II.

PRINCIPALELE SINDROAME NEUROLOGICE

1. Sindrom de neuron motor periferic Neuronul motor periferic, situat n coarnele anterioare ale mduvei spinrii i n nucleii motori ai nervilor cranieni, este singura cale prin care diferitele structuri ale sistemului nervos central acioneaz asupra muchilor; de aceea ea se numete calea final comun. Aceast aciune se realizeaz prin intermediul axonilor neuronilor motori care formeaz nervii cranieni i nervii spinali. Presupune prezenta urmatoarelor aspecte clinice: Deficitul motor sau paralizia este cel mai important dintre simptoamele acestui sindrom. Paralizia este total, adic intereseaz att motilitatea voluntar ct i motilitatea automat i reflex. Paralizia poate fi parcelar sau poate fi limitat la un grup de muchi. Tonusul muscular este sczut sau complet disprut pe ntreg teritoriul paralizat. Muchii nu mai au reliefurile normale, la palpare sunt moi, lipsii de consistena normal, iar micrile pasive sunt foarte ample. Amiotrofia este o scdere mai mult sau mai puin accentuat a masei muchiului paralizat. Atrofia muscular apare destul de repede n sindromul de neuron motor periferic i este limitat strict la teritoriul muscular paralizat. Reflexele osteotendinoase sunt fie diminuate, fie abolite, n funcie de gravitatea leziunii componentei centrifuge a arcului reflex. Fasciculaiile sunt contracii izolate ale unor grupe de fibre musculare fr deplasarea segmentelor membrelor respective. Apar n cazul distrugerii lente a corpului neuronului motor periferic. 2. Sindrom de neuron motor central Neuronul motor central (pericarionul) este situat n stratul V al scoarei cerebrale, n special n circumvoluiunea frontal ascendent. Lezarea neuronului motor central la nivel cortical sau pe traiectul su descendent, intracerebral sau intraspinal, provoac tulburri reunite sub denumirea de sindrom de neuron motor central. Sindromul piramidal sau sindromul neuronului motor central este ansamblul de simptome provocate de leziunile fasciculului piramidal pe traiectul su encefalic sau medular. Presupune prezenta urmatoarelor aspecte clinice: Deficitul motor este mai ntins dect n cazul sindromului de neuron motor periferic i se manifest sub form de paralizie sau parez (paralizie incomplet, mai uoar), cuprinznd n majoritatea cazurilor o jumtate de corp (hemiplegie, hemiparez), mai rar membrele inferioare (paraplegie, paraparez) sau numai unul din membre (monoplegie, monoparez). Deficitul motor este mai evident la extremitile membrelor, el interesnd n special micrile voluntare ale degetelor minii i piciorului. La cap, musculatura jumtii inferioare a feei (paralizie facial de tip central). Tonusul muscular poate fi diminuat n perioada imediat urmtoare lezrii neuronului. Treptat, ns, tonusul crete i se instaleaz hipertonia de tip piramidal (spasticitate piramidal), elastic n lam de briceag. Hipertonia este caracteristic, i anume predomin n muchii flexori ai membrului superior i la muchii extensori ai membrului inferior. Reflexele osteotendinoase diminuate ntr-o prim perioad, devin apoi odat cu creterea tonusului muscular brute, ample, realiznd fenomenul de hiperreflectivitate osteotendinoas.

Atrofiile musculare lipsesc n sindromul de neuron motor central. Ele apar numai dup un interval ndelungat de la instalarea paraliziei i nu sunt consecina leziunii nervoase propriu-zise, care nu influeneaz troficitatea muscular, ci a neutilizrii muchilor respectivi o lung perioad de timp.

III.

PLEXUL BRAHIAL - PATOLOGII

Rapel anatomic Plexul branhial se formeaz prin unirea ramurilor anterioare ale nervilor rahidieni C5 T1. Trunchiurile primare se divid n ramuri anterioare i posterioare care se unesc i formeaz: Trunchiul secundar antero-intern. Trunchiul secundar posterior Paralizia plexului branhial poate fi: Total A trunchiurilor primare A trunchiurilor secundare Etiopatogenie Cauzele paraliziei de plex branhial: Cauze generale: o Infecii virale (care determin plexit = infecia i inflamaia plexului branhial) o Seroterapia (afectarea plexului branhial prin mecanism imun i inflamator dup tratament cu diverse seruri pentru diverse boli. Exemplu: paralizia de plex branhial dup seroterapie antitetanic) o Vaccinoterapia (afectarea plexului branhial prin mecanism imun i inflamator dup vaccinare pentru diverse boli. Exemplu: paralizia de plex branhial dup vaccinare antitific). Cauze locale: o Traumatisme care pot fi : Directe: Plgi laterocervicale sau supraclaviculare Fracturi de clavicul Intervenii chirurgicale laterocervicale Indirecte: Elongaia (ntinderea) plexului branhial prin luxaii ale umrului o Neoplazii locale care infiltreaz plexul branhial: Vrf de plmn (sindrom PancoastTobias) Mamar o Sindrom de defileu cervico-axial (compresiunea plexului branhial datorat unor modificri osoase sau musculare locale). Exemple: Coasta cervical = malformaie constnd n prezena unei coaste suplimentare, rudimentare uni sau bilateral situat pe apofiza transvers a vertebrei C7

Megaapofiza transvers C7 Calus vicios clavicular (dup o fractur de clavicul calusul format pe os este prea mare i apas pe plexul branhial) Mrirea muchiului scalenic (este un muchi pe lng care trec rdcinile plexului branhial i care dac se mrete apas pe plexul branhial) Cauze obstetricale = apare o paralizie de plex branhial la nou nscut n cazul n care naterea este grea i dureaz mult. Paralizia apare prin tragerea de mini a copilului sau prin compresiunea prin instrumentarul folosit la natere.

Simptomatologie Paralizia de plex branhial se caracterizeaz clinic prin: Tulburri motorii (cu caracterele leziunii de neuron motor periferic: hipotonie, abolirea reflexelor osteotendinoase, atrofie musculara) Tulburri senzitive Tulburri trofice Tulburri vegetative. Paralizia total de plex branhial (C5-T1) - aspectul clinic: Atitudine: umr n epolet, n limb de clopot Tulburri motorii: o Abolirea (absena) tuturor micrilor membrului superior (nu se poate face nici o micare cu membrul superior) o Toi muchii membrului superior sunt hipotoni i atrofiai Tulburri de sensibilitate : o Subiectiv = dureri, parestezii (amoreli) o Obiectiv = hipoestezie o Anestezie pe tot membrul superior Tulburri vegetative i trofice: edem, cianoz, scderea temperaturii pielii, modificarea transpiraiei la tegumentele membrului superior. o Sindrom Claude-Bernard-Horner (mioz + enoftalmie + micorarea fantei palpebrale) la ochiul de aceeai parte (prin afectarea simpaticului) Paralizia de trunchi primar superior (Duchenne ERB C5 C6) Tulburri motorii: o Abolirea micrilor din articulaia umrului o Absena flexiei antebraului pe bra o Hipotonia i atrofia muchilor umrului i bicepsului o Abolirea reflexelor bicipital i stiloradial Tulburri senzitive: o Band de anestezie pe marginea lateral a membrului superior Tulburri vegetative: puine modificri Teste de punere n eviden a paraliziei = la flexia contra rezistenei antebraului pe bra coarda lungului supinator lipsete Paralizia trunchiului primar mijlociu (Remack C7)

