterior pentru a evidenia tumefacii, depresiuni, fracturi sau dilacerri. 7%ngerarea difuz va fi oprit. >. 7tatusul neurologic6 ?ivelul de contien al pacientului va fi verificat periodic i se va nregistra raportat la scala *lasgo@. Deteriorarea strii poate s indice at%t o leziune primar cerebral, dar mai ales +ipoperfuzie si +ipo$ie. (. Caza craniului 3a e$terior, baza craniului este pe o linie imaginar de la mastoid la orbit i de aceea fracturi ale acesteia vor produce semne de-a lungul acestei linii. Dac e$ist pierderi de 342 atunci otoragia sau rinoragia va prezenta urmtoarele caracteristici6 s%ngele nu se va coagula iar pictura va avea dou cercuri concentrice pe o compres. ?u se recomand e$aminarea otoscopic deoarece poate precipita instalarea unei meningite.

<. #c+ii trebuiesc e$aminai precoce, nainte de instalarea tumefaciei orbitale. 7e vor cuta +emoragiile interioare sau e$terioare, corpi strini sub pleoape, semne de leziuni penetrante. !cuitatea vizual poate fi testat rapid cer%nd pacientului s citeasc o etic+et. Dac pacientul este incontient se vor testa refle$ul pupilar fotomotor i corneean. ). Daa va fi palpat simetric pentru perceperea deformrilor sau tumefierilor. 7e vor nota dinii lips. 7e va trage de incisivii superiori pentru a evidenia o posibil fractur de treime mi"locie a ma$ilarului care s-ar putea asocia cu alte fracturi ale bazei craniului. 7e vor trata doar fracturile care compromit cile respiratorii. ;. *%tul se va e$amina dup scoaterea gulerulului rigid i fi$area capului de ctre un a"utor. 7e vor cuta dilacerri, deformri sau ec+imoze. Palparea proceselor spinoase cervicale poate evidenia zdrobirea acestora sau &semnul scrii5. 7e vor palpa muc+ii posteriori ai g%tului pentru perceperea spasmului refle$. ,$plorarea clinic se va completa cu o radiografie cervical de profil i antero-posterioar pe care se vor evalua cu atenie segmentele 4B si 4>, la sosirea la unitatea de primire a urgenelor. , Toracele In aceast etap trebuiesc identificate leziunile cu potenial letal imediat i tratate imediat. !cestea sunt6 obstrucia cilor respiratorii, plgi toracice desc+ise, pneumotora$ compresiv, +emopneumotora$ masiv i tamponada cardiac. 7e va inspecta toracele pentru a evidenia plgi, ec+imoze, semne de obstrucie respiratorie sau asimetrie a micrilor. Dorele de acceleraie sau deceleraie pot produce leziuni interne severe care se pot bnui dup aspectul e$terior al toracelui. B. Peretele toracic i plm%nii =oletul toracic poate fi identificat prin palpare i prin prezena micrilor parado$ale. 9ratamentul imediat depinde de rsunetul pe ventilaia pulmonar. Dac se constat scderea P#> sau pacientul se sufoc, atunci se impune intubaia i ventilaia mecanic cu presiune pozitiv. # plag toracic desc+is trebuie acoperit cu un pansament ocluziv i impune montarea unui drena" pleural +omolateral pentru evitarea pneumotora$ului compresiv. 7e vor palpa de sus n "os toate coastele, pentru a percepe crepitaii sau durere la pacientul contient, ambele clavicule, sternul, i se va comprima toracele in direcie anteroposterioar si transversal. 7e va asculta plm%nul la periferie. Prezena pneumotora$ului impune un drena" imediat prin introducerea unui cateter , pe linia medioclavicular in spaiul > intercostal. ,liminarea aerului confirm diagnosticul. Prezena +emotora$ului sau a pneumotora$ului impune instalarea unui drena" pleural in spaiul = intercostal pe linia a$ilar mi"locie. >. Inima 1ecanismul leziunii ar putea indica posibilitatea afectrii cardiace sau a vaselor mari. 'n general semnele e$terne vor fi minime pentru c, n cazul in care semnele e$terne sunt clare, leziunile sunt e$trem de severe i decesul survine pe loc. Dac rnitul a fost supus unei fore de deceleraie atunci se vor bnui plgi contuze cardiace, bnuite prin ec+imozele presternale si prezena aritmiilor cardiace sau a semnelor de infarct. De asemenea se pot produce smulgeri ale vaselor mari toracice, n special ale aortei. Plgile penetrante toracice pot produce tamponada pericardic. 7emnele clasice ale tamponadei sunt reprezentate de triada CecE /turgescen "ugular, zgomote cardiace

nbuite, tensiune arterial sczut0, pulsul parado$al i ta+icardie , la care se adaug microvolta" al undei F27 la e$amenul ,G* , n toate derivaiile. 9amponada cardiac poate impune ca gest salvator puncia pericardic. (. 4irculaia Hocul +ipovolemic poate fi evaluat prin notarea coloraiei tegumentare, a frecvenei cardiace, a amplitudinii pulsului i a tensiunii arteriale. # pierdere de p%n la ( - din volumul sanguin va determina ta+icardie, scderea amplitudinii pulsului, dar tensiunea arterial poate rm%ne in limite normale. 7cderea 9! implic o pierdere de peste ( - din volemie. 7cderea diurezei sub ) mlI+ indic +ipoperfuzie renal i implicit a tuturor viscerelor. Dup perfuzia de repleie volemic se poate int%lni una din trei posibiliti6 - semnele vitale revin la normal dup perfuzia a mai puin de B litru de soluie. 'n acest caz pacientul a pierdut mai puin de > - din volemie i nu e$ist s%ngerare activ. - semnele vitale se imbuntesc iniial, dar ulterior se deterioreaz. !ceti pacieni au pierdut peste > - din volumul sanguin i au +emoragie activ, ceea ce impune transfuzia sanguin i oprirea c+irurgical a sursei de +emoragie. - semnele vitale nu se mbuntesc deloc. !cest lucru poate fi datorat unei alte cauze dec%t +ipovolemia sau dac +emoragia este mai mare dec%t ritmul perfuziei i au avut o pierdere mai mare de < - din volemie. Prin analizarea mecanismul lezional, e$amenul clinic i paraclinic medicul de 1JD poate stabili cauza leziunilor e$istente. , Abdomenul Peretele anterior al abdomenului va fi e$plorat pentru ec+imoze sau plgi. Dac e$ist intestine e$teriorizate, acestea vor fi acoperite cu pansamente sterile umezite cu ser fiziologic. Plgile abdominale vor fi e$plorate pentru a elimina sau confirma traiectul penetrant. Kgomotele intestinale nu reprezint un criteriu cert de stabilire a atitudinii terapeutice. Dac e$ist fracturi ale coastelor )-BB se poate suspecta o leziune +epatic sau splenicA de asemenea in cazul unor semne ale centurilor de siguran sau alte plgi. 7e va efectua tueul rectal care furnizeaz informaii asupra sfincterului anal /leziuni spinale0, plgi rectale, bazin osos, prostat, aspectul materiilor fecale. 7e va comprima bazinul in dou planuri i se vor efectua radiografii ale bazinului. 7e va monta un cateter uretral cu e$cepia cazurilor in care se suspicioneaz o leziune a uretrei /s%nge la meat, ec+imoze pe scrot i prostata mrit0, c%nd se efectueaz puncia suprapubian a vezicii urinare. Dac e$ist +ematurie se impune efectuarea unei urografii care vor furniza date despre morfologia rinic+ilor. Jrina va fi analizat bioc+imic i eventual pentru prezena drogurilor, alcoolului, etc. 7e monteaz sonda nazogastric cu rolul de a decomprima stomacul, de a evita vrstura i de a facilita e$aminarea abdomenului. Palparea abdominal poate fi considerat nerelevant, mai ales la pacienii cu leziuni ale 7?4 sau aflai sub influiena alcoolului sau drogurilor. 'n acest caz e$aminarea ec+ografic sau puncia-lava" peritoneal vor evidenia sau nu aspectele patologice. 3ava"ul peritoneal este considerat pozitiv dac se evacueaz s%nge curat sau se gsesc n lic+idul peritoneal mai mult de B . +ematiiImm( , sucuri intestinale, materii fecale, alimente. , Membrele 7e vor e$amina membrele pentru a evidenia ec+imoze, plgi sau deformri. 7e vor controla la toi pacienii pulsul distal i sensibilitatea cutanat. 7e va testa mobilitatea

voluntar la pacienii contieni, iar la incontieni se vor palpa toate oasele lungi i se vor roti not%nd crepitaiile sau instabilitatea /mobilitatea anormal0. 'n cazul fracturilor se va nota viabilitatea pielii, se va recolta probe pentru bacteriologie din focarul de fractur desc+is i se va pansa steril. #rice fractur va fi imobilizat, ceea ce va reduce durerea, va diminua riscul de embolie grsoas i va limita distrucia tisular. , )oloana vertebral 3eziunile coloanei vertebrale pot induce leziuni medulare complete sau incomplete. 7e vor verifica caracteristicile senzitive i motorii i se va nota prezena priapismului, c+iar incomplet. Dac mduva este afectat deasupra lanurilor simpatice se produce +ipotensiune fr ta+icardie, proporional cu gradul de tonus simpatic restant. 9ransseciunea cervical va elimina complet tonusul vasoconstrictor i va determina o +ipotensiune sever. 7emnele de leziune medular sunt6 priapismul, +ipotensiunea fr ta+icardie, for muscular i sensibilitatea periferic reduse, tonus sfincterian anal redus. Dac e$ist aceste semne, pacientul nu va fi micat pentru e$aminarea dorsal, p%n nu se efectueaz radiografii. ,$cepia o reprezint pacienii cu plgi mpucate la care orificiul de intrare sau de ieire nu se poate evidenia. Dac nu e$ist semne de afectare a coloanei vertebrale pacientul poate fi rsucit pe o parte pentru a e$amina spatele. 7e cur zona, se ascult toracele, se coboar cu degetul pe apofizele spinoase pentru a identifica leziuni, se e$ploreaz regiunea interfesier i musculatura paravertebral, dup care se aeaz la loc.

Evaluarea politraumatismelor

=n funcie de gravitatea leziunilor e/ist 6 categorii de evaluri pentru politraume: :0Politrauma la care funciile vitale sunt alterate cu iminena de stop respirator .i cardiac, deci o hemodinamic pr'u.it prin hemoragie severa,de e/emplu, care necesit msuri de e/trem urgen de resuscitare0 70Politrauma ale crei leziuni nu impun msuri de e/trem urgen .i care permin :%7 ore pentru investigaie0 60Politrauma la care leziunile permit investigaii complete cu precizarea diagnosticului, sediului leziunii, gravitatea .i e/pertiza pentru ore sau chiar zile0 Aprecierea gravitii cazurilor este 'ine codificat pe 'aza scorului de severitate a leziunilor0 Pe parcursul timpului au aparut diferite scale de risc pentru a evalua amploarea leziunii, una din ele fiind scala B!"A$D%2!!$# utilizata in domeniul militar0Aceasta evalueaza pe puncte riscul Cranilor de raz'oiD0@unt luate in consideratie 6 categorii de fenomene: :0Aatura igienei Aatura igienei Penetraie simpl Pentru fiecare CpumnD de esut lezat Puncte : :

Amputaie de degete sau glezn Alte fracturi (n afara celei de femur sau pelvis) (racturi de femurEpelvis Amputaie gam'Eante'ra Amputaie coapsa Penetraia Fstomac %duoden %splin %intestin %vezic urinar %plm5n Penetraie renala

: : 7 7 6 : : : : : : :%G 7 :%6 7%6

".Durata Fc5te un punct pentru fiecare 7 ore de la rnire, la sosirea la locul unde se va aplica terapia definitiv0 #. esuscitarea c5te un punct pentru fiecare G99ml de s5nge necesar pentru meninerea condiiei hemodinamoce0

$entru %radarea& e'aluarea se'eritii (i aprecierea strilor critice s)au emis o serie de inde*uri cum ar fi +SS,scorul de se'eritate a traumatismului (i +s !scorul %eneral in politraumatism-.

TSS.scorul de severitate a traumatismului

@cor de severitate 2+A!$%: &** .i cervical &** fr &0 toracic *ontuzie minim &0 a'dominal *ontuzie &0e/tremiti Lu/aii minore

%plgi minore %contuzii, arsuri minime 2!D#$A&%7 %contuzii mari, plgi mari, a'raziuni medii, arsuri :9%794

pierdere de cuno.tin % contuzie ocular &** cu pierdere de cuno.tin mai mic de :GH, fr amnezie %&0 facial cu fracturi fr deplasare %plgi oculare, dezlipiri de retin

%escoriaii

muscular escoriaii

%fracturi degete

Fracturi costale FF,contuzietoracic major fr HPx. Sau I.Rp.A

*ontuzie ma<or fr leziuni ale organelor

(racturi: %cominutive degete,nas1 %e/tremiti .i pelvis fr deplasare

@#I#$%6 %neamenintor pentru via, contuzii e/tensive, plgi e/tinse, arsuri 79%694

&** cu pierdere de cuno.tin mai mic de :GH fr semne neurologice severe, mai puin de 6 ore amnezie posttraumatic, (( de craniu fr leziuni intracraniene, pierderi de ochi ,avulsie de nerv optic,((0 (aciale cu deplasare,(( cervicale fr leziuni medulare &** J (( craniene,pierdere a cuno.tinei peste :G min0 cu semne neurologice clare, amnezie postraumatic 6%:7 ore, (( cominutive craniene

(( costale multiple fr +0$p0A0, BP/0 simplu, ruptur de diafragm, contuzie pulmonar moderat

*ontuzia organelor a'dominale,ruptur a e/traperitoneal a vezicii urinare, hematom retroperitoneal, ruptur de uretr .i uretere, ((0 de coloan toracic .i lom'ar fr leziuni medulare

(( oase lungi fr deplasare, (( multiple carpiene .i tarsiene, ( de pelvis cu deplasare, lu/aii, leziuni de nervi .i vase

@#I#$%; %amenin viaa %plgi severe %arsuri 69%G94

Plgi deschise toracice, volet costal, pneumomediastin, contuzie miocardic .i pericardic fr +0$p0A0

$upturi minore de viscere(rinichi, splin, coad pancreas),ruptur intraperitoneal vezic urinar, paraplegie

(( multiple oase lungi, amputaii

*$+&+*%G

&** cu com peste 7; ore,

+0$p0A0 prin traumatism toracic,

$uptur de vase intra'dominale sau

(( multiple

%supravieuire incert %arsuri mai mari de G94

amnezie posttraumatic peste 7; ore, hematom intracranian, tetraplegie, o'strucie *A@

rupturi de trahee, hemomediastin, ruptur de aort sau cord cu +0 circulatorie

organe

deschise

92!J1! 74#2,
Parametri A0 $espiraia (recvena :9%7; 7;%6G mai mare sau egal cu 6K mai mic de :9(:%L) 9 M0 #fort respirator retracie intercostal N mu.chi respiratori accesori *0 Presiune arterial mmBg normal retracie 89%3L G9%KL O G9 9 Puls la carotid D0 Puls capilar recolorare 7D 9 %normal %nt5rziat %9 #0 @cor lasgoP :;%:G ::%:6 3%:9 Puncte ; 6 7 : 9 : 9 6 7 : 9 9 7 : 9 G ; 6

G%8 6%;

7 :

@*ALA

LA@ !" P#A&$) *!2#

#esc*iderea oc*ilor
@cor Fma/im?:G %minim?6 %spontan %la comanda %la durere %nu ; 6 7 :

Rspuns motor
%e/ecut comenzi %localizeaz %retrage %fle/ie %e/tensie %nu K G ; 6 7 :

Rspuns verbal
%orientat %confuz %delir %ip %nu G ; 6 7 :

&otal scor trauma ?ANMN*NDN# @cor%ma/im la individul normal ? :G %minim ?:

Politraumatismele care includ &** au scor mai mare de gravitate .i mortalitate mai mare peste G94, iar asocierea traumatismului toracic cu &** d o mortalitate de peste 3940

/lasgo0 )oma Scale Modi icat pentru copii

@cor

Cel mai bun rspuns verbal

*uvinte corecte sau z5m'ete ,fi/eaz sau urmre.te o'iecte Pl5nge dar poate fi lini.tit +rita'il n permanen (r odihn, agitat &cut G ; 6 7 :

7isteme de scor fiziologice

2spunsul fiziologic al unui pacient lezat este evaluat cu a"utorul scorului de trauma revizuit /revised trauma score - 2970. Dup in"urie rspunsul fiziologic al pacientului se modific constant i de aceea apare necesitatea realizrii la intervale de timp a unei cuantificri prin scorului 297 . Prin convenie, 297 se msoar la sosirea pacientului n spital. . Parametrii fiziologici care alctuiesc 297 sunt 6 frecvena respiratorie, presiunea arterial sistolic i scara *lasgo@ pentru come.

7corul 297 combin msurtorile codate ale frecvenei respiratorii, 9.!. sistolice cu scorul *lasgo@ pentru come pentru a asigura o evaluare general a modificrilor fiziologice, care sunt legate direct de prognostic. 'n practic 297 se obine printr-un calcul comple$ multiplic%nd valorile codate cu un coeficient derivat din analiza regresiv a bazei de date ?ord !mericane. 4oeficientul reflect posibilitatea de supravieuire /vezi tabelul nr.0.

- 2evised 9rauma 7core Puncte

Frecvena respiratorie (respiraii/min): :9%7L Q7L K%L :%G 9 ; 6 7 : 9 907L93 RRRRRR

x coeficient

= Scor

Presiunea arterial sistolic(mmHg.) Q3L 8K%3L G9%8G :%;L 9 ; 6 7 : 9 90867K RRRRRR

lasgo! coma scale: :6%:G L%:7 K%3 ;%G 6 ; 6 7 : 9 90L6K3 RRRRRR

9otal : 2evised 9rauma 7core6 RRRRRR

, Anamne$a 7e va identifica de la pacient, rude sau personalul ambulanei. 7e vor nota alergiile, tratamentele medicale cronice sau recente, antecedentele medicale, ultima mas i conte$tul lezional. Heful ec+ipei va evalua permanent pacientul i rspunsul la resuscitare.Paii verificrii vor fi g+idai de urmtoarele situaii 6 B. 7tarea pacientului se mbuntete, se deterioreaz sau rm%ne constantL Dac nu se mbuntete , se refac paii A1(1). >. 4are este amploarea leziunilor i care sunt prioritile de tratamentL (. ! fost omis o leziuneL <. ! primit pacientul !9P! i antibioticeL ). ! primit pacientul antialgiceL ;. Dac se suspecteaz o implicare medico-legal, toate +ainele, detritusurile, etc. trebuiesc mpac+etate i sigilate.

Managementul cilor aeriene superioare

A% La locul accidentului% B. Primele minute vitale =om ine permanent cont de regula de baz care arat c 6 toi pacienii cu leziuni importante periferice au variate grade de +ipo$ie. Prima prioritate a a"utorului medical este de a asigura o ventilaie optim a pacientului i de a administra o$igen suplimentar n condiiile n care cile respiratorii sunt permeabile. 9otodat, n acele prime minute vitale, trebuie considerat c, la pacientul traumatizat, coloana cervical este rupt p%n la proba contrarie, ceea ce implic stabilizarea ei /cu guler rigid sau improvizat0 fr a efectua traciuni sau micri de fle$ie-e$tensie. 3a pacientul incontient, eventualele cauze de obstrucie a cilor respiratorii trebuie ndeprtate sub control vizual direct, dup care se verific refle$ele laringeale i tra+eale /de tuse i ng+iire0. Dac refle$ele sunt prezente, ventilaia pe masc sau administrarea de o$igen pe un tub nazofaringian pot fi suficiente. 3ipsa refle$elor la pacientul incontient impune intubaia orotra+eal. Indica!iile intuba!iei orotra*eal2 -!pneea, -#bstrucia cilor aeriene superioare,

-Protecia cilor aeriene inferioare de inundare cu s%nge sau lic+id de vrstur, prin separarea acestora de calea digestiv, - Insuficien respiratorie acut dar i cea cronic acutizat, -4ompromiterea potential direct a cilor respiratorii /arsuri faciale, stare epileptic0, - Presiune intracranian ridicat care necesit +iperventilaie. Pacienii cu +ipo$ie sau apnee trebuie ventilai i o$igenai nainte de a ncerca intubarea, cu a"utorul unei mti faciale, n condiiile asigurrii unei bune etaneiti. Dac nu este posibil anterior dup intubaie este obligatoriu a se monta o sond nazo-gastrica av%nd rolul de descrcare a presiunii intragastric. 4alea nazal va fi evitat la pacienii la care se suspecteaz o fractur de baz de craniu sau leziuni ale plcii cribriforme. 4elelalte metode de separare a cilor aeriene de cele digestive , pe care le-am discutat la capitolul de resuscitologie,au o intrebuinare mai mai rar n politraumatologie. 9ra+eostomia este rar indicat in condiii de urgen. 3eziunile severe ale laringelui sau ale cilor aeriene din amonte pot face imposibil intubaia, dar n aceste situaii cricotirotomia cu un cateter gros poate fi suficient. Pacienii cu fracturi costale, cu sau fr pneumotora$, necesita instalarea unui drena" toracic, nainte sau dac nu este posibil mcar concomitent cu asigurarea ventilaiei artificiale. Pneumotora$ul compresiv trebuie suspectat la orice pacient care prezint detres respiratorie i cianoz. Drena"ul toracic se va instala n spaiul = sau =I intercostal anterior de linia medioa$ilar. Plaga toracic desc+is se va ocluziona cu un pansament compresiv. / ?u insistm asupra aspectelor practice pentru c aceste vor face obiectul volumului dedicat lucrrilor practice0. Dup asigurarea cilor respiratorii se va evalua eficiena sc+imburilor gazoase. !ceasta se va realiza prin numrarea frecvenei respiraiilor i efortul respirator depus dar , precum i saturaia i presiunile gazoase gazoase din s%nge. 3a pacienii cu leziuni ale e$tremitii cefalice, +ipercapnia i +ipo$ia , precum i fluctuaiile presiunii arteriale pot determina agravarea patologiei cerebrale. (% Tratamentul 3n spital #dat a"uns la spital, n unitatea de primire a urgenelor , pacientul trebuie e$aminat de medicul specialist 1JD de gard, care va evalua starea cilor respiratorii si parametrii respiraiei. Dac este pstrat integritatea cilor respiratorii, suplimentarea cu o$igen poate fi suficient. Dac e$ist leziuni ale cilor respiratorii sau parametrii ventilaiei sunt insuficieni se impune intubaia. Plgile craniocervicale se asociaz n )-B - din cazuri cu fracturi ale coloanei cervicale. De aceea toi aceti pacieni vor fi intubai fr a mobiliza regiunea cervical, fie prin laringoscopie direct , fie prin utilizarea unor alte metode de vizualizare a zonei orotra+eale / fibroscopie sau bron+oscopie0. Pentru a evita aspirarea coninutului gastric, un asistent va apsa pe cricoid e$ecut%nd manevra 7ellicE / aa cum am prezentat-o n capitolul de resuscitologie. Plgile delabrante cervicale pot impune tra+eostomia, mai ales dac cricotiroidotomia nu este suficient i implic un efort respirator mare ceeace denota e$istena Eipercapniei. 3a pacientul n stare critic, +ipovolemia si +ipotensiunea altereaz distribuia i farmacoEinetica medicamentelor, de aceea toate dozele vor fi micorate. #piaceele i barbituricele vor fi administrate n doze reduse pentru a evita depresia cardiovascular. Getamina i +alotanul cresc presiunea intracerebral i teoretic sunt contraindicate n leziunile

cefalice. 9otui GetaminaB->mgIEg i agonitii pariali opiacei ca Pentazocina i ?albup+ine sunt utile in traumatismele cu important component algic. 1iorela$antele se administreaz pentru a facilita intubaia /7u$ametonium BmgIEg, Pancuronium ,B- ,> mgIEg0. ,ste posibil ca pacienii s fi luat droguri ca opiacee, cocain, +eroin, alcool, nainte de traumatism, care vor interfera cu anestezicele. !lcoolul ca i drogurile morfin-liEe , amplific efectul anestezicelor i sedativelor i prin depresie respiratorie direct , vor reduce concentraia alveolar a tuturor gazelor , deci inclusiv a anestezicelor volatile. 'nainte de a ncerca intubaia, medicul de 1JD va verifica ec+ipamentul necesar, inclusiv aparatul de aspiraie i cel de o$igen /drogurile anestezice, medicamentele vasoactive ca atropina,adrenalina,etc, sondele de intubaie,laringoscopul, etc.0. !nestezia se induce dup administrare de o$igen. !sistentul va apsa constant pe cricoid, iar rela$area neuromuscular prin 7u$amet+onium se apreciaz prin rela$area masivului format de mandibul , limb i planeul bucal inferior. Pacienii cu stare comatoas profund i leziuni cefalice , vor fi intubai doar dup administrarea de sedative cerebrale i rela$ante musculare pentru a evita creterea brutal a flu$ului sanguin cerebral i a presiunii intracerebrale n timpul manevrei de intubare. 1edicul 1JD va lua cu m%na st%ng laringoscopul i l va introduce n partea dreapt a gurii pacientului, deplas%ndu-i limba spre st%nga p%n va vizualiza epiglota , odata cu ridicarea mandibulei. 'n cazurile unei I#9 le"ere se pot evidenia corzile vocale i cartila"ele aritenoide, iar inelele tra+eale dedesupt. 7ub control vizual se va avansa cu sonda de intubaie intind coarda vocal st%ng. 4ele mai utilizate sonde sunt nr. . pentru femei i nr. 8 pentru brbai. Dup introducerea sondei , aceasta este fi$at prin umflarea balonaului tra+eal, iar corectitudinea instalrii este verificat prin ascultaia pulmonar n a$ile. Dup ventilaie, analiza gazelor sanguine va determina parametrii ventilaiei.

Traumatismele toraco,pulmonare%
Traumatismele toraco,pulmonare nonpenetrante% 7ubliniem de la nceput importana folosirii e$presiei de traumatisme toracopulmonare , e$presie ce scoate n eviden caracterul intrinsec al legturilor anatomice i funcionale , dintre cele dou formaiuni,conintor i coninut 1a"oritatea pacienilor cu traumatisme intratoracice severe , ca dilacerrile cardiace, aortice sau ale cilor aeriene principale mor la locul accidentului. 4ei care a"ung la spital n via , reprezint un grup care ar trebui s aib anse mari s supravieuiasc , n situaia n care intervenia precoce de specialitate este realizat n timp util. 9raumatismele toracelui sunt direct rspunzatoare de >)- din morile datorate politraumatismelor.

Pacientul cu traumatism toracic ,cu oc iIsau insuficien respiratorie acut are o rat a mortalitii semnificativ crescut astfel, BB- din cei de mai sus au necesitat I#9 imediat la sosirea n spital i totui )8- au murit ,iar n cazurile de insuficien respiratorie asociate cu oc,mortalitatea a fost de .(-. Dintre acetia mai puin de B)- necesit intervenie c+irurgical. Dracturile costale multiple cu contuzie pulmonar, +emotora$ sau pneumotora$ , pot fi rezolvate rapid i eficient prin inseria unui drena" pleural, antialgice, restricie lic+idian i fizioterapie respiratorie. 9otui dac aceste leziuni sunt ignorate, subestimate sau prost tratate, pot reprezenta cauze de deces n timpul operaiei pentru alte leziuni asociate , cum ar fi cele abdominale sau cerebrale. 3egea fundamental a tratamentului traumatizatului toraco-pulmonar este resuscitarea eficient cardiopulmonar , urmat de detecia i tratarea precoce a altor leziuni cu potenial letal. ,valuarea primar trebuie s identifice aceste leziuni in%nd cont i de dinamica mecanismului de producere a traumatismului6 viteza, direcia, zdrobirea sau ageni penetrani. ,ste de remarcat c cele mai severe leziuni intratoracice se pot produce fr a leza peretele toracic. Diagnosticul este dificil i trebuie s se bazeze mai mult pe predicie i e$cludere , dec%t pe manifestri directe, specifice. 1ecanismele traumatismelor toraco-pulmonare nonpenetrante, sunt comple$e i sunt n relaie direct cu agentul vulnerant, timpul de aciune al acestuia, starea viscerelor toracice anterioar agresiunii,etc. Mecanismele le$iunilor nonpenetrante toraco,pulmonare Le$iuni parietale Le$iuni intratoracice posibile Le$iuni asociate recvente

, Impact cu vite$ mare 4decelera!ie5 - 3eziuni cap i g%t - Peretele adesea intact - 2uptur de aort - 3eziuni coloan cervical - Dracturi sternale sau volet - 4ontuzie cardiac - 3eziuni +epatice sau costal anterior /prin - 3eziuni ci respiratorii splenice zdrobire de volan0 - 3eziuni diafragm - Dracturi membre , Impact cu vite$ redus - Dracturi costale unilaterale - 4ontuzie pulmonar - Dracturi sternale - 4ontuzie cardiac , 6drobire - Direcie anteroposterioar - fracturi costale bilaterale cu sau fr volet - 2upturi bronice - Directie lateral - 4ontuzii cardiace - fracturi costale - 4ontuzii pulmonare ipsilaterale cu sau fr volet - Posibile fracturi costale controlaterale - 3eziuni +epatice sau splenice dac sunt interesate coastele ;-B>

