NICOLAE FLORIN- MANAGEMENTUL RISCULUI N INDUSTRIA NAVAL

Studiu de caz privind stabilirea genezei si dinamicii producerii unui caz

real de accident colectiv datorat unei explozii n interiorul unui siloz dintr-
un terminal pentru cereale
Pentru o mai buna explicitare a aspectelor asociate materializrii riscurilor n cazul
activitilor derulate n industria naval, n cele ce urmeaz vom analiza geneza i dinamica
unui caz real de accident colectiv de munc care s-a produs la un operator portuar pentru
cereale dintr-un port din Africa de Sud.
Fig.1.
A. Descrierea accidentului. La nceputul schimbului 1 din ziua de 18 septembrie 1999,
dup efectuarea pontajului, 38 de muncitori au fost repartizai s execute n zona spaiilor de
depozitare ale operatorului portuar (fig.1.) urmtoarele:
- amenajarea silozului de cereale ntre cotele 13 i 16;
- montarea unei instalaii monorai;
- reparaia unui utilaj portuar destinat operaiunilor de manipulare a mrfurilor;
- montarea i branarea unei instalaii de aeraj parial;
- aprovizionarea locurilor de munc cu materialele necesare.
Lucrrile trebuiau s se realizeze simultan n zona specificat. Dintre muncitori, un
sudor a fost distribuit pentru amenajarea gurii silozului, lucrare pentru care a fost introdus n
interiorul silozului i branat la reeaua de alimentare cu energie electric un transformator de
sudur, fr aprobrile necesare.
Datorit faptului c n tavanul lucrrii existau goluri neumplute, s-a acumulat n zon
gaze rezultate din procesul de exploatare iar pe tavanul i pereii silozului era depus praf. n
aceste condiii la contactul flcrii de sudur cu atmosfera din interiorul silozului, la orele 10,
s-a produs o explozie, n urma creia toi cei 8 de muncitori au fost accidentai, constatndu-se
1 caz de deces i 7 cazuri de traumatisme, arsuri i intoxicaii cu monoxid de carbon, care au
condus la incapacitate temporar de munc.
Prin probele existente, comisia de cercetare a accidentului a concluzionat cu
certitudine c n momentul producerii exploziei se efectuau operaii de sudare n siloz.
NICOLAE FLORIN- MANAGEMENTUL RISCULUI N INDUSTRIA NAVAL
Dup ce s-au obinut toate informaiile privind modul n care s-a produs accidentul, se
procedeaz la delimitarea i fixarea lanurilor cauzelor, n succesiunea "din aval spre amonte".
Deoarece nregistrarea i evidena accidentului de munc se realizeaz pentru fiecare
accidentat n parte, vom analiza cazul sudorului.
B. Analiza cauzelor care au condus la accidentarea mortal a sudorului. Pornind de
la faptul c evenimentul final - leziunea - este decesul victimei, se pune ntrebarea "cum a
avut loc?", ajungndu-se astfel la cauzele finale: sudorul a decedat n urma impactului cu
ocul exploziei provocate de aprinderea amestecului exploziv. Ultima secven a accidentului
este deci urmtoarea, fig.2. :
Fig.2.
In consecin, exist doua lanuri accidentogene din care unul ar fi condus la prezena
victimei la locul accidentului, iar cel de al doilea, la aprinderea amestecului exploziv din
interiorul silozului. Cauza final, "prezena sudorului" este proprie executantului; cealalt
cauz finala este proprie mediului de munc.
Analiznd primul lan cauzal, secvena urmtoare o determinam stabilind motivaia
prezenei sudorului, fig.3 i fig.4.:
De ce se afla sudorul la locul accidentului? Deoarece executa o operaie de
amenajare a gurii silozului, pentru care fusese repartizat, operaie dispus spre realizare,
fr a fi nscris n programul de lucru aprobat iniial.
Fig.3.
NICOLAE FLORIN- MANAGEMENTUL RISCULUI N INDUSTRIA NAVAL
Fig.4.
Orice ntrebare s-ar pune, se constat c nu se poate identifica n interiorul acestui
sistem de munc o cauz care s fi generat dispunerea executrii respectivei operaii de
amenajare. Prin urmare ne aflm n faa unei cauze iniiale, principal, indirect, proprie
sarcinii de munc.
Se continu investigarea cu analiza celui de al doilea lan cauzal. Se pune ntrebarea
"Care au fost cauzele aprinderii cu explozie a amestecului gazos din interiorul silozului
portuar?".
Prima cauz, logic, const n existena unui amestec exploziv n mediul de munc.
Ea este strict necesar, deci o cauz principal, indirect, proprie mediului de munc. Dar nu
este i suficient. Factorul declanator, care a permis amorsarea exploziei, a fost flacra
rezultat din sudare. A doua cauz o constituie astfel producerea unei flcri rezultat din
executarea operaiei de sudare fr dispoziie avizat si aprobat - cauz principal,
indirect, proprie executantului.
Fig.5.
Ce a permis executarea operaiei de sudur, n condiiile precizate? n primul rnd,
atribuirea sarcinii de munc sudorului, fr ca operaia s fie prevzut n programul de lucru
si, implicit, s aib avizarea i aprobrile necesare. Se pune problema dac au existat i alte
cauze, eventual favorizante. Se constat c era obligaia att a efului de brigad, ct si a
maistrului, s verifice dac lucrarea avea aprobarea necesar, n caz contrar ei trebuind
s o suspende. Pentru aceast secven, derularea poate ti prezentat astfel: repartizarea
NICOLAE FLORIN- MANAGEMENTUL RISCULUI N INDUSTRIA NAVAL
sarcinii de munc neprevzuta n programul de lucrri, combinat cu neefectuarea
controlului de ctre eful de brigad i tolerarea executrii sudurii de ctre maistru, a
permis producerea flcrii care a iniiat amestecul exploziv.
Urmtorul pas conduce la identificarea cauzelor formrii amestecului exploziv n
interiorul silozului. Pentru ca el s se produc, nseamn c au existat simultan o depunere
de praf i o acumulare de gaze inflamabile. Ce a permis acest lucru? Praful, dup cum
rezult din analiza procesului tehnologic, se putea depune numai dac nu se respectau
urmtoarele:
- utilizarea instalaiilor de desprfuire;
- utilizarea dispozitivelor de mpiedicare a formrii depunerilor de praf la punctele
de deversare a cerealelor;
n urma anchetei s-a constatat c nici una din msurile menionate nu a fost
respectat, astfel nct ajungem la cauzele iniiale ale formrii depunerilor de praf.
n ce privete acumularea de gaze inflamabile, ea s-a datorat scoaterii din
funciune a instalaiei de aeraj local. Noua secven rezultat se prezint astfel, fig.6.:
Fig..6.
n fine, cercetrile au demonstrat c, i n condiiile existenei acestor cauze
poteniale, accidentul nu s-ar fi produs dac ar fi existat posibilitatea controlului prezenei
gazelor inflamabile n zon. Prin urmare, alte cauze ale formrii amestecului exploziv au
fost: amplasarea greit a capului de detecie a gazelor inflamabile din seciunea de baz a
silozului; lipsa dotrilor specifice pentru personalului care lucra u zona respectiv (fiole
colorimetrice de detecie - detectoare de gaze toxice i explozive), fig.7..
NICOLAE FLORIN- MANAGEMENTUL RISCULUI N INDUSTRIA NAVAL
Fig..7.
Reunind toate secvenele stabilite i numerotnd cauzele de la cele iniiale spre cele
finale, obinem o nlnuire de n cauze, toate principale:
- cauze indirecte;
- cauze directe.
Dintre ele, o parte sunt proprii executantului, altele sunt proprii mediului de munc,
iar o parte din ele sunt cauze dependente de mijlocul de munc.
Ca faze ale dinamicii accidentului produs, unele cauzele au condus la constituirea
situaiei de accidentare, iar alte cauze au reprezentat desfurarea situaiei de accidentare,
iar unele din ele au declanat producerea leziunii.
Dinamica producerii acestui accident poate fi completat cu un nou lan cauzal, care
a condus la acceptarea executrii de ctre sudor a operaiei respective n condiii neconforme
cu normele de protecia muncii, n amonte vom ntlni drept cauze: atitudine
necorespunztoare fa de pericol, instruire necorespunztoare n domeniul securitii
muncii, absena unei propagande adecvate.
n analizele postaccident exist situaii n care, cutndu-se cauza iniial i
vinovia, se depete chiar sistemul de munc, reprezentat de ntreprinderea n care a avut
loc evenimentul. Nu este vorba de cazurile de for major, de calamitile naturale, ci de
anumite deficiene care s-au constituit nainte de reunirea spaial i temporal i intrarea n
funciune a elementelor implicate n desfurarea procesului de munc. Cel mai simplu
exemplu este cel al echipamentelor tehnice: un strung, o instalaie portuar de operare, o
main de propulsie, etc.. pot avea vicii ascunse de proiectare sau execuie, care nu pot fi
identificate la recepie. Odat achiziionate i introduse aceste utilaje ntr-un proces de
munc efectiv, deficienele lor pot deveni, n anumite condiii, cauze de accidentare.
Asemenea deficiene, premergtoare factorilor de risc propriu-zii, prezint trei
caracteristici definitorii, care le difereniaz de noiunea de "cauz de accidentare i
mbolnvire profesional":
NICOLAE FLORIN- MANAGEMENTUL RISCULUI N INDUSTRIA NAVAL
- eliminarea lor nu se poate face din interiorul sistemului avut n vedere, ea revenind
altor sisteme de munc, distincte;
- n general, nu exist posibilitatea de stabilire, n momentul constituirii lor ca
deficiene, a unei relaii cu un sistem de munc determinat;
- n cazul acestui gen de abateri nu se poate determina o relaie unic bipolar cauz -
efect; unei singure deficiene i corespund efecte diferite, n funcie de caracteristicile
celorlalte elemente cu care elementul deficitar va constitui un sistem de munc.
n baza diferenelor menionate, deficienele cu care pot intra ntr-un sistem de munc
elementele implicate n realizarea unui proces de munc le vom desemna ca substrat cauzal al
accidentelor i bolilor profesionale.
Ca moment, substratul cauzal se constituie la nivelul formrii, conceperii, proiectrii,
execuiei i organizrii elementelor sistemului de munc. Corespunztor acestor etape
literatura de specialitate prezint deseori un tablou al deficienelor poteniale generatoare de
accidente de munc i boli profesionale cu care un sistem de munc poate intra n funciune.
Cunoscnd i aceste deficiene, pentru realizarea unui model global complet al
fenomenului de accidentare, se poate alege ca punct de plecare momentul n care ncepe
formarea, respectiv concepia elementelor ce vor fi implicate n realizarea procesului de
munc. O astfel de abordare se justific prin faptul c primele msuri, i cu eficien maxim,
constau n integrarea principiilor de securitatea muncii n realizarea sistemului de munc.
n reprezentarea grafic a modelului prima faz apare ca un interval care are ca limite
momentul n care ncepe formarea, respectiv concepia elementelor (inclusiv acest moment),
i momentul n care ncepe constituirea sistemului de munc (exclusiv). Intervalul poate fi
ilustrat de mai multe semidrepte, formate de mulimea deficienelor de natura substratului
cauzal, corespunztoare fiecrui element al sistemului de munc.
A doua faz const n intervalul cuprins ntre momentul de ncepere a constituirii i
intrrii n funciune a sistemului i cel de ntrerupere a procesului de munc prin ntlnirea
violent dintre victim i cauza final (inclusiv ambele momente). El va fi reprezentat grafic
printr-un segment de dreapt, ale crui limite nchise sunt date de cele dou momente
menionate, format din mulimea factorilor de risc proprii elementelor care concur la
realizarea procesului de munc.
PENTRU O LUCRARE FOARTE BUN, NOTAT CU 9 SAU 10, STUDIUL
POATE FI COMPLETAT I CU ALTE ELEMENTE SPECIFICE
MANAGEMENTULUI RISCULUI. ASPECTELE SUPLIMENTARE PROPUSE VOR
SCOATE N EVIDEN COMPETENELE PE CARE DUMNEAVOASTR LE-AI
DOBNDIT N CADRUL ACESTUI CURS.