 Atitudine mn n gt de lebd Tulburri motorii: o Absena extensiei antebraului, minii, policelui o Atrofia i hipotonia tricepsului i a muchilor extensori de la antebra o Absena reflexului tricipital Tulburri senzitive: tulburri de sensibilitate pe dermatomul C7 Tulburri vegetative: puine tulburri Teste de punere n eviden a paraliziei = pstrarea corzii lungului supinator Paralizia trunchiului primar inferior (C8 D1) Atitudine: grif (mn de maimu = toi muchii minii sunt atrofiai) Tulburri motorii: o Absena flexiei minii pe antebra o Abolirea adduciei i opoziiei policelui o Abolirea flexiei primei falange i extensiei falangelor 2 i 3 la ultimele 4 degete o Abolirea reflexului cubito-pronator Tulburri senzitive: tulburri de sensibilitate pe marginea intern a minii i antebraului Tulburri vegetative: sindrom Claude-Bernard-Horner Investigaii n orice paralizie de plex se fac o serie de explorri: EMG (electromiografie = examen electric) Radiologie : radiografii (de coloana cervical) / Computer tomografie Examene biologice (VSH, hemoleucogram) Evoluia unei paralizii este n funcie de cauza care a determinat aceast paralizie Tratament: Tratamentul paraliziei de plex brahial urmrete urmtoarele aspecte: Tratament profilactic o Aplicabil la paraliziile iatrogene cum ar fi cele obstetricale sau administrarea medicamentelor. Tratament curativ o Etiologic vizeaz ndeprtarea factorului compresiv, reducerea unei luxaii etc. o Simptomatic se pot administra medicamente din grupa vitaminelor B, E, Fosfobion sau anabolizante. Recuperator se pot utiliza electroterapia sau kinetoterapia.

IV. PARALIZIA NERVULUI RADIAL

Rapel anatomic Nervul radial = nervul extensiei i supinaiei la membrul superior. Se formeaz din trunchiul secundar posterior al plexului brahial. Inerveaz:

 Motor: o La bra muchiul triceps o La antebra: muchii regiunii posterioare (care sunt muchi extensori ai degetelor, extensorii carpului, lungul supinator) o La mn: abductorul lung al policelui Senzitiv: o 1/3 mijlocie a feei posterioare a braului i antebraului o 2/3 laterale a feei dorsale a minii o Faa posterioar a policelui i a primei falange a degetului II i III i jumtatea lateral a inelarului o Are puine fibre vegetative Simptomatologie Clinic paralizia total a nervului se caracterizeaz prin: Deficit motor o Abolirea muchilor de extensie a antebraului, minii i primei falange a degetelor o Abolirea micrilor de supinaie a antebraului o Abolirea micrilor de extensie i abducie a policelui Amiotrofie i hipotonie pe muchii posteriori ai braului i antebraului Abolirea reflexului stiloradial i tricipital Atitudine : n gt de lebd Tulburri de sensibilitate: hipoestezie n teritoriul de investigaie Probe de evideniere a paraliziei: Proba salutului militar = pacientul nu poate ntinde mna cnd execut salutul militar Tendoanele extensorilor nu se evideniaz pe faa dorsal a minii cnd se face micarea de abducie forat a degetelor Semnul corzii lungului supinator = la micarea de flexie forat a antebraului contrarezisten, nu apare relieful muchiului lungului supinator ncordat Semnul viputii = pacientul nu poate s aeze marginea medial a minii pe custura lateral a pantalonului

V.

PARALIZIA NERVULUI MEDIAN

Rapel anatomic Nervul median este nervul flexiei i al pronaiei la membrul superior. Se formeaz din unirea rdcinii externe (care provine din trunchiul secundar antero-extern) cu rdcina intern (care provine din trunchiul secundar antero-intern) Coboar la bra pe faa intern, coboar apoi la antebra i trece prin canalul carpian pe sub ligamentul inelar al carpului ajungnd la pumn. Inerveaz: o Motor: La antebra: Muchii pronatori Muchii palmari

