Sunteți pe pagina 1din 27

Tehnici de explorare a aparatului renourinar

Explorarea aparatului renourinar comport explorri convenionale, standard, dar imagistica modern ctig teren, din ce n ce mai mult n detrimentul celorlalte metode. Tehnicile de explorare convenionale sunt tehnici fr utilizarea substanei de contrast i tehnici radiografice care utilizeaz substana de contrast. Tehnici radiologice de investigaie a aparatului renourinar Tehnici radiologice convenionale de explorare a aparatului renourinar: radiografia renovezical simpl urografia pielografia direct pielografia retrograd cistografia anterograd sau retrograd uretrografia explorri vasculare. Radiografia renovezical simpl (RRVS) RRVS este o metod radiolgica, ce este utilizat fie ca atare, fie ca etap preliminar urografiei intravenoase. RRVS este metoda de prim intenie radiolgica care poate evalua: Poziia, forma, contururile i dimensiunile rinichilor Muchii psoai Existena, localizarea, numrul i dimensiunile calculilor radioopaci de la nivelul aparatului renourinar Prezena eventualelor calcificri renale, ureterale sau de la nivel vascular ori calcifi-crile prostatice; existena unor calcificri pe aria de proiecie a rinichilor i ureterelor poate impune efectuarea de expuneri complementare, n diverse grade de oblicitate, sau chiar n inciden de profil pentru departajarea acestora. Malformaiile congenitale sau afeciunile primare ori secundare de la nivelul vertebrelor, a oaselor bazinului, eventual a coastelor. RRVS este efectuat n decubit dorsal, n inciden anteroposterioar; pe radiografie trebuie s se vizualizeze ultimele dou perechi de coaste i simfiza pubian, s se vizualizeze bine opacitile renale i marginile muchilor psoai. RRVS poate detecta cu o precizie relativ poziia, forma, contururile i dimensiunile rinichilor, delimitai de esutul perirenal grasos, care este vizualizat ca o band radio'transparent. Orice modificare cu caracter patologic poate fi doar suspicionat la analiza RRVS, confirmarea fiind fcut utiliznd alte metode radio-imagistice. Pentru a determina poziia calculilor sau a calcificrilor prezente pe radiografia de fa, se poate efectua, n completare, o radiografie de profil. Urografia intravenoas (UIV)

187

UIV este metoda radiologica standard, care utilizeaz substanele de contrast intra-venoase iodate pentru a vizualiza n ansamblu aparatul urinar (rinichi, uretere, vezic urinar, uretr). Acest examen se realizeaz jeun, cantitatea de substan de contrast iodat folosit fiind n principiu de 1 ml/kgcorp, ntr-o concentraie de 300 mg sau 350 mg/ml. Cnd funcia renal este normal, aproape 100% din substana de contrast este excretat de rinichi. Substanele de contrast iodate sunt excretate de rinichi, prin filtrare glomerular, fr a fi influenat de secreia sau reabsorbia tubular renal. Metoda este indicat n investigaii radiologice a: malformaiilor aparatului renourinar traumatismelor renoureterovezicale sindromului obstructiv sindromului tumoral renal, ureteral sau de vezic urinar bolilor inflamatorii ale aparatului renourinar. UIV este precedat obligatoriu de efectuarea RRVS, pe baza creia se apreciaz gradul de pregtire" a subiectului ce urmeaz s efectueze urografia. O bun pregtire a bolnavului pentru efectuarea examenului urografic impune: Intestinul gros trebuie s fie golit de coninut, fr acumulri gazoase i resturi fecaloide; aceasta se realizeaz fie prin administrarea de purgative, fie prin efect uarea a cel puin dou clisme evacuatorii. Alimentaia ultimelor 72 de ore trebuie s conin alimente nefermentescibile, s fie evitate buturile carbogazoase, iar dieta hidric trebuie s fie normal. Se suprim orice medicaie cu coninut potenial radioopac cu circa 48 de ore nainte de examinarea urografic; Nu se vor efectua niciun fel de explorri radiologice care utilizeaz substane de contrast cu administrare oral sau rectal cu minimum 48 de ore naintea examenului urografic; Se va explora biochimic funcia renal cu 24 de ore naintea examenului urografic; Se poate administra medicaie antihistaminic n vederea reducerii riscului la reacii adverse datorate substanei de contrast. Orice substan de contrast administrat intravenos sau intraarterial are un timp vascular, un timp tisular i un timp excretor. n funcie de aceti timpi, UIV prezint mai muli timpi de execuie: Evidenierea radiologica a rinichiului se bazeaz pe timpul tisular. Primul timp este cel al nefrogramei renale, care reprezint opacifierea parenchimului renal, fiind produs prin fenomenul de filtrare a substanei de contrast n lumenul tubular, de obicei n regiunea proximal a tubilor convolute. Densitatea nefrogramei este direct proporional cu numrul i volumul tubilor proximali, cu concentraia substanei de contrast din ele. Pentru c nefrograma este un proces care se realizeaz la nivelul tubilor proximali, ea nu este afectat de starea de deshidratare a pacientului. Pentru a obine nefrograma renal, se realizeaz o radiografie intit pe aria renal imediat dup administrarea injectabil a substanei de contrast, de obicei la 30 de secunde pn la 1 minut de la injectare. De fapt, prima imagine urografic se efectueaz n primele 3 minute de la injectare. Acest timp este cel mai fiabil pentru a msura dimensiunile renale, pentru detectarea anormalitilor liniilor extrarenale i implicit pentru detectarea maselor renale.

Urmtorul timp urografic este pielografia, care este produs de urina ncrcat cu substan de contrast prezent la nivelul sistemului pielocaliceal. Densitatea pielografiei este direct proporional cu concentraia substanei de contrast din urin i invers proporional cu gradul de distensie a sistemului pielocaliceal. Concentraia substanei de contrast din urin depinde de doza de substan de contrast, stadiul de deshidratare a pacientului ntr-un raport invers proporional, precum i de gradul de diurez osmotic produs de substana de contrast. Acest timp urografic se poate obine realiznd un clieu radiografie la 5 minute, care va evidenia o parte din calicele renale opacifiate cu substan de contrast i, implicit, ridic suspiciunea unui eventual proces obstructiv, urmat de o radiografie intit pe aria renal la 10 minute de la injectarea substanei de contrast, cnd se evideniaz ntreg sistemul pielocaliceal optim destins. Acest timp urografic permite evidenierea ureterului umplut cu substan de contrast, care, datorit micrilor peristaltice nu se evideniaz pe tot traiectul su. n cazul n care sistemul pielocaliceal nu este bine pus n eviden se poate utiliza compresia ureteral. ntr-un timp tardiv, se obine timpul cistografic al urografiei intravenoase efectuat, de principiu, la 30 de minute de la injectare, cnd se opacifiaz vezica urinar, putndu-se aprecia volumul ei, contururile, forma i eventualele anomalii sau procese nlocuitoare de spaiu. Pentru ameliorarea diagnostic a examenului urografic i evidenierea mai bun a unor poriuni ale aparatului urinar se recurge la o serie de artificii tehnice. Dintre acestea cea mai utilizat este compresia ureterala. Este indicat pentru o mai bun opacifiere a sistemului pielocaliceal. Pentru realizarea ei se aplic un rulou compresiv la nivelul crestelor iliace, obinndu-se compresia ureterelor ntre rulou i planul dur subiacent (mas muscular, os sacru). Se obin astfel detalii morfologice ale sistemului pielocaliceal. Compresia este contraindicat n colica renal, la vrstnici sau la cei cu suspiciune ori cunoscui cu un anevrism de aort abdominal. n cazul utilizrii de substane de contrast non-ionice, acestea fiind normoosmolare, nu se produce o cretere a debitului urinar. Realizarea compresiei va determina ntrzierea evacurii SC din sistemul pielocaliceal cu vizualizarea mai bun a acestuia. O imagine aproape similar se poate realiza efectund o expunere cu subiectul n decubit ventral.

Proba ncrcrii cu ap, indicat mai ales pentru demonstra o disfuncie de jonciune bazinetoureteral, se poate realiza fie prin administrarea minimum 500 ml de ap n timpul examinrii, fie, mai bine, prin administrarea de 40 mg furosemid i.v. Astfel se obine o cretere a debitului urinar cu o eliminare mai rapid a SC. n cazul unei modificri morfologice de jonciune bazinetoureteral se va produce o dilataie unilateral a sistemului pielocaliceal i bazinetului de partea leziunii. Efectuarea de radiografii n ortostatism ofer informaii privind o eventual ptoz renal.

Istoric, ntre artificiile tehnice ale UIV trebuie menionat i urografia minutat. Aceasta era indicat pentru a demonstra o eventual HTA de origine renal, generat de o ischemie renal. Se efectuau expuneri repetate, din minut n minut, cu urmrirea simetriei nefrogramei i urogramei. Aceast tehnic, mult prea iradiant, nu se mai utilizeaz, fiind complet nlocuit de ecografia Doppler.

Tomografia plan, efectuat pe parcursul examenului urografic, oferea detalii mai precise asupra dimensiunilor i morfologiei renale i a spaiului nconjurtor renal. Tomografia computerizat a eliminat complet aceast tehnic mult prea iradiant. Examenul urografic este contraindicat formal n urmtoarele situaii: insuficiena renal (datorit unei concentraii insuficiente a SC) colica renal (posibil inhibiie a secreiei i excreiei) nepregtirea corespunztoare a bolnavului (crete riscul erorilor de interpretare diagnostic). Pielografia direct anterograd Este o tehnic radiologica minim intervenional, care se realizeaz prin introducerea substanei de contrast direct n sistemul pielocaliceal. Aceasta se face prin reperajul ultrasonografic al SPC, abordarea transcutanat a acestuia i introducerea unui cateter la acest nivel. Se introduce prin cateter, sub control fluoroscopic a substanei de contrast direct n SPC, urmrindu-se opacifierea SPC i ureterului. Avantajul metodei este c ofer informaii asupra cii urinare unilateral, fr a depinde de funcia renal, metoda are indicaie n explorarea sindromului obstructiv i evideniaz foarte bine SPC i ureterul. Sunt necesare realizarea de condiii de asepsie i antisepsie corespunztoare oricror tehnici invazive, precum i o bun manualitate a operatorului. Pielografia retrograd Const n cateterizarea ureterului pe cale cistoscopic cu introducerea consecutiv a substanei de contrast direct n urter i vizualizarea retrograd a ureterului i SPC. Are aceleai indicaii ca i pielografia anterograd, riscul propagrii ascendente a unei eventuale ifnfecii urinare joase fiind destul de mare. Ambele metode, att pielografia anterograd, ct i cea retrograd, i-au pierdut n timp din importan n timp, odat cu introducerea tomografiei computerizate i, mai ales, a ro-RMN.

