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Semergen. 2011;37(6):293302

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FORMACIN CONTINUADA

Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque I: pares craneales, sensibilidad, signos menngeos. Cerebelo y coordinacin
J.G. Garca Ballesteros a, , J.A. Garrido Robres b y A.B. Martn Villuendas c
a

Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Jdar, Jan, Espa na FEA Neurologa, Hospital Virgen de la Salud de Toledo, Toledo, Espa na c Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Buenavista, Toledo, Espa na
b

Recibido el 18 de enero de 2011; aceptado el 8 de febrero de 2011 Disponible en Internet el 18 de mayo de 2011

PALABRAS CLAVE
Exploracin neurolgica; Atencin primaria; Sensibilidad; Signos menngeos; Pares craneales; Cerebelo; Coordinacin

Resumen La exploracin neurolgica es, junto con la anamnesis, la base del diagnstico de la patologa del sistema nervioso. El mdico de atencin primaria, con un acceso limitado a pruebas de alta resolucin, debe de conocer los aspectos ms importantes de dicha exploracin, siendo importante que sta se realice de manera sistemtica. Para una mejor compresin se ha dividido los diferentes apartados de la exploracin neurolgica en dos bloques: un primer bloque en el que se abordan la exploracin de los pares craneales, la sensibilidad, signos menngeos, cerebelo y coordinacin, y un segundo bloque en que se analizan la funcin motora, las funciones corticales superiores y los movimientos anmalos. 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Neurological examination; Primary care; Sensitivity; Meningeal signs; Cranial pairs; Cerebellum; Coordination

Neurological examination and primary care. Part 1: cranial pairs, sensitivity, meningeal signs, cerebellum and coordination
Abstract The neurological examination is, along with the anamnesis, the diagnostic basis of diseases of the nervous system. The Primary Care physician, with limited access to high resolution tests, must know the most important aspects of this examination. It is important that this examination is performed systematically. For a better understanding, the different sections of the neurological examination has been divided into two parts: the rst one looks at the examination of the cranial pairs, sensitivity, meningeal signs, cerebellum and coordination, and the second will analyse motor function, higher cortical functions, and abnormal movements. 2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: jggarciab@hotmail.com (J.G. Garca Ballesteros).

1138-3593/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.semerg.2011.02.009

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J.G. Garca Ballesteros et al Examen de la jacin y la mirada sostenida. El mdico ja la cabeza con la mano y pide al paciente que siga con la vista un dedo o lpiz colocado a una distancia entre 30 y 60 cm. Este objeto se mueve en las direcciones cardinales dentro del campo visual (lateral: recto externo; medial: recto interno, arriba y lateral: recto superior; abajo y lateral: recto inferior; arriba y medial: oblicuo menor; y abajo y medial: oblicuo mayor). El signo externo que indica las parlisis de los oculomotores es el estrabismo, que el paciente percibir como sensacin de diplopa o confusin al proyectarse dos imgenes sobre puntos diferentes de la retina. Destaca por su inters la parlisis del III par craneal. Existen dos tipos: 1. Parlisis completa: signos por afectacin de las bras motoras propias del nervio (ptosis palpebral y ojo desviado hacia fuera por accin del recto externo que depende del VI par), ms midriasis pupilar por afectacin de las bras parasimpticas que caminan junto al nervio. Este tipo de parlisis es propia de enfermedades compresivas como aneurismas o tumores. 2. Parlisis incompleta: ptosis palpebral, ojo desviado pero sin midriasis. Este tipo de parlisis es propia de enfermedades que afectan a la microvasculatura del nervio (diabetes, hipertensin). Suele ser reversible.

