Sunteți pe pagina 1din 42

Glomerulopatia poststreptococica

Dr.I.Copaci
Centrul de Medicina Interna Nefrologie Fundeni

Glomerulonefrita poststreptococica

Definitie
un grup de glomerulopatii variabile histologic determinat de streptococul beta hemolitic grup A

Glomerulonefrita poststreptococica
Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite
Afectarea celulelor mezangiale
Nefropatia IgA Nefropatia IgM GN mezangioproliferativa Nefrita lupica clasa II OMS Nefropatia diabetica Celula mezangiala Membrana bazala Celula endoteliala Celula epiteliala Lumen

Leziuni de celule epiteliale


Nefropatia membranoasa GN cu leziuni minime GSFS Nefrita lupica clasa V OMS Nefropatia diabetica

Leziuni de celule endoteliale


GN asociata infectiilor GN mezangiocapilara GN cu Atc. anti MBG Nefrita lupica clasa III si IV OMS Vasculite Crioglobulinemii Sindromul hemolitic uremic

Glomerulonefrita poststreptococica
Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite

Celula mezangiala Membrana bazala Celula endoteliala Celula epiteliala Lumen

Leziuni de celule endoteliale


GN asociata infectiilor GN mezangiocapilara GN cu Atc. anti MBG Nefrita lupica clasa III si IV OMS Vasculite Crioglobulinemii Sindromul hemolitic uremic

Glomerulonefrita poststreptococica

Epidemiologie
B>F iarna si primavara infectie streptococica recenta serologic (+) in 80% din cazuri

Glomerulonefrita poststreptococica

Etiologie
streptococul beta hemolitic grup A tip 12, 1, 2, 3, 4, 18, 25, 49
- faringita streptococica - 5% din cazurile de faringita streptococica -la 6-20 zile de la debutul faringitei
- piodermita streptococica cu tip 2 si 49 (impetigo) - 25-50% din cazurile de impetigo - la 14-21 zile de la debutul impetigoului

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie optica
toti glomerulii sunt afectati GMP proliferativa endocapilara exudativa glomerulii sunt mari si infiltrati cu PMN, monocite, eozinofile celulele si matricea mezangiala: prolifereaza celulele endoteliale: prolifereaza formarea de excrescente semilunare ocazional peretele capilar este subtire

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie optica

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie optica

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie optica

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie optica

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie optica

Infiltrat inflamator cu neutrofile

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie optica

Infiltrat inflamator cu eozinofile

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie optica: excrescenta semilunara

Glomerulonefrita poststreptococica

Imunofluorescenta
depozite granulare 3 aspecte
- cer instelat (30%) - mezangial (45%) - ghirlanda (25%)

depozitele contin: IgG, C3, properdina

fibrina

Glomerulonefrita poststreptococica

Imunofluorescenta: aspect de cer instelat

Glomerulonefrita poststreptococica

Imunofluorescenta: aspect de ghirlanda

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie electronica
depozite dense subepiteliale (humps) intre depozite si MBG este o zona clara depozitele sunt concentrate la nivelul porului de filtrare dupa 4-8 saptamani depozitele dispar depozitele se regasesc si in
- MBG - subendotelial

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie electronica

Depozite dense subepiteliale humps

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie electronica

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie electronica

Glomerulonefrita poststreptococica

Patogeneza
Mecanismul imunologic (1):
A. raspunsul imun umoral
- CIC formate din:
- endostreptozin localizat in mezangiu - IgG si C3 - IgG alterate de sialidaza

- CI locale formate din:


- antigenul endostreptosin - antigenul cationic citoplasmatic

Glomerulonefrita poststreptococica

Patogeneza
Mecanismul imunologic (2)
B. raspunsul imun celular:
- limfocite TH4 sensibilizate

Glomerulonefrita poststreptococica
Macrofag- activat Microvas + Celule rezidente in apoptoza + Granulocite in apoptoza Macrofage reprogramate prin ingestia de celule apoptotice Emigrare Macrofag reparativ

Canal limfatic Macrofagele n inflamatia acuta

Glomerulonefrita poststreptococica

Immunofluorescence staining for NAPlr in tissue sample from a patient with acute poststreptococcal glomerulonephritis. Staining sites, which are thought to represent free antigen, are localized primarily in the mesangium and part of the glomerular basement membrane (GBM), and infiltrating leukocytes show a ringlike granular pattern (original magnification 200).