Cistografia Cumuleaz tehnicile de vizualizare a vezicii urinare. Se realizeaz prin opacifierea vezicii urinare fie anterograd, ca etap obligatorie a examenului urografic, fie prin umplerea direct a vezicii urinare cu substan de contrast pe cale retrograd pe sond uretral sau sond de cistostomie. Calea retrograd permite scurtarea timpului de examinare, nu depinde de funcia renal, oferind detalii morfologice complete. Cistografia direct este indicat mai ales n studiul refluxului vezicoureteral, care necesit grade de repleie variate i impune efectuarea unui radiografii micionale. Indicaiile metodei sunt: traumatismele regiunii studiul tumorilor vezicale studiul malformaiilor de vezic urinar suspiciunea de diverticule vezicale sau de fistule patologia refluxului vezicoureteral. Pentru suspiciunea unei ptoze vezicale se impune i efectuarea unei radiografii n ortostatism. Examenul cistografic impune realizarea de radiografii n inciden frontal, dar i n diverse grade de oblicitate.

Diagnosticul radiologie al litiazei aparatului urinar


Calcificrile pot fi localizate la nivelul oricrui segment al aparatului reno-urinar. Existena lor nu este consecina obligatorie a unei boli litiazice. Prezena unor calcificari cu sediul pe proiecia rinichilor sau a cilor urinare extrarenale poate semnifica existena unor procese patologice diverse. Astfel, pot fi ntlnite calcificri renale n tuberculoz, n tumori, ns exist i calcificari de etiologie vascular. Ele pot avea forme diverse, dar de obicei sunt mici, pulverulente, sau lineare, scurte, rectilinii, ori curbe. Asocierea altor modificri radio logice faciliteaz diagnosticul etiologic al unor asemenea calcificri. n cazul calcificrilor localizate n pelvis, de cele mai multe ori, doar UIV poate trana apartenena lor la aparatul urinar inferior. Ele pot fi vasculare, flebolii, sau pot aparine de vezica urinar, de organele genitale feminine sau prostat la brbai. Nefrocalcinoza medular Este o afeciune considerat mai comun dect cea cortical. Cauzele care pot determina nefrocalcinoza renal sunt: rinichiul spongios medular (cu medulara spongioas/n burete) hipercalcemia acidoza renal tubular necroza papilar tuberculoz, hiperoxaluria administrarea cronic a furosemidului (rar). Hipercalcemia Apare ntr-o serie de boli precum:

1) hiperparatiroidismul 2) 3) 4) 5) sarcoidoza intoxicaia cu vitamina D sindromul laptelui alcalin stri neoplazice.

Hipercalcemia poate duce la depozite metastatice de calciu n alte esuturi normale; aceast rupere a echilibrului metabolic duce la nefrocalcinoz medular, iar ca rezultat al hipercalciuriei pacienii vor avea o inciden crescut a urolitiazei. Pe RRVS calcificrile sunt mici, infracentrimetrice, pulverulente de intensitate mare. Pentru c este o boal sistemic, calcificrile sunt simetrice i difuze, implicnd toate piramidele renale i, n plus, pentru c nefrocalcinoz este frecvent asociat cu o boal medical renal cronic, rinichii apar de obicei mai mici dect normal, dar netezi (regulat). n acidoza renal tubular, afeciune care are mai multe subtipuri, nefrocalcinoz medular se dezvolt n subtipul I, acidoza renal tubular distal. Aceti pacieni dezvolt o insuficien renal progresiv i se asociaz frecvent cu urolitiaz, fiind o boal care are valori anormal de mici de citrai n urin, cunoscut fiind faptul c citratul este un inhibitor al urolitiazei, i acest deficit explic dezvoltarea urolitiazei i a nefrocalcinozei medulare. Prezumtiv, nefrocalcinoz medular apare ca urmare a hipercalciuriei cronice combinat cu deficitul de citrat. Radiologic se vor evidenia calcificri medulare, care sunt sunt simetrice i difuze, implicnd toate piramidele renale din ambii rinichi; acetia avnd dimensiuni i contururi normale. Rinichiul spongios medular Este cea mai comun cauz de nefrocalcinoz medular, fiind o boal congenital, care se asociaz cu un risc crescut de urolitiaz i are un risc uor crescut de pielonefrit datorit stazei urinare din tubii ectaziai. Este cunoscut i ca ectazia tubular renal benign, frecvent implic un numr limitat de piramide, mai rar implic toate piramidele. Ectazia duce la staz urinar i precipitarea calciului i a altor minerale. Cnd apar calcificrile sunt de obicei rotunde, multiple, dispuse radiar, plecnd din papila renal, fiind vizibile pe radiografia renovezical simpl. Pentru c aceste calcificri sunt coninute n interiorul tubilor ectaziai, ele sunt mascate cnd este excretat SC n timpul UIV, totui umbra lor pare s devin mai mare, s creasc pe radiografie dup injectarea de substan de contrast, acesta este semnul clasic de calculi care cresc". Discretele ectazii tubulare se vd ca opaciti liniare sau chistice dup injectarea de substan de contrast, ele se vd i n absena calcificrilor medulare. La majoritatea pacienilor, rinichii au dimensiuni normale, dar poate aprea mrirea bilateral a rinichilor n rinichiul spongios medular, iar un grup mic asociaz hemihipertrofie, deci mrirea unilateral a rinichiului. Nefropatia analgezic Este o afeciune care poate cauza nefrocalcinoz medular, ea este determinat de ingestia cronic de antiinflamatorii nesteroidiene, poate coexista.necroza papilar.

Radiologie, UIV pune n eviden rinichi mici, frecvent boselai i rar regulai, bilateral. Secreia poate fi normal, simetric sau asimetric. Pot aprea modificri caliceale caracteristice necrozei papilare. n funcie de structur, calculii sunt mai intens sau mai puin vizibili radiologie, ei fiind clasificai dup cum urmeaz: Clasificarea calculilor de fosfat calcic oxalai i fosfai de calciu oxalat de calciu struvit cistin acid uric
%

10 40 30 1 10 10

radioopacitate scar 0-4 4 3-4 3 2-3 1 0

Majoritatea calculilor sunt un amestec de oxalat i fosfat de calciu cu densitate mai mic. Calculii din fosfat calcic pur i din monohidrat sunt cei mai deni pe volum calculi, fiind cei mai radioopaci. Acest lucru este important deoarece calculii puri de fosfat calcic rspund mai puin la ESWL dect ceilali calculi. Calculii coninnd oxalat dihidrat de calciu prezint frecvent spiculi; sunt considerai fragili i sunt fragmentat uor cu ESWL. Calculii de struvit (amoniofosfat de magneziu) au o opacitate sczut sau pot fi complet radiotranspareni. Aceti calculi se formeaz parial ca rezultat al infeciilor cu bacterii care secret ureaz. Aceast enzim determin alcalinizarea urinei favoriznd formarea de calculi. Prin creterea lor, ei pot deveni ramificai, mulnd arborele pielocaliceal. Fosfatul calcic se poate depune peste struvit i astfel apar calculii stratificai. Calculii de cistin nu conin calciu i pot fi slab radioopaci datorit coninutului n sulf. Ei sunt mult mai puin opaci dect cei de calciu de aceleai dimensiuni i au o densitate omogen; sunt descrii ca fiind similari geamului mat". Nu sunt fragmentai uor de ESWL i sunt considerai cei mai puin fragili calculi ai tractului urinar. Pot fi rugoi, prezentnd un contur net, dar fin neregulat. Calculii radioopaci sunt uor detectabili pe RRVS. Ei se constituie ca opaciti cu contur regulat, bine precizat, sau cu contur neregulat, chiar cu mici spiculi. La formarea lor calculii iau forma conintorului. Din aceast cauz, calculii cu localizare bazinetal iau forma, mai mult sau mai puin exact, a bazinetului cu prelungiri n tijele caliceale. Calculii mici, infracentimetrici, cu sediul n calice, au o form rotund sau rotund-ovalar. Calculii pot fi unici sau multipli. Calculii renali multipli pot, prin creterea lor n dimensiune, s conflueze. Acetia sunt calculii renali cunoscui sub titulatura de calculi coraliformi. Calculii ureterali au, de obicei, o form mai alungit, dar pot fi i rotunzi sau rotundovalari. Localizarea calculilor pe o RRVS se poate face doar aproximativ. Pentru calculii cu localizare bazinetal se utilizeaz patrulaterul Bazy Moyrand". Acesta se constituie ntre dou linii transversale care trec prin corpurile vertebrale LI, respectiv L2 i dou linii verticale, una median, trecnd prin apofizele spinoase ale vertebrelor i alta paramedian, la circa 6cm de prima. Atunci cnd calculii sunt situai n pelvis, cnd se suspicioneaz existena