Pares craneales
Olfatorio (I)
No se realiza su examen de rutina. La alteracin del olfato se debe principalmente a causas locales (tabaquismo, rinitis) y en menor medida a causas de tipo nervioso, destacando la afectacin de los nervios olfatorios por traumatismos craneales con fractura de la lmina cribosa del etmoides. La exploracin de este nervio se realiza ofreciendo al paciente sustancias conocidas y no irritantes (estimulan el V par craneal): chocolate, caf, jabn. Se alternan las fosas nasales ocluyendo la contralateral. El paciente debe identicar el olor en cada lado.

Oftlmico/ptico (II) (g. 1)

Se explora mediante los exmenes de agudeza visual, campimetra y fondo de ojo. La agudeza visual se valora con las pruebas especcas para visin de lejos (tabla de Snellen) y visin cercana (cartilla de Jaeger). La tabla de Snellen consiste en una serie de letras de tama no decreciente colocadas a una distancia de 6 metros: el paciente debe leer cada lnea desde la primera hasta que no sea capaz de distinguir ms detalles. La cartilla de Jaeger muestra una serie de texto en tama no decreciente a una distancia de 30 cm. El clnico puede obtener una valoracin global de la agudeza visual solicitando que el paciente cuente los dedos de la mano a una distancia de un metro y que lea el peridico a una distancia habitual. La exploracin del campo visual normalmente se omite, pero debe efectuarse en pacientes con patologa cerebrovascular. La campimetra por confrontacin es la prueba ms sencilla por la cual se compara el campo visual del paciente con el propio que se utiliza como patrn normal. El explorador coloca su cara frente a la del paciente y mueve un lpiz desde el exterior hacia el interior. Deben explorarse separadamente los cuatro cuadrantes de ambos ojos. Segn su extensin, los defectos del campo visual se clasican como escotomas, cuadrantanopsias o hemianopsias. El examen del fondo ojo debe realizarse con un oftalmoscopio, en principio sin dilatar farmacolgicamente las pupilas del paciente. Inicialmente, se valora la papila que es el aspecto ms rentable en atencin primaria buscando signos de edema o atroa. Despus se solicita al paciente que mire la luz del oftalmoscopio y se examina la mcula en busca de cambios degenerativos, pigmentacin, alteraciones de la vascularizacin y hemorragias.

Motilidad ocular intrnseca Se explora valorando el tama no y simetra pupilar, as como los reejos fotomotor, consensual y de acomodacin de la pupila. La inervacin de la pupila corresponde al sistema nervioso vegetativo, aunque se suele explorar conjuntamente cuando se examinan los pares craneales oculomotores. Tama no y simetra pupilar. Se ha de valorar el grado de igualdad o desigualdad en tama no de ambas pupilas. La diferencia en tama no se conoce como anisocoria, que puede ser debida a dilatacin de una pupila (midriasis) o contraccin de la misma (miosis) con afectacin unilateral o bilateral segn la causa (tabla 1). Reejo fotomotor y consensual. Al iluminar cada uno de los ojos con una fuente de luz (lmpara o linterna) se comprueba la contraccin pupilar del ojo iluminado (reejo fotomotor) y del contralateral (reejo consensual). Reejo de acomodacin. Despus de mirar un objeto lejano, se ja la vista sobre uno prximo, se asiste a un cambio de midriasis por miosis.

Nervios motor ocular comn (III), pattico (IV) y motor ocular externo (VI): oculomotores (g. 1)
Se exploran conjuntamente ya que todos inervan la musculatura que mueve el ojo. Motilidad ocular extrnseca Inspeccin de los prpados. Determina la existencia de ptosis palpebral; el elevador del prpado superior est inervado por el motor ocular comn.

Nervio trigmino (V)

Se trata de un nervio mixto, que recoge la sensibilidad de las mucosas nasal y bucal. Asimismo, se trata del nervio motor de la musculatura de la masticacin (pterigoideos, temporales y maseteros). Su exploracin se divide en tres partes: 1. Funcin motora. Corresponde al nervio mandibular, que tambin presenta bras sensitivas (3.a rama del trigmino). Se explora pidiendo al paciente que apriete un

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Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque I

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Figura 1 Exploracin de pares craneales: ptico (II) y oculomotores (III, IV, VI): A) Tabla de Snellen. B) Campimetra por confrontacin. C) Fondo de ojo. D) Exploracin de la motilidad ocular extrnseca. M: mcula, Om: oblicuo menor, OM: oblicuo mayor; P: papila; RE: recto externo; RI: rector inferior; RS: recto superior.

objeto entre los dientes (maseteros) o abra la boca contra resistencia (pterigoideos) (g. 2). Con la inspeccin se valoran signos de atroa de los msculos temporales y maseteros. 2. Funcin sensitiva. Es la ms importante. Se explora valorando la sensibilidad facial tctil y dolorosa de sus tres ramas faciales: oftlmica (1.a ) maxilar (2.a ) y mandibular (3.a ), de abajo arriba y comparativamente de ambos lados. Podrn utilizarse un algodn y un aller. Se sugiere explorar cada lado de la cara en tres puntos situados aproximadamente en una misma lnea vertical pero a diferentes alturas: por encima de la ceja (la frente), el labio superior, y el mentn. La patologa principal por afectacin del V par se maniesta por alteraciones en su funcin sensitiva. Hay que delimitar la regin afectada, teniendo en cuenta que la anestesia del ngulo de la mandbula corresponde al plexo cervical y no al trigmino. Un dcit con una topografa concntrica semejante a bulbos de cebolla es propio de afectacin perifrica del nervio y no de patologa central. La neuralgia del trigmino se caracteriza por paroxismos recidivantes de dolor en el territorio sensitivo del V par; la zona ms frecuentemente afectada

corresponde a la segunda y tercera ramas, solas o en combinacin, siendo la oftlmica la de menor frecuencia. 3. Funcin reeja. Se explora con el reejo corneal: al tocar suavemente la cornea del paciente con un bastoncillo de algodn se produce el cierre palpebral de ambos ojos. Advertir previamente al paciente que desve la mirada hacia un lado lo ms posible.

Nervio facial (VII)

Por tratarse de un nervio mixto su exploracin se divide en tres partes: Funcin motora. Se valora en primer lugar con la inspeccin buscando asimetras en la expresin facial. Posteriormente se examinan los siguientes movimientos: fruncir el entrecejo, cerrar los ojos, ense nar los dientes e hinchar las mejillas. Es til es la prueba de fuerza del orbicular de los ojos: se ruega al paciente que cierre los ojos con fuerza y luego el explorador intenta elevar el prpado superior para determinar el grado de resistencia que ofrece. Tiene inters el diagnstico diferencial

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Tabla 1 Hallazgos en las alteraciones de los pares craneales Anosmia

J.G. Garca Ballesteros et al

I (Nervio olfatorio) II (Nervio ptico)

Agudeza visual: tabla de Snellen, cartilla de Jaeger Campo visual: escotomas, cuadrantanopsias, hemianopsias Fondo de ojo: Atroa ptica, edema de papila, alteraciones retinianas Midriasis Unilateral Lesin S.N.C Patologa ocular (Glaucoma agudo) Lesin S.N.C Atropina, cocana Miosis Lesin S.N.C Lesin mediatino (Sndrome de Horner) Lesin S.N.C Pilocarpina, herona

Alteraciones pupilares

Bilateral III (Motor ocular comn) IV (Pattico) V Trigmino VI Motor ocular externo VII (Facial)

Parlisis completa: Ptosis palpebral + ojo hacia afuera + midriasis Parlisis incompleta: Ptosis palpebral + ojo hacia afuera sin midriasis Ojo hacia afuera y hacia arriba Alteracin de la sensibilidad facial, neuralgia, prdida de reejo corneal, debilidad de los msculos de la masticacin Desviacin del ojo hacia adentro Parlisis central: desviacin comisura bucal hacia el lado sano. Parlisisis perifrtica: afectacin de toda una hemicara Prdida de gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. Alteraciones en la produccin de lgrima y saliva. Sordera S. vestibular central: Vrtigo mal denido. Nistagmo irregular, Barany, romberg y marcha en tndem indistintos S. vestibular perifrico: Vrtigo bien denido. Fase rpido nistagmo al lado contrario de la lesin, Romberg, Barany y marcha en tndem hacia lado lesionado. El nistagmo es regular y fatigable Desviacin vula hacia el lado sano. Dicultades de deglucin, trastornos de la voz Paresia del esternocleoidomastoideo y trapecio Desviacin de lengua hacia el lado de la lesin, atroa

VIII Vestibulococlear Rama acstica

Rama vestibular

IX Glosofaringeo X Vago XI Espinal XII Hipogloso

entre una parlisis facial perifrica y central: debido a la inervacin cruzada de la porcin superior de la cara, en las lesiones centrales el paciente conserva el facial superior (frente y ojos) y no el inferior (labios y mejilla). En las lesiones perifricas se afectan por igual las porciones superior e inferior (g. 3). Funciones sensitiva y vegetativa. Consiste en determinar el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua usando soluciones acuosas dbiles de azcar o sal. La funcin vegetativa se explora comprobando la produccin de lgrimas y de saliva.

exploracin es anormal (hipoacusia) debe valorarse la conduccin area (CA) y sea (CO) del sonido usando un diapasn, mediante las pruebas de Rinne y de Weber (g. 2). En la prueba de Rinne, el objetivo es comparar la va area con la va sea. Se coloca el mango del diapasn en la apsis mastoides del sujeto examinado, pidindole que nos diga cundo deja de percibirlo; a continuacin acercamos las varillas del diapasn al pabelln auditivo pidindole que nos diga si percibe an por va area. La vibracin del diapasn colocado frente al pabelln auricular (CA) debe de ser ms fuerte y duradera que la percibida al colocarlo sobre la apsis mastoides (CO). Hablamos entonces de Rinne normal o positivo, y existe una audicin normal o una hipoacusia de percepcin. En las hipoacusias o sorderas por afectacin del aparato de conduccin (odo medio), hay disminucin o desaparicin de la CA, mientras que la CO se conserva, el Rinne es negativo, y existe una hipoacusia de transmisin.

Nervio vestibulococlear (VIII)

Tiene dos porciones, acstica y vestibular y deben de explorarse por separado. Componente acstico. Se valora inicialmente notando si el paciente es capaz de percibir el sonido al frotar los dedos frente al meato auditivo externo. Si esta

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Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque I

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Figura 2 Exploracin de pares craneales: A) Trigmino (V): nervio mandibular. B) Facial (VII): prueba del orbicular de los prpados. C y D) Vestibulococlear (VIII): prueba de Rinne. E) Vestibulococlear (VIII): prueba de Weber. F) Espinal (XI). G) Hipogloso (XII).

En la prueba de Weber se coloca el mango del diapasn en el centro de la frente del paciente y se comprueba la resonancia de la vibracin en ambos odos. En condiciones normales (o idntica patologa en ambos odos) la resonancia debe de ser la misma en ambos odos. Cuando el sonido se escucha ms en un lado que en otro hablamos de lateralizacin del Weber, que puede deberse a una lesin del aparato de conduccin de ese odo (hipoacusia o sordera de transmisin) o a nivel del nervio coclear del lado contrario (hipoacusia de percepcin). Componente vestibular. El aparato vestibular (va vestibular y laberinto) constituye junto con el cerebelo una unidad funcional que interviene en la coordinacin motora, del equilibrio y de la marcha, por lo que su exploracin suele realizarse de manera conjunta. Su dcit funcional se conoce como sndrome vestibular, cuyo sntoma principal es el vrtigo que consiste en una sensacin de giro percibida por el paciente. La exploracin clnica del sndrome vestibular debe comenzar por la inspeccin de los ojos, por ser sta la forma de descubrir el nistagmo. El nistagmo se dene como

Figura 3

Parlisis facial perifrica derecha.

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298 movimientos oculares, rtmicos e involuntarios en direccin horizontal, vertical o rotatoria. Consta de dos fases, una rpida y otra lenta. La fase lenta es la ms importante ya que localiza la lesin, pero es la fase rpida la que lo calica al ser sta ms fcil de apreciar (nistagmo a la derecha o a la izquierda). Completan la exploracin de la funcin vestibular la observacin de la marcha en tndem, la prueba de Barany y la de Romberg. La marcha en tndem consiste en hacer avanzar al paciente mediante contactos del taln de un pie con la punta del otro, y con los ojos cerrados. La prueba de Barany consiste en colocar al paciente con los ojos cerrados y ambos brazos extendidos en ngulo recto frente a las manos del explorador y valorar las desviaciones de lo brazos. La prueba de Romberg se explicar a propsito del estudio de la estacin. Las caractersticas del vrtigo as como la exploracin clnica podrn orientarnos hacia un sndrome de origen perifrico o central. En la tabla 1 se resumen las principales manifestacin clnicas por afectacin de cada par craneal.

J.G. Garca Ballesteros et al El estudio se divide en sensibilidad supercial (tctil, dolorosa y trmica) y sensibilidad profunda (artrocintica, posicional y vibratoria). Sensibilidad tctil. Se explora con ayuda de un algodn o trozo de papel, que se desliza por la supercie cutnea. El paciente debe de indicar si nota o no el roce. Sensibilidad dolorosa. Se explora puncionando la piel del paciente con la punta de un aller hasta que reera la aparicin de dolor. Se debe de interrogar sobre las reas de mayor o menor intensidad de dolor y las zonas en las que cambia la intensidad. Debe de dejarse un tiempo de unos dos segundos para evitar el efecto sumatorio. Sensibilidad trmica. Se omite muchas veces si la sensacin de dolor es normal. Puede usarse un diapasn fro o calentado por agua. Sensibilidad artrocintica o posicional. Se explora moviendo pasivamente una articulacin, frecuentemente las metacarpofalngicas y metatarsofalngicas; el paciente debe de se nalar la posicin en que queda sta. Sensibilidad vibratoria. Se explora con ayuda de un diapasn de 128 Hz que, despus de hacerlo vibrar se coloca sobre los salientes seos (malolos, crestas tibiales, etc.). En circunstancias normales el paciente debe de percibir un extra no cosquilleo. Tanto la sensibilidad supercial como la profunda se alteran en caso de lesiones del nervio perifrico (polineuropatas, mononeuritis, etc.), races raqudeas, cordones medulares, tronco cerebral, tlamo, radiaciones talamocorticales y corteza cerebral. Dependiendo de las reas lesionadas y del tipo de sensibilidad alterada, es posible localizar el lugar de la lesin, los trastornos de la sensibilidad adoptan una topografa especca (g. 4).

Nervios glosofarngeo (IX) y vago (X)

Se examinan juntos porque inervan estructuras relacionadas funcionalmente. Con la boca abierta explorar la faringe y comprobar si los pilares se contraen simultneamente al tocar la faringe con el depresor y si esta maniobra produce nuseas (reejo nauseoso). A continuacin, se solicita al paciente que diga a y se observa si la elevacin de la vula es simtrica; en caso de lesin, se desva hacia el lado sano. Tambin deben valorarse la fonacin, la existencia de disartria, tos o salivacin. Pueden existir trastornos en el gusto del tercio posterior de la lengua.

Clasicacin de los trastornos de la sensibilidad Nervio espinal o accesorio (XI)

Se explora con dos maniobras: ordenando al paciente girar la cabeza contra la mano del observador mientras ste con la otra mano palpa el msculo esternocleidomastoideo, o pidiendo al paciente que eleve o encoja los hombros contra resistencia. Positivos Incluyen el dolor, las parestesias y las hiperestesias. Las parestesias son sensaciones extra nas, percibidas generalmente como hormigueo o adormecimiento y espontneas, sin estmulo. La hiperestesia es la percepcin de los estmulos como si fueran ms intensos de lo que realmente son. Negativos Incluyen la hipoestesia y la anestesia, que consisten respectivamente en la reduccin o anulacin de la capacidad de percibir estmulos.

Nervio hipogloso (XII)

Se explora solicitando al paciente que protruya la lengua y que la movilice en todas las direcciones. Deben de valorarse atroas, fasciculaciones y prdidas de fuerza, que originan una desviacin de la lengua hacia el lado de la lesin.

Cerebelo y coordinacin
La coordinacin es una actividad reeja mediante la cual se integran los movimientos voluntarios para que puedan realizarse de forma precisa y armnica. Esta funcin est principalmente regulada por el cerebelo con ayuda de las vas de sensibilidad profunda y de los centros vestibulares y pticos. La falta de esta funcin es lo que se denomina ataxia. La exploracin de la coordinacin se realiza bsicamente mediante las siguientes pruebas:

Sensibilidad
En primer lugar debemos de pedir al paciente que cierre los ojos. Se compara la sensibilidad en puntos simtricos de ambos lados del cuerpo as como en las reas proximales y distales de las extremidades cuando se examina la sensibilidad dolorosa, tctil y la temperatura. Las sensibilidades posicional y vibratoria se valoran primero en reas distales y, si estas son normales, se omiten las proximales.

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Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque I

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Figura 4

Distribucin metamrica de la sensibilidad: dermatomas.

Examen de la coordinacin dinmica (g. 5)

ste se realiza mediante una serie de pruebas que tratan de valorar la precisin de los movimientos y de los contactos que se solicitan: Prueba dedo-nariz-dedo. Se solicita al paciente que con el miembro superior toque su nariz con la punta de su dedo ndice. Despus se le pide que toque el ndice del examinador. Prueba ndice-nariz. Similar a la prueba anterior se solicita al paciente que con el miembro superior totalmente extendido con su dedo ndice toque la punta de su nariz. La maniobra se realiza con ambas extremidades y con los ojos cerrados y abiertos. Prueba taln-rodilla. Con el paciente en decbito supino se solicita que tras colocar el taln sobre la rodilla de la otra extremidad lo haga resbalar hacia abajo sobre la cresta tibial. Esta maniobra se realiza igualmente con los ojos abiertos y cerrados y con ambas extremidades. Prueba de movimientos alternantes rpidos. Se solicita al paciente que haga girar rpida y simultneamente ambas manos en un sentido y otro (prueba de las marionetas). El equivalente en miembros inferiores es el golpeteo rpido con el pie sobre la palma de la mano del examinador.

Cuando los movimientos alternativos son torpes e irregulares hablamos de disdiadococinesia. Prueba de Miller-Fisher. Se le indica al paciente que con su dedo pulgar toque el resto de los dedos de la mano.

Examen de la coordinacin esttica: exploracin de la estacin

Prueba de Romberg (g. 6). Se solicita al paciente que se mantenga en posicin de rmes con los talones juntos. El paciente debe de realizar esta maniobra primero con los ojos abiertos y despus cerrados durante 30 s. Se debe de estar preparado para apoyar al paciente en caso de prdida de equilibrio. La prueba es positiva cuando el paciente puede permanecer de pie con los ojos abiertos pero pierde el equilibrio cuando los cierra. Ello indica una lesin de la sensibilidad propioceptiva y/o una alteracin vestibular. En caso de afectacin exclusivamente cerebelosa el paciente tendr problemas para mantenerse en