 Flexorul comun superficial Cele dou fascicule externe ale flexorului profund comun Flexorul policelui La mn: Muchii eminenei tenare (fr adductorul policelui) Primii doi muchi lombricali o Senzitiv: pe faa palmar 2/3 ale lateralii minii + degetele I, II, III i lateral a ultimilor falange ale inelarului o Are numeroase fibre vegetative Simptomatologie Clinic paralizia total a nervului se caracterizeaz prin: o Deficit motor: Abolirea pronaiei antebraului i minii Abolirea flexiei pumnului Paralizia flexiei, abduciei i opoziiei policelui Paralizia flexiei falangei II i III a indicelui i mediusului Amiotrofie i hipotonie pe eminena tenar Abolirea reflexului cubito-pronator Atitudine de mn simian (de maimu) In concluzie actiunea motorie consta in: flexia primelor 3 degete, pronator al mainii, opozitie police o Tulburri de sensibilitate = anestezie n interiorul de intervenie al nervului o Subiectiv apare cauzalgia = senzaie de arsur provocat de orice atingere a pielii, calmat de aplicare de comprese umede i reci o Tulburri vaso-motorii, secretorii i trofice piele roie, netede, cald i umed sau uscat i pigmentat, unghii care se rup uor Sindromul de canal carpian = afectare a nervului median prin leziuni n canalul carpian o Apar dureri, amoreli i arsur la mn i degete, mai ales noaptea o Edem i transpiraii la mn o Deficit de for i amiotrofii la mn o La examenul electric se constat scderea vitezei de conducere sub pumn comparativ cu zona de deasupra pumnului Probe de evideniere a paraliziei de nerv median: o Semnul pumnului - la micarea de nchidere a pumnului policele i indicele nu pot fi strnse n pumn i rmn ntinse (aspect de mn care binecuvnteaz) o Semnul pensei digitale opoziia police index nu se poate realiza i este nlocuit cu adducia policelui lng indice (aspect de cioc de ra) o Semnul unghiei bolnavul nu poate zgria cu unghia indicelui o suprafa plan

VI.

PARALIZIA NERVULUI CUBITAL

Rapel anatomic Nervul cubital se mai numete i ulnar i este nervul prehensiunii la membrul superior. Se formeaz din trunchiul secundar anterior al plexului brahial. Trece la cot prin anul epitrochleoolecranian intern pe marginea cubital a antebraului i trece la pumn prin canalul Guyon, (canal osteo-fibros).

 Inerveaz : o Motor: La antebra Fascicule interne ale flexorului comun profund Cubitalul posterior La mn: Muchii eminenei hipotenare Muchii interosoi Muchii lombricali Adductorul policelui Flexorul policelui o Senzitiv: 1/3 medial a minii Degetul mic i medial a inelarului pe faa palmar i dorsal Are puine fibre vegetative Etiologie Cauzele pot fi clasificate astfel: o Traumatisme: Plgi Calus vicios Fracturi de cubitus o Compresiune la cot (sindrom de canal cubital) sau la pumn (sindrom de canal Guyon) Dormitul cu capul pe antebra La mineri, bicicliti (compresia prin ciocan, ghidon) o Cauze generale: Diabet Infecii Intoxicaii Simptomatologie Clinic paralizia nervului cubital se caracterizeaz prin: o Deficit motor: Diminuarea flexiei i adduciei minii Paralizia adducie i opoziiei degetului mic Paralizia flexiei primei falange Paralizia extensiei falangelor II i III la degetele III i V o Amiotrofii i hipotemie pe eminena hipotenar i interosoi o Atitudine n grif o Tulburri de sensibilitate pe marginea cubital a minii o Tulburri vegetative uoare Probe de evideniere a paraliziei:

o o o

Semnul ziarului: pacientul ine ntre primele dou degete o foaie de hrtie i trage de ea n lateral, pe partea cu paralizia scap hrtia. Testul evantaiului: pacientul nu poate ndeprta degetele cnd ine mna pe o suprafa Testul zgrierii: pacientul nu poate zgria cu degetele IV i V o suprafa plan