-Dracturi vertebre toracice -3eziuni +epatice sau splenice - 4ontuzii pulmonare

3eziunile cutiei toracice i ale pulmonilor determin +ipo$ie i acidoz prin diminuarea ariei de realizare a sc+imburilor gazoase i prin aceasta agraveaz leziunile cerebrale asociate. 'n general, leziunile ma"ore toracice ca transseciunea de aort, rupturile bronice sau diafragmatice, rupturile cardiace , sunt evideniabile la o radiografie simpl. !ceast radiografie trebuie efectuat in cadrul evalurii primare i n mod categoric naintea celor abdominale sau de membre. 9rebuie reinut faptul c leziunile vaselor mari sau ale cordului , pot fi compensate temporar prin tamponad dar devin rapid fatale n momentul creterii presiunii arteriale prin perfuziile de repleie volemic. Dac aceste leziuni nu sunt identificate nainte de resuscitarea complet, pacientul poate s%ngera puternic odat cu normalizarea tensiunii. De aceea analiza gazelor sanguine i radiografiile toracice trebuie efectuate n primele B minute de la sosirea pacientului cu suspiciune de leziune toracic. 7e vor compara semnele clinice cu cele Mde ateptat5 n funcie de mecanismul lezional. 7e va determina dac leziunile toracice sunt mai periculoase dec%t cele abdominale sau cerebrale. Din e$aminare trebuie s rezulte dac pacientul este n pericol imediat sau poate tolera e$amene paraclinice complementare /computer tomograf, etc.0 care incub un interval mai mare de timp pentru a fi realizate. 3a pacienii politraumatizai, cu leziuni cerebrale, +emotora$ i +emoragii intraabdominale este imperativ resuscitarea cardio-respiratorie i cerebral. !deseori acetia mor prin tamponad cardiac, distrucia cilor respiratorii, +emopneumotora$ compresiv sau +emoragie intern. De aceea, gesturile salvatoare /intubaie orotra+eal, evacuarea +emopneumotora$ului sau toracotomia i puncia pericardic , pentru tamponad0 vor fi efectuate doar pe seama e$amenului fizic. 7actori de predic!ie clinic a le$iunilor toraco,pulmonare ma8ore% Dactorii care pot duce la suspectarea unor leziuni toracice ma"ore se pot deduce din 6 -1ecanismul leziunii, -3eziuni abdominale i cefalice asociate, -3eziuni superficiale6 ec+imoze de centur de siguran, cianoz, emfizem subcutanat, tumefieri la baza g%tului, - 7emne de +emoragie intern sever, n absena tumefierilor abdominale sau a fracturilor de membre, - 7emne specifice6 asfi$ia, absena pulsului periferic, disfuncie respiratorie, tamponad cardiac, deviaii ale tra+eei, semne de +emopneumotora$, micri toracice parado$ale, leziuni penetrante. 'n absena tensiunii arteriale se efectueaz toracotomie de urgen n spaiul = i.c. st%ng pentru a clampa aorta i a efectua masa" cardiac intern. !ceasta mbuntete perfuzia cerebral i miocardic p%n la controlul sursei de s%ngerareA totodat se poate elibera tamponada cardiac. #dat refcut debitul cardiac , n N superioar a corpului , deci centralizat , se va evalua necesitatea efecturii craniotomiei nainte de intervenia abdominal. ,ste de reinut c, n prezena leziunilor cu potenial letal cerebrale, cardiace sau aortice, celelalte leziuni sunt de importan secundar. Toracotomia de urgen! 9oracotomia de urgen are indicaie absolut n urmtoarele situaii 6 -Pacienii cu leziuni penetrante la care nu pot fi controlate +emoragia sau tamponada,

-Pacienii cu contuzii toracice la care se impune masa"ul cardiac intern, -Pacienii cu Mtorace moale5 i stop cardiorespirator, -Pacienii cu +emoragie abdominal masiv, la care clamparea aortei restabilete perfuzia cerebral i miocardic Resuscitarea 9erapia adecvat a pacienilor care necesit resuscitare trebuie s in cont de leziunile amenintoare de via, dar s urmeze paii A(), ncep%nd cu intubaia i ventilaia cu presiune pozitiv. Pacienii cu leziuni penetrante sau nc+ise ale bazei g%tului sau prii superioare a toracelui pot fi dificil de asigurat ventilator. Dac se bnuiesc leziuni tra+eale sau laringeale, intubaia Mn orb5 poate deveni fatal, ceea ce impune efectuarea n prealabil a unei fibrobron+oscopii. 9ransseciunile tra+eale complete necesit incizie rapid pentru identificarea segmentului distal. Dac se confirm +ipo$ia i acidoza /prin analiza gazelor sanguine i a ec+ilibrului acidobazic0, mai ales dac e$ist leziuni cerebrale sau se impune operaia pentru leziuni abdominale, se vor lua urmtoarele msuri6 - se mbuntete mecanica respiraiei prin curarea cilor aeriene sau drenarea unui +emopneumotora$, calmarea durerii din fracturile costale, stabilizarea voletuluiA - se suplimenteaz cantitatea de #> administrat i se tenteaz reducerea gradului anemiei prin transfuzii de s%ngeA - se mbunataete circulaia i aportul tisular de #> prin oprirea +emoragiilor, refacerea volumului sanguin circulant, decomprimarea cardiac direct i administrarea de calciu sau ageni inotropi. 'nainte de ridicarea presiunii sistolice peste B mm 8g , se vor elimina leziunile cardiace sau aortice cu potenial letal prin +emoragie secundar. Indica!iile de interven!ie rapid 3n le$iunile cu poten!ial letal , 9emoragie - 7e inser un dren pleural pentru a estima rata +emoragiei - 2uptur aortic sau cardiac - 9ransfuzie sanguin - 7%ngerare din plm%n sau perete toracic - 1surarea P=4 - 9oracotomie dac se impune , 9ipo"ie pro und - Intubaie i ventilaie cu presiune pozitiv intermitent - Drena"ul +emopneumotora$ului - 4orectarea ec+ilibrului acido-bazic - #peraie pentru ruptura de diafragm sau leziuni de ci respiratorii

- 3eziuni de ci aeriene - Disfuncie mecanic a ventilaiei

, Tamponada cardiac - Plgi zdrobite sauIi penetrante cardiace - 9oracotomie sau sternotomie precoce

, Stop cardiac - 8ipo$ieO acidoz prin debit cardiac - IntubaieO ventilaie mecanic sczut sau tulburarea ventilaiei, perfuziei - 4orectarea ,.!.C. cu bicarbonat sau transferului de gaze - 1asa" cardiac intern sau numai compresie toracic e$tern - Defibrilare - 4alciuO ageni inotropi pozitivi

Plgile toracice penetrante% 1a"oritatea plgilor penetrante afecteaz doar cutia toracic i pulmonul subiacent, iar +emoragia este de"a oprit la momentul a"ungerii la spital. Introducerea unui drena" pleural reprezint gestul terapeutic suficient. Indicaia c+irurgical rezult din amploarea +emoragiei sau a pierderilor aeriene. De asemenea intervenia c+irurgical devine absolut n caz de tamponad cardiac, traiect mediastinal al plgii, leziuni ale bron+iilor principale sau ale esofagului /evideniabile prin endoscopie sau bron+oscopie0. Pacienii cu leziuni importante ale aortei sau vaselor pulmonare mari decedeaz nainte de a a"unge la spital. Pe de alt parte , pacienii cu leziuni mai mici ale cordului , dar care nu afecteaz coronarele , a"ung la spital cu tamponad cardiac. P%n c%nd nu se e$clude leziunea cardiac sau vascular, nu se va ridica presiunea arterial pentru a nu precipita res%ngerarea i decesul. Elemente de diagnostic a tamponadei cardiace% Pot fi stabilii cu oarecare e$actitate prin coroborarea datelor clinico-paraclinice, cum ar fi 6 - 7ediul leziunii directe , - turgescenta "ugular n pofida +emoragiei, - 7emne de disfuncie cardiac6 - perfuzie periferic tisular sczut, - diurez redus, - pacient obnubilat, agitat, - puls filiform, parado$al, - zgomote cardiace nfundate, - 3rgirea umbrei cardiace pe 2$. 9oracic. Pericardocente$a Pericardocenteza poate salva viei in situaii e$treme, dar totodat poate produce decesul prin leziunea miocardic direct. De aceea , procedeul trebuie aplicat cu atenie doar de personal calificat i antrenat.

'n tamponada cardiac , e$sanguinarea este mpiedicat printr-un ec+ilibru fragil ntre presiunile endo- i e$ocardiace. 'n sacul pericardic s%ngele este coagulat i nu poate fi aspirat, de aceea la pacienii n stare grav se impune toracotomia. Puncia pericardului se face dup monitorizarea cardiac la un monitor ,G*. 7e folosete un trocar gros, de B) cm. apro$imativ lungime, introdus transdiafragmatic , imediat sub procesul $ifoid i arcul costal st%ng, sub aspiraie continu, p%n apare s%nge proaspt sau se simte la v%rful acului miocardul. Pentru a obine o mbuntire semnificativ a debitului cardiac este necesar aspirarea a minim B ml. s%nge, dar care poate totodat accentua +emoragia prin creterea gradientului presional endoIe$ocardiac. 2adiografia toracic 2adiografia toracic este e$plorarea cea mai important pentru pacienii cu leziuni toracice. !ceasta va fi efectuat cu rnitul n poziie ridicat, semiridicat sau decubit lateral, pentru a aprecia volumul aerului sau al s%ngelui n cavitatea pleural. 1a"oritatea leziunilor severe ca6 tamponada cardiac, disecia de aort, ruptura de diafragm sau de ci respiratorii pot fi evideniate prin radiografia toracic. 7e vor compara elementele rezultate din e$plorarea clinic cu cele din radiografii. ,ste de menionat c circa B)- din pacieni prezint aderene intrapleurale care vor modifica aspectul radiologic. !erul liber n cavitatea pleural, cu sau fr +emotora$, indic o leziune pulmonar superficial produs prin aciune direct sau prin fracturi costale. Pneumomediastinul sau pneumopericardul sau aerul n fascia cervical profund sugereaz rupturi tra+eobronice care vor fi confirmate prin bron+oscopie. ,lemente radiologice care sugereaz ruptura aortic ,$amenul radiologic al toracelui poate da informaii valoroase care s orienteze diagnosticul de suspiciune de ruptur aortic. !ceste date sunt 6 - 3rgirea P 8 cm. a mediastinului superior, - Devierea tra+eei ctre dreapta, - =oalarea conturului aortic, - #pacifierea ung+iului dintre aort i artera pulmonar st%ng, - 4obor%rea bron+iei principale st%ngi la un ung+i Q < - cu tra+eea, - M4oafarea5 feei mediale a lobului pulmonar superior st%ng. 3rgirea mediastinului, asociat cu alte elemente sugestive, impune efectuarea unei angiografii. De asemenea o fractur sternal sau costal poate da o asemenea imagine prin implicarea unor vase arteriale sau venoase mai mici de la baza g%tului. 3rgirea umbrei cardiace sau un aspect globulos anormal al inimii sugereaz un +ematom intrapericardicA dac se asociaz i alte elemente ale tamponadei cardiace, se impune pericardocenteza sau toracotomia. 2uptura diafragmului st%ng se recunoate prin prezena imaginilor gazoase colonice n +emitoracele st%ng asociat cu +emotora$. !scensionarea +emidiafragmului drept se realizeaz fie prin rupere, fie prin paralizia nervului frenic drept sau prin prezena unui +ematom subdiafragmatic /care se poate e$clude prin radiografie abdominal0.

'n concluzie, n absena semnelor clinice i radiologice de leziuni ma"ore intratoracice care s necesite intervenia c+irurgical de urgen, tratamentul se va concentra pe controlul proceselor fiziopatologice care rezult din leziunile parietale, contuziile pulmonare sau s%ngerrile intratoracice. #rena8ul pleural 'n practic, drena"ul pleural se monteaz pentru rezolvarea +emo- sauIi pneumotora$ului. 4u e$cepia pneumotora$ului compresiv, este necesar efectuarea unei radiografii pulmonare , mai nt%i, deoarece emfizemele subcutanate sau montarea Mprofilactic5 se pot dovedi fatale la pacienii cu procese adereniale pleurale. 'n montarea drena"ului pleural trebuie parcuri urmtorii pai6 B. 4ertitudinea c e$ist aer sau s%nge interpus ntre peretele toracic i plmani. 3a B)- din pacieni pot e$ista aderene postpneumonice care oblitereaz parial cavitatea pleural i pot determina strpungerea parenc+imului pulmonar. >. !legerea locului de puncie6 acesta este ntre spaiile I= R =II, ntre linia medioa$ilar i a$ilar anterioar. 9ubul se poate introduce c+iar i printr-o zon contuzionat, dar dac se bnuiete o ruptur de diafragm, cu posibilitatea +ernierii viscerelor abdominale, atunci se va introduce ct mai sus cu putin. 2egula este ca drenul s fie c%t mai bazal situat , pentru s%nge i c%t mai apical , pentru aer. (. !legei un tub de calibru mare /P>8 !rgSle0 pentru a nu se colmata rapid cu c+eaguri de s%nge. <. 3a pacientul incontient se vor utiliza B -B) ml. $ilin pentru a infiltra pielea, periostul coastei inferioare, spaiul intercostal i pleura. Introducerea acului n pleur i aspirarea coninutului va confirma diagnosticul. !cul se poate lsa pe loc , ca reper, pentru a nu pierde locul n timpul dezinfeciei ulterioare a pielii. ). 7e va inciza pielea cu un bisturiu , la > cm. sub locul indicat de puncie, apoi cu o pens se ptrunde p%n n cavitatea pleural, razant cu coasta inferioar /prote"%nd astfel pac+etul vasculo-nervos al coastei superioare0. 7e introduce tubul de dren pe direcia dorit. ;. 7e fi$eaz tubul la piele i se trece un fir n burs Mde ateptare5 .. 7e ataeaz tubul de dren la un aparat de aspiraie negativ. ?u se va prensa tubul n caz de pierderi de aer. 8. 7e verific radiografic poziia tubului i se va nota cantitatea de s%nge evacuat i rata drena"ului , precum i volumul de aer, care vor determina necesitatea tratamentului. Indicaii de toracotomie - Drena" pleural iniial PB>) ml. s%nge sau P B ml. O >) ml. n prima or sau P >) ml.I or n primele ( ore. - 9amponada cardiac c+iar dac pericardocenteza mbuntete simptomele. - Pierderi masive de aer sau persistena pneumotora$ului n ciuda drena"ului, care sugerez leziuni bronice sau tra+eale. 7e va efectua bron+oscopie care s confirme sediul i s curee calea aerian de s%nge i secreii.

- 9oate plgile transmediastinale. - Plgi toracice parietale sau diafragmatice ntinse. - 8emotora$ nc+istat P <8-.> ore de drena". - 'n leziuni combinate toracoabdominale naintea laparotomiei, cu e$cepia cazurilor n care traiectul toracic e$clude leziunile cardiace sau vasculare i c%nd sursa de s%ngerare ma"or este abdominal. Le$iunile parietale toracice 4ele mai importante leziuni ale cutiei toracice sunt toracele desc+is i voletul costal. 9raumatismele cutiei toracice pot induce fracturi costale izolate sau multiple, bilaterale i asociate cu fracturi sternale. 7e consider c fiecare fractur costal determin o pierdere de B) ml. s%nge, care poate fi amplificat n caz de leziuni ale parenc+imului pulmonar subiacent. Peretele traumatizat , poate fi stabil i atunci respiraia poate fi satisfctoare sub tratament antialgic sau , dimpotriv poate fi instabil, cu alterarea mecanicii respiratorii. 7egmentul de volet este aspirat nuntru n inspiraie i compromite respiraia. ,$pansiunea pulmonului trebuie obinut ct mai rapid prin acoperirea defectului, stabilizarea segmentului mobil i drena"ul +emopneumotora$ului. 9erapeutica ulterioar se va adresa nu at%t peretelui, c%t mai ales meninerii respiraiei. Atitudinea terapeutic 3n racturile costale 3n di eritele situa!ii% 9erapia de urgen este tributar diferitelor leziuni, astfel 6 - Dracturi a unui numr de sub ) coaste unilateral6 - analgetice, antipiretice, fizioterapie, bloca" nervos intercostal cu $ilina B- <-;ml.pentru fiecare traseu de fractur / metoda va fi prezentat pe larg n volumul de lucrri practice0A - Dracturi a unui numr P ) coaste unilateral /perete stabil sau volet, +ipo$ie06 anestezie epidural toracic, fizioterapie, minitra+eostomie pentru aspirarea secreiilor, eventual fi$are c+irurgical a pereteluiA - Dracturi multiple bilaterale sau deformri parietale6 - ventilaie artificial, fizioterapie, antibioticoterapie i fi$are c+irurgical. Durerea determin diminuarea amplitudinii respiraiei i lips de ventilaie a segmentelor bazale, rezult%nd atelectazie i modificarea sc+imburilor gazoase. De asemenea, durerea in+ib tusea determin%nd acumularea secreiilor n cile aeriene. De aceea calmarea durerii este e$trem de important, astfel nc%t cea mai util terapie R fizioterapia R s poata fi efectuat cu colaborarea deplin a pacientului. Intubaia i ventilaia artificial se va lua n consideraie dac p#>Q. mm.8g. sau dac frecvena respiraiilor este P ( Imin. cu imposibilitatea de a tui. =entilaia mecanic este de elecie pentru pacientul incontient sau necooperant , cu disfuncie respiratorie sever sau alterat progresiv in ciuda analgeziei i clearence-ului secreiilor prin fizioterapie. Prezena voletului costal nu implic obligatoriu ventilaie mecanic, pe c%nd rsunetul funcional al acestuia , da. Intervenia c+irurgical este rareori necesar pentru fi$area fracturilor sternale, corectarea deformrilor cutiei toracice i pentru a evacua un +emotora$ nc+istat i +emostaza la un plm%n cu dilacerri severe. Alte le$iuni intratoracice cu poten!ial letal

Planul de tratament al pacienilor cu traumatism toraco-pulmonar depinde de e$amenul clinic, radiografiile toracice, rezultatul drena"ului pleural i de asocierile lezionale /viscerale, vasculare i osoase0. Ruptura de aort 3ocul cel mai frecvent de efracie a aortei este imediat dup originea arterei subclavii i a ligamentului arterial. 2uptura poate fi parial, complet sau spiral / deirare 0, iar supravieuirea imediat depinde de formarea unui fals anevrism acut. Diagnosticul pornete de la suspiciunea clinic , urmat de radiografie i aortografie. !ortografia este necesar ntruc%t leziunile aortei pot fi multiple i se va e$ecuta numai n prezena ec+ipei c+irurgicale ntru-c%t in"ectarea substanei de contrast poate induce agravarea strii generale. Dac este necesar transferul, atunci acesta se va realiza cu controlul strict al tensiunii arteriale, ntruc%t pacienii cu transsecie aortic sunt predispui la 89! cu risc de e$sanguinare. De aceea este de preferat ca pacientul s fie transferat intubat, ventilat i sedat intens sau sub anestezie general. Dac aortografia confirm leziunea aortic, tratamentul reprezint o prioritate fa de oricare alt leziune, mai puin o +emoragie intens, amenintoare de via. 'n timpul interveniei se indic meninerea presiunii sistolice Q B mm.8g. cu nitroprusiat de sodiu. 2eparaia leziunii se face prin sutur direct sau protezare. )ontu$ia cardiac 'n timp ce plaga penetrant cardiac este de obicei evident, contuzia este rareori identificat , nainte de instalarea strii amenintoare de via prin aritmie, oc cardiogen sau oprire cardiac. 4ontuzia miocardic apare la pacienii cu leziuni prin mecanism de deceleraie i reprezint cea mai comun cauz de leziune fatal nebnuit. 'n stadiile precoce evidenierea leziunilor contuzive se realizeaz prin ec+ografie , care identific anomaliile de Einetic ventricular i acumularea de s%nge n pericard. 4ontuzia cardiac trebuie determinat n timpul resuscitrii c%t mai cur%nd posibil, deoarece disfuncia ventricular dreapt poate necesita ncrcare volemic crescut pentru a menine debitul cardiac. 4ontuzia miocardic poate fi considerat ca fiind ec+ivalentul infarctului miocardic acut i va fi tratat n mod asemntor. Hocul cardiogen apare mai rar n contuzia izolat, dar poate fi necesar meninerea presiunii de perfuzie a muc+iului contuzionat prin utilizarea unui balon intraaortic. Konele slab perfuzate ale miocardului lezat prezint instabilitate electric i iniiaz fenomene de reintrare gener%nd ta+iaritmii. ,G* poate arta modificri nespecifice ale segmentului 79 sau ale undei 9, ta+icardie sinusal sau blocuri de ramur. 'n timpul convalescenei pot interveni o serie de complicaii ca 6 moartea subit prin bloc complet, de aceea poate fi necesar instalarea unui pacemaEer, precum i ruptura cardiac, ruptura de sept ventricular, avulsia de valve tricuspide sau mitrale, care s necesite corecie c+irurgical prin bS-pass cardiopulmonar. Le$iunile cilor aeriene principale% 7emnele de leziune ale cilor aeriene principale6 - Prezena aerului liber6 - 7ubcutanat sau n fascia cervical profund,

- Pneumotora$, - Pneumomediastin, - Pneumopericard. - 8emoptizi, - #bstrucie de cale aerian nsoite de 6 - 7tridor, - !fonie, - Dificultate la intubaie. Prezea aerului liber n regiunea cervical, mediastin sau peretele toracic trebuie s ridice suspiciunea de leziune de ci aeriene principale. 3ezarea tra+eei sau a bron+iilor , pro$imal de refle$ia pleural , produce un emfizem e$tensiv, cervical i mediastinal i care se ntinde la esuturile subcutanate. Pneumotora$ul apare c%nd leziunea bronic este situat distal de refle$ia pleural. Pot fi lezate orice poriuni din tra+ee sau bron+ii, totui 8 - din cazuri implic segmentele situate ntre >-) cm. de carina tra+eal, cu distrubuie egal ntre cele dou bron+ii. *radul lezional variaz ntre o fisur simpl, liniar a mucoasei i o ruptur a tra+eei, bron+iei principale sau a celor secundare. Diagnosticul este sugerat de depistarea aerului liber la e$amenul clinic i radiografia toracic i confirmat de bron+oscopie /care va cura cile aeriene de s%nge i detritusuri i va preciza e$act sediul, natura i gradul leziunii0. 9ratamentul const n reparaia precoce c+irurgicalA totui este posibil i tratamentul conservator n cazul leziunilor longitudinale scurte pe membrana tra+eal sau a unor rupturi bronice QBI( din circumferin , dac tubul pleural determin e$pansiunea complet a plm%nului. Pentru dilacerrile mucoase, tra+eostoma poate determina vindecarea prin meninerea unei presiuni sczute intratra+eale i oprirea trecerii aerului n mediastin.

Rupturile dia ragmatice% 2uptura diafragmului poate fi trecut uor cu vederea prin instalarea ventilaiei cu presiune pozitiv, care masc+eaz insuficiena respiratorie i zgomotele colonice n +emitoracele st%ng sau c+iar poate reintroduce n abdomen o parte din viscerele +erniate. 'n general se produce ruptura +emidiafragmului st%ng, cel drept fiind prote"at de ficat, dar pot e$ista i rupturi bilaterale. ,ste posibil trecerea cu vederea a rupturilor diafragmatice n timpul laparotomiei pentru leziuni +epatice sau splenice. 2eparaia c+irurgical trebuie efectuat imediat dac nu e$ist +emoragii foarte grave sau leziuni craniene mai urgente. 'n absena leziunilor intraabdominale, abordul este mai facil prin toracofrenolaparatomie. Dac e$ist doar plgi penetrante ale diafragmului, acestea trebuie nc+ise pentru a preveni trangularea +erniar, mai ales pe partea st%ng.

:ocul *ipovolemic
Hocul +ipovolemic reprezint o stare clinic n care esuturile sunt perfuzate inadecvat , datorit pierderii de s%nge sau plasm prin leziuni ale sistemului vascular. 7cderea volumului sanguin produce scderea presiunii sistolice care determin un rspuns adrenergic ce determin vasoconstricie periferic, creterea frecvenei pulsului dar

concomitent scderea presiunii undei de puls . 9otodat ta+icardia i creterea contractilitii cardiace determin o cretere a necesarului de o$igen. 7cderea flu$ului sanguin la piele i esuturile periferice realizeaz o perfuzie rezonabil la organele vitale6 creier, inim, ficat i rinic+i. Dac +emoragia continu, perfuzia inadecvat determin apariia de metabolism anaerob cu acidoz i scderea funciei organelor vitale. 7emnele i simptomele urmtoare apar precoce n ocul +ipovolemic, evideiind fiziopatologia6 - +ipotensiunea se datoreaz +ipovolemiei i eventual insuficienei funciei cardiaceA - paloarea cutanat prin vasoconstricia , determinat de eliberarea catecolaminelorA - ta+icardia prin mecanismul adrenergicA - confuzie, agresivitate, obnubilare sau com prin +ipo$ie cerebral i acidozA - ta+ipneea prin acidoz, +ipercanie i +ipo$ieA - astenie general prin +ipo$ie i acidozA - sete prin +ipovolemieA - scderea diurezei prin reducerea perfuziei. 'n ma"oritatea cazurilor aceste semne i simptome permit aprecierea gradului +emoragiei i ncadrarea acesteia n una din patru grupe6 4lasa I Pierderea sanguin - procentual - volum /ml0 Presiunea sanguin - sistolic - diastolic Puls 2eumplere capilar Drecvena respiraiei Diureza /mlI+0 ,$tremiti 7tare psi+ic 4lasa a II-a 4lasa a III-a 4lasa a I=-a

QB) -.)

B)-( -B)

B)

( -< ->

P< P> D. sczut D. sczut PB; nerealizat P> Imin -B palide i reci somnolen confuzie sau incontien

nemodificat nemodificat ta+icardie slab normal normal P( culoare normal agitaie

normal crescut B -B> 'ncet /P>s0 normal > -( palide an$ietate i agresivitate

sczut sczut PB> 'ncet /P>s0 P> Imin B -> palide an$ietate agresivitate sau somnolen

3a adulii sntoi, presiunea sistolic poate fi meninut la valori normale n ciuda unei pierderi importante de s%nge /B,) R > litri0 datorit rspunsului prompt i eficient catecolaminic. 9otui poate apare prbuirea brusc a acesteia prin insuficiena miocardic rapid datorit +ipo$iei i acidozei. 'n contrast, pacienii cu afeciuni coronariene i cardiace anterioare , devin +ipotensivi c+iar i dup o pierdere minor, sub ) ml.. Pacienii care primesc anumite medicamente /betablocante0 nu pot produce un rspuns simpatic adecvat i pot deveni de asemenea +ipotensivi dup o pierdere sanguin adecvat.

De asemenea trebuie luat n considerare faptul c pierderea intravascular este acompaniat de pierderea n spaiul interstiial care se ridic la circa >)- din volumul sanguin pierdut. 7imptomele +ipovolemiei raportate la pierderea de s%nge Q.) ml. .) -B) B) P> -> ml. ml. ml. 4lasa I 4lasa a II-a 4lasa a III-a 4lasa a I=-a Dr simptome 7ete, astenie, ta+ipnee catecolaminice 7cderea presiunii sistolice Presiunea sistolic nedecelabil i semnele

#biectivul tratamentului pacientului cu oc +ipovolemic este de a menine o$igenarea tisular, urmat de tratamentul definitiv c+irurgical6 - o$igenare pulmonar adecvat, - controlul +emoragiei, - nlocuirea volumului pierdut, - monitorizarea efectelor din primii ( pai, - suport pentru contractilitatea miocardic, - controlul durerii. B. #$igenarea pulmonar Pentru a asigura o$igenarea pulmonar adecvat a pacientului cu oc +ipovolemic trebuie curate cile aeriene i administrat o$igen la o concentraie crescutA pacientul va fi intubat i ventilat cu #> B -, i se vor elimina alte cauze de proast ventilaie /pneumotora$, +emotora$, ascensionarea diafragmatic prin distensie gastric0. >. 4ontrolul +emoragiei 8emoragia periferic va fi controlat prin ridicarea membrului lezat i aplicarea unui banda" compresiv. *aroul este indicat n ultim instan, mai ales la pacienii care urmeaz s fie amputai. ?u se recomad cutarea sursei de s%ngerare n plag, n afara slii de operaie. (. 'nlocuirea pierderilor 7e vor nlocui pierderile pe cale intravenoas la toi pacienii cu pierderi peste .) ml. Instalarea liniei de perfuzie intravenoas se va face in%nd cont de sediul leziunii. 'n general sunt utilizate venele superficiale ale membrului superior, dar este mai eficient i mai sigur de a instala o perfuzie n venele "ugulare sau subclaviculare. 9e+nica de identificare i canulare pe cale c+irurgical este consumatoare de timp i mai puin eficient. Diametrul canulei va fi de minimum B< gauge, ceeace va permite administrarea n ritm rapid a unei cantiti mari de lic+ide. !cestea vor fi reprezentate de soluii electrolitice, componeni ai coagulrii i soluii coloidale, precum i s%nge integral sau mas eritrocitar. 7oluiile coloidale nlocuiesc pierderile intravasculare i restabilesc valorile +emodinamice, dar nu nlocuiesc pierderile interstiiale. 7oluiile cristaloide nlocuiesc pierderile din ambele spaii, dar sunt necesare cantiti mult mai mari. 'n practic, pentru pierderi P B litru se va administra o combinaie de soluii cristaloide , n raport de <IB fa de cantitatea de s%nge pierdut dar se pot aduga i soluii coloidale.

- 7oluiile cristaloide 7oluia 2inger , glucoza )- i soluia de ser fiziologic/ ?a4l T- 0 , flacoane de ) ml., se pot utiliza la pacienii care au o +emoragie de clasa I de p%n la B)- din volumul sanguin. 4antitatea de soluie poliionic de administrat va fi de (-< ori mai mare ca pierderile estimate, ntruc%t se distribuie at%t n spaiul intravascular c%t i n cel interstiial i au un timp de aciune sczut. - 7oluiile coloidale sunt izooncotice cu plasma din torentul circulator i se vor folosi n raport de > I B cu pierderile sanguine suferite.9impul de validitate este de ; ani, timpul de n"umtire Min vivo5 este de ;-8 +. dar au un risc de reacii anafilactice. ,ste de preferat combinarea cu s%nge pentru a menine un +ematocrit de minim ( -. 7oluiile coloidale cu timp de n"umtire mai lung ,au riscul de acumulare n circulaie i suprancrcare. 7oluii folosite sunt 6 - de$tran . , flacoane a ) ml., se prezint n diferite amestecuri cu glucoz )- i ser fiziologic, - derivai de gelatin, *elofususine, flacoane a ) ml., - +idro$ietil amidon ,/ 8!,7, 8es, 8etastarc+0 flacoane a ) ml ,soluii ;- i B -. - 7%ngele 7%ngele integral i masa eritrocitar sunt necesare pentru +emoragiile moderate i ma"ore n scopul de a menine un 8t. de ( -. ?u se recomand obinerea unui +ematocrit mai mare ntruc%t n stadiile iniiale, un +ematocrit redus este de preferat n prezena vasoconstriciei arteriolare periferice. 9otui s%ngele integral este ideal de administrat n cazul +emoragiilor ma"ore, lipsa acestuia put%nd fi nlocuit cu mas eritrocitar n combinaie cu soluii coloidale. 7%ngele de administrat va fi nclzit pentru a-i mbunti v%scozitatea i a elimina riscul de aritmie prin rcirea cordului. 7%ngele autolog poate fi recoltat de la pacienii cu plgi toracice sau abdominale Mcurate5, tratat cu anticoagulant i readministrat printr-un sistem special / cell saver 0. !cest s%nge prezint marele avanta" al perfectei compatibiliti i al disponibilitii imediate. Dezavanta"ele transfuziei de s%nge n ocul +ipovolemic sunt reprezentate de6 - timpul necesar realizrii compatibilitii, - s%ngele are o v%scozitate crescut care poate avea efect negativ la nivelul microcirculaiei, - s%ngele pstrat mai multe zile are o concentraie crescut de G, iar leucocitele i trombocitele se fagociteaz, pierz%ndu-i funcia, - poate fi infectat cu diveri ageni patogeni. Pacienii care prezint pierdere masiv de s%ngeA datorit +emodiluiei pot prezenta tulburri de coagulare. De asemenea, esuturile afectate elibereaz diveri produi care in+ib coagularea normal. Procesul de coagulare va fi atent monitorizat i orice anomalie rapid corectat.

Administrarea lic*idelor intravenos 3n ocul *ipovolemic%

4lasa I /+emoragie .) ml.0 /pierderi QB)-0 4lasa a II-a /+emoragie 8 -B) ml.0 /pierderi B)-( -0 4lasa a III-a /+emoragie B) -> ml.0 /pierderi ( -< -0 4lasa a I=-a (-(,) l. sol. cristaloid sau Bl. sol. coloidal B l->l. sol. coloidal O B,)->,) l. soluie cristaloid B l. R>l 7oluie cristaloid O ,) l. 7oluie coloidal O B-B,) l. 7%nge integral B l. 7oluie cristaloid O

/+emoragie P> ml.0 /pierderi < -) -0

B l. 7oluie coloidal O > l. 7%nge integral

7e va ncepe repleia volemic cu soluii cristaloide,care dei rm%n mai puin ntravascular au avanta"ul c realizeaz un ritm mai ridicat al vitezei de perfuzare, put%nd astfel sa refacem volumul circulant pentru c%teva momente,suficient pentru a organiza mai bine tratamentul ulterior. Monitori$are tratamentului de reple!ie volemic% Parametrii monitorizai sunt6 frecvena pulsului, 9!, presiune undei de puls/ mai rar folosit de medicii din ara noastr ca i timpul de reumplere capilar0, P=4, diurez, ,G*, temperatur, p#>, p4#>, starea psi+ic. 9ransfuzia sanguin va ine cont n special de puls, 9!, P=4, p# > i diurez, p%n se obine o 9! adecvat, o diurez de minim ) ml.I+., o P=4 ce rspunde la o perfuzie rapid de > ml. cu o cretere de min. (cm. 8 >#. Dac aceti parametri se mbuntesc i rm%n constani, atunci s%ngerarea este sub control. Degradarea parametrilor indic continuarea +emoragiei i impune intervenia c+irurgical precoce. 4reterea P=4 n asociere cu scderea 9!, ta+icardie i scderea diurezei indic pneumotora$, tamponad cardiac sau disfuncie cardiac ma"or. 3a pacienii care necesit suport inotrop, este util introducerea unei sonde 7@an-*anz pentru msurarea presiunii n artera pulmonar i a debitului cardiac. 1eninerea p#> i p4#> n limite normale asigur o perfuzie cerebral optim. )ontractilitatea cardiac i diure$a 'n multe situaii, pacienii cu miocard indemn anterior accidentului , necesit ageni inotropi pozitivi n asociere cu nlocuirea volemic. Dopamina, la doze de >-)UgIEgI+ are efect Mrenal5, favoriz%nd creterea diurezei. Dozele mai mari produc vasoconstricie i ta+icardie, care cresc necesarul de # > al miocardului i care se poate s nu fie disponibil datorit flu$ului miocardic insuficient. 'n acest caz se impune asocierea Dobutaminei n doze de completare a efectului inotrop pozitiv /)-> UgIEgImin0. )almarea durerii1analge$ia i aneste$ia la pacien!ii politraumati$a!i% 4almarea durerii are ca scop nu doar considerentele de Mcompasiune5 ci mai ales efectul benefic fiziopatologic , de reducere a secreiei de amine boilogic active, n oc. Diazepam B mg. sau midazolam ) mg.suplimentat n spital de ) mg. de morfin sau Eetamin >)-) mg. i p%n se obine analgezia.

Traumatismele craniocerebrale
'n ultimii ani, rolul ec+ipelor medicale din cadrul serviciilor de urgen a devenit mult mai important prin nelegerea mecanismelor leziunilor cerebrale, mbuntirea metodelor de diagnostic i tratament i o identificare mai e$act a pacienilor cu risc de afectare cerebral. 4ele dou scopuri principale ale tratamentului pacientului cu leziuni cerebrale sunt6 primul este de a asigura cele mai bune condiii de recuperare dintr- o leziune cerebral de"a constituit i al doilea de a preveni i trata complicaiile care pot apare. Mecanismele le$iunilor cerebrale 4reierul este slab ancorat la craniu i datorit consistenei sale reduse este susceptibil de a se mica n cutia cranian, ca rspuns la acceleraii sau deceleraii. 4ontactul dintre creier i suprafaa interioar a craniului produce contuzii, n special n lobii frontali i temporali. 4ontorsionarea creierului datorit aciunii forelor de forfecare intern conduce la elongarea i ruperea tracturilor a$onale n substana alb. !ceste suferine a$onale difuze se evideniaz microscopic ca mici Mbile5 de retracie la locul fibrelor afectate. 3eziunile sunt difuze c+iar i n suferinele severe, dar i leziunile moderate care determin pierderea temporar a funciilor cerebrale i a contienei, pot avea reprezentare anatomopatologic n concordan cu mecanismul contuziei. )lasi icarea traumatismelor cranio , cerebrale 4 T)) 5% 944 pot fi clasificate n dou mari grupe 6 - T)) desc*ise, fiind considerate acele traumatisme n care agentul vulnerant , prin aciunea sa cinetic, determin prin lezarea conintorului cranian crearea unei soluii de continuitate ntre e$terior i spaiul intracranian.4onfirmarea clinic este dat de e$teriorizarea de detritus cerebral iIsau de pierdere de 342 prin plag. 7e descriu dou tipuri6 B. 944 direct desc+ise ,plaga cranio-cerebral, >. 944 indirect desc+ise , fractura de baz de craniu la eta"ul anterior sau de st%nc temporal.!ceste leziuni aflate la distan de locul de impact prin lezarea durei mater adiacente duc la eliminarea de 342 sau detritus prin cavitile nazale sau conductul auditiv e$tern. - T)) inc*ise n cadrul crora sunt descrise 6 B. 3eziuni difuze,cu e$presie 49 mult de mai mic amploare dec%t suferina clinic, >. 3eziuni focalizate ce includ +ematoamele i focarele contuzive,sau mai corect spusleziunile ce produc efect de mas. 7racturile craniene 3a locul de impact, craniul se deformeaz spre interior i pot apare fracturi. !ceste fracturi sunt mai rare la copii dec%t la aduli datorit elasticitii oaselor cutiei craniene.

Dracturarea cominutiv comple$ apare printr-o lovitur violent, ascuit, care dilacereaz scalpul i mpinge fragmente osoase n cavitatea intracranian, perfor%nd uneori duramater. 9raumatismul nsoit de o soluie de continuitate ntre e$terior i cutia cranian, este o surs important de infecie intracranian i impune intervenia operatorie prompt pentru drenarea i curirea plgii. Dractura cu nfundare poate fi o cauz important de epilepsie, dar riscul apariiei acesteia nu este influenat de tratamentul c+irurgical. Dractura liniar este important doar ca indicator a unei posibile s%ngerri intracraniene secundare. 9ematomul e"tradural Dractura cu nfundare a craniului poate desprinde foia duramater i creeaz un spaiu n care se poate dezvolta un +ematom e$tradural. !cesta se asociaz cu leziuni cerebrale reduse, iar tratamentul adecvat minimalizeaz mortalitatea i morbiditatea datorit compresiei cerebrale secundare. 'nt%rzierea tratamentului poate produce leziuni cerebrale ireversibile. 9ematomul intradural 7%ngerrile intracerebrale i cele subdurale sunt de < ori mai frecvente dec%t cele e$tradurale. ,le se produc prin ruperea venelor cerebrale sau dilacerarea suprafeei cerebrale ori prin mecanism mi$t. 7e asociaz cu leziuni cerebrale mult mai importante dar, cu toate acestea, rezultatul poate fi favorabil dac se intervine cu promptitudine. 9ipo"ia i isc*emia cerebral 4reierul necesit perfuzie permanent cu s%nge bine o$igenat. Dac aceasta scade sub un nivel critic timp de c%teva minute, se produc leziuni isc+emice neuronale ireversibile. 'n mod normal, creierul are propriile mecanisme de reglare a perfuziei raportate la variaiile presiunii sistemice. 4%nd este lezat, creierul i pierde aceast capacitate , devenind vulnerabil , dac apare +ipotensiunea i +ipo$ia. 3eziunile isc+emice neuronale se produc dac tensiunea arterial scade sub ; -8 mm.8g. mai multe minute, n asociere cu creterea presiunii intracraniene, lucru care se nt%mpl frecvent la pacienii politraumatizai. Dac o leziune cerebral este suficient de intens pentru a produce tulburri respiratorii i bradicardie, atunci acestea sunt cauze importante pentru apariia leziunilor isc+emice. )reterea presiunii intracraniene Din pacienii cu stare comatoas prelungit dup leziuni severe craniocerebrale, . prezint creterea presiunii intracraniene. !ceasta pune n pericol perfuzia cerebral aa cum arat i formula de calcul pentru presiunea de perfuzie care se obine scz%nd din presiunea arterial, presiunea intracranian 6

Pp : P a - P i

Pe msur ce presiunea intracranian crete, prim mecanism compensator se produce e$pulzarea l.c.r. din compartimentul intracranian. Dac presiunea crete, se produce protruzia substanei cerebrale n cavitile craniene. 4ea mai important migrare este +ernierea amigdalelor cerebeloase care produce incontien, midriaz fi$ precum i tulburri cardiace i respiratorii prin leziuni directe de bulb. Atitudinea terapeutic 3n le$iunile craniocerebrale Pentru pacienii care prezint un nivel alterat de contien , prima prioritate o reprezint stabilizarea circulaiei i a ventilaiei pentru a preveni alte leziuni cerebrale. Jlterior se apreciaz riscul unor leziuni cerebrale secundare i se apreciaz oportunitatea efecturii de e$aminri i investigaii suplimentare. 9uturor pacienilor cu alterarea strii de contien li se va calcula scorul *lasgo@ sau mai corect *lasgo@ coma scale , care cuprinde investigarea pacientului apreciind 6 B. Desc+idere oc+ilor6 - spontan R < pct, - la comand verbal cu voce tare R ( pct, - la durere R > pct, - fr rspuns R B pct. >. 2spuns verbal6 - orientat, corect R ) pct, - confuz R < pct, - inadecvat R ( pct, - neinteligibil > pct, - fr rspuns R B pct. (. 2spuns motor6 - e$ecut corect comanda R ; pct, - localizeaz durerea R ) pct, - fle$ie la stimul dureros R < pct, - e$tensie la stimul dureros R ( pct, - fr rspuns R B pct. Pentru a e$clude tetraplegia, rspunsul la stimuli dureroi se va testa prin compresia nervului supraorbital, dac stimulii dureroi aplicai pe membre nu produc rspuns. 4omplementar scrii *lasgo@ se monitorizeaz urmtorii factori6 - diametrul pupilar i reaciile la lumin, - puls i 9!, - temperatura i respiraia, - micrile membrelor. Prioritile tratamentului se stabilesc n funcie de capacitatea de a vorbi a pacientului, ntruc%t lipsa acesteia face ca leziunile severe intra- sau e$tracraniene s fie foarte posibile. 3a pacienii care pot vorbi se va efectua o scurt anamnez , insist%nd asupra unor date asupra istoricului accidentului, durata amneziei, mecanismul traumatismului, istoricul medical /inclusiv ingerarea de medicamente, droguri sau alcool0. 3a pacienii care nu pot vorbi se vor controla urmtoarele elemente6 - calea aerian i rigidizarea coloanei cervicale, - respiraia /p#> P B mm 8ggi p4#> Q < mm.8g0. - circulaia /9! P 8 mm.8g.0, - disfuncia 7?4 prin scala *lasgo@, pupile, micri, 3a aceast categorie de pacieni se vor efectua 6 dezbrcare complet, e$aminare complet i radiografii ale craniului, torace, coloan vertebral.

Indicaiile de intubaie endotra+eal la pacienii cu leziuni craniocerebrale sunt reprezentate de6 - absena refle$ului de vom c%nd se efectueaz aspiraia secreiilor orofaringiene la pacientul incontient, - pentru protecia cilor aeriene /de e$. c%nd e$ist s%ngerri orofaringiene, fracturi faciale sau vomismente0, - c%nd ventilaia i sc+imbul gazos sunt deficitare , dup e$cluderea pneumotora$ului, - pentru a permite +iperventilaia la pacienii a cror stare se degradeaz prin creterea presiunii intracraniene. 'n condiiile n care nu s-a e$clus lezarea coloanei cervicale, intubaia se va realiza prin imobilizarea g%tului de ctre un asistent sau cu sculei de nisip. ,ste preferabil s se presupun c pacienii au stomacul plin cu secreii sauIi alimente, ceeace va impune ca manevrele de introducere a sondei s fie rapide, cu compresiunea cricoidului. ?u toi pacienii intubai necesit ventilaie artificial. Dup intubaie se va verifica poziia sondei prin auscultarea ambilor plm%ni i se va asigura poziia ei prin lipire cu leucoplast. 'n caz de transfer intra- sau interspitalicesc, o persoan calificat va nsoi pacientul. 2adiografia cranian se indic n urmtoarele cazuri6 - semne neurologice i simptome, - pierdere de l.c.r. prin urec+e sau nas, - suspiciune de leziune penetrant, - tumefieri i ec+imoze ale scalpului. Primirea 3n serviciul de urgen!% 3a sosirea n unitatea de primire a urgenelor , pacienii cu leziuni craniocerebrale l-i se vor nota urmtoarele elemente6 - stare de confuzie sau alterare a contienei, - fracturile de craniu, - semne i simptome neurologice, - dificultatea de a colabora datorat leziunii sau prin ingestie de alcool, medicamente sau v%rst, - lipsa unei anamneze posibile sau a unui adult responsabil de a ne da date despre pacient, - imposibilitatea de a fi supraveg+eat la domiciliu,deci pacientul va trebui reinut la staionar. !mnezia scurt posttraumatic , cu recuperare complet , nu reprezint o indicaie absolut pentru internare. Dac pacientul nu va fi internat urm%nd s fie observat n ambulatoriu, va fi trimis la medicul de familie cu o scrisoare medical care va avea menionate 6 datele paaportale, starea de contien , rezultatele e$aminrii clinice i momentul n care a avut loc accidentul. 7crisoarea medical se nc+eie cu indicaiile igienodietetice i msurile terapeutice necesare. 9ransportul la spital i internarea var fi obligatorii dac apar6 - ameeli i somnolen, - dureri de cap, febr, vom fr grea, - parestezii, paralizii ale membrelor, - crize epileptiforme sau stare de lein, - e$teriorizare de s%nge sau l.c.r. pe nas sau urec+e.