unui calcul intramural, se utilizeaz patrulaterul Robert-Gayet". Acest patrulater se constituie ntre dou linii orizontale, una trecnd prin marginea superioar a acetabulelor i alta prin fosetele ligamentului rotund ale capetelor femurale. Liniile verticale ale patrulaterului sunt linia median i liniile care tec prin marginile interne ale gurilor obturatorii. Structura calculilor este de obicei omogen. Exist i calculi cu structur stratificat. UIV are rolul de a preciza sediul calculilor, existena i gradul de obstrucie deter minat de acetia. Pe UIV calculii determin o lacun cu contur regulat. Lacuna reproduce forma calculilor i ajut n stabilirea dimensiunilor acestora. Dilataia cilor urinare permite stabilirea gradului de obstrucie. Ca semne radio-grafice se mai poate constata nefrograma ntrziat, dar chiar i o nefrogram mai dens. n cazul calculilor de mici dimensiuni, neobstructivi, situai n cile urinare intrarenale, acetia pot fi nnecai" n substana de contrast. 10% din calculi sunt radiotranspareni pe RRVS i nu pot fi decelabili prin aceast metod Aceti calculi sunt formai din acid uric sau xantin, ori au matrice nemineralizat. Dac exist o suspiciune de litiaz urinar, cu o RRVS normal, n lipsa ecografiei se poate practica UIV. UIV poate preciza indirect prezena calculilor radiotranspareni. Aseriunea de indirect" deriv din aspectul radiologie determinat de calcul. Imaginea este de defect de umplere, o lacun care reproduce forma calculului, d dimensiunea lui i stabilete gradul de obstrucie. Lacuna nu este ns patognomonic pentru calculii radiotranspareni. Alte defecte de umplere Defectele de umplere, de etlologie diferit de cea litiazic, pot, prin caracterele lor radiologice, furniza informaii privind sediul parietal al leziunii. Defectele de umplere lacunare, care sunt complet nconjurate de SC, reprezint procese intraluminale tipice. Dac leziunile sunt inseparabile de mucoasa ureteral, dar fac un unghi ascuit cu mucoasa, sunt leziunile de mucoas tipice. Leziunile inseparabile de mucoas, dar care fac un unghi obtuz frecvent sunt leziuni submucoase sau intramurale. Leziunile care fac unghi obtuz i asociaz deviere de ureter sunt determinate de procese extrinseci care amprenteaz excentric ureterul. Aceste semne indirecte trebuie obligatoriu confirmate de tehnici imagistice complementare; astfel, pentru leziunile probabil extrinseci, cea mai bun metod de explorare este CT sau IRM; pentru evaluarea leziunilor de mucoas, cea mai bun este endoscopia intraluminal. Defecte de umplere fr legtur cu uroteliul Cheagurile de snge n general, provin din sngerarea renal. Cheagurile ureterale n general au o form alungit, ca i forma ureterului. Ele pot determina obstrucie ureteral cu simpto.me tipice de colic ureteral. Cheagurile de snge apar diferit la examinri repetate, modificndu -i dimensiunile i chiar forma, iar rezoluia complet apare n cteva zile. Necroza papilar Apare frecvent la bolnavii de diabet, cu anemii cu celule n form de "secer" (falci-form), sau dup abuz de analgezice. Poate afecta un segment sau toate papilele. Pe RRVS pot fi vizualizate mici calcificri inelare, cu diametre de 5-6 mm. La examenul UIV,

tipic papila are o form triunghiular, avnd contururi nete, bine definite. Pot aprea mici plusuri de umplere n aria papilar. Calicele pot fi alungite, avnd contur fin, neregulat. Prezena defectului de umplere ureteral asociat cu modificrile de necroz papilar sugereaz o papil "sludged". Conglomerate de fungi sau detritusuri fungice Sunt produse mai ales n infeciile cu Candida sau Aspergillus. Tipic apar la imuno-deprimai sau la cei cu diabet. Diagnosticul nu este radioimagistic, ci este confirmat de urocultur. Depozitele fungice pot duce la defecte de umplere n calice sau uretere. Aspectul radiologie nu este patognomonic. Conglomeratele fungice determin apariia unor defecte de umplere care n calice apar ca mn n mnu", pentru c tind s ia forma cavitii n care se afl, iar SC le nconjoar ca un strat subire n calice. La nivelul ureterelor aspectul radiologie este similar cu cel determinat de cheagurile de snge. Bule de aer Pot aprea dup investigarea refluxului ureteral, cnd bule de aer pot reflua n ureter sau n sistemul colector. Ele pot fi introduse prin instrumente sau prin fistule cu colonul sau fistule cutanate. Bule de aer mai pot fi produse de infecii cu germeni care produc aer. Acest tip de infecie (pielita emfizematoas) poate fi produs de E. coli, Proteus, Klebsiela dar i de anumii fungi. Spre deosebire de pielonefrita emfizematoas aerul este limitat la nivelul ureterului i sistemului colector renal. Diagnosticul prin metode radiologice convenionale este dificil, el fiind de domeniul tomografiei computerizate. Procesele extrinseci adiacente Pot determina defecte de umplere. Cele mai frecvente sunt determinate de patologia vascular. Vasele segmentului sau cele de vecintate care ncrucieaz produc frecvent amprente extrinseci pe ureter. Defectele de umplere de etiologie vascular cele mai comune sunt secundare ectaziei vaselor ureterice din stenoza de arter renal, din tumorile renale hipervasculare sau malformaii arterio-venoase. De asemenea, defecte de umplere ureterale Pot fi date i de mrirea venelor gonadale, care poate duce la amprente ureterale, la fel ca i n cazul varicelor testiculare sau ovariene, n sindromul venei ovariene i n tromboflebita venei gonadale. Defecte de umplere prin leziuni uroteliale Edemul ureteral Poate fi determinat prin iritaie direct, fie prin pasajul unui calcul, fie iatrogenic, prin folosirea instrumentelor. Poate duce la apariia unor pustule" mucoase cu aspect bulos, determinnd defecte de umplere micronodulare, sau uneori poate fi striat, determinnd defecte de umplere liniare. Leucoplakia Este o leziune rar urotelial determinat de o metaplazie scuamoas premalign a uroteliului care rezult din iritaia cronic a acestuia. Tipic ea se asociaz cu istoric de urolitiaz sau infecii cronice ale tractului urinar, cum ar fi schistostomiaza. Cel mai frecvent se ntlnete la nivelul vezicii urinare, dar poate aprea la nivelul ureterului sau sistemului colector renal. Leziunile submucoase sau murale pot duce la defecte de umplere ale ureterului. Radiologie se pot constata fine neregulariti ale conturului, absolut necaracteristice.

Ureterita chistic sau pieloureterita chlstlc Defectele de umplere din aceast afeciune au drept cauze leziuni postinflamatorii uroteliale. Se asociaz cu infecii cronice ale tractului urinar. n evoluia afeciunii se constituie colecii fluide submucoase sterile, determinate de inflamaia intramural, care duc la nchistare i extensie submucoas a epiteliului tranziional. Aspectul radiologie tipic al acestor leziuni este de defecte de umplere multicentrice, cu contur net, regulat i rotunde. Hemoragia intramural Aspectul radiologie realizat de aceast afeciune este similar cu cel din pieloureterita chistic, iar diagnosticul este sugerat de istoricul bolii. Pacienii sunt de obicei sub tratament anticoagulant sau sufer de o coagulopatie. Clinica asociaz cel mai frecvent hematurie. Malacoplakia Este o alt afeciune rar urotelial. Leziunea este intramural, care apare secundar unei infecii cronice de tract urinar. Determinrile sunt multiple, ca nite plci", i sunt date de macrofage modificate, care realizeaz o fagocitoz incomplet. Microscopic se evideniaz macrofage defecte" care au fagocitat incomplet E. coli; incluziile intracelulare conin aceste bacterii i sunt cunoscute ca i corpi Michaelis-Gutmann". Prezena lor pune diagnosticul. Aceste leziuni tind s regreseze spontan dup rezolvarea infeciei. Poate interesa vezica urinar, ureterul, sistemul colector i parenchimul renal. Produce defecte de umplere focale n lumenul ureteral, fr caractere de specificitate. Leziunile tind s implice ureterul pelvin adiacent vezicii urinare, n timp ce endometrioza implic ureterul adiacent ligamen telor uterotubale, care sunt la civa centimetri de vezica urinar. Neoplasmele uroteliale Sunt cele mai frecvente cauze de leziune de mucoas. Dei nu este cel mai frecvent neoplasm urotelial, carcinomul cu celule tranziionale determin cel mai frecvent leziuni de mucoas decelabile radiologie. Carcinomul cu celule tranziionale are dou forme: form papilar, care reprezint 2/3 din acest tip de neoplazie i care se dezvolt ca o leziune polipoid, are extensie intralumenal i determin un defect de umplere marginal form infiltrativ, reprezentnd restul de o treime din carcinomul cu celule tranzi ionale care produce stenoz a lumenului. Litiaza vezicii urinare ca i n litiaza renal, la formarea calculilor vezicii urinare staza urinar i infecia onstituie factori favorizani. De exemplu, calculii de struvit sau apatit apar mai ales cnd exist infecie urinar, n particular cu Proteus. O localizare aparte a calculilor vezicii urinare, datorit incidenei mari de staz urinar i infecie, o constituie diverticulele vezicale. Tehnicile de vizualizare a eventualilor calculi vezicali sunt: RRVS, pentru calculii radioopaci faza cistografic a UIV cistografia. Pe RRVS, calculii radioopaci se vd ca opaciti rotunde sau rotund ovalare, unice sau multiple/localizai pelvin decliv, cu tendin de aglomerare pe linia median. Poziia lateral a calculilor, n special dac sunt unii faetai n proximitate, sugereaz localizarea lor ntr-un

diverticul. Un calcul mare radiotransparent, dar cu marginea radioopac simuleaz perei vezicali calcificai pe RRVS. Calculii sunt mai puin opaci dect substana de contrast, i deci, apar ca defecte de umplere a vezicii urinare la cistografie sau n faza cistografic a UIV. O problem a diagnosticului litiazei vezicii urinare este diferenierea de alte procese nlocuitoare de spaiu. Diferenierea calculilor de mase cu baza pe mucoas se face prin mobilitatea lor pe RRVS sau ecografic. Litiaza uretral Calculii uretrali provin fie din migrarea calculilor vezicali, situaie n care obstrucia uretral. apare brusc, fie se formeaz de novo, cnd exist condiii predispozante ca diverticul, pseudodiverticul i stricturi uretrale; ei nu determin simptomatologie acut pentru c se formeaz lent. Cele mai bune metode de diagnostic sunt: cistouretrografia uretrografia retrograd cistouretroscopia. Majoritatea calculilor sunt radioopaci i apar ca defecte de umplere fixe sau mobile n uretrografia retrograd. La femei, cel mai frecvent se gsesc ntr-un diverticul al uretrei mijlocii, iar la brbai cel mai frecvent se gsesc n uretra bulbar sau prostatomembranoas. Noiuni de ultrasonografie O explorare imagistic a aparatului urinar, n zilele noastre, nu poate fi conceput fr ultrasonografiei, metod de vizualizare a structurilor corpului ce se bazeaz pe emisia undelor.Acestea sunt unde mecanice cu frecvene ce depesc 20.000 Hz (20 KHz),adic peste pragul audibil superior. n ultrasonografie, un dispozitiv numit transductor n contact cu tegumentul, emite ultrasunete cu frecvene nalte (de ordinul milioanelor de Hz, adic al megahertzilor) sub form de pulsuri scurte. Tot el recepioneaz imediat ultrasunetele, care se ntorc sub form de ecouri, de la structurile din profunzimeFenomenul este posibil, deoarece corpul este alctuit din structuri cu densiti fizice mai mult sau mai puin diferite, fiecare suprafa de separare ntre dou astfel de medii reprezentnd locul unde sunt generate ecouri. Denumit i ecografie (posibilitatea inscripionrii" imaginilor cu ajutorul ecourilor), ultrasonografia este, n esen, o metod de apreciere a morfologiei unor organe i structuri, fiziologice sau patologice. Reamintim c viteza de propagare a ultrasunetelor este cunoscut (circa 1.540 m/sec. n structurile din corp, cu diferene datorate densitilor, elasticitii esuturilor, temperaturii lor diferite etc.) i, cunoscnd timpul scurs de la emisia undei i pn la recepia ecoului, se poate afla adncimea la care se situeaz suprafaa de separare ce a generat acel ecou. nsumnd i procesnd cu ajutorul calculatorului toate ecourile ce se ntorc din profunzime la un moment dat, se poate obine o imagine a seciunii (a tuturor suprafeelor de separare) din zona n care se face explorarea. n imaginea obinut pe monitorul ecografului se recunosc, n ecografia bidimensional, n timp real, organele i structurile cu densiti fizice diferite, sub forma unor imagini n tonuri de gri (fiind posibile i alte culori de studiu). Intensitatea tonurilor de gri este oarecum proporional cu densitatea structurilor reprezentate pe ecranul aparatului. Structurile cu densitate mai mic sunt reprezentate n scala

de gri, mai nchise la culoare (hipoecogene) cu maximum de intensitate a culorii negru pentru structuri lichidiene (numite i transonice). Structurile mai deschise la culoare (numite hiperecogene sau reflectogene) corespund, de obicei, structurilor cu densitate crescut, dar i structurilor care conin gaze. Dei se situeaz n profunzime, ocupnd la nivelul retroperitoneului lojele renale (mpreun cu glandele suprarenale, ureterele, grsimea retroperitoneal), rinichii sunt suficient de mari pentru a fi uor vizualizai ecografic, dac se alege o cale de abord (fereastra de transmisie a ultrasunetelor) adecvat. Fiind organe pereche, aprecierea unei modificri morfologice unilaterale este uurat prin comparaie. Specialistul urolog care practica ecografia trebuie s fie familiarizat cu structura normal complex, i astfel s poat face o apreciere exact a modificrilor patologice. 2. Anatomia ultrasonografic
Rinichii

Cu un ax lung mediu la adult de 11 cm ( 0,5 cm), o grosime medie de 3,5 cm ( 0,5 cm)i un diametru transvers mediu de 5 cm ( 0,5 cm) (Gray H, 2000), rinichiul este un organ pereche situat n retroperitoneu ,ntre fascia Gerota i fascia Zukerkandl, de-o parte i de alta a coloanei vertebrale. Fiziologic, se admite o diferen de circa 1-1,5 cm n plus pentru axul lung al rinichiului stng fa de cel drept, explicat prin prezena ficatului pe partea dreapt (ceea ce ar mpiedica dezvoltarea rinichiului drept) sau prin fluxul arterial renal diferit. Ambii rinichi sunt angulai att n plan sagital, ct i axial. Parenchimul hepatic pent ru rinichiul drept i ntr-o mai mic msur (n caz de splenomegalie parenchimul splenic pentru rinichiul stng ofer ferestre bune de transmisie pentru explorarea cu ultrasunete. Colonul ascendent i descendent este situat anterior de rinichiul drept i, respectiv, stng, fcnd adesea imposibil vizualizarea lor printr-un abord anterior atunci cnd cadrul colic este destins de gaze. Cursa respiratorie a rinichilor, de circa 2-3 cm, face ca uneori polul superior al ambilor rinichi (n special cel stng, ce are o poziie fiziologic mai cranial cu 1-2 cm fa de rinichiul drept) s se vizualizeze ecografic doar n inspir forat. Rinichiul situat n poziie normal prezint convexitatea maxim lateral i o uoar convexitate a feei anterioare i posterioare. Medial, rinichiul are un contur concav, aici fiind vizualizate elementele hilului. Ceea ce remarc ecografistul n primul rnd este sistemul colector, mai ales dac acesta prezint un grad de distensie (pelvisul renal i infundibulul caliceai) .

lvis i urin, ca i cantitatea de grsime din jurul pelvisului renal fac aceast regiune, denumit n buletinele elocaliceal, s apar foarte reflectogen (sau hiperecogen). Regiunea pielocaliceal este parial circumscris chimul renal, format din piramidele medulare i cortexul renal. La rndul lui, cortexul prezint o poriune periferic, ce conine glomeruiii renali, situat imediat sub capsula renal, i trimite mai multe prelungiri spre interiorul rinichiului, cunoscute sub numele de coloane Bertin i intercalate printre piramidele medulare. Pira midele medulare conin tubuli renali, vase de snge i esut de susinere i sunt mai hipoecogene (slab reflectogene) dect cortexul renal i coloanele Bertin. La rndul lor, acestea din urm sunt mai hipoecogene dect regiunea pielocaliceal nedestins de urina. Diferena cea mai pregnant apare ntre piramidele medulare (hipoecogene) i regiunea pielocaliceal (hiperecogen). Este unul din motivele pentru care, uneori, piramidele rnedu lare, datorit hipoecogenitii lor, sunt

confundate cu structuri lichidiene (calice destinse sau formaiuni chistice). Alteori, hiperecogenitatea fiziologic a structurilor vasculare i a grsimii din regiunea pielocaliceal ridic suspiciunea existenei unor calculi la acest nivel. n mod normal (cnd nu sunt procese patologice difuze care s produc modificri de ecodensitate), cortexul renal este uor mai hipoeeogen dect parenchimul hepatic (Dalia Palma I, 1990).Rinichiul prezint o capsul proprie, subire, fibroas, vizibil ecografic datorit diferenei de densitate fa de cortexul renal i fa de grsimea perirenal. Particularitile anatomo-ecografice ale rinichiului la nou-nscut i copil Diametrul maxim (axul lung) al rinichiului la nou-nscutul la termen este de circa 5 cm n prima lun de via, el crescnd progresiv, astfel c la vrsta de un an ajunge la circa 6-6 5 cm. Ulterior, rinichiul crete mai lent, axul lung mrindu-se cu circa 1-1,5 cm la fiecare 4.5'ani (circa 8 cm la 6 ani, 9 cm la 10 ani, 10 cm la 16 ani) (Hayden CK ir, 1984). La copil, vizualizarea rinichilor este uurat de apropierea lor de suprafaa corpului. Cantitatea de grsime mai redus la nivelul pelvisului renal, comparativ cu adultul, face ca regiunea pielocaliceal s fie mai puin reflectogen, fiind adesea uor destins. Se realizeaz astfel aspectul ntlnit la adultul bine hidratat. n acelai timp, la copil, corticala apare mai hiperecogen difuz prin concentraia crescut de glomeruli i, implicit, de ghemuri capilare. Piramidele medulare sunt mai mari dect la adult i au un aspect mai hipoeeogen putnd crea foarte frecvent confuzii cu structuri lichidiene. Ureterul

Dei la adult este un conduct muscular cu o lungime de circa 30-34 de cm (Bechtold RE, 1996), diametrul redus (3-6 mm) i traiectul profund fac ca ureterul normal s fie vizualizat ecografic doar n anumite situaii (sisteme ecografice performante, lipsa interpoziiei de gaze din tubul digestiv). Aproape constant, ureterul normal se vizualizeaz n treimea superioar imediat sub jonciunea pieloureteral (pe un traiect de civa centimetri) i n treimea inferioar, la nivelul micului bazin, precum i la intrarea n peretele vezical. Atunci cnd nu este foarte cudat, traiectul ureterului pe flancuri poate fi interceptat printr-o seciune coronal-oblic, paralel cu marginea intern a muchiului psoas. La nivelul micului bazin, un reper anatomic important n gsirea ureterului este artera iliac comun (uneori artera iliac extern) pe care ureterul o ncrucieaz, trecnd anterior de acestea (Dalia Palma 1,1990). Cnd este destins, ureterul se poate vizualiza relativ uor pe tot traiectul, adesea pn la nivelul obstruciei. Totui, pentru a avea certitudinea c structura investigat este ureterul i nu o structur vascular, examenul Doppler este binevenit.n lipsa lui, se indic cercetarea ureterului de la limita cranial (din bazinet) sau (inseria n vezic), urmrind,prin seciuni longitudinale seriate din aproape n aproape, tot traiectul vizibil al acestuia. Vezica urinar Este un organ cavitar, aproximativ sferic atunci cnd este umplut cu urin i poate fi vizualizat n pelvis, posterior de simfiza pubian ca o structur transonic cu un perete propriu. Peretele vezical are o grosime uniform de circa 4-6 mm pe toat ntinderea, nemodificat cu vrsta (Amies ESJr, 1991; Jequier R, 1987). Grosimea peretelui vezical difer uor (1-2 mm) n funcie de gradul de distensie vezical. Abordul ecografic al vezicii se face suprasimfizar, prin seciuni transversale i sagitale, suficient de nclinate anteroposterior (transductor orientat retrosimfizar) pentru a putea explora i o vezic parial umplut. n vezic, cele dou orificii ureterale, mpreun cu cel de-al treilea corespunznd uretrei, formeaz trigonul vezical [Amies ES, 1987). Cele dou orificii ureterale fiind locul pe unde urina intr n vezic, pot fi identificate prin examen Doppler color ce detecteaz flux intermitent la intrarea urterelor n vezic (Fig.4). Orificiul ureteral corespunde colului vezicii urinare. La brbat, peretele inferior al vezicii urinare se afl n contact direct cu (uneori ampren-tat de) prostata, n vreme ce la femeie peretele posterosuperior poate fi amprentat de uter. Este motivul pentru care, atunci cnd exist suspiciunea unor modificri ale acestor organe (ex.: de la o patologie de vecintate), se indic o ecografie transrectal sau trans-vaginal. Pentru aprecierea reziduului vezical, trebuie reamintit c debitul urinar n vezic este de circa 1-2 ml/min, ceea ce face necesar msurarea reziduului imediat dup golirea vezicii. Un reziduu vezical mai mic de 10-15 ml este considerat fiziologic att la adult, ct i la copil.

Uretra Uretra masculin este de 2-4 ori mai lung dect cea feminin, avnd trei segmente descrise: prostatic, membranoas i penian. Lungimea total a uretrei masculine variaz cu vrsta i talia, fiind cuprins ntre 8 cm la copil i circa 20 cm la adult.