Glomerulonefrita poststreptococica
Representative photomicrographs of double immunofluorescence staining for C3 (FITC; green) and NAPlr (Alexa Fluor 594; red) ((a)(c)). The distributions of C3 (a) and NAPlr (b) were obviously different in the merged image (c). ((d)(f)). NAPlr IF staining and in situ zymography for plasmin activity in serial sections of renal biopsy tissue from an APSGN patient. The distribution of plasmin activity was similar to that of NAPlr deposition ((d) and (e)). Addition of aprotinin inhibited the zymographic activity suggesting the activity to be plasmin (f) (original magnification 200).

Glomerulonefrita poststreptococica
Glomerular infiltrating neutrophils and plasmin activity in APSGN and rapidly progressive glomerulonephritis. Representative photomicrographs of double staining for neutrophil elastase ((a) and (d), indirect immunofluorescence staining) and plasmin activity ((b) and (e), in situ zymography) from a patient with APSGN ((a)(c)) and with rapidly progressive glomerulonephritis ((d)(f)). The same fields were observed under fluorescence microscopy ((a) and (d)) and light microscopy ((b) and (e)) and were merged ((c) and (f)). The merged image (c) shows upregulated plasmin activity in a large portion of glomerular neutrophils in APSGN patients (indicated by arrows) but not in rapidly progressive glomerulonephritis patients (f) (original magnification 260).

Glomerulonefrita poststreptococica

Representative photomicrographs of double IF staining for streptococcal pyrogenic exotoxin B (SPEB) ((a), FITC) and NAPlr ((b), Alexa Fluor 594) in an APSGN patient. A similar but not identical distribution of NAPlr and SPEB was observed in the merged image (c). Generally, NAPlr staining results were rather stronger than SPEB staining results (scale bar = 20 m).

Glomerulonefrita poststreptococica

Rolul anticorpilor antizymogen


Streptococic (I)
Zymogenul: precursor al proteinazei cationice (Eritrotoxina B) 43KD, M pl 8,3 Elliot (1945): primul raport privin Zymogenul
Parra (1980): antigen cationic streptococic prezent in glomerulii bolnavilor cu GMNAc P-S Gerlach (1983): Zymogenul = toxina eritrogenica B

Glomerulonefrita poststreptococica

Rolul anticorpilor antizymogen Streptococic (II)


Poon-King (1993): streptococii nefritogeni produc o proteina fixatoare de plasmina = Zymogen

Zaum (1987), cu (1995); Parra (1996): anticorpii antiZymogen / proteinaza cationica sunt identificati in GMNAc PS

Glomerulonefrita poststreptococica

Rolul anticorpilor antizymogen Streptococic (III) Tipul anticorpilor antizymogen: IgM si IgG

Glomerulonefrita poststreptococica

Rolul anticorpilor antizymogen


Streptococic (IV)
Titru anticorpilor anti-Zymogen de:
- 1/3200: valoare predictiva (+) de 99% - 1/800: valoare predictiva (-) de 74%

Glomerulonefrita poststreptococica
Clinic:
- asimptomatice - simptomatice:
- debut acut; stare generala alterata - la 10-14 zile de la infectie - hematuria microscopica (2/3); macroscopica (1/3) - proteinurie s. nefrotic (20%) - oligurie si anurie - IR in 50% din cazuri - edeme 75% - ascita - HTA - congestie sistemica (dispnee, tuse, staza in jugulare, cardiomgalie, galop, edeme) - encefalopatie (cefalee, somnolenta)

