CONSILIUL JUDETEAN BUZAU Spitalul Judetean de Urgenta Buzau Str. Stadionului, nr.

7
------------------------------------------Tel. 0238/724654 Fax 0238/710989 e-mail: secretara@spitalulbuzau.ro

Certificat Nr. 306 ISO 9001

Certificat Nr. 156 ISO 14001

Certificat Nr. 137 OHSAS 18001

PROTOCOL CONDUITA N SARCINA CU INCOMPATIBILITATE N SISTEM RH Evaluare i diagnostic 1. Se indic determinarea grupului sanguin i a Rh-ului la toate gravidele, n cursul primei vizite prenatale. 2. Se evalueaz posibilitatea existenei sindromului de izoimunizare Rh la gravida sau parturient Rh negativ cu partener conceptual Rh pozitiv. 3. La gravida Rh negativ, se indic: determinarea Rh-ului partenerului conceptual; dozarea anticorpilor anti D la gravid. 4. Dac Rh-ul partenerului conceptual este negativ i paternitatea e sigur, nu se mai indic determinri ulterioare ale anticorpilor anti D la gravid. a) Conduita n sarcina cu incompatibilitate i fr izoimunizare n sistem Rh: 1. Dac Rh-ul partenerului conceptual este pozitiv, i anticorpii anti-D la gravid sunt abseni, determinrile ulterioare de anticorpi anti D se indic: la 20 sptmni de amenoree; la 28 sptmni de amenoree; la 36 sptmni de amenoree. 2. Pentru monitorizarea fetal medicul poate indica la 32 sptmni de amenoree: Test de nonstress; Profil biofizic; Msurarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie prin ecografie Doppler. 3. n cazul apariiei anticorpilor anti Rh (la o pacient cu sarcin iniial cu incompatibilitate i fr izoimunizare n sistem Rh), medicul trebuie s aplice conduita din sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh. 4. n cazul n care se poate anticipa naterea prematur (iar sarcina este sub 35 sptmni de amenoree) se administreaz corticoterapie pentru maturarea pulmonar fetal. 5. Se recomand modalitatea de natere n funcie de indicaiile obstetricale, de situaia local i de vrsta gestaional. 6. Se efectueaz profilaxia izoimunizrii n postpartum.
1

b) Conduita n sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh 1. Se determin titrul anticorpilor anti D la prima vizit prenatal. 2. Se determin titrul anticorpilor anti D, n funcie de valoarea primei determinri i a dinamicii titrului de anticorpi. 3. Dac la prima examinare titrul anticorpilor anti D este <1/32, se indic repetarea n dinamic a dozrii anticorpilor anti Rh: la 20 sptmni de amenoree apoi, dac titrul anticorpilor rmne constant din 4 in 4 sptmni. 4. Dac titrul anticorpilor anti D rmne < 1:32 (15 UI/ml), se urmrete sarcina n continuare prin dozri de anticorpi, pn la 32 sptmni de amenoree. 5. Dac titrul anticorpilor anti D rmne < 1:32 (15 UI/ml), de la >32 sptmni de amenoree, starea intrauterin a ftului este monitorizata i prin profil biofizic si test nonstress. 6. Dac la prima examinare titrul anticorpilor anti D este >1/32, se repet determinarea titrului de anticorpi anti Rh la un interval de 4 sptmni. 7. Se urmrete sarcina n continuare prin dozri de anticorpi anti D, pn la 28 sptmni de amenoree, la interval de 4 sptamni, n urmtoarele situaii: dac n sarcina actual titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamic ramne constant dac n sarcina actual titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamic, crete la mai puin de 4 ori fa de titrul iniial. Titrul staionar sau creterea la mai puin de 4 ori fa de titrul iniial al anticorpilor anti D sugereaz posibilitatea unui ft Rh negativ. 8. n cazurile incluse n recomandarea precedent, se evalueaz starea fetal la 28 de sptmni de amenoree. 9. Se reevalueaz starea ftului prin ecografie Doppler la interval de 7 zile, pn la termen, dac: titrul anticorpilor anti D nu crete de 4 ori sau mai mult fa de titrul iniial i ecografia standard, scorul biofizic i raportul cerebro-placentar nu indic o suferina fetal. 10. Dac titrul anticorpilor anti D crete cu mai mult de 4 ori fa de titrul iniial, se indic evaluarea de urgen a strii ftului. 11. Dac titrul anticorpilor anti D crete cu mai mult de 4 ori fa de titrul iniial i velocitatea maxim pe artera cerebral medie este <1,5 MoM, pacienta va fi urmrit sptmnal (prin ecografie Doppler) pn la cel puin 37 sptmni de amenoree. 12. Dac valoarea velocitii maxime pe artera cerebral medie se menine <1,5 MOM se indic finalizarea sarcinii la cel puin 37 sptmni de amenoree, deoarece beneficiul pstrrii sarcinii este mai mic dect riscurile fetale.
2