La femeie, uretra msoar 4-5 cm i poate fi vzut ecografic prin metoda trans-vaginal sau transperineal. Transperineal sau transrectal poate fi vzut i uretra masculin (prostatic i membranoas), segmentul penian putnd fi examinat la nivelul penisului n seciuni longitudinale sau transverse. Pentru o mai bun vizualizare se recomand compresia intermitent a uretrei distal, pentru a observa distensia tranzitorie a uretrei n amonte de nivelul compresiei (Doubilet PM, 1991). Uropatia obstructiva Obstrucia fluxului urinar are drept consecin apariia hidronefrozei, care se traduce ecografic prin dilatarea sistemului pielocaliceal intrarenal i posibil a sistemului colector extrarenal, n funcie de nivelul obstruciei (Goldman L, 2004). n mod normal, sistemul pielocaliceal reprezint un sistem de caviti renale cu perei apropiai, perei care nu se pot vizualiza separat atunci cnd nu exist un oarecare grad de distensie pielocaliceal. n mod fiziologic la copii, precum i la adulii bine hidratai se poate detecta o foarte mic cantitate de urin n sistemul colector. O serie de adevrate capcane ecografice pot crea dificulti n stabilirea diagnos ticului ecografic de hidronefroz. Un diagnostic fals pozitiv poate aprea n diferite situaii, cum ar fi: un megacalice congenital sau un bazinet extrarenal dezvoltat. Diagnosticul ecografic corect se stabilete prin absena vizualizrii unei cauze obstructive, a lipsei de distensie generalizat la toate grupele caliceale, ca i prin lipsa distens iei ureterale afeciune chistic de tipul rinichiului polichistic, a rinichiului multichistic sau a chiste-lor simple (Fig.16). Ecografistul ar trebui s cunoasc aspectul ecografic tipic al afeciunilor chistice la care formaiunile lichidiene evolueaz de obicei excentric, spre periferia renal. O particularitate o poate constitui un chist parapielic (peripelvic) de dimensiuni mari, care poate comprima ureterul sau bazinetul extrarenal cu consecina unui grad de hidronefroz asociat. Invers, un diagnostic fals negativ poate s apar n situaia instalrii unei insuficiene renale, cnd, dei exist un obstacol n calea evacurii urinei, diminuarea sau absena producerii urinei nu creeaz o distensie a cavitilor renale, vizibil ecografic. n funcie de mai muli factori, cum ar fi viteza de instalare a obstruciei, gradul de obstrucie i durata acesteia, se pot observa la rinichiul interesat modificri ale parametrilor fluxului sangvin intrarenal (creterea indexului de rezistivitate) (CronanJJ, 1995) sau un grad de atrofie cortical. Aceasta din urm apare ca urmare a inextensibilitii capsulei renaie i a creterii presiunii hidrostatice subcapsular, urmat de scderea fluxului sangvin parenchimatos.

Litiaza renal

Prezena calculilor n sistemul colector intra- i extrarenal a fost una din primele tipuri de patologie n care explorarea ecografic a aparatului urogenital s-a impus. Frecvena litiazei renale este mare, crescnd cu naintarea n vrst. A fost descris statistici n proporie de pn la 10-12% din populaia general, ca manifestare cel puin episodic. Din punct de vedere chimic, compoziia calculilor este cel mai frecvent dat de oxalatul de calciu (SpirnakJP, 1990). Examenul ecografic poate s evidenieze prezena calculilor unici sau multipli, uni- sau bilaterali, datorit diferenei mari de densitate ntre calcul i structurile nvecinate. Fenomenul face ca la suprafaa calculului s apar o reflexie marcat nsoit de o absorbie aproape total a fasciculului ultrasonor ce trece de prima suprafa de separare esut/calcul. Acest fenomen creeaz conul de umbr acustic pe care trebuie s-l prezinte, n principiu, un calcul cu orice compoziie chimic. n situaia cnd calculul este nconjurat de urin, fenomenele sunt i mai evidente, calculul detandu-se i fiind uor vizibil ecografic. n practic, lucrurile se pot prezenta diferit, datorit unor particulariti de propagare a ultrasunetelor n esuturi, de profunzimea la care se afl calculul i mai ales de dimensiunea acestuia. Pentru a se convinge c este vorba de litiaz, un ecografist ar trebui s evidenieze umbra acustic, posterioar calculului. Trebuie menionat c detecia unui calcul depinde i de rezoluia spaial a aparatului, sistemele ecografice performante putnd detecta microcalculi cu diametrul minim de circa 3 mm. Calculi cu diametrul mai mare sau egal cu 5 mm au fost detectai n unele statistici n toate cazurile examinate, demonstrnd o sensibilitate a metodei de 100% (Fowler KA, 2002). Specificitatea ultrasonografiei este ns mai mic datorit unor procese patologice ce pot fi confundate ecografic cu litiaza. Cteva exemple sunt reprezentate de prezena unor calcificri intraparenchimatoase sau ale peretelui arterei renale, calcificri n unele tumori renale sau de prezena de gaz. n diagnosticul hidronefrozei, un aport n creterea sensibilitii i a specificitii l aduce examenul Doppler. Astfel, cercetarea regiunii trigonului vezical cu metoda Doppler color poate s pun n eviden fluxul urinar intravezical, provenit din orificiile ureterale. Mrimea fluxului urinar astfel detectat variaz fiziologic n funcie de gradul de hidratare; oricum trebuie s fie simetric. n cazul unei obstrucii unilaterale, fluxul urinar intravezical vizualizat cu metoda Doppler color este diminuat pn la dispariie, pe partea rinichiului obstruat (Catalano O, 1989). Nefrocalcinoza Reprezint calcificarea parenchimului renal de tip distrofic (prin depunere de calciu n parenchim renal devitalizat) sau de tip metastatic (n strile de hipercalcemie consecutive acidozei tubulare i, mai frecvent, hiperparatiroidismului). n nefrocalcinoza de tip metastatic, depunerea de calciu poate avea loc n corticala sau n medulara renal (Katz ME, 1994). Nefrocalcinoza medular are drept cauz principal hiperparatiroidismul i prezint ecografic piramide medulare mult mai hiperecogene dect parenchimul renal. n evoluiile ndelungate, depozitele de calciu din medular produc fenomene de umbrire posterioar. Nefrocalcinoza cortical apare consecutiv unor afeciuni diferite ca: glomerulonefrita cronic, necroza acut cortical, intoxicaia cu etilen-glicol (antigel) sau n caz de rejet la un rinichi transplantat. Ecografic, n afara modificrilor renale datorate afeciunii de baz, corticala renal devine intens hiperecogen, cu fenomene de umbrire acustic (Banner M, 1990).

Litiaza vezical Recunoate dou cauze principale: migrarea unui calcul (calculi) din sistemul pieloureteral n vezic staza urinar intravezical prin obstrucie subvezical sau vezic neurologic. n primul mecanism, mai frecvent incriminat, calculul rmne n vezic dac depete o dimensiune prag" sau dac exist un tip de patologie asociat, de felul celei incri minate de-al doilea mecanism de formare a calculilor vezicali. Vizualizarea calculilor vezicali nu ar trebui s ridice probleme de diagn ostic, calculii fiind de obicei de dimensiuni suficient de mari pentru a rmne n vezic i deci depistabili ecografic. Detecia ecografic este uurat de prezena lichidului (urina vezical) n jurul calculului, reco-mandndu-se ntotdeauna explorarea ecografic cu vezica destins (Fig.19). Calculii sunt descrii ecografic ca grupuri hiperecogene cu umbr acustic posterioar. Pentru siguran, ecografistul trebuie s ncerce mobilizarea calculilor prin schimbarea poziiei pacientului n decubit lateral drept i stng. Manevra de mobilizare difereniaz un calcul de un posibil cheag aderent sau o tumor calcificat. Rar, un calcul poate s adere la peretele vezical printr-un proces inflamator de vecintate.

I. Imagistica CT i IRM n patologia renal


1. Indicaii i tehnica de examinare Introducere. n evaluarea patologiei renale, metodele imagistice secionate reprezentate de ecografie, computer tomografie (CT) i imagistica prin rezonan magnetic (IRM) sunt n plin competiie i remodelare. n majoritatea centrelor imagistice, ecografia este considerat metoda imagistic de prim intenie n evaluarea diferitelor procese lezionale care implic aparatul renourinar. CT i IRM sunt metode imagistice n mare parte echivalente n ceea ce privete informaiile furnizate i abilitile diagnostice. CT este de preferat ori de cte ori dorim s individualizm i s certificm prezena calcificrilor (densitate peste 100 UH) i a calculilor, n evaluarea traumatismelor renale (evidenierea hematomului recent: densitate cuprins ntre 60 i 80 UH) i n evaluarea leziunilor cu component aeric inclus (aerul: densitate de - 1000 UH). IRM este de ales la pacienii cu insuficien renal sau intoleran la substanele de contrast iodate. De asemenea, IRM este avantajos n caracterizarea chisturilor complicate de mici dimensiuni i n evaluarea sistemului excretor fr contrast i.v., n sindromul obstructiv. Indicaiile evalurii CT n patologia renal. Principalele indicaii CT n patologia rtului renourinar sunt reprezentate de: suspiciunea de tumori: excluderea sau confirmarea unei mase tumorale renale stadializarea tumorilor renale: carcinomul renal, carcinomul cu celule tranziionale, nefroblastomul, limfomul traumatisme: contuzie, hemoragie, afectarea pediculului renal colica renal: litiaza renal

hidronefroza: diferenierea ntre calculi, tumor urotelial, compresie extrinsec inflamaii/infecii: abcese, pielonefrite patologia vascular renal i evaluarea pediculului renal.

Tehnica CT. Computer tomografia permite o evaluare excelent a rinichilor. Acest lucru este posibil datorit ncrcrii tipice a parenchimelor renale, cu posibilitatea individualizrii optime a leziunilor focalizate i a structurilor vasculare renale. Examinarea CT, n mod spiral, ofer informaiile necesare pentru stabilirea protoco lului operator. Tehnica CT multislice a mbuntit detecia i caracterizarea leziunior tumorale de mici dimensiuni, cu toate c pentru tumorile cu dimensiuni sub 1 cm este practic imposibil s difereniem un nodul solid malign de unul benign. La copil, evaluarea CT se efectueaz ntotdeauna n completarea examenului eco grafic, care este explorarea de prim intenie, fiind accesibil, uor tolerat de copil, neinvaziv, neiradiant. Se folosesc protocoale adaptate la patologia pediatric, urmrind scderea mili-amperajului pentru reducerea dozei de radiaie, a timpului de achiziie pentru reducerea la minim a artefactelor de micare sau respiraie inevitabile i folosirea unui cmp de explorare ct mai mic. Se folosesc mijloace de protecie a zonelor vulnerabile la radiaii (gonade, oasele implicate n hematopoiez, tiroida, globul ocular) i mijloace de contenie specifice. Pentru sugar i copilul mic este necesar sedarea sau anestezia. Examinarea CT nativ permite, cu o acuratee de 100%, detecia calcificrilor intra-parenchimatoase, din cile excretorii superioare sau inferioare, precum i n cazurile posttraumatice, evaluarea coleciilor hematice recente tip contuzie hemoragic he subcapsular, peri-/sau pararenal. De asemenea, examinarea CT fr contrast permite msurarea densitilor unei leziuni expansive renale i compararea cu evaluarea densimetric postcontrast (de exemplu: diferenierea chisturilor hiperdense de tumorile solide). Examinarea CT postcontrast cuprinde, n cele mai multe cazuri, o evaluare multifazic: Faza corticomedular se deruleaz ntre 20-35 sec. dup debutul injeciei, cortexul renal fiind puternic ncrcat cu contrast fa de medular, care este minim ncrcat cu contrast. Aceast faz este esenial pentru stadializarea cu acuratee a carcinomului renal. O achiziie efectuat la 20-25 de secunde de la debutul injectrii va permite analiza anatomiei componentei arteriale din pediculul renal, a variantelor anatomice (artere supranumerare) i a diferitelor leziuni vasculare malformative sau dobndite (Prokop i colab, 2003). Faza nefrografic sau faza parenchimatoas: substana de contrast este filtrat glomerular, ajungnd n ansa Henle i tubii colectori. Aceast faz se deruleaz ntre 80 de secunde i 180 de secunde de la debutul injectrii. Parenchimul renal se ncarc omogen (regiunea cortical i medular prezint aceeai valoare a coeficientului de atenuare), permind departajarea ntre masele renale i parenchimul renal. Aceast faz este cea mai valoroas n detectarea i caracterizarea maselor renale (Buthiau, 1991; Cohan i colab, 1995). Faza excretorie ncepe la 3-5 minute dup debutul injectrii PC. n aceast faz se delimiteaz relaia dintre masele cu dezvoltare central i sistemul pielocaliceal. Faza tardiv poate fi folosit n locul examinrii native n caracterizarea unei mase renale descoperite accidental. Msurtorile de densitate i curba de splare a PC ntr-o leziune

la 15 minute de la debutul injectrii permite diferenierea ntre un chist hiperdens i un neoplasm renal, n chistul hiperdens densitile rmnnd neschimbate (Zeman i colab., 1996). Protocolul utilizat ntr-o achiziie monoslice cuprinde: colimare: 5 mm, pitch-1, index de reconstrucie 2-3 mm; KV-120, mA-100-120; volumul de contrast iodat non-ionic hjectat i.v.: 1,5 ml/Kgcorp; debitul de injectare: 3 ml/sec; interval liber: 30 s/80 s/300 s. Postprocesare. Reconstrucii. Ajustarea ferestrei utilizate este n concordan cu structurile anatomice explorate i cu procesele lezionale evideniate. O fereastr ngust permite analiza diferitelor componente ale unei leziuni, dar nu permite evaluarea spaiului perirenal. O fereastr larg, n schimb, permite evaluarea spaiului perirenal, dar face ca masa renal s apar n mod fals cu structur relativ omogen (nu permite deosebirea ntre dou componente a cror diferen densitometric este mic). Achiziia CTn mod spiral i ndeosebi cea multislice ofer posibilitatea de a realiza reconstrucii anatomice multiclanare MPR (n plan coronal, sagital i oblic), reconstrucii MIP de tip angiografic (Fig.1.6) Dentru evaluarea pediculului renal (Maximum Intensity Projection), VRT (Volume Rendering Transparency) i reconstrucii 3D, utile pentru planning-u\ chirurgical i analiza relaiei dintre tumor, sistemul colector i structurile nvecinate (Prokop l colab., 2003). Indicaiile evalurii IRM n patologia renal. Principalele indicaii ale evalurii IRM n patologia renal sunt reprezentate de (Verswijvel i colab., 2000): anomaliile congenitale nefropatiile obstructive bolile chistice renale: caracterizarea superioar a chisturilor renale tumorile benigne i maligne parenchimatoase tumorile uroteliale patologia pediculului renal: bilan superior evalurii CT evaluarea grefonului renal. Tehnica de examinare IRM. Evaluarea IRM presupune utilizarea antenei n reea fazat Torsopa sau Body Phase Array (Reimer i colab., 2006). Sunt utilizate urmtoarele tipuri de secvene: 1. de orientare: secvene ponderate T1 FSPGR (Fast Spoiled Gradient Recalled) cu sau fr supresie de grsime (FS - Fat Sot), n apnee; 2. pentru caracterizarea tisular: secvene ponderate T2 FSE (Fast Spin Echo) cu compensare respiratorie (Fig.1.8) cu sau fr supresie de grsime pentru vizualizarea extensiei tumorale n spaiul peri- i pararenal; 3. secvene ponderate T1 dual GRE cu timp de ecou in-/out of phase, pentru evidenierea componentelor lipomatoase ale unei mase renale; 4. evaluarea dinamic pre-/postcontrast (la 25, 60, 120, 150, 180 sec), T1 FSPGR apnee, permite evaluarea perfuziei i funciei renale; 5. angio-RM 3D (FSPGR) cu Gd-DTPA (doz: 0,2 ml/Kgc) sau Gd-BOPTA (0,1 ml/kgc) n asociere cu ser fiziologic (20-30 ml); debit: 2,5-3 ml/sec; 6. Uro-RM fr contrast: secvene ponderate T2 tip ssFSE (Single Shot Fast Spin Echo) cu TE scurt i lung; sau uro-RM cu contrast la 5-15 minute de la injectarea Gd-DTPA.

Uropatia obstructiv. Litiaza renal. Nefrocalcinoza.


Litiaza urinar. Indiferent de compoziie, calculii urinari apar la examenul CT nativ sub form unor imagini hiperdense, spontan, cu densiti cuprinse ntre 100 i 1000 UH. Calculii mici necalcificai (radiotranspareni) au densitate de aproximativ 100 UH. Calculii cu component calcar i cisteinici au coeficieni de atenuare cuprini ntre 450 i 1000 UH, iar cei de xantin de aproximativ 100-600 UH. Prin simpla msurtoare densitometric CT, calculii nu pot fi departajai din punct de vedere chimic. Examenul CT trebuie s precizeze localizarea calculului, dimensiunile i rsunetul acestuia asupra cilor excretorii din amonte, ct i asupra parenchimului renal. CT reprezint cea mai bun metod de a detecta volumul calculului i a oferi informaiile necesare tratamentului (litotriie). Examinarea cu doz sczut (low-dose scanning) este suficient pentru diagnosticul pozitiv, cele mai bune rezultate fiind obinute n achiziia CT multislice. Obstrucia acut duce la un aspect de balonizare a rinichiului, cu creterea grosimii cortexului renal datorit edemului. Examinarea CT cu contrast poate aprecia morfologia parenchimului renal, a cilor urinare i a funciei renale. n CT, cavitile dilatate apar sub form de imagini chistice n care substana de contrast excretat sedimenteaz. Litiaza ureteral n combinaie cu hidronefroza, hidroureterul sau apariia de fluid perinefretic pune diagnosticul de obstrucie renal acut. Peretele ureterului poate fi ngroat datorit substratului edematos sau a unui proces inflamator, uneori asociind un aspect de densificare n benzi a grsimii periureterale. Ruptura acut a bazinetului se prezint imagistic sub forma unei colecii fluide perinefretice ce poate aprea la pacienii cu obstrucie ureteral complet, demonstrat postcontrast sub forma extravazrii substanei de contrast excretate din SPC n colecia perirenal cu apariia unui urinom. Calcificrile papilare i cele vasculare nu pun probleme de diagnostic pozitiv i pot fi foarte uor difereniate de calcificrile din sistemul colector. Fleboliii pot fi uor caracterizai prin aspectul lor intrinsec, i anume un centru care prezint o atenuare diminuat n asociere cu semnul cometei. Reformatrile curbe, n plan longitudinal, postachiziie CT multislice permit demonstrarea relaiei dintre ureter i calcificarea suspect. IRM. Evaluarea IRM cu secvene morfologice i de uro-RM permite un bilan global al parenchimelor renale i cilor excretorii. Calculii apar sub form de lacune net cont urate n hiposemnal accentuat T1 i T2 (nu exist protoni mobili); n formele obstructive, calculul inclavat determin apariia semnului cupei inversate i asociaz, funcie de localizarea sa, o dilataie n amonte de ci urinare (hidronefroza, uretrohidronefroz). Pot exista modificri edematoase n peretele ureterului (n litiaza ureteral) sau perinefretice. Hidronefroza. CT i/sau IRM sunt realizate n evaluarea pacienilor cu hidronefroz cunoscut, n vederea detectrii cauzei obstruciei. n cazurile n care evaluarea CT nativ a exclus o obstrucie litiazic, examinarea CT cu contrast se realizeaz n faz nefrografic i excretorie, uneori chiar la ore de la injectarea contrastului i.v. Reformatrile n plan coronal cu reconstrucii MIP n timp excretor sunt cele mai informative pentru evaluarea sistemelor pielocaliceale, ureterelor i a vezicii urinare. n achiziiile multislice sau de tip uro-RM post-Gd calitatea imaginilor obinute este superioar evalurii urografice i este complementar explorrii cistoscopice i a uretrografiei retrograde. CT. n hidronefroz, sistemul colector este dilatat, densitatea n evaluarea CT nativ este cuprins ntre 0 i 10 UH. Contururile bazinetului i grupelor caliceale sunt net delimitate cu perei subiri, criteriu necesar pentru diferenierea hidronefrozei de o mas cu dezvoltare n

sinusul renal sau pionefrozei. Pe msur ce hidronefroza progreseaz, n timp secundar hiperpresiunii se produce un proces de subiere i atrofiere a parenchimului renal, cu important alterare a funciei renale, care merge de la ntrzierea excreiei pn la absena excreiei contrastului n SPC. Dac dilataia intereseaz grupele caliceale hidrocalix, exist mai multe cauze care pot fi incriminate: vase care intersecteaz o tij caliceal, calculi, tumori, leziuni inflamatorii (tuberculoza). Cauzele sindromului obstructiv supravezical sunt reprezentate de: obstrucie, intralumenal: litiaz, cheaguri hematice, tumori uroteliale, papilom, metastaze, endometrioz cauze intramurale: atrezie, stricturi (congenitale, postradice, inflamatorii) kinking ureteral sau compresii: limfom, limfocel, tumori n sinusul renal, n sarcin, tumori retroperitoneale, fibroz retroperitoneal, anevrisme; hematoame, abcese, patologie inflamatorie intestinal anomalii congenitale: vase aberante, anomalii ureterale, sindrom joncional rinichi n potcoav, ptoz renal cauze funcionale: reflux vezicoureteral, cauze neurogene. Nefrocalcinoza. Nefrocalcinoza corespunde prezenei de depozite difuze de calciu n parenchimul renal. n 95% din cazuri afecteaz medulara i n 5% din cazuri afecteaz corticala. Extrem de rar poate afecta i corticala i medulara (Prokop i colab, 2003). CT nativ reprezint modalitatea imagistic de elecie n diagnosticul nefrocalcinozei evideniind prezena de calcificri nodulare confluente la nivelul medularei sau arcuate la jonciunea corticomedular.

Mase renale chistice


Chistul renal simplu. Incidena este de 50% la persoanele peste 50 de ani. Cel mai frecvent este localizat n regiunea cortical. Alte localizri posibile sunt: subcortical, n medular, parapielic. Este necesar diferenierea chisturilor parapielice de hidronefroz renal, n faza excretorie chisturile parapielice rmnnd neopacifiate post-contrast. CT. Aspectul CT este de acumulare rotund cu densiti fluide i contur fin, fr priz de contrast iodat sau ncrcare tardiv cu contrast n faz excretorie. 1. Generaliti. Tipuri de explorri. Radiofarmaceutice Evaluarea radionuclidic a funciei renale dateaz de la nceputul anilor '50 i a cunoscut de-a lungul timpului o larg varietate de radiofarmaceutice i metode. Iniial, s-a folosit o sond detectoare extrinsec, ce permitea obinerea unor histograme timp-activitate; acestea demonstrau fixarea i excreia radiotrasorului la nivelul rinichilor, fr vizualizarea unei imagini scintigrafice care s furnizeze date morfologice, ncercrile respective au deschis ns calea studiilor bazate pe camera de scintilaie, ce permite achiziia i procesarea computerizat a unor imagini obinute n dinamic. Principiul explorrii radioizotopice renale este cel aflat la baza tuturor investigaiilor scintigrafice. O substan cu tropism renal, marcat radioactiv i emitoare de radiaie

gamma, numit radiotrasor sau radiofarmaceutic, este administrat pacientului, n general pe cale intravenoas, dup care se urmrete cu ajutorul aparaturii de detecie, fixarea i eliminarea acesteia pe cale renourinar. nceperea achiziiei dinamice odat cu injectarea n bolus a trasorului permite obinerea unor informaii valoroase legate de vascularizaia renal. Radiofarmaceuticele utilizate n scintigrafia renal sunt clasificate schematic n trei grupe, n funcie de mecanismul principal prin care sunt excretate. Prima grup este reprezentat de moleculele eliminate predominant prin filtrare glomerular, dup modelul inulinei. Din aceast grup fac parte: 51Cr-EDTA, aplicabil exclusiv pentru msurarea debitului de filtrare glomerular, mai rar folosit n prezent datorit ener giei de emisie relativ mari i 99mTc-acid dietilentriaminopentaacetic (99mTc-DTPA), ce permite, pe lng estimarea ratei de filtrare glomerular, obinerea curbelor nefrografice i a imaginilor renale n dinamic. Al doilea grup cuprinde trasorii eliminai prin secreie tubular i este reprezentat n mod clasic de hipuran marcat cu iod-ortoiodhipuran (l131-OIH sau l123-OIH). Din aceeai familie fac parte 99mTc-mercaptoacetilglicine 3 (99mTc-MAG3) i 99mTc-EC, care au nlocuit aproape n totalitate, n practic, hipuranul iodat. Spre deosebire de radiofarmaceuticele din primele dou grupe, care permit explorarea dinamic, a treia grup de trasori se refer la explorrile statice, care furnizeaz n primul rnd, informaii morfologice. Din aceast grup fac parte 99mTc-acid dimercaptosuccinic (99mTc- DM SA) i 99mTc-glucoheptonat (99mTc-GH). Cel din urm este un radiotrasor hibrid", ce se elimin a prin secreie, ct i prin filtrare i care ar putea fi folosit att pentru studii dinamice, ct i statice, dar nu permite obinerea de imagini scintigrafice i curbe nefrografice de calitate (Henkin RE, 1996). Un alt mod de utilizare a metodei scintigrafice n explorarea urologic este angioscintigrafia, ce precede n mod uzual o explorare dinamic, dar poate fi efectuat i naintea unui studiu static. Aceasta const n nregistrarea secvenial rapid a imaginilor obinute n primele 30- 60 de secunde dup injectarea n bolus a unui radiotrasor care poate fi orice compus solubil al 99mTc, dar se prefer un agent de vizualizare cu tropism renal, ce Permite explorarea n continuare a funciei urinare. Aceast tehnic ofer informaii legate de vascularizaia renal, fiind util cu precdere n evaluarea stenozei de arter renal. La ora actual, radiotrasorii cei mai utilizai n majoritatea departamentelor de medicin nuclear sunt 99mTc-DTPA i 99mTc-MAG3 pentru studiile dinamice i 99mTc-DMSA Pentru cele statice. Orientarea ctre substanele marcate cu 99mTc este justificat parial de caracteristicile fizice ale acestuia - fereastra energetic optim pentru detecia scintigrafic, emisia gamma exclusiv, timpul denjumtire relativ redus (6 ore). Nu n ultimul rnd, se prefer procesul tehnologic simplu de obinere direct n departamentul de medicin nuclear, cu ajutorul generatorului, prin dezintegrarea molibdenului. Principalele caracteristici ale radiofarmaceuticelor folosite n explorarea rinichilor prezentate n tabelul nr. 1.

Tabelul nr. 1. Trasor DTPA 2. S c OIH i n MAG3 t EC i g DMSA r 3. A GH f i Legarea de plasmatice 2-6% 50-70% 90% 30% 70-90% > 50% proteinele Coeficientul de extracie 20% 70% 45% 55% 5% <5%

Eliminarea renal cumulat


50% la 2 ore 95% la 24 ore 65 % la 30 min 98% la 24 ore 73% la 30 min 66% la 30 min 80% la 1 or 5-20% la 2 ore 40% la 24 ore 50% la 2 ore 70% la 24 ore

2. Scintigrafia renal - aspect scintigrafic normal. Indicaii Rezultatele explorrilor scintigrafice prezint cteva trsturi caracteristice, indiferent de tipul radiotrasorului folosit, att pentru scintigrama dinamic cu nefrogram, ct i pentru scintigrama static (Boubaker A, 2006). Aspectul normal al unei scintigrame renale dinamice const n vizualizarea ambelor arii renale n poziie normal, cu dimensiuni i caractere morfologice simetrice, cu creterea progresiv a intensitii fixrii n primele minute, n care se vizualizeaz predominant parenchimul renal; n continuare, fixarea cortical se atenueaz progresiv pe fondul acumulrii tranzitorii n sistemul caliceai, iar la 30 de minute de la injectare, cnd se ncheie de obicei achiziia, ariile renale mai apar doar schiate, fr acumulri focale care s repre zinte zone de staz sau retenie. Curba nefrografic prezint o faz de acumulare rapid, corespunztoare ptrunderii n sistemul glomerular, avnd amplitudinea maxim la 3-5 minute de la injectare, urmat de un segment descendent, asociat cu faza excretorie, n care nivelul radioactivitii la 20-30 de minute trebuie s ajung aproximativ la valoarea iniial. Majoritatea programelor de prelucrare ofer posibilitatea estimrii ratei de filtrare glomerular pentru fiecare rinichi n parte, prin analiza segmentului de acumulare n raport activitatea injectat, i, totodat, aprecierea procentual a funciei relative pentru fiecare rinichi Se consider o diferen semnificativ, dac asimetria funcional depete 10%. n cazul n care studiul dinamic propriu-zis este precedat de faza angioscintigrafic, se obine n plus o curb de perfuzie, c.u pant rapid ascendent, corespunztoare intrrii substanei n sistemul vascular renal. Indicaiile scintigrafiei renale dinamice n urologie sunt: diagnosticul pozitiv al obstruciei (aprecierea prezenei, a severitii i uneori a sediului obstruciei) i diagnosticul diferenial al sindroamelor obstructive, evaluarea rinichiului mut urografic, transplantul renal, aprecierea funciei renale n diferite patologii ce ar putea implica sfera renal (anevrismul de aort, traumatisme etc.). O indicaie major o constituie aprecierea funciei renale la copii (iradierea este mai mic n cazul metodei izotopice dect radiologice) i la pacienii cu insuficien renal sau cu alergie la substanele de contrast iodate, la care urografia este contraindicat.

Scintigrama renal static ofer n primul rnd informaii de natur morfologic, prin analiza vizual a dimensiunilor, conturului i distribuiei radiotrasorului pe ariile renale. n mod normal, conturul este net, regulat, fr ancoe, iar aspectul este omogen, cu intensitate moderat i uniform a fixrii n parenchimul renal, fr arii de fixare focal. Pentru mbuntirea sensibilitii de detecie a unor procese patologice focale de dimensiuni mici (tumori de dimensiuni reduse, infarcte renale, cicatrici etc.), studiul se poate completa cu realizarea unei achiziii tomografice de emisie. Aceast metod numit SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography - tomografie de emisie monofotonic) presupune achiziia unor imagini din incidene multiple, obinute prin rotaia detectorului gamma n jurul pacientului. Prelucrarea acestor imagini prin reconstrucia n trei planuri permite obinerea unor seciuni tomografice i, totodat, aprecierea tridimensional a ariilor renale (Henkin RE, 1996). Indicaiile scintigrafiei statice sunt: procesele nlocuitoare de spaiu renal i diagnosticul diferenial al tumorilor renale cu procese expansive de alt natur, infarctele renale, anomaliile congenitale (agenezia, ectopia, rinichiul n potcoav" etc.), aprecierea paren-chimului renal funcional la pacienii cu uropatii obstructive, cu insuficien renal i n general situaiile care necesit evaluarea aspectului i funcionalitii parenchimului renal (boli renale difuze inflamatorii i vasculare, dup traumatisme renale etc.).

3. Aspecte scintigrafice patologice Uropatia obstructiva constituie probabil un domeniu principal de aplicabilitate a medicinei nucleare n urologie. Avnd cauze multiple - litiazic, tumoral, inflamatorie, congenital, postchirurgical etc. - obstrucia determin alterarea mai rapid a funciei glomerulare dect a celei tubulare, motiv pentru care investigaia scintigrafic se realizeaz cu predilecie folosind un radiotrasor glomerulotrop, de tipul DTPA. Modificrile scintigrafice depihd de gradul i sediul obstruciei, dar nu n ultimul rnd i de vechimea acesteia (Henkin RE, 1996). n obstruciile pariale minore, faza de acumulare poate fi normal sau uor redus, iar panta de excreie ncetinit, cu staz la nivel caliceai i/sau bazinetal; dac obstacolul este situat pe traiectul ureterului se poate vizualiza dilataia cu staz n segmentul de ureter supraiacent, cu modificarea consecutiv, a segmentului evacuator. Obstruciile pariale moderate asociaz, n plus, alterarea segmentului de acumulare, aceasta aprnd redus i ncetinit, iar timpul de tranzit intrarenal este prelungit cu panta de excreie aplatizat. n obstruciile complete, ca urmare a creterii presiunii intrarenale, se poate observa acumularea foarte slab a radiotrasorului n aria renal, uneori doar la nivelul corticalei, cu vizualizarea conturului i hipocaptare n zona central (Fig.5); acest fenomen se produce din cauza imposibilitii radiotrasorului de a ptrunde n sistemul colector dilatat, n interiorul cruia urina este neradioactiv. n alte situaii, nefrograma are aspect foarte lent ascendent, cu vizualizarea rinichiului uneori doar dup 4-5 ore de la injectarea radiotrasorului. Raportat la vechimea obstruciei, tabloul scintigrafic n obstruciile acute se caracte rizeaz printr-o uoar reducere a acumulrii n faza precoce, pant lent progresiva secvenele medii i aspect n platou n secvena tardiv. Obstruciile cronice prezint segment ascendent de amplitudine redus i segmentul evacuator n platou".

n contextul evalurii scintigrafice a sindroamelor obstructive urologice amintit manevra de modulare cu diuretic, folosit pentru diferenierea obstruciilor pariale organice de cele funcionale. n acest scop, se administreaz diureticul intravenos la 15 -20 de minute de la injectarea radiotrasorului i nceperea achiziiei, fr modificarea poziiei pacientului; n cazul dilataiilor neobstructive are loc o cretere consecutiv a fluxului urinar, avnd ca efect ameliorarea pantei de excreie. Aceast metod are aplicabilitate n primul rnd n investi garea hidronefrozei la copii.

Anomaliile de form, dimensiuni i poziie, de obicei congenitale, pot fi investigate scintigrafic att prin metoda dinamic (dac se urmrete n primul rnd evaluarea funcional a rinichiului malformat), ct i prin cea static, atunci cnd este vizat n principal integritatea parenchimului. Hipoplazia, agenezia, ectopia i rinichiul n potcoava" sunt uor de diagnosticat scintigrafic pe baza aspectului i localizrii; duplicitatea pielocaliceal permite evidenierea sinusului renal dedublat n faza de excreie i uneori a traiectului celor dou uretere. Pentru evaluarea ptozei renale, o aplicaie util este evaluarea prin dou studii scintigrafice efectuate unul n clinostatism i cellalt n ortostatism, astfel putndu-se pune n eviden eventuala modificare a poziiei i funciei renale ntre cele dou studii. Rinichiul mic, scleroatrofic, poate fi evideniat scintigrafic uneori n lipsa vizualizrii prin alte metode imagistice, cum ar fi ecografia i urografia. Procese nlocuitoare de spaiu se evalueaz scintigrafic preponderent prin metoda static i se prezint, n general, sub forma unor zone lacunare evideniate uneori doar pe imaginile tardive. Aspectul scintigrafic nu poate face, de obicei, diferenierea ntre formaiuni lichidiene (chisturi) i tumori solide, dei, de regul, chisturile prezint delimitare mai net i form sferic, fr modificri n restul ariei renale. Faza angioscintigrafic poate demonstra, n cazul tumorilor, vascularizaie crescut urmat de eliminarea radiotrasorului din aria tumoral, Ca urmare a absenei structurilor funcionale renale. Rinichiul polichistic apare cu arie de proiecie mrit i fixare redus neuniform, n funcie de gradul de reducere a parenchimului renal funcional. Un aspect important este diferenierea maselor tumbrale de variantele anatomice pseudotumorale, cum ar fi hipertrofia de coloan Bertin sau lobulaia fetal, acestea din urm prezentnd fixare normal a radiotrasorului cu tropism cortical i funcie normal pe studiul dinamic. Anomalii vasculare. Determinarea semnificaiei hemodinamice a stenozei de arter renal reprezint una din aplicaiile majore ale scintigrafiei n nefro -urologie, prin folosirea metodei dinamice. Analiza comparativ a nefrogramelor obinute n condiii bazale, respectiv dup administrarea de IEC (inhibitor de enzim de conversie) permite confirmar ea sau infirmarea diagnosticului de hipertensiune arterial renovascular; se confirm dac, n condiiile modulrii cu IEC, se observ aplatizarea curbei de acumulare n rinichi, ca urmarea supresiei vasoconstriciei n arteriola eferent survenit ca mecanism compensator prin activarea sistemului renin-angiotensin. Se prefer efectuarea iniial a examenului cu IEC, un rezultat normal, cu nefrogram simetric, putnd exclude cauza renovascular a hipertensiunii, n cazul prezenei unei asimetrii funcionale ntre cei doi rinichi, se repet examenul dup 1-2 zile, n condiii bazale.

Ameliorarea curbei nefrografice i reducerea asimetriei cu mai mult de 3-4% constituie un criteriu important n favoarea diagnosticului de hipertensiune arterial renovasculr. Transplantul renal se evalueaz scintigrafic n majoritatea cazurilor tot prin metoda nefro- grafic dinamic, folosind 99mTc-DTPA sau MAG3. Faza angioscintigrafic permite aprecierea permeabilitii arborelui vascular, putnd fi util n cazul suspiciunii de ocluzie a arterei grefonului sau a uneia dintre ramurile sale principale; fistula arterio-venoas i pseudoanevrismul sunt complicaii rare, care pot fi evideniate scintigrafic prin prezena unei arii focale hiperfixante pe imaginile achiziionate n primele 60 de secunde. Exist i posibilitatea analizei cantitative a fazei vasculare prin calcularea unor indici de perfuzie, cum ar fi indicele Kirchner (Kirchner PT, 1978), reprezentat de raportul radioactivitii unor arii de interes situate la nivelul rinichiului, respectiv al aortei abdominale, i indicele Hilson (Hilson Al, 1978) ca raportul dintre aria renal i artera iliac. Trebuie admis totui c utilizarea metodei scintigrafice, dei neinvaziv i relativ puin costisitoare, nu se justific de rutin n diagnosticul complicaiilor vasculare ale trans plantului, ci doar n cazurile neelucidate prin alte metode mai accesibile, ecografia n modul B i Doppler fiind de cele mai multe ori suficient (TaylorA, 1995). Complicaiile de natur imunologic ale transplantului prezint un tablou scintigrafic comun, ce nu permite diferenierea ntre rejetul acut, necroza tubular acut sau toxicitatea la medicaia imunosupresoare, i se caracterizeaz prin acumularea lent a radiotrasorului n faza parenchimatoas i retenia cortical prelungit, cu creterea timpului de tranzit intrarenal [BellomoR, 1992). Complicaiile obstructive, ca i n cazul rinichiului nativ, sunt evaluate prin analiza segmentului excretor al nefrogramei, acesta aprnd aplatizat; de asemenea, se face aprecierea vizual a stazei pielocaliceale (exist i posibilitatea calculrii unor indici d excreie). i coleciile lichidiene perinefretice pot fi evaluate cu succes prin metoda sciriti grafic; aceasta permite diferenierea dintre un urinom, caracterizat prin prezena unei acumulri tardive de radiotrasor situat n afara ariei renale sau vezicale, i un limfocel prezent sub forma unei arii lacunare perinefretice. Hipertensiunea arterial nsoete frecvent evoluia transplantului renal, la aceti pacieni fiind extrem de important stabilirea etiologiei, deoarece prezena n medicatie a IEC n cazul HTA renovasculare poate compromite evoluia grefonului. Scintigrama modulat cu IEC este un instrument util n stabilirea semnificaiei hemodinamice a unei stenoze arte riale renale evideniate la examenul Doppler {Fernandez P, 1999). Urmrirea n dinamic a pacienilor cu transplant renal constituie o metod eficient de monitorizare a funciei renale i de precizare a rsunetului funcional al unor modificri clinico-biologice aprute pe parcursul evoluiei, fiind o explorare complementar ecografiei. 4. Evaluarea scintigrafic a tractului urinar inferior Cistografia radionuclidic direct i indirect constituie metode simple i fiabile pentru investigarea refluxului vezicoureteral, n mod particular la copii (Gordon I, 2001). Cistografia direct se realizeaz dup plasarea unei sonde urinare, prin instilarea n vezic de soluie radioactiv sub form de 99mTc-pertechnetat diluat n volum variabil, pn la apariia senzaiei de plenitudine vezical, urmat de miciune eventual dup manevre care

cresc presiunea intraabdominal. nregistrarea datelor ncepe n faza de umplere i continu n faza micional i postmicional. Se urmrete apariia radioactivitii la nivelul aparatului renal supravezical att prin analiza vizual, ct i prin delimitarea uno r arii de interes la nivelul vezicii urinare, ureterelor i rinichilor (O^Reilly PH, 2003). Aceast metod permite estimarea volumului vezical maxim i a volumului la care survine refluxul, precum i cuantificarea volumului refluat i a duratei refluxului. Metoda cistografic indirect se poate efectua la sfritul unei nefroscintigrame dinamice obinuite. Se achiziioneaz imagini tardive, la o ora de la injectarea radio-trasorului, dup hidratarea pacientului pn la umplerea vezicii urinare. Astfel, se realizeaz nregistrarea de imagini pre-, per- i postmicionale. Avantajul l reprezint absena sondei urinare, ca i obinerea concomitent de informaii funcionale asupra rinichilor; dezavantajul const n sensibilitatea mai redus comparativ cu metoda direct. Iradierea n cazul ambelor variante de cistografie radionuclidic este semnificativ redus comparativ cu metoda cistografic radiolgica, motiv pentru care este preferabil, n special, n evaluarea nefropatiei de reflux la copii, putnd fi efectuat repetat pentru stabilirea evoluiei i a eficienei tratamentului (PiepszA, 2006).