Glomerulonefrita poststreptococica

Evolutie
- vindecare completa: 90%
- vindecare partiala: 5% - agravare: 5% oligurie > 10 zile

Explorari paraclinice

1. Evidente ale infectiei streptococice


ac. Fata de produsi extracelulari streptococi nr. > 95% din cei cu faringita si 80% pentru cei cu infectii antistreplolysin (ASLO), ac. Antinicotinamid adenin dinucleotidaza (anti-NAD) antihialuronidaza (AHase) anti DNA-za B = dupa infectii faringiene si anti DNA-za B si AHaza mai frecvent dupa infectii cutanate test streptozyme (ASLO, anti DNAza B, AHza si anti NAD) test antizymogen este superior tuturor celorlalte teste ca si titrul gliceraldehidfosfat dehidrogenasei in general titrul anticorpilor este crescut la o saptamana , cu maxim la o luna si scade la nivelul preinfectiei dupa cateva luni

Explorari paraclinice

2. Cresterea BUN si creatinina


- reflecta scaderea filtrarii glomelurala in faza acuta - cresterea este tranzitorie

- lipsa normalizarii in cateva saptamani sau luni sugereaza un diagnostic alternativ


- pacientii cu forma crescentica au o deterioare rapida si adesea o revenire incompleta a functiei renale

Explorari paraclinice

3. Modificari serologice
- nivele scazute ale complementarelor (CH50 si C3) - activarea caii alterne este resonsabila de hipocomplementarism

- la anumiti pacienti, nivlul C2 si C4 este deasemeni scazut sugerand si activarea caii clasice
- in cazurile necomplicate, complementul se normalizeaza in 6-8 saptamani

- ocazional, scaderea complementului persista peste 3 luni


- complexele imun si crioglobulinele se gasesc in 60% din cazuri si FR in 43% din cazuri

Explorari paraclinice

4. Modificari urinare
- hematuria si proteinuria sunt putin in toate cazurile - sedimentul urinar: eritrocele, cilindrii eritrocitari, leucocite cilindrii leucitari, cilindrii granulari - hematuria se rezolva in 3-6 luni sau poate persista pana la 18 luni - proteinuria poate fi usoara sau severa (SH) - 5-10% pacienti cu GNAPS au proteinurie de rang nefrologica - proteinuria dispare in 6 luni (15% la 3 ani si 2% la 10 ani)

- proteinuria nefrologica are un prognostic sever

Trasaturi atipice

- In faza acuta (necesita PBR)


Absenta perioadei de latenta intre infectie si GNAPS Anurie Deterioararea rapida a functei renale

Complement seric normal


ASLO normal Manifestari extrarenale de boala sistemica Lipsa de imbunatatire sau scaderea continua a filtrarii glomelurale dupa 2 saptamani Persistenta hipertensiunii dupa 2 saptamani

Trasaturi atipice

- In faza de vindecare (necesita PBR)


Lipsa de normalizare a FG dupa 4 saptamani Persistenta hipocomplementemiei dupa 6 saptamani Persistenta hematuriei dupa 18 luni

Persistenta proteinuriei dupa 6 luni

Glomerulonefrita poststreptococica

Tratament (1)
A. Profilactic
- igiena oro-faringiana - antibiotice: nu previn dar reduc severitatea - vaccin antistreptococic (?)

B. Igieno-dietetic
- spitalizare obligatorie - hipo Na (1 - 2 g NaCl / zi), - hipoproteic (0,4 - 0,6 g / zi)

Glomerulonefrita poststreptococica

Tratament (2)
C. Curativ
- diuretice (Furanthril / Furosemid) pentru reducerea
- edemelor, - s. congestiv - HTA

- anti hipertensive (hidralazina, blocati canale Ca, inhibitori enzima de conversie) - rasini schimbatoare de ioni si dializa pentru hiper K