Solicita: Opinin tcnica para

otorgamiento de autorizacin de
extraccin de materiales de acarreo
en cauces naturales de agua.

SEOR ADMINISTRADOR LOCAL DE AGUA - (Indicar nombre de Administracin Local de Agua de la

localidad )
S.A.
Yo, (Nombres y Apellidos), identificado con DNI N.., con domicilio legal en (Calle, N,
distrito, provincia, departamento) y correo electrnico , ante usted expongo:
Que de conformidad con la Ley de Recursos Hdricos y su Reglamento, solicito a usted se me brinde opinin
tcnica para otorgamiento de autorizacin de extraccin de materiales de acarreo en cauces naturales de
agua
(Indicar
motivo
de
la
solicitud)

Para tal efecto, acompao los documentos siguientes:

.
.
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Asimismo, me comprometo a efectuar el pago por derecho de inspeccin ocular.
Por lo expuesto, agradecer a usted se sirva acceder a lo solicitado.
Lugar
.

FIRMA

fecha: