FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT

Hemostaza fiziologic este un fenomen de aprare ce const n totalitatea reaciilor prin care organismul se opune, reduce sau previne pierderile de snge. n mod schematic, se disting dou etape principale i anume: hemostaza primar (timpul vasculoplachetar, provizoriu) i coagularea propriu-zis (timpul plasmatic, secundar sau definitiv). HEMOSTAZA PRIMAR Timpul vasculo plachetar (hemostaza primar) reprezint un ansamblu de reacii prompte al cror efect clinic este oprirea provizorie a s ngerrii prin formarea dopului plachetar. !ceast faz are dou momente care se succed: "impul vascular #n care se realizeaz o vasoconstricie refle$ a teritoriului afectat% "impul plachetar, #n care se realizeaz formarea trombusului alb plachetar i aderarea trombocitelor la fibrele de colagen. &emostaza primar, av nd un caracter provizoriu i temporar, nu ar fi niciodat capabil s opreasc singur o hemoragie dac nu ar fi urmat de hemostaza secundar, cea mai important etap din cadrul hemostazei, #n care se construiete cheagul de fibrin la care ader elementele celulare sanguine (hematii i leucocite). "rombocitele (plachetele) particip #n toate etapele hemostazei at t prin meninerea integritii peretelui capilar, realizarea vaso-constriciei datorit eliberrii de adrenalin, catecolamine, serotonin c t i prin formarea dopului trombocitar i a cheagului definitiv. 'urata de via a trombocitului este #n medie de ( zile. n condiii normale, )*+ (,-. ... / +-. ... * mmc) se gsesc #n s ngele periferic iar ,*+ sunt sechestrate #n splin. !ceast distribuie este meninut prin schimburi dinamice #ntre cele dou componente. COAGULAREA PLASMATIC Timpul plasmatic #ncheie i definitiveaz aciunile celorlalte dou mecanisme, crora le succede, dar i cu care se intric #n parte, realiz nd hemostaza permanent. Tabel nr.I: Factorii plasmatici permaneni ai coagulrii 2indromul clinic al 21030145 deficienei 6ibrinogen !fibrinogenemia 7rotrombin &ipoprotrombinemia "romboplastina tisular% e$trinsec ): 9a 7roaccelerin% labil factor 7arahemofilia 3;550 7lasma accelerator globulin !nulat (neutilizat) 7arahemofilia 7roconvertina% factor stabil !<5=!0'5> 6actor antihemofilic ! (6!& ?!@) &emofilia ! Alobulin antihemofilic Boala von ;1<<5B>!0' "romboplastinogen ! 6actor antihomofilic B (6!& ?B@) 9ristmas factor &emofilia B "romboplastinogen B 'eficit de 6. 2"C!>" / 6actor 2"C!>" / 7>3;5> 7>3;5> 6actor >3250"&!<% !ntecedent tromboplastic 2indrom >3250"&!< al plasmei (7"!) 6actor &!A54!0, 6actor de contact 'eficien &!A54!0 62& 6actor stabilizant al fibrinei 'eficien de 627 6actor anti-;1<<5B>!0' Boala von ;1<<5B>!0' 6actor antis ngerare (component ".2.) ,

0r. simbol 1nternaional 1 11 111 18 8 81 811 8111 1= = =1 =11 =111 =18

n condiii fiziologice factorii anticoagulani sunt #n e$ces i astfel s ngele nu coaguleaz intravascular. 'ac se produc leziuni vasculare sau ptrund #n circulaie produi de distrucie celular, atunci #n zona lezat predomin activitatea factorilor procoagulani, ce determin formarea de fibrin intravascular. n cazul scderii factorilor procoagulani sau a e$cesului de inhibitori, se produce o #nt rziere a coagulrii i tendin la hemoragie. 4aDoritatea lucrrilor care se ocup cu studiul mecanismului coagulrii s ngelui (hemostaza definitiv) recunosc urmtoarele etape eseniale: formarea tromboplastinei active (protrombinaza)% formarea trombinei din protrombin% transformarea fibrinogenului #n fibrin. 4ecanismul coagulrii se desfoar pe dou ci: e$trinsec i intrinsec, deosebite dup originea tisular sau sanguin a factorului de start. 0eav nd acelai numr de trepte, calea e$trinsec este mai scurt (secunde) dec t cea intrinsec (minute), pe care o condiioneaz amplific nd-o printr-un feed / bacE autocatalitic, graie acestui decalaD de timp. enerarea protrom!inazei: 6actorul de declanare #l constituie sucul celular pus #n libertate de celulele esutului lezat. n coninutul su intr tromboplastina, cuplat cu cefalina. 8enind #n contact cu s ngele (e$travazat la locul leziunii) aceast substan se combin (#n prezena ionilor de calciu) cu 6. 811 plasmatic d nd natere produsului intermediar 1 i ls nd liber cefalina. 7rodusul intermediar 1 acioneaz imediat asupra 6.= (care se afl sub form inactiv #n plasm) pe care #l activeaz, fc ndu-l astfel capabil s se combine cu cefalina (rmas liber din reacia treptei anterioare)% rezultatul acestei combinaii este produsul intermediar 11. !cesta interacioneaz cu 6.8 i din combinaia lor rezult protrombinaza (tromboplastina activ). enerarea trom!inei. 7rotrombinaza, pe msur ce se formeaz, atac molecula de protrombin (6 11), din care cliveaz o molecul de trombin. 7e aceast cale cantitatea de protrombinaz format se reduce. !ceast trombin nu coboar la treapta urmtoare spre a ataca fibrinogenul% printr-un fenomen de feed / bacE, ea urc la treptele superioare, la ultima faz a timpului vasculo-plachetar, acion nd la nivelul trombusului plachetar, unde transform agregarea reversibil #n agregare ireversibil i iniiaz fenomenul de metamorfoz v scoas a plachetelor. 4ecanismul intrinsec de formare a protrombinazei numit tromboplastin activ utilizeaz numai factori de provenien plasmatic la care se adaug fosfolipidele plachetare. enerarea protrom!inazei: 6actorul =11 activat se combin imediat cu 6 =1 i d natere produsului activrii de contact. !cesta acioneaz asupra 6 =1 pe care-l activeaz, fc ndu-l astfel apt s se combine cu 6 8111 i s dea natere produsului intermediar 1. !cesta are o structur chimic i o aciune identic cu a omologului su din calea e$trinsec, adic activeaz 6 =. 'in acest moment treptele cascadei cii intrinseci devin identice cu cele ale cii e$trinseci% factorul = activat se combin cu 63 trombocitar (fosfolipoid de origine plachetar pus #n libertate #n urma procesului de metamorfoz v scoas) i d natere produsului intermediar 11% acesta se combin mai departe cu 6 8 i rezult protrombinaza. Aenerarea protrombinazei pe calea intrinsec este mult mai comple$ comparativ cu cea e$trinsec% de aceea i ritmurile ei de formare sunt diferite: pentru cea e$trinsec sunt necesare secunde, iar pentru cea intrinsec minute. enerarea trom!inei: protrombinaza (care pe aceast cale se formeaz #n cantitate mult mai mare dec t cea e$trinsec) atac protrombina, cliv nd din fiecare molecul a acesteia c te dou molecule de trombin (producie dubl fa de cea din calea e$trinsec). Formarea fi!rinei este o faz terminal a mecanismului coagulrii, #n cadrul creia ia natere cheagul de fibrin. <a aceast faz particip dou enzime i ca atare se produc dou evenimente, care se succed. "ransformarea fibrinogenului #n fibrin: trombina, aceast puternic enzim proteolitic, atac molecula de fibrinogen i cliveaz din ea patru mici molecule: o pereche de fibrinopeptide ! i una de fibrinopeptide B. 9eea ce rm ne din imensa molecul de fibrinogen este un monomer de fibrin. n aceast aciune ea este aDutat de 6 ) plachetar (eliberat din plachete prin metamorfoza v scoas). Crmeaz un fenomen de polimerizare (policondensare) a monomerilor de fibrin, care se petrece dup dou direcii spaiale: mai #nt i se acoleaz cap la cap (polimerizare longitudinal), fenomen ce d natere fibrelor primare (sau fibrilelor) de fibrin, apoi se acoleaz lateral (polimerizare )

transversal), form ndu-se fibrele secundare de fibrin (sau fibrelor propriu-zise). 7olimerizarea longitudinal are loc #ntre capetele monomerilor (dezvelite #n urma desprinderii fibrinopeptidelor)% cea transversal se face prin legturi laterale (puni) de &, #ntre tirozina i histidina din dou fibre primare. n paralel cu formarea cheagului se mai petrece #nc un fenomen, cel de vasoconstricie, denumit chimic pentru c e produs de -&" sau serotonin (6 - plachetar). 5a prelungete #n timp vasoconstricia refle$. !ceasta are scopul de a menine #n poziie cheagul format, spre a nu fi luat de flu$ul circulaiei.

Fig: "ecanismele coagulrii plasmatice. 2tabilizarea fibrinei: pentru ca reeaua de fibrin s devin definitiv, iar formarea cheagului ireversibil, trebuie ca fibrina s se stabilizeze, adic s devin insolubil. !ceasta o realizeaz 6 =111, activat de trombin. TULBURRILE HEMOSTAZEI I COAGULRII n raport de cauza i mecanismul de producere, tulburrile vor fi legate de unul sau mai muli factori, implic nd una sau mai multe etape ale hemostazei. !stfel pot e$ista sindroame hemoragice prin mecanism vascular (modificri de structur, de fragilitate sau permeabilitate vascular), trombocitar (trombocitopenii sau trombopatii) sau datorit unei tulburri a coagulrii (coagulopatii). +

1. SINDROAME HEMORAGICE DE ORIGINE VASCULAR (PURPURELE VASCULARE ) 2indroamele hemoragice de origine vascular au drept cauz e$clusiv sau principal, alterarea pereilor capilarelor. 2e caracterizeaz prin hemoragii ale mucoaselor i tegumentelor, mai ales sub forma unor peteii punctiforme (purpure), ce apar cu predilecie la nivelul e$tremitilor inferioare, sunt deseori pruriginoase uneori #n relief. 8asculopatiile pot fi #nnscute sau dob ndite. 'iatezele hemoragice vasculare #nnscute corespund unui defect structural al peretelui vascular, #n timp ce vasopatiile dob ndite sunt de origine hormonal, metabolic, inflamatorie sau autoimun. Vasculopatii nnscute Telangiectazia hemoragic ereditar #$oala %endu &sler' !nomalie #nnscut, structural a peretelui vascular, cu transmitere autosomal dominant, afeciunea se caracterizeaz prin dilatarea localizat a capilarelor i venulelor, determin nd telangiectazii cu caracter de nevi vasculari. 'ei afecteaz ambele se$e, boala e mai frecvent la femei. 6orma homozigot este letal #n perioada perinatal. n forma heterozigot, s ngerrile apar tardiv, #n general #ncep nd din decada a doua de via, iar #n unele cazuri, chiar dup F. de ani, dar la descendeni, boala se manifest mai precoce i mai dramatic. "elangiectaziile, cu diametrul de ) / G mm, de culoare rou / viu p n la violaceu, sunt mai frecvente pe tegumentele trunchiului, v rful degetelor, fa, limb. 2-au raportat de asemenea fistule arterio / venoase cerebrale, retiniene, anevrisme hepatice, renale, asocierea eventual cu alte anomalii #nnscute (rinichi polichistic). !spectul clinic este dominat de prezena anemiei feriprive consecutiv s ngerrilor (uneori masive): epista$is, hemoragii digestive, mai rar hemoptizii, iar uneori, de manifestri neurologice de tip parEinsonian, crize HacEsoniene sau comiiale. !nomalia fiind localizat, timpul de s ngerare i testul >umpell / <eede sunt normale. 2e poate constata anemie hipocrom microcitar feripriv, cu hiperplazia seriei roii #n mduva hematopoietic i scderea procentului de sideroblati, secundar sindromului hemoragic. Vasculopatii dobndite (2indroame hemoragice prin agresiuni la nivelul peretelui vascular) 7rin agresiune vascular direct, realizat de ageni microbieni (purpura infecioas), factori to$ici (to$inele microbiene), microembolii tumorale sau prin e$ces de histamin. Cn aspect particular al purpurei infecioase este purpura fulminans care atinge e$clusiv copilul (;!"5>&3C25 / 6>15'5>19&250)% 7urpurele vasculare alergice sunt reprezentate #n special prin forma tipic, purpura capilaroto$ic 29&I0<510 / &5039&, #n general de etiologie streptococic. (urpura Henoch )chonlein (purpura alergic anafilactoid). 7urpura &enoch / 2chonlein este o afeciune vascular alergic, secundar conflictului imunologic cu impact vascular, cuprinz nd capilarele i arteriolele mici. 6ace parte din categoria purpurelor alergice, iar eponimul se folosete pentru situaiile #n care purpura cutanat se asociaz fie cu afectarea articular (purpura 2chonlein), fie cu afectarea digestiv (sindromul &enonch), participarea renal asociindu-se, eventual, ambelor variante. 2e consider c afeciunea este declanat de streptococul beta / hemolitic, #ntruc t -. / J. K din cazuri prezint o infecie a cilor aeriene superioare cu ) / + sptm ni #nainte de apariia purpurei. !u mai fost implicate: alte bacterii, alergenii alimentari, medicamentoi i diferite substane chimice, mucturi de insecte etc. 2tudiul histopatologic relev vasculit aseptic la nivelul leziunii cutanate const nd din manoane perivasculare alctuite din 70, 75, histiocite, limfocite, cu necroz fibrinoid i acumularea local de plachete. Lesutul interstiial este edemaiat i infiltrat cu eritrocite e$travazate. <eziunile intestinale sunt similare celor cutanate, se asociaz cu edem al peretelui intestinal, hemoragii submucoase i ulceraii #n cazurile grave. <a nivel renal se constat, #n raport cu gravitatea cazului, aspecte variabile, de la nefroza lipoidic p n la glomerulonefrita membranoproliferativ cu depozite subendoteliale. !feciunea se #nt lnete indiferent de v rst i se$, dar clasic se consider mai frecvent la copil, #n special #n Durul v rstei de - / J ani. G

7urpure vasculare prin alterrile rezistenei capilarelor apar #n cadrul unor afeciuni sau fr un conte$t patologic. 7urpure secundare unei afeciuni se #nt lnesc la diabetici, hipertensivi, anemici i la bolnavii hepatici. 7urpure fr conte$t patologic produse prin creterea izolat a fragilitii capilare sunt #nt lnite la btr ni (purpura senil), prin hipoplazia generalizat a esutului grsos perivascular i datorit distrofiei pereilor vasculari. 'e asemeni, purpura ortostatic, mecanic i s ngerrile nevrotice se datoresc unor tulburri pur funcionale. (urpure vasculare datorit cre*terii permea!ilitii capilare : purpura vascular prin hipoavitaminoz 9 (scorbutul). 'eficiena #n vitamina 9 poate surveni la subnutrii i copiii alimentai artificial. !cidul ascorbic (vitamina 9) influeneaz permeabilitatea capilar, fiind esenial pentru sinteza cimentului intercelular din peretele vascular. 2corbutul, #n forma sa clasic a devenit astzi foarte rar. Boala este uor de recunoscut la aduli c nd se asociaz + elemente: noiunea de caren #n cruditi, gingivit hemoragic i peteii cu sediul perifolicular, predomin nd la membrele inferioare. 2e adaug semne generale ca astenie marcat i predispoziie la infecii datorit perturbrii funciei suprarenale. 7urpure vasculare prin hipovitaminoz 9 se pot produce i dup un tratament prelungit cu !9"& i cortizon, datorit consumului e$agerat i epuizrii rezervelor suprarenaliene de vitamin 9. 2. SINDROAME HEMORAGICE DE ORIGINE TROMBOCITAR (PURPURELE TROMBOCITARE) !cest grup de diateze hemoragice este cel mai frecvent #nt lnit #n practica clinic dat fiind rolul important pe care #l au trombocitele #n meninerea troficitii pereilor vasculari precum i #n cadrul proceselor de coagulare. !stfel, orice modificare numeric sau calitativ a lor va determina sindroame hemoragice comple$e, #n patogenia crora intr alterri ale mecanismelor vasculare i ale coagulrii. !fectarea plachetar capabil s duc la hemoragii poate fi cantitativ (trombocitopenii, mai rar trombocitemii) sau calitativ prin perturbarea uneia sau a mai multor funcii ale plachetelor / trombocitopatii. Purpurele trombocitopenice 5$travazarea spontan a hematiilor #n derm, determinat de reducerea numrului de plachete, se poate prezenta fie ca purpur simpl (pur cutanat, sub form de echimoze, peteii), fie hemoragic (atunci c nd purpura cutanat se #nsoete de hemoragii mucoase / gingivoragii, epista$is, meno / sau metroragii / i*sau viscerale: digestive, pulmonare, oculare, renale, cerebro / meningee). 5$amenul de laborator #n purpurele trombocitopenice relev plachetopenie (de obicei sub -. ...*mmc, alungirea timpului de s ngerare, testul >umpell / <eeds pozitiv, iretractibilitatea cheagului. 'eterminrile de laborator pot oferi date eronate privind numrul de trombocite, fie datorit fenomenului de aglutinare interplachetar, fie rozetrii plachetelor #n Durul 70, fenomene datorate autoaglutininelor tip 1gA, care devin active sub +G o9, mai frecvent #n cazul utilizrii 5'"! ca anticoagulant. !ceste situaii sunt desemnate cu termenul de ?pseudotrombocitopenii@. )indromul +,-%./H 0.)/&T este o afeciune ereditar cu transmitere recesiv legat de se$, afect nd e$clusiv bieii. 7rezint + semne principale: trombocitopenie, infecii repetate (prin deficien de imunoglobuline 4) i leziuni cutanate. 7lachetopenia este totdeauna grav, sub -. ...*mm+, rebel la splenectomie i corticoterapie. n general, megacariocitele sunt diminuate ca numr #n mduva osoas. 'urata de via a plachetelor este normal. 7rognosticul este rezervat, datorit infeciilor, hemoragiilor i apariiei de tumori maligne la cei care supravieuiesc mai mult. Trom!ocitopeniile do!ndite pot fi datorate aplaziei medulare megacariocitare de cauz infecioas (septicemii, tuberculoz la pubertate), virotic (rubeol, ruDeol, varicel, oreillon (parotidit epidemic), hepatit epidemic), parazitar (to$oplasmoza congenital) sau secundare, imunologice (medicamentoase) prin mecanism autoimun. 'eficitul de producie al trombocitelor poate fi asociat cu defecte de producere i a ganulocitelor sau reticulocitelor (leucopenii, anemii). "rombopoeza insuficient are loc i #n cazul deficitului de vitamin B,) i acid folic, trombocitopenia #nsoind anemiile megaloblastice i panmielopatiile. (urpura trom!ocitopenic idiopatic acut apare la copii, cu frecvena ma$im la v rsta de ) / ( ani, #n general secundar unei infecii virale (?trombocitopenia post / infecioas), cu formare de comple$e imune. <a ) / ), zile dup agresiunea viral, diateza hemoragic de tip trombocitopenic survine brusc, cu manifestri severe i remisiune spontan dup G / M sptm ni. (urpura trom!ocitopenic idiopatic #(T.' cronic 2inonime: Boala ;erlhof, trombocitopenia esenial, trombocitopenia autoimun. -

2e #nt lnete frecvent la aduli (). / -. ani, #n special la femei (6:B N +:,) i nu se remite spontan. 5ste o boal autoimun, provocat de anticorpi antiplachetari circulani i*sau fi$ai de membrana plachetelor. "rombocitele acoperite cu autoanticorpi sunt rapid eliminate din circulaie, #n special prin sechestraie splenic, deci au durata de via redus la c teva ore. <a maDoritatea cazurilor, splina este organul principal de producere a autoanticorpilor. <iteratura distinge #n acest sens 7"1 cu distrugere plachetar predominant splenic, tipul mi$t i tipul hepatic. 9linic, se constat un sindrom hemoragic cutanat i visceral mai mult sau mai puin pronunat. 2plina nu este palpabil. 7rezena splenomegaliei sugereaz alte entiti nosologice. n momentul diagnosticului, numrul de trombocite este sub M. ...*mmc (chiar ) -.. / - ...*mmc), uneori remarc ndu-se pe frotiu plachete gigante sau fragmente. 7uncia sternal relev numeroase megaEariocite, dar cu inhibiie de maturaie. An !"#$$ %"#$&"&$'( )#"%*(&"+( (,&+ !- )"&$$.) 2unt afeciuni hemoragice mai rare, care se comport clinic ca o purpur trombocitopenic, dar #n care este vorba de o deficien calitativ a plachetelor, numrul lor fiind normal. "rstura comun a trombopatiilor este prelungirea timpului de s ngerare, proba >C475<< / <55'2 pozitiv, la care se adaug modificri morfologice ale trombocitelor, cu alterarea capacitii lor funcionale. !u uneori caracter ereditar, alteori sunt secundare. 5$istena unei trombopatii se poate suspiciona #n cazul alungirii timpului de s ngerare, cu numr normal de plachete i #n absena unei vasopatii. 1. T+ !- )"&$$ (+(/$&"+( Trom!astenia ereditar #!oala ,+12"+11' !feciunea se manifest prin hemoragii cutanate i mucoase aprute precoce, purpur, echimoze spontane i epista$is, iar ca manifestri mai rare menoragii, hemoaragii digestive i hematurie. 7lachetele sunt normale numeric, uneori chiar uor crescute. 7e lam ele stau izolate. !ceste deficiene s-ar datora unui deficit enzimatic, lipsa glicerin aldehiddifosfat dehidrogenazei, deficit de !"7, trombostenin i piruvatEinaz trombocitar. 'in acest motiv retracia cheagului este defectuoas sau chiar lipsete (lipsete trombostenina). Boala este transmis ereditar av nd caracter autosomal recesiv. 5ste prima trombopatie ereditar la care s-a descris un defect molecular. )indromul $3%1+%- )&4,.3% #Trom!opatia prin tul!urarea adeziunii la esutul su!endotelial' Boala, numit i distrofie hemoragic plachetar, se caracterizeaz printr-un timp de s ngerare prelungit i plachete gigante (,- ). 2-a evideniat diminuarea unei glicoproteine din membrana plachetar ce reprezint situsul activ al adeziunii i care #n acelai timp Doac rol esenial #n modificarea de form ce precede agregarea trombocitelor. 5ste o trombopatie ereditar la care s-a descris un defect molecular al membranei plachetare (deficit sau anomalie molecular a glicoproteinei 11b-111a) care reprezint receptorul (6ig. F() pentru inducia agregrii plachetare). 2. T+ !- )"&$$ / -0n/$&( !cestea au fost #nt lnite #n numeroase condiii patologice care prezentau i sindroame hemoragice. 'eficiena #n eliberarea 6+ plachetar a fost gsit #n sindroame mieloproliferative, hemato-sarcoame. 1nhibiia eliberrii 6+ plachetar a fost observat dup anumite medicamente: aspirin, psiho i neurotrope, alfa-blocani (regitina). Cnele medicamente au totodat i un efect inhibitor al agregrii (aspirina, persantin, prostaglandine 5,, trimetil$antinice, teofilin) sau inhibitor al adezivitii plachetare la colagen, fiind utilizate #n terapeutic tocmai #n acest scop (fenilbutazon, aspirin, rezerpin, clofibrat). TULBURRI ALE E!"#TA$EI %AT"RATE !"%I&I'RII &A'T"RIL"R PLA#!ATI'I AI '"A(ULRII )'"A(UL"PATII) 2indroamele hemoragice realizate prin afectarea hemostazei secundare se clasific #n funcie de etapa coagulrii predominant interesat #n coagulopatii prin: F

 "ulburri ale etapei de formare a tromboplastinei active sau activatorului coagulrii (protrombinaza)% 9oagulopatii prin afectarea etapei de formare a trombinei% 9oagulopatii prin afectarea etapei fibrino-formatoare. "ulburri ale etapei de formare a tromboplastinei active sau activatorului coagulrii (protrombinaza)% H(! 1$#$$#( 'elimitarea lor #n ! i B nu se poate efectua dec t prin investigaii de laborator% hemofilia ! este datorat deficienei de 6.8111 (6. antihemofilic ?!@), iar hemofilia B deficienei de 6.1= (6. antihemofilic ?B@, 6. 9hristmas, 7"9). 5$ist dou tipuri de hemofilii: hemofilia ! a autorilor de limbi romanice, pe care anglo / sa$onii o numesc simplu hemofilie, cauzat de deficiena de 6.8111% i hemofilia B, pe care anglosa$onii o numesc boala 9hristmas sau deficiena de 7"9, cauzat de deficitul de 6.1=. !v nd e$trem de multe similitudini i foarte puine deosebiri, sunt prezentate #mpreun cuprinz ndu-le sub conceptul generic de hemofilii. 'ebutul bolii are loc la finele primului an de via, odat cu momentul mersului, i e produs de traumatismele inerente #ncercrilor de locomoie. "rebuie menionat c manifestrile hemoragice ale hemofilicului nu apar niciodat la natere (la secionarea cordonului). "endina hemoragic se menine pe tot parcursul vieii. 5voluia are loc #n pusee hemoragice separate de perioade de via normal% frecvena puseelor e variabil de la caz la caz% ea scade pe msur ce bolnavul #nainteaz #n v rst. !ceast evoluie discontinu, pe un fond de deficien constituional invariabil, pare la prima vedere parado$al% ea #i are totui e$plicaia. >rirea accidentelor hemoragice cu v rsta se e$plic prin faptul c bolnavul a #nvat din propria e$perien cum s evite traumele declanatoare de s ngerri. 7useurile hemoragice pot fi declanate de un traumatism minor, de o intervenie chirurgical minim, de o inDecie i.m. ori s.c., sau pot aprea aa zis spontan (#n realitate cauzate de microtraume insesizabile). 7entru acelai bolnav gradul de severitate biologic al bolii rm ne nemodificat pe tot parcursul bolii% manifestrile clinice pot fi #ns variabile. 2 ngerrile e$terne, variate ca localizare i reduse ca inciden, nu prezint gravitate mare. n ordinea descresctoare a frecvenei #nt lnim: gingivoragii, epista$is, hematurie, s ngerare digestiv, s ngerare din limb prin mucturi, s ngerri ale pielii i buzelor. &emoragile sunt puin primeDdioase i uor de stp nit, dei aspectul lor este alarmant. 2 ngerrile interne sunt mult mai frecvente i au un indice de gravitate mult mai mare. 7ot fi clasificate #n: subcutanate (echimoze i hematoame superficiale)% intramusculare (hematoamele profunde)% intra- i interviscerale (faringe, laringe, mediastin, perete intestinal, periost, mezenter i 209)% intracavitare (abdomen, pleur, pericard, articulaii i spaiul subarahnoidian). 0u toate sunt la fel de frecvente i de grave. 'ou dintre ele, care sunt caracteristice bolii au i cea mai mare frecven: hemartrozele i hematoamele. Hemartrozele reprezint e$primarea clinic cea mai frecvent i mai redutabil a heroragiei la un hemofilic (J- K). 'ebutul ei are loc #ntre , i - ani% c nd apare dup ,. ani e semn de afeciune atenuat. >estul apariiilor reprezint recidive. 6actorul declanant este #ntotdeauna un traumatism, deseori neobservat. n marea lor maDoritate hemartrozele sunt monoarticulare. >ecidivele au loc de regul #n acelai loc. 6iecare episod hemoragic articular determin local o tulburare, care predispune la recidiv: structurile anatomice sunt slbite, muchii se atrofiaz i se fibrozeaz (mecanica articular devine deficient), sinoviala se hipertrofiaz i se hipervascularizeaz, devenind mai uor hemoragic (cerc vicios). !ceasta marcheaz #nceputul unei afeciuni cronice% ?artropatia hemofilic@, care evolueaz lent pe toat durata vieii bolnavului i genereaz grave sechele (anchiloze). Hematoamele reprezint a doua manifestare maDor i caracteristic a hemofiliei (F- K). 2e pot produce oriunde, d nd natere la tulburri variate% distincia important #ntre ele o face profunzimea lor, criteriu dup care se #mpart #n superficiale i profunde. &ematoamele superficiale coloreaz pielea #n albastru / v nt i sunt uor de diagnosticat. 0u sunt prea suprtoare, nici primeDdioase chiar dac sunt #ntinse, nu intereseaz organe vitale i trec fr tratament. 4eniune special facem pentru c teva, care pot da natere la accidente: hematomul scalpului, orbitei, planeului bucal i g tului. &ematoamele profunde se formeaz #n profunzimea maselor musculare. !ceste hematoame sunt difuze i afecteaz regiuni foarte #ntinse. 2tructurile importante din corte$ul muscular: vase i J

nervi, sufer leziuni prin compresiune, care pot duce la: contracturi, necroze, gangrene, paralizii (hematomul de psoas drept simuleaz apendicita acut). 9oagulopatii prin afectarea etapei de formare a trombinei H$) )+ &+ !-$n(!$" 5ste un sindrom hemoragic ce are la baz deficiena de sintez a 6.11 i se caracterizeaz clinic prin hemoragii grave. 'eficitul de 6. 11 poate fi constituional (congenital) sau c tigat. 'eosebirea dintre ele este foarte important din punct de vedere terapeutic, pentru c numai forma c tigat poate fi corectat cu vitamina O,. 4anifestrile de debut ale bolii pot avea loc la v rste foarte variabile. 'e obicei el se produce #n primele sptm ni de via i uneori chiar cu ocazia secionrii cordonului ombilical. <a fete, se adaug un al doilea episod hemoragic obligator, declanat de instalarea primelor menstre. >estul apariiei s ngerrilor sunt #nt mpltoare, condiionate de diverse maladii, traumatisme, intervenii chirurgicale i nu au caracterul reiterativ al s ngerrilor de la hemofilici. 4anifestrile hemoragice sunt severe i similare celor din hemofilie. "oate acestea pot surveni spontan, dar mai ales posttraumatic. <or li se mai adaug s ngerrile severe la e$traciile dentare, accidentale sau chirurgicale. &ipoprotrombinemia nu #nseamn absena din plasm a 6. 11 ci numai scderea nivelului su la cifre cuprinse #ntre - i ,. K. 5a se datorete deficitului de vitamina O, i poate surveni prin: deficiena aportului de vitamin O1, fie prin caren alimentar (scorbut, boala hemoragic a nounscutului), fie prin lipsa sintezei #n intestin (sterilizarea florei intestinale prin antibiotice)% deficiena absorbiei de vitamina O,, datorit fie tranzitului intestinal accelerat (diaree cronic), fie incapacitii de absorbie (sprue), fie prin lipsa bilei #n intestin (obstrucie biliar), fie datorit unui baraD #n circulaia port% deficiena de utilizare a vitaminei O ,, fie prin grav insuficien hepatic (ciroz), fie prin administrarea terapeutic de antivitamine O, (trombostop). 9oagulopatii prin afectarea etapei fibrino-formatoare ----- A1$-+$n 2(n(!$" !fibrinogenemia este un sindrom hemoragipar congenital, cu mod de transmitere autosomal recesiv, datorat deficienei de sintez a factorului 1 (fibrinogenul) i caracterizat clinic prin apariia de mari s ngerri posttraumatice. 5$ist i un sindrom dob ndit, care se datorete consumului e$cesiv de fibrinogen ( in vivo), cauzat fie de o fibrinoliz acut form grav, fie de un sindrom 9.1.'. (coagulare intravascular diseminat). n aceste cazuri nivelul fibrinogenului nu coboar niciodat at t de Dos #nc t s poat purta numele de afibrinogenemie% ele se #ncadreaz #n hipofibrinogenemiile severe, termenul de afibrinogenemie rm n nd s indice sindromul congenital. 9aracteristic pentru bolnavul de afibrinogenemie este faptul c tendina la s ngerare nu se obiectiveaz niciodat #n mod spontan% ea este #ntotdeauna urmarea unui traumatism (uneori at t de redus, #nc t poate trece neobservat). 7rima manifestare a bolii are loc chiar cu ocazia naterii bolnavului, #n momentul secionrii cordonului ombilical% aceast traum chirurgical d natere la o grav hemoragie, cu un indice de mortalitate foarte ridicat. Hudec nd dup numele ei, aceast boal ar trebui s #nsemne absena fibrinogenului din plasm. n realitate, fibrinogenul plasmatic nu coboar la cifra zero, dar este at t de redus (- mg*dl) #nc t poate fi considerat practic absent (de altfel nici nu este dozabil cu metodele uzuale ale laboratorului de biochimie). 2e tie c pragul minim al fibrinogenemiei #n vederea asigurrii unei hemostaze eficace este de -. mg*dl, cu condiia ca toi ceilali factori cu rol #n hemostaz s fie cantitativ i calitativ normali.

#TRILE %E

IPER'"A(ULABILITATE

2unt stri clinice care apar asociate unor alte afeciuni i implic riscul fenomenelor tromboembolice inclusiv tromboze venoase profunde, embolii pulmonare i ocazional, tromboze arteriale. 2tarea de hipercoagulabilitate se #nt lnete #ntr-o serie de afeciuni care se datoreaz e$cesului de factori de coagulare (tabel =) precum i deficitului #nnscut sau dob ndit al proteinelor M

plasmatice cu rol anticoagulant (!" / 111, plasminogen, protein 9, protein 2, activatorii plasminogenului). "ransmiterea este autosomal dominant, dar penetrana este variabil, astfel #nc t de multe ori simptomatologia apare #n decada a 111 /a sau a 18 / a de via. "aboul clinic este al tromboembolismului recidivant, eventual pe fondul afeciunii asociate.