'n spital scopurile sunt de a obine condiiile optime de recuperare a creierului i de prevenire a leziunilor secundare. 'n primele >< de ore observaia neurologic se va realiza la fiecare or. 4onsultul neuroc+irurgical i efectuarea unei tomografii computerizate se face n caz de6 - fracturi craniene cu confuzie sau deteriorare a strii de contien, semne de focar, alte semne i simptome neurologice, - persistena comei dup resuscitare, c+iar n lipsa fracturilor craniene /coma6 nu rspunde la comenzi, nu vorbete, nu desc+ide oc+ii, scor *lasgo@ mai mic sau egal cu 80 - persistena confuziei sau a semnelor neurologice mai mult de ;-8 ore fr a avea fracturi craniene, - suspectarea unei fracturi de baz de craniu R care produce pierdere de l.c.r. , +ematoame orbitale sau retromastoidiene sau alte leziuni penetrante. 'n aceste cazuri tratamentul iniial va avea prioritate fa de transferul la orice alt unitate spitaliceasc.

De completat Analge$ia i sedarea

Deseori, sedarea i analgezia pacienilor cu leziuni craniene reprezint o problem, ntruc%t analgezicele opioide pot accentua tulburrile respiratorii i starea de contien. 3a aduli se poate administra Paracetamol >) -) mg. la ; ore mpreun cu 1etoclopramid B mg. la 8 ore pentru grea, oral sau i.v. sau Getonal . Pentru copii este de preferat soluia de Paracetamol B>)->) mg. la ; ore. Antibiotice ?u se vor administra antibiotice profilactic dec%t n urmtoarele cazuri6 - fracturi bazale, - fracturi cominutive, - suspiciune sau obiectivare a meningitei. !dministrarea antibioterapiei va avea n vedere caracterul profilactic,general,lipsindu-i specificitatea.'n astfel de situaii vom folosi asocieri comple$e de tip antibiotic pentru germeni *ramm pozitiv O *ramm negativ,eventual metronidazol n cazul riscului de infectare cu germeni anaerobi. Manitolul 1anitolul , saci de plastic a ) ml,soluie B - , s-a dovedit a fi un diuretic osmotic activ, dar care nu s-a impus ca fiind eficient n tratarea edemului cerebral. Dac se consider oportun se va administra ,)-B g.IEg.corp bolus n B -( minute />) -< ml. din sol.> - la aduli0. 7-au demonstrat efecte benefice ale administrrii de antiinflamatoare steroidiene, n primele ; ore , numai n cazul leziunilor medulare. Tratamentul convulsiilor

4onvulsiile care apar n prima sptm%n posttraumatic au un risc sczut de cronicizare, n sc+imb pot produce leziuni isc+emice cerebrale. Prevenirea convulsiilor se face cu Denitoin, doz de ncrcare >) mg. bolus i.v., n B min. sub control ,,*, urmat de administrare de >) -) mg. peste < ore. Jlterior se administreaz B mg. la 8 ore i.v. sau oral. Dac persist convulsiile dup Denitoin, se administreaz ,>) mg. 4lonazepam n doz cresc%nd dup fiecare criz. !dministrarea i.v. de Diazepam )-B mg. poate fi util dar poate determina depresie respiratorie, de aceea ec+ipamentul de intubaie trebuie s fie la ndem%n. 4onvulsii 4reterea metabolismului cerebral i muscular #prirea respiraiei sau disfuncie ventilatorie 4reterea consumului de #> i glucoz

8ipo$ie cerebral

Agita!ia 3a pacienii cu leziuni craniocerebrale, agitaia reprezint un semn de alarmA acetia nu vor fi sedai fr a e$clude +ipo$ia, +ipotensiunea, tulburrile metabolice, globul vezical sau durerea datorat altor leziuni.

#eteriorarea secundar a contien!ei Dac survine deteriorarea nivelului de contien, vor fi verificate urmtoarele posibiliti6 - 8ipo$ia6 - se verific starea saturaiei i a presiunilor pariale ale gazelor arteriale, frecvena respiraiei i radiografiile toracice. 7e ncepe tratamentul cu #>. - Isc+emie6 - se controleaz pulsul, 9!, ,G*, +emoleucogram i se e$clude o cauz de s%ngerare. - 9ulburri metabolice6 - se e$clude des+idratarea, se controleaz ureea, creatinina, ionograma i glicemia. - 8ematoame intracraniene omise6 - dac s-au eliminat +ipo$ia, isc+emia i tulburrile metabolice se va efectua o tomografie computerizat. - 4onvulsiile6 - dac nu se obine controlul medicamentos al acestora iar starea de contien nu se normalizeaz se impune consultul neuroc+irurgical. - 1eningita6 - dac se suspecteaz meningita, se va efectua mai nt%i o computertomografie pentru a e$clude prezena unui +ematom care poate produce redoare de ceaf.

- 7e va ncepe imediat tratamentul cu doze mari de antibiotice. Trans erul interspitalicesc ,venimentele asociate unui transfer interspitalicesc reprezint cauze importante, posibil de evitat, de morbiditate i mortalitate dup un traumatism craniocerebral. Problemele pot fi cauzate de6 - nt%rzierile n organizarea transferului, - resuscitarea inadecvat naintea transferului, - pregtirea inadecvat naintea transferulu,i - ngri"irea inadecvat pe timpul transferului. Pacienii cu +ipovolemie, incomplet ec+ilibrai, pot deveni profund +ipotensivi pe timpul transportului. Pacienii n com vor fi nsoii de un medic de urgen cu e$perien i ec+ipament necesar intubaiei i ventilaiei, dei muli autori recomand I#9 anterior transportului i c+iar instituirea ventilaiei mecanice profilactice. 'nainte de deplasare se vor verifica urmtoarele elemente6 - permeabilitatea cilor respiratorii i imobilizarea coloanei cervicale /se utilizeaz o pip *uedel, guler rigid i o$igenare pe masc0, - respiraia6 se poate utiliza un aparat de ventilaie portabil, - circulaia6 se administreaz soluii de ser fiziologic i 2inger dac apare +ipotensiunea, dar se vor evita cu strictee soluiile de glucoz )- i 2inger lactat care fiind +ipoosmolare pot duce la creterea grsadului de edem cerebral, - disfuncia 7?46 se vor nota detalii asupra strii de contien, - documentele i radiografiile efectuate. Re$ultatul dup le$iuni craniene severe Indicatorii principali pentru aprecierea rezultatului sunt6 - scorul *lasgo@ la internare, - v%rsta, - starea pupilelor, - presiunea intracranian, - prezena +ipo$iei i a isc+emiei. 'n concordan cu rezultatul monitorizrii s-au descris urmtoarele entiti , cuantificate de nivelul punctelor obinute pe scala *lasgo@ / *47 06 B. *47 (-8 pct. 9raumatism cranio-cerebral /9440 grav,sever.Pacientul este n com de un nivel invers proporional cu valoarea numeric a scorului *47.Jnii autori introduc n aceast categorie i entitatea proceselor e$pansive posttraumatice. >. *47 T-B> pct. , situaie care dureaz ; R <8 de ore post traumatisc este definit ca un 944 moderat. (. *47 B) R B( pct. 944 minor care este o entitate mai nuanat,av%nd n vedere mai marea sa frecven,deci se descriu 6 - 944 minor nivel ,pacient fr pierdere de cunotiin,cu durere local nsoit de ec+imoze sau tumefacii, - 944 minor nivel cu risc,roisc adugat de e$istena anterioar a unor factori de risc generali ca 6 alcoolism,droguri,v%rste e$treme / btr%ni i copii0,terapie anticoagulant,epilepsie,intervenii neuroc+irurgicale n antecedente mai ales pacienii cu s+unt ventriculo-cardiac,etc.

944 minor nivel B , pacieni cu pierdere a cunotinei,amnezie retrograd,cefalee persistent,vrsturi sau plgi mari ale scalpului. - 944 minor nivel >,*47 B(-B<, pierdere a cunotinei cu o durat mai mare de ( minute,somnolen dar fr semne de focar. 4irca < - din pacienii care rm%n n com dup resuscitare la mai mult de ;+. de la accident vor deceda. 9otui prognosticul nu va fi estimat prea cur%nd, deoarece resuscitarea i stabilizarea poate determina o mbuntire spectaculoas a nivelului de contien. 2ecuperarea dup leziunile severe poate dura i > ani, dar cel mai rapid se produce n primele ; luni. 9ulburrile psi+ice sunt mult mai importante pentru pacient i familia sa. 4ele mai frecvente modificri sunt reprezentate de tulburri ale personalitii, scderea memoriei i a puterii de concentrare i labilitate emoional, ceea ce implic indicaia de am%nare a rentoarcerii la coal sau serviciu. 7ec+elele sunt reprezentate de ata$ie, +emipareze, tulburri de vorbire, afectri ale nervilor cranieni cu anosmie, anopsie unilateral, diplopie, surditate unilateral, tinitus. 4onvulsiile apar la <-< - din pacieni, depinz%nd de natura leziunii iniiale, leziunile bine localizate fiind mai susceptibile de a declana epilepsia. Simptome dup le$iuni minime craniene !cestea apar la BI( din pacienii cu leziuni minore i sunt reprezentate de cefalee, ameeli, instabilitate, astenie psi+ic, tinitus, tulburri de ec+ilibru, depresie. 1ulte din aceste simptome postcontuzionale se datoreaz afectrii difuze a$onale la pacieni care au fost incontieni doar c%teva minute. !ceste simptome dispar spontan cu e$cepia depresiei sau an$ietii care pot avea tendin la cronicizare. Dac simptomele apar tardiv, atunci probabil c cei mai importani sunt factorii psi+ologici. 9ratament specific pentru leziunile postcontuzionale nu e$ist. 'n primele stadii se vor elimina leziunile severe ale creierului, dar pacientul nu-i va relua activitatea prea rapid. De un real folos este spri"inul psi+ologic. !nalgezicele sunt utile doar n fazele iniiale.

Traumatismele ma"ilo, aciale

Pacientul politraumatizat poate avea leziuni ale feei i g%tului care pot fi amenintoare de via sau care s necesite tratament de specialitate. 3a evaluarea primar, aceti pacieni se pot prezenta cu obstrucie a cilor aeriene sau oc +ipovolemic datorit +emoragiei profuze din sc+eletul facial i esuturile moi. 'n aceast situaie, prima prioritate este de a asigura i menine calea aerian, dar aceasta poate nsemna ptrunderea prin zona traumatizat i antrenarea de resturi osoase i dentare, esuturi moi dilacerate. ,$ist ; probleme specifice asociate traumatismelor ma$ilo-faciale, care pot afecta calea respiratorie6 B0 Dractura ma$ilarului poate determina deplasarea posteroinferioar a acestuia, de-a lungul planului nclinat al bazei craniului, obstru%nd nazofaringele. 9ratamentul este reprezentat de tracionarea cu inde$ul i mediusul poziionate pe palat, iar policele se spri"in pe incisivi. >0 3imba i poate pierde inseria anterioar la pacienii cu fracturi mandibulare anterioare, bilaterale, i s se prbueasc posterior, bloc%nd orofaringele.

9ratamentul const n fi$area transfi$iant cu un fir gros a limbii i lipirea firului pe faA dac nu e$ist fir de sutur se fi$eaz limba cu un ac de siguran sau prin tragerea anterioar a mandibulei. (0 #bliterarea orofaringelui, tra+eei, bron+iilor cu dini, materiale stomatologice, fragmente osoase, vom, +ematoame sau corpuri strine. 9ratamentul const n curirea cavitii bucale de resturi, digital /introduc%nd degetul pe l%ng obraz, apoi trg%nd n c%rlig pe mi"loc pentru a nu mpinge corpii strini n profunzime0, cu un aspirator cu canul lung, sau sub control laringoscopic i bron+oscopic. Indicaia de bron+oscopie rezult din prezena unui corp strin care produce cianoz, ta+ipnee, ta+icardie i disfuncie respiratorie cu scderea p#>. <0 8emoragia poate proveni din6 a0 =ase distincte din plgi desc+ise. 7e practic mea"ul i pansamentul compresiv al plgii p%n la efectuarea testelor de compatibilitate i a tratamentului definitiv. b0 ?as, ca rezultat al lezrii anterioare sau posterioare a etmoidului sau poriuni terminale ale arterei ma$ilare. )0 9umefierea esuturilor moi i edemul 9raumatismele cavitii bucale produc tumefieri n "urul cilor aeriene superioare. !ceasta nu reprezint, de obicei, o problem imediat, dar poate nruti situaia la c%teva ore posttraumatic. ;0 9raumatismul ma$ilofacial poate implica laringele i tra+eea, determin%nd obstrucia cilor aeriene prin tumefierea sau deplasarea structurilor /epiglot, cartila"e, arStenoid, corzi vocale0. 9ratamentul urmrete ca scop6 a0 1eninerea unui grad nalt de susceptibilitate dac mecanismul traumatismului sugereaz leziunea laringelui sau a tra+eei /de e$. n cazul contuziei cervicale n volan0. b0 7e vor identifica tumefierile regiunii cervicale, dispneea, modificrile de voce, +emoragii subcutanate. 7e palpeaz g%tul pentru evidenierea emfizemului subcutanat, redorii musculare i, p%n la apariia tumefierilor, prezena cracmentelor la nivel laringian i tra+eal. c0 7e efectueaz radiografii laterale i anteroposterioare ale regiunii cervicale i mediastinului pentru a identifica prezena aerului. d0 Dac suspiciunea persist se va efectua bron+oscopie. 9emoragiile ma"ilo aciale ;esuturi moi 7calpul, faa, regiunea cervical au o vascularizaie abundent. 4u toate acestea traumatismele superficiale e$tensive nu produc o asemenea +emoragie nc%t s necesite transfuzie. 3eziunile cutanate, c+iar mici, care intereseaz o arter superficial sunt ns deosebit de periculoase, mai ales dac nu se observ persistena s%ngerrii cu s%nge proaspt din aceast plag punctiform. 9ratamentul acestor plgi va fi efectuat de un c+irurg cu e$perien. Iniial se va ncerca s se controleze +emoragia prin compresie. 9ratamentul definitiv este reprezentat de6 - aprecierea cantitii de s%nge pierdut - dac +emoragia continu se e$ploreaz plaga i se ligatureaz vasele - plgile punctiforme vor fi desc+ise n lungul liniilor cutanate naturale pentru a localiza sursa

- evaluarea unei +emoragii profunde din regiunea cervical impune efectuarea unei arteriografii /dac este timp0, controlul pulsului la membrele superioare, desc+iderea plgii pentru controlul la vedere al vaselor, eventual ligatura ramurilor mici ale carotidei e$terne. !rterele mari /carotida i subclavia0 necesit sutura c+irurgical. 'n funcie de v%rst i patologia asociat se pot ligatura unilateral "ugulara intern i carotida fr a produce urmri deosebite. Oase 9raumatismele masivului osos ma$ilo-facial pot determina +emoragii intense care se manifest prin e$teriorizarea s%ngelui n flu$ continuu prin gur sau nas, sau infiltrarea n esuturile moi, determin%nd tumefierea acestora. ,$ist > probleme6 B. 3ipsa recunoaterii cantitii de s%nge pierdut i apariia unei coagulopatii. >. Incapacitatea de a localiza cu precizie sursa /ca de e$. n fracturile BI( medii care sunt bilaterale i se e$teriorizeaz prin ambele nri0. 9ratamentul const n e$cluderea s%ngerrii dintr-o fractur a bazei craniului /prin controlul cu inde$ul al peretelui faringian pentru identificarea de fracturi sau +ematoame0 i introducerea tamponamentului anterior i posterior. - se introduce o sond DoleS B>IB< cu balon de > ml. p%n ce trece v%rful n spaiul postnazal. - se umfl balonaul i se trage de sonde comprim%ndu-le apoi se lipesc, sub tensiune, pe fa. - se introduc mee parafinate n partea anterioar a nasului, n "urul sondei DoleS. Evaluarea secundar Dup controlul +emoragiilor din esuturile moi i osoase din regiunea ma$ilofacial i cervical i asigurarea cilor respiratorii, tratamentul definitiv al acestor leziuni va fi am%nat p%n dup rezolvarea plgilor neuroc+irurgicale, toracice, abdominale sau neurovasculare importante. ,$aminarea6 - se e$pune ntrega plag prin splare cu soluii antiseptice fr a arunca fragmentele de os sau esuturi moiA - se e$amineaz ntreg scalpul i regiunea occipital dup asigurarea regiunii cervicaleA - se e$amineaz oc+ii pentru6 - acuitate vizual6 numrare degete, citire te$t - limitarea micrilor oculare cu diplopie i inegalitatea nivelului pupilei, ceea ce reprezint fracturi ale orbitei cu blocare de esuturi moi - refle$ele oculare pot atrage atenia asupra creterii presiunii intracraniene /atenie la semnele fals pozitive datorate traumatismului ocular direct, manifestate prin +ematom retrobulbar i midriaz0 - e$oftalmia sugereaz +emoragie n orbit - enoftalmia sugereaz +emoragie a peretelui medial al orbitei - +ematom periorbital6 n fracturile zigomatice sau ma$ilare - ec+imoz subcon"unctival prin traumatism direct al globului ocular sau fractur zSgomatic. - se e$amineaz camera anterioar i posterioar a oc+iului pentru a identifica traumatisme directe sau semne de cretere a presiunii intracraniene. - se e$amineaz nasul pentru a identifica6

- deformri, durere, mobilitate anormal i dificultate n respiraie - s%ngerare sau pierdere de l.c.r. /care ar indica fractur a bazei craniului la nivelul plcii cribriforme0 ?u se va introduce un tub nazogastric sau nazotra+eal 7e msoar distana dintre ung+iurile interne ale oc+ilorA dac este P(,)cm. se suspecteaz o fractur nazoetmoidal. - se e$amineaz urec+ile pentru pierderi de s%nge sau l.c.r. - se e$amineaz esuturile moi pentru6 - sensibilitate /trigemen0 i motricitate /facial0 cu identificarea originii leziunii - emfizemul subcutanat la oc+i sau fa sugereaz comunicarea cu sinusurile printr-o fractur facial. Pentru a evita emfizemul pacienii vor fi instruii s nu i sufle nasul /emfizemul n regiunea cervical se datoreaz traumatismelor tra+eei, laringelui sau plm%nilor0. - staza venoas la nivel cefalic prin leziuni ale vaselor din torace sau g%t - lcrimare continu prin leziuni ale aparatului lacrimal - pierdere de lic+id rozaliu sau clar dintr-o plag facialA indic leziuni ale glandei sau ductului parotidian. - e$aminarea feei pentru evidenierea alungirii, tumefierii bilaterale, a Moc+ilor de panda5 sau a deformrii discoidale care ar sugera fractur ma$ilar bilateral - palparea orbitei pentru identificarea fracturilor frontozigomatice i ma$ilozigomatice - palparea mandibulei de la articulaia temporo-mandibular p%n la brbie, pentru tumefieri, fracturi sau crepitaii - e$aminarea cavitii bucale pentru +ematoame /+ematomul sublingual indic fractur de mandibul0, dilacerri, s%ngerri, pierderi dentare, fracturi dentare, mobiliti articulare - palparea Rprin traciune pe linia incisivilor- a fracturilor de BI( medie i a fracturilor 3e Dort I, II sau III. - efectuarea de radiografii de calitate ale regiunii ma$ilofaciale. )onclu$ii 9raumatismele ma$ilofaciale pot apare izolat sau n combinaie cu alte leziuni. ,le pun probleme deosebite prin alturarea cu cile aeriene, fr a fi cauzatoare de +emoragii periculoase pentru via. 9ratamentul definitiv se poate am%na p%n la rezolvarea leziunilor severe toracice, abdominale sau neurologice. 7e indic realizarea unei ec+ipe comple$e de c+irurgi ma$ilofaciali, neuroc+irurgi i oftalmologi.

Traumatismele coloanei vertebrale

De obicei, toi pacienii politraumatizai sunt confuzi i se consider a avea leziuni cervicale p%n la proba contrarie. 4ea mai frecvent cauz de omitere a unei leziuni vertebrale este lipsa de bnuire a acesteia. 1aduva spinrii este cel mai adesea lezat n regiunea cervical precum i la "onciunea toraco-lombar, acolo unde canalul vertebral este cel mai ngustat.

Atitudinea la locul accidentului 9raumatismul vertebral trebuie suspectat din descrierea dinamicii accidentului i va fi eliminat doar dup o e$aminare complet clinic i radiologic a pacientului. *%tul va fi rigidizat n poziia ventral fr traciuni sau comprimri longitudinale. !ceasta va mbunti funcia cilor respiratorii i va diminua deformarea medular cu efecte benefice asupra mduvei i vaselor vertebrale. 4olierul simplu este ineficient, deoarece necesit stabilizare suplimentar n prile laterale cu diverse materiale. 7e va urmri orice tumefacie care se poate dezvolta sub colier i care ar putea da fenomene compresive grave. 3a pacientul incontient se va desc+ide gura prin traciune pe obra"i i brbie i se va introduce o pip orofaringian. Poziia , de clinostatism , cu faa n sus , asigur accesul la cile respiratorii necesar la resuscitarea cardiopulmonar, controlul regiunii cervicale, dar poate necesita intubaia endotra+eal pentru a limita aspiraia. Poziia de M(I< pronaie5 , poziia de siguran sau de revenire , nu se recomand deoarece produce o rotaie a coloanei cervicale i induce +ipoventilaie prin tulburarea dinamicii diafragmatice. 'n caz de traumatism toracolombar se impune meninerea poziiei ntinse i fr rotaie a trunc+iului. #rice micare a pacientului se va face cu meninerea ntregii coloane vertebrale n poziie neutr. Dup asigurarea cilor respiratorii i rigidizarea coloanei cervicale, pacientului i se administreaz o$igen i se monteaz o perfuzie, apoi este e$aminat sumar nainte de transport. Dac nu e$ist leziuni concomitente severe, amenintoare de via, pacientul va fi transportat cu mare gri" pe o targ rigid. Evaluarea primar #rice micare a pacientului se va face de ctre (-< persoane, dintre care una va susine cu gri" regiunea cervical i capul. , )ile aeriene 3a rniii cu traumatisme ale coloanei cervicale, manevrele de aspiraie prea brutale ale faringelui pot produce stimulare vagal i stop cardiorespirator. !cest lucru poate fi prevenit prin administrare de atropin. 'n cazul pacienilor cu traumatisme severe i care necesit I#9, aceasta se va realiza de ctre un de cel mai e$perimentat membru al ec+ipei, cu minimum de micare a capului i g%tului . Deoarece dup traumatismul cervical poate surveni ileusul, este necesar montarea unei sonde nazogastrice. , )ircula!ia !sociaia +ipotensiune cu bradicardie este sugestibil pentru leziunile medulare. *radul +ipotensiunii cu bradicardie depinde de nivelul i e$tensia leziunii neurologice i produce ocul neurogenic , numit i oc spinal. !cesta poate fi nt%lnit n forme agresive la pacienii v%rstnici i la cei care primesc beta-blocante i au fost agresionai n cadrul unui accident soldat cu leziuni medulare. ,pisoadele prelungite de +ipotensiune i +ipo$ie pot conduce la leziuni neurologice ireversibile. Pacienii cu traumatisme medulare pot avea i alte leziuni care s produc +ipovolemie i s agraveze +ipotensiunea. Tratament-

2eec+ilibrarea volemic va fi efectuat cu gri", deoarece suprancrcarea poate produce edem pulmonar acut /cea mai frecvent cauz de deces la pacienii tetraplegici n =ietnam0. 3a aceti pacieni, cu bradicardie i +ipotensiune, ncrcarea volemic va fi monitorizat prin canularea unei vene subclavii i msurarea P=4. 3a pacienii cu traumatisme ale coloanei cervicale sau toracice nalte, deci cu leziuni ntre 9B i 3> , e$ist un tonus simpatic redus care se asociaz cu +ipotensiune i bradicardie /pulsQ) bImin., 9!Q8 mm.8g., diurez sczut0. Cradicardia se va trata cu atropin / fiole a Bml. conin%nd Bmg soluie activa 0 doza ,) mg administrat i.v., dozele mai mici de ,) mg. par a nu avea efectul scontat.3a pacienii v%rstnici dozele vor fi mai crescute,fiind cunoscut rezistena acestora. 8ipotensiunea va fi tratat cu un agent inotropic de tip dopaminergic. 'n practica de zi cu zi , cele mai eficiente droguri s-au dovedit a fi alfa R beta stimulantele , cel mai reprezentativ i mai folosit fiind R ,fedrina , fiole a Bml, soluie B- sau )-.Diola va fi dizolvat cu T ml.de ser fiziologic i se vor administra titrimetric, c%te B-> ml.monitoriz%nduse ritmul cardiac i creterea 9.!. ,fectul se instaleaz n apro$imativ B-( minute,timp dup care , n lipsa rezultatului scontat , putem repeta doza. !lte medicamente sunt 6 4alciu gluconic Bg la care se adaug > mg.+emisuccinat de +idrocortizon,formul mai puin "ustificat fiziopatologic dar e$trem de folosit n practic,datorit lipsei de contraindicaii. 1idodrinum /*utron 0 fiole de >ml.cu )mg.soluie activ, poate fi de asemenea folosit.,$periena folosirii sale este mic n astfel de cazuri. Evaluarea secundar #rice leziune vertebral produce un risc nalt de complicaii imediate sau tardive. 'n perioada precoce pot surveni tulburrile respiratorii datorate paraliziei intercostale sau paraliziei de nerv frenic, imposibilitii de a e$pectora i a necorelrii ventilaie-perfuzie, precum i a concomitenei leziunilor toracice /fracturi costale, contuzie pulmonar, +emopneumotora$, etc.0 e$trem de dureroase. 7e vor administra cu gri"a narcoticele i opioidele pentru a nu agrava tulburrile respiratorii. De cele mai multe ori, stopul cardiac survine datorit ineficienei respiratorii. 7e vor monitoriza gazele sanguine c%t mai frecvent. 'n caz de traumatism abdominal, e$amenul clinic este dificil de interpretat la pacientul tetraplegic, datorit faptului c peretele abdominal este anesteziat, flasc, fr refle$e sau destins datorit ileusului neurologic. Jn semn foarte important este durerea la nivelul umrului accentuat de palparea abdominal. 3ava"ul peritoneal este un element de diagnostic foarte important la pacienii cu traumatisme toracice sau cervicale. 2etenia acut de urin apare la pacienii paraplegici sau tetraplegici dac sunt implicate i segmentele sacrate. Pentru msurarea debitului urinar se impune montarea de principiu a unei sonde urinare sau a unui cateter suprapubian , dac sondarea este imposibil. Pacientul contient 7e vor nota orice tulburri senzoriale sau motorii. Diagnosticul de leziune vertebral se stabilete prin apariia tulburrilor senzitive i motorii distal de sediul leziunii neurologice. 7e va efectua o e$aminare neurologic complet, de la nivelul nervilor cranieni p%n la picioare, cu testarea sensibilitii la tact, presiune, durere, refle$e.

/rup muscular Diafragm !bductori umr Dle$ori cot PronatoriIsupinatori ,$tensori m%n ,$tensori degete Dle$ori degete 1uc+ii m%inii Dle$ori coaps !dductori coaps ,$tensori genunc+i ,$tensori degete Dle$ori genunc+i Dle$ori plantari Dle$ori degete 7fincteri anali

+ervi 4(,4<,4) 4) 4),4; 4; 4; 4. 48 9B 3B,3> 3>,3( 3(,3< 3) 3<,3),7B 7B,7> 7B,7> 7>,7(,7<

Re le" 2efle$ bicipital 4),4; 2efle$ tricipital 4. 2efle$e abdominale 98-9B> 2efle$ rotulian 3(, 3< 2efle$ a+ilean 7B, 7> 2efle$ bulbocavernos 7(, 7< 2efle$ anal 7(, 7< 2efle$ plantar

3a pacienii cu leziuni vertebrale pariale pot e$ista multe funcii neurologice prin prezervarea unor segmente distale. 3a nivelul leziunii e$ist grade diferite de lezare a mduvei spinrii. 4%teodat zona traumatizat este central, ncon"urat de zonele mai puin afectate ale tracturilor spinale lungi ce va produce aa numitul sindrom centromedular /slbiciune muscular flasc0. 9raumatismul anterior al mduvei afecteaz tracturile corticospinale i spinotalamice i produce slbiciune muscular i disociaie termoalgic /sindromul medular anterior0. 9raumatismul posterior produce pierderea simului la vibraie i proprioceptiv /sindromul medular posterior0. 9raumatismul poate fi pe o singur parte a mduvei i produce slbiciune muscular ipsilateral i anestezie termoalgic controlateral /+emiseciunea Cro@n-7eVuard0. 7indromul central medular este mai frecvent la v%rstnici, la care canalul medular este ngustat de procesul de spondiloz. 3eziunile de tip Cro@n-7eVuard sunt mai frecvente la pacienii cu traumatisme penetrante sau prin rotaie. Pacientul incontient ?u e$ist semne patognomonice pentru leziunea medular, dar sunt de menionat6 paralizia flasc, respiraia de tip diafragmatic, priapism, +ipotensiunea cu bradicardie i ascensionarea ombilicului la manevra de tensionare a abdomenului /leziune 9B R semnul Ceevar0. 7e va e$amina ntrega coloan vertebral pentru a evita omiterea unor leziuni. Pacientul va fi rotit pe o parte menin%ndu-i coloana dreapt i se va inspecta regiunea dorsal pentru ec+imoze, tumefieri sau deformri vertebrale /cifoz0. Palparea poate percepe contractur, lrgirea spaiului interspinos sau defect de aliniere a proceselor spinoase. 'n caz de leziune cervical se poate identifica un +ematom retrofaringian vizibil prin desc+iderea gurii i devierea tra+eei. ,$aminarea neurologic este deosebit de important pentru pacientul incontient i din motive medico-legale. 7e va utiliza scala *lasgo@ pentru aprecierea strii comatoase, alturi de e$amenul fundului de oc+i i e$aminarea refle$elor /refle$ele abdominale, anale i bulbocavernoase0.

7e va diferenia scderea senzaiei dureroase i arefle$ia unilateral din traumatismul ple$ului bra+ial /mai ales la motocicliti0. Radiologia Pentru a c%tiga timp n investigarea pacientului politraumatizat medicul de la JPJ va trebui s cunoasc i deci s indice e$ecutarea e$amenului radiologic. Pentru stabilirea unui diagnostic precis sunt necesare radiografii de mare acuratee. 4%teodat /cca.B.-0 pot e$ista leziuni medulare fr aspecte patologice radiologice. - 4oloana cervical 3a pacientul politraumatizat se vor efectua radiografii cervicale, toracice i pelviene. Dac e$ist tulburri ale strii de contien se vor efectua i radiografii ale craniului sau e$amen 49. 1a"oritatea aspectelor patologice se pot evidenia printr-o radiografie standard de profil, care va cuprinde toate cele . vertebre. !cest lucru se obine prin traciune asupra ambelor brae fr a accentua durerea n regiunea cervical i a semnelor neurologice, sau prin ridicarea braelor /poziia Mnottorului50 pentru a evidenia "onciunea cervicotoracic. 7e va urmri6 - marginea anterioar a canalului vertebral - marginea posterioar a canalului vertebral - marginea anterioar a proceselor spinoase - marginea posterioar a proceselor spinoase - integritatea corpilor vertebrali, a arcurilor - spaiul prevertebral - spaiul interspinos - deformrile prin rotaie - evidenierea regiunii cervicotoracice - vedere lateral a sternului /pentru leziuni toracice instabile0. 2adiografiile laterale vor evidenia fracturi, sublu$aii i dislocri. Deplasarea anterioar sub N din diametrul corpului vertebral indic o dislocare cu o rotaie moderat a corpului vertebral. Deplasarea cu peste N din diametrul corpului vertebral indic o rotaie mai ampl aproape cert nsoit de leziuni mielice. ,$ist pacieni care prezint semne mai subtile ale unor leziuni instabile. # fractur mic a marginii anterioare i inferioare a corpului vertebral se datoreaz unui traumatism prin fle$ie i care se asociaz cu lrgirea spaiului interspinos, diminuarea lordozei cervicale i o sublu$are minor. 'ntotdeauna se va cuta +ematomul prevertebral, evideniat prin lrgirea spaiului dintre nazofaringe i tra+ee i coloana cervical. 7paiul retrofaringian /4>0 nu va depi ;mm. la aduli i copii, iar cel retrotra+eal /4;0 ma$im >>mm. la aduli i B<mm. la copii /acest spaiu se lrgete la un copil care pl%nge0. 7e mai efectueaz standard radiografii anteroposterioare ale coloanei cervicale i cea pentru evidenierea odontoidului /cu gura desc+is0. 'n radiografia anteroposterioar se vor e$amina i primele vertebre toracice i primele dou coaste. Dac radiografiile standard nu evideniaz aspecte patologice, dar e$ist semne i simptome de afectare neurologic, se vor efectua radiografii n fle$ie i e$tensie p%n la limita agravrii simptomatologiei. 4+iar i aceste radiografii pot s nu evidenieze nimic la copii sau la adulii cu spondiloz i +ernie de disc acut. 2uptura ligamentului transvers al atlasului se asociaz cu lrgirea spaiului atlanto-odontoidian /ma$im >-)mm. la aduli i <mm. la copii0. 7e mai efectueaz radiografii n inciden oblic pentru evidenierea dislocrilor sau fracturilor de fee ale corpilor vertebrali.

- 4oloana toracolombar 7e utilizeaz radiografii standard anteroposterioare i laterale. 8ematomul paravertebral se evideniaz cel mai bine n inciden anteroposterioar prin lrgirea umbrei mediastinale /asemntor diseciei de aort0. 'n incidena lateral se urmresc sublu$aiile i fracturile prilor posterioare ale vertebrelor. Pentru partea superioar a coloanei toracice pot fi necesare i e$aminri tomografice. 3eziunile coloanei toracice se pot asocia cu leziuni ale coastelor i sternului care se evideniaz la radiografiile standard. Tratament - 3eziunile cervicale 3eziunile cervicale instabile se vor imobiliza prin colier sau traciune a$ial , instalate c%t mai repede c+iar la locul accidentului. 9raciunea a$ial a"ut la alinierea vertebrelor, reduce fracturile i dislocrile, decomprim coloana i rdcinile nervoase i realizeaz stabilitate. - 3eziunile toracolombare 9raumatismele toracolombare se trateaz prin reducere postural care implic repaosul la pat pe un suport lombar ce a"ut la reducerea fracturilor i a dilacerrilor. De asemenea se poate interveni c+irurgical la leziunile instabile pentru a permite mobilizarea precoce i ngri"irea adecvat. - 3eziunile medulare cu paraplegie sau tetraplegie 9ratamentul adecvat al acestor pacieni se realizeaz n cadrul unor uniti medicale specializateA cu ec+ipe specializate ortopedice i neuroc+irurgicale. 7-a demonstrat c gradul leziunii poate fi redus prin administrarea, n primele >< de ore, de doze mari de steroizi4u toate acestea prognosticul este adesea incert. !dministrarea de corticoizi6 metilprednisolon ( mg.IEg. i.v. n B) min. apoi <-)mg.IEg.I+. n urmtoarele >( de ore. . Intervenia c+irurgical se va efectua doar n cazul agravrii simptomatologiei.

Traumatismele abdominale
3eziunile intraabdominale se nsoesc de o morbiditate i o mortalitate nalte, deoarece adesea sunt nedectate sau severitatea lor este subestimat. !cest lucru este valabil n special n cazul traumatismelor nc+ise n care e$ist prea puine semne e$terne. Istoricul i dinamica traumatismului poate sugera o leziune intraabdominal. Traumatisme 3nc*ise 4ea mai frecvent cauz pentru traumatisme nc+ise o reprezint accidentele rutiere. De c%nd s-a introdus obligativitatea purtrii centurii de siguran, numrul traumatismelor craniene frontale s-a redus, dar a aprut o categorie aparte de leziuni toracoabdominale produse tocmai de aceast centur. !cestea includ adeseori rupturi de mezenter i viscere parenc+imatoase. 7imptomele i semnele sunt n genereal reduse, iar diagnosticul, adeseori dificil, se bazeaz pe un nivel nalt de suspiciune. 9raumatismele abdominale nc+ise se asociaz adeseori cu traumatisme ale altor regiuni, n special capul, toracele i pelvisul.

Traumatismele desc*ise Plgile abdominale se datoreaz fie agenilor cu vitez redus /ca armele de foc clasice , revolvere , pistoale sau cuitele0, fie proiectilelor cu vitez mare /gloane de arme moderne, sc+i"e, etc.0. Pe timp de pace cel mai frecvent se prezint ca plgi prin n"ung+iere. 'n cazul plgilor mpucate, leziunile viscerale se nt%lnesc n 8 -T -, spre deosebire de plgile n"ung+iate, unde apar n ( - din cazuri. Diagnosticul plgii penetrante este uor de stabilit, dar nu se poate preciza i dac agentul patologic a depit peritoneulA circa BI( din plgile n"ung+iate cu leziuni viscerale severe nu au semne e$terioare. Evaluarea pacientului 7e va efectua evaluarea primar cu paii !, C, 4 /asigurarea cilor respiratorii, protecia cervical, respiraie, circulaie0. 8emodinamica poate fi influenat dac e$ist o +emoragie intraabdominal. 'n scop diagnostic se vor nota elementele de istoric, e$amenul fizic i e$plorrile paraclinice. Istoricul ,$ist situaii n care pacientul furnizeaz puine elemente de istoric datorit pierderii strii de contien, implicaiilor "uridice, into$icaii cu alcool sau isterieiA n acest caz rudele sau prietenii pot oferi informaii despre situaia medical, medicamente, alergie, alcool, etc. 'n cazul accidentelor rutiere se vor nota elemente despre viteza ve+iculului, natura impactului, semne de leziuni prin roat, dac s-a purtat centura de siguran. 'n cazul leziunilor penetrante este important poziia victimei , c%nd a fost n"ung+iat sau mpucat, precum i lungimea lamei cuitului, tipul armei de foc, numrul de focuri i distana de la care s-a tras. 'n evaluarea iniial rapid a abdomenului se va efectua succesiunea de e$plorare6 inspecie, palpare, ascultare. Inspec!ia % Pentru acest lucru este necesar dezbrcarea complet a pacientului. 7e va e$plora peretele anterior, meatul urinar, flancurile i structurile posterioare /regiunea lombar, fesele i perineul0 pentru a identifica ec+imoze, tumefieri, plgi de intrare sau ieire a gloanelor, urme ale centurii de siguran sau de cauciucuri. 7e noteaz orice anomalie. Palparea% ,$plorarea structurilor abdominale se va face prin palpare superficial i profund. !bdomenul ncepe de la nivelul coastei a =-a, iar leziuni penetrante ale regiunii toracobazale pot interesa viscere intraabdominale. ,valuarea contuziilor abdominale este dificil deoarece reacia musculaturii se poate datora at%t aciunii directe a agentului patogenic sau unui refle$ prin afectare intraperitoneal. 2uperea unui viscer parenc+imatos furnizeaz treptat elemente de iritaie peritoneal, de aceea se impune ree$aminarea repetat. 'n caz de iritaie peritoneal apare aprarea sau contractura muscular, durerea la tuse. Instabilitatea oaselor bazinului se determin prin apsarea n dou direcii la nivelul spinelor iliace. Patologia retroperitoneal poate fi identificat dac mecanismul traumatismului sugereaz acest lucru, sau dac e$ist deformri paravertebrale sau ec+imoze. Asculta!ia% 7e va nota prezena sau absena zgomotelor intestinale i tipul acestora. Prezena zgomotelor intestinale nu e$clude o leziune important. E"plorarea rectului este esenial. Pierderea integritii peretelui rectal sau prezena s%ngelui indic o plag a intestinului gros, tumefierea prostatei sugereaz o leziune de uretr.

E"plorarea vaginului% 2uptura pubisului poate determina lezarea vaginului a crui e$plorare furnizeaz elemente despre ramul inferior al pubisului i despre organele genitale interne. E"aminarea meatului urinar% 'n caz de prezen a s%ngelui la nivelul meatului urinar, nu se va introduce sond urinar i se va cere prerea unui urolog. 3a brbat, semnele unei leziuni uretrale sunt6 - s%nge la nivelul meatului urinar - tumefierea prostatei - ec+imoze perineo-scrotale. Dup e$plorarea primar, nainte de trecerea la e$plorri speciale se vor verifica din nou cile respiratorii, protecia coloanei cervicale, respiraia i +emodinamica. E"plorri suplimentare - Probe biologice6 - +emogram - grup sanguin - uree, creatinin, electrolii - amilaze - glicemie - gaze sanguine. - 7e introduce o sond nazogastric pentru a goli stomacul i a aprecia aspectul drena"ului /prezena s%ngelui sugereaz un traumatism al tubului digestiv superior0. Dac e$ist posibilitatea fracturii plcii cribriforme, sonda se va introduce pe gur. - 7e introduce o sond urinar /mai puin la cei cu leziuni uretrale la care se folosete calea suprapubian0 pentru a evalua diureza i aspectul urinii. - 2adiografii ale toracelui i abdomenului. ,ste de preferat e$ecutarea n ortostatism a radiografiilor pentru a evidenia prezena intraabdominal a aerului, fracturi ale coastelor inferioare sau ale proceselor transverse ale vertebrelor care pot sugera leziuni ureterale. 7e pot evidenia corpi strini intraabdominali /gloane, etc.0 i poziia tubului nazogastric. 7e efectueaz de asemenea radiografiile craniocervicale i ale bazinului. - ,c+ografia i tomografia sunt de mare interes i tot mai mult se impun ca investigaii de prim urgen. Prezena lor n algoritmul de lucru al unui departament de urgen se dovedete de un real folos pentru a identifica leziunea viscerelor parenc+imatoase i prezena lic+idului n cavitatea abdominal. !ceste e$plorri se vor efectua numai dup stabilizarea +emodinamic a pacientului i dac nu e$ist indicaie de laparotomie imediat. 9omografia furnizeaz elemente importante asupra spaiului retroperitoneal /pancreas, aparat renal, etc.0 Indicaia de laparotomie imediat6 - oc +ipovolemic persistent, - abdomen rigid, fr zgomote intestinale, - evisceraie, - evidenierea radiologic a aerului intraabdominal, - evidenierea radiologic a rupturii de diafragm, - toate plgile mpucate, - rezultatul pozitiv al lava"ului abdominal.

, Lava8ul peritoneal Dac nu e$ist indicaie de laparotomie de urgen, lava"ul peritoneal poate decide necesitatea interveniei c+irurgicale. 7ingura contraindicaia absolut este indicaia de laparotomie de urgen. 4ontraindicaiile relative sunt reprezentate de sarcin i intervenii abdominale anterioare. Indicaiile lava"ului peritoneal6 - 7emne ec+ivoce ale e$amenului abdominal, - Dificultatea e$aminrii pacientului datorit drogurilor, alcoolului, medicamentelor sau traumatismelor craniene, - Persistena +ipotensiunii n ciuda perfuzrii adecvate, - 3eziuni multiple, n special dac cuprind i toracele, bazinul sau coloana vertebral, - Plgi n"ung+iate cu interesarea peritoneului. Procedeu - se e$plic procedeul pacientului dac este contient, - se introduce o sond urinar i un tub nazogastric, - se dezinfecteaz pielea abdomenului i se acoper cu c%mpuri sterile, - se efectueaz anestezie local, - se efectueaz o incizie vertical subombilical de ) cm. - sub control vizual direct se ptrunde n peritoneu, - se efectueaz incizia peritoneului i se introduce un cateter nspre pelvis, - se aspir coninutul peritoneal. Dac se aspir mai mult de ) ml. de s%nge sau coninut intestinal se impune laparotomia de urgen. - dac nu se aspir s%nge se introduce ser fiziologic cald /(. grd.40, - se ateapt ( minute pentru dispersia serului i apoi se e$trage c%t mai mult posibil - se trimit > ml. la laborator pentru e$amen microscopic i numrtoarea de celule albe i roii, - se nc+ide incizia. - 2ezultat pozitiv6 - celule roii P B Imm( - leucocite P ) Imm( - prezena bilei, lic+id intestinal, materii fecale sau bacterii. Dac se aspir P )ml. de s%nge sau lic+id intestinal se impune intervenia c+irurgical de urgen. De asemenea, dac se e$trage lic+idul de lava" peritoneal prin drena"ul urinar sau toracic. Pacienii cu rezultat pozitiv vor fi e$plorai c+irurgical. Pacienii cu rezultat negativ vor fi tratai conservator i vor fi reevaluai periodic de medicul c+irurg. 2ezultate fals pozitive pot apare n >- i se datoreaz lezrii vaselor parietale sau prin perforarea unor viscere. 2ezultate fals negative pot apare n >- din cazuri i se datoreaz patologiei retroperitoneale sau diafragmatice. 3ava"ul peritoneal poate da i complicaii6 perforaii de viscere /de e$. intestin sau vezic urinar0, +emoragii din vasele mezenterice sau infecii. )onsidera!ii asupra tratamentului 9raumatisme penetrante

9oi pacienii cu plgi penetrante prin arme de foc, indiferent de viteza proiectilului, vor fi e$plorai c+irurgical. 'n cazul plgilor prin n"ung+iere se va e$plora traiectul pentru a evidenia integritatea peritoneuluiA dac acesta este lezat se impune laparotomia. Plgile toracice inferioare pot fi tratate conservator i monitorizate, dac lava"ul peritoneal este negativ. Plgile de flanc i retroperitoneale sunt dificil de evaluat c+iar prin lava" peritoneal, ec+ografie sau tomografie i de aceea e$plorarea c+irurgical se poate impune. ,visceraia impune laparotomie imediat. Plgi nc+ise /contuzii0 'n cazul contuziilor, indicele ridicat de suspiciune a unei patologii intraabdominale este cel mai important. Pentru evaluarea acestora i stabilirea indicaiei de laparotomie se efectueaz lava"ul peritoneal.
#/plorare plag nu

Ttraumatismele aparatului urinar