13. Dac velocitatea maxim pe artera cerebral medie este > 1,5 MOM i sarcina este peste 35 sptmni de amenoree se indic naterea imediat. 14. Dac valoarea velocitii maxime pe artera cerebral medie este > 1,5 MOM i sarcina este sub 35 sptmni de amenoree, se indic corticoterapie pentru maturarea pulmonar fetal: Betamethasonum: dou doze i. m. de 12 mg la interval de 24 ore sau Dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore. 15. Dac nu exist semne de suferin fetal acut, medicul trebuie s indice finalizarea sarcinii dup minim 24 ore de la ultima doz de corticoterapie. 16. Se reevalueaz starea fetal n cazul scderii titrului anticorpilor anti D ntruct scderea titrului anticorpilor anti D reprezint n cele mai multe cazuri transferul masiv de anticorpi n circulaia fetal i fixarea lor pe eritrocitele fetale. 17. Se alege modalitatea de natere n funcie de indicaiile obstetricale, de situaia local i de vrsta gestaional. Profilaxia izoimunizrii n sistem Rh Se indic n: avort spontan avort la cerere sarcina extrauterin mola hidatiform biopsia de viloziti coriale amniocenteza cordocenteza deces intrauterin al ftului (trimestrul II sau III de sarcin) embrioreducie traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II sau III de sarcin) versiune cefalic extern proceduri intrauterine (plasare de sunturi, clampare cordon) 1. Nu se recomand vaccinarea cu imunoglobulin anti D pentru ameninarea/iminena de avort din trimestrul I n care ftul i pstreaz viabilitatea pentru c riscul imunizrii este redus. 2. Medicul trebuie s indice administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n primele 72 de ore dup natere, n cazurile n care sunt ndeplinite urmtoarele condiii: luza Rh negativ; nou-nscut Rh pozitiv; anticorpi anti D abseni la mam.

3. Dac din diverse motive pacienta nu a fost vaccinat n primele 72 de ore, medicul va recomanda administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n primele 10 zile (max. 28) de la natere. S-a constatat un beneficiu pentru sarcinile urmtoare, chiar i n cazurile n care imunoglobulina anti D a fost administrat cu ntrziere, fa de cazurile n care nu s-a administrat deloc. 4. Nu se indic la pacientele care au deja anticorpi anti D, tratament cu imunoglobulina anti D. 5. Medicul poate opta pentru contraindicarea administrrii imunoprofilaxiei cu imunoglobulina anti D la pacientele care afirm c nu mai doresc copii sau la care se practic sterilizare chirurgical. 6. Medicul poate indica o doz dubl/tripl de imunoglobulin anti D i.m. n cazurile n care naterea a implicat hemoragie materno-fetal masiv deoarece se consider c 50mcg (250 UI) imunoglobulina anti D administrat exclusiv i.m. asigur protecie pentru 2,5 ml hematii fetale (5 ml snge fetal). 7. n cazurile cu hemoragie materno-fetal important, se indic efectuarea testului Kleihauer-Betke pentru evaluarea necesarului de imunoglobulina anti D administrata exclusiv i.m. 8. Nu se indic administrarea unei doze mai mari de 300mcg/24 de ore de imunoglobulina anti D administrata exclusiv i.m. 9. n cazurile cu hemoragie masiv maternofetal imunoglobulina anti D se poate administra intravenos sau intramuscular. URMRIRE I MONITORIZARE 1. Sarcinile cu izoimunizare n sistem Rh pot fi urmrite prin urmtoarele investigaii paraclinice: Dozarea n dinamic a anticorpilor anti D; Explorri ecografice. 2. Se efectueaz examen ecografic pentru evaluarea semnelor directe i indirecte de afectare fetal. Urmtoarele modificri depistate ecografic, sunt semne de alarm, ce impun o atent urmrire a sarcinii: grosimea placentei > 4 cm; ILA > 18; circumferina abdominal (apreciaz indirect dimensiunea blocului hepatosplenic); diametrul venei ombilicale > 8 mm. 3. Suplimentar se efectueaz monitorizarea Doppler pentru aprecierea strii intrauterine a ftului i a gradului de anemie. Semnele hidropsului fetal (ascita, efuziuni pleurale, edem cutanat) sunt prezente cnd hemoglobina fetal este cu cel puin 7g/dl sub limita normal corespunztoare vrstei gestaionale. Msurarea velocitii maxime pe artera cerebral medie este cel mai sensibil parametru predictiv al anemiei fetale.
4

4. Intervalul dintre evalurile ecografice Doppler pentru depistarea anemiei fetale este de 7-14 zile, ncepnd cu vrsta gestaional de 28 de sptmni, n cazurile cu izoimunizare. ASPECTE ADMINISTRATIVE 1. Sarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate n sistemul Rh, este o sarcin cu risc i monitorizarea sarcinii trebuie efectuat de ctre medical de specialitate OG, n colaborare multidisciplinar. 2. Medicul neonatolog care va prelua nou-nscutul trebuie informat de ctre medicul de specialitate OG, asupra particularitilor cazului i n special despre: nivelul titrului de anticorpi anti D; vrsta gestaional; tratamente efectuate; complicaii aprute la sarcinile anterioare. 3. Recoltarea sngelui din cordonul ombilical pentru stabilirea Rh-ului copilului trebuie s fie efectuat de ctre personalul desemnat al slii de natere (moae, asistente OG) sau al seciei de neonatologie. 4. Imediat dup natere medicul trebuie s indice ca unei luze cu Rh negative i nou-nscut cu Rh pozitiv, s i se determine prezena de anticorpi anti D, n vederea ndeplinirii criteriilor de administrare a imunoglobulinei anti D administrat exclusiv i.m. 5. n cazul n care unitatea sanitar nu deine imunoglobulina anti D, medical curant OG trebuie s elibereze, n timp util dup natere, o reet pacientei, cu prescrierea acestui produs. 6. Pacientei I se explic att necesitatea vaccinrii ct si riscurile la care se expune n cazul n care nu beneficiaz de imunoprofilaxie. 7. n foaia de observaie a pacientei, se menioneaz toate aspectele legate de vaccinare: data i ora la care a fost efectuat vaccinarea; persoana care a efectuat vaccinarea; semntura pacientei. 8. n cazul n care pacienta refuz vaccinarea, se va mentona n foaia ei de observatie acest lucru, pacienta asumndu-i rspunderea deplin pentru riscurile posibile.

Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh I. Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramuscular Doza de 300g (1500 UI) Doza de 50g (250 UI) Soluie steril injectabil intramuscular (exclusiv) coninnd imunoglobulin uman (minim 95% anticorpi anti D). Doza de 300g (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 15 ml hematii fetale (30ml snge total). Doza de 50g (250 UI) suprim rspunsul imun pentru 2,5 ml hematii fetale (5ml snge total). Sunt obinute prin fracionarea i filtrarea plasmei, ceea ce reduce la zero riscul transmiterii infeciei cu HIV, HVB,HVC. Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenei izoimunizrii de la 12-13% la 1-2% prin administrarea vaccinului n primele 72 de ore postpartum. Protocoalele care includ i administrare antepartum (28, 34 sptmni de amenoree) indic reducerea i mai semnificativ a incidenei izoimunizrii la 0,10,2%. Administrarea dozei de 50g (250 UI) n maxim 3 ore dup chiuretaj (pacienta Rh negativ, embrion posibil Rh pozitiv) are o eficien dovedit de 100% n prevenirea izoimunizrii. Indicaii ale administrrii: La paciente Rh negativ: n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv; iminena de avort; tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitiv; hemoragii antepartum (placenta praevia); biopsie de viloziti coriale; cordocenteza; versiune extern; traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trim II si III de sarcin); deces intrauterin al ftului; transfuzie de snge incompatibil. Doza de 50g (250 UI) se recomand pentru sarcinile cu vrsta gestaional 13 sptmni de amenoree. Contraindicaii ale administrrii vaccinului: paciente cu reacii anafilactice sau sistemice severe la administrarea de imunoglobuline n antecedente.

Administrare: Doza de 300g (1500 UI) i doza de 50g (250 UI) sunt produse pentru administrare intramuscular exclusiv Se recomand administrarea prin injecie intragluteal. Nu se utilizeaz soluii neclare sau care conin particule nedizolvate. Nu trebuie administrat n amestec cu alte produse injectabile. Se recomand pstrarea produsului la o temperatura de 2-8C. Produsul nu se congeleaz. Reacii adverse: la locul injectrii poate aprea inflamaie sau edem; n unele cazuri vaccinarea poate fi urmat de grea, vrsturi, cefalee nu au fost raportate reacii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic. II.Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoas sau intramuscular Soluie steril injectabil intravenos sau intramuscular coninnd imunoglobulin uman (minim 95%anticorpi anti D) si 5g /ml IgA Se comercializeaz sub dou forme: liofilizat: (conine 0,1 moli glicin, 0,04 moli clorur de sodiu i 0.01% polisorbat 80); soluie: (conine 10% maltoz, 0,03% polisorbat 80); 300g (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml snge total). Indicaii ale administrrii: La paciente Rh negativ: n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv; iminena de avort; tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive; hemoragii antepartum (placenta praevia); biopsie de vili corionici; cordocenteza; versiune extern; traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trim II si III); deces intrauterin al ftului; transfuzie de snge incompatibil. Reacii adverse mai frecvente la administrarea intravenoas: la locul injectrii poate aprea inflamaie sau edem; n rare cazuri vaccinarea poate fi urmat de grea, vrsturi, cefalee, ameeala, febr, frisoane, mialgii,artralgii, astenie, diaree; nu au fost raportate reacii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic.
7

Produsul liofilizat pentru administrarea intravenoasa sau intramuscular trebuie reconstituit:

Cantitatea de imunoglobulin anti D administrat i.v. sau i.m. Cantitatea de soluie necesar

Administrare intravenoas 120g(600 UI) 2,5 ml 300g(1500 UI) 2,5 ml 1000g(5000 UI) 8,5 ml Administrarea intramuscular 120g(600 UI) 1,25 ml 300g(1500 UI) 1,25 ml 1000g(5000 UI) 8,5 ml 1,25 ml 1,25 ml 8,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 8,5 ml

Se recomand ca administrarea intramuscular a dozei de 1000g(5000 UI) s se fac n minim dou zone musculare diferite. A nu se agita dup preparare! Produsul reconstituit trebuie folosit n maxim 24 ore. Indicaii i doze recomandate de imunoglobulin anti D administrat i.v. sau i.m.:
Indicaie administare i.m. sau i.v. 28 saptamani de sarcina n primele 72 h postpartum Iminenta de avort-nastere prematur cu sngerare Amniocenteza/Biopsie de vili corionici la 34 sptmni de amenoree Amniocenteza/Biopsie de vili corionici/alte proceduri obstetricale la 34 sptmni de amenoree
8

Administrare i.m. sau i.v. 300g(1500 UI) 120g(600 UI) 300g(1500 UI) 300g(1500 UI)

120g(600 UI)

n cazul transfuziei de snge incompatibil se indic:

Calea de administrare Doza de imunoglobulin anti D administrat i.v. sau i.m. Transfuzie de snge total Rh pozitiv Intravenos Intramuscular 9g(45 UI)/ml snge 12g(60 UI)/ml snge Transfuzie cu mas eritrocitar Rh pozitiv 19g(90 UI) /ml snge 24g(1200 UI) /ml snge

Se pot administra maxim 600 g (3000 UI)/8 ore intravenos pn la atingerea dozei totale necesare. Se pot administra maxim 1200 g(6000 UI)/12 ore intramuscular pn la atingerea dozei totale necesare.

VALOAREA VELOCITII SISTOLICE MAXIME PE ARTERA CEREBRAL MEDIE N FUNCIE DE VRSTA GESTAIONAL I CORELAIA MOM

Vrsta gestaional (sptmni)

Valoarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie Multiplii de median (MOM) 1 1,3 26 27 29 30 31 33 34 36 38 39 42 43 46 48 49 52 55 57 60 62 65 69 72 75 79 82 1,5 30 32 33 35 36 38 39 42 44 45 48 50 53 56 57 60 63 66 69 72 75 80 83 87 92 95 1,7 34 36 37 39 41 43 44 48 49 51 54 56 60 63 65 68 71 75 78 82 85 90 94 99 104 107 2 40 42 44 46 48 50 52 56 58 60 64 66 70 74 76 80 84 88 92 96 100 106 110 116 122 126

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 32 33 35 37 38 40 42 44 46 48 50 53 55 58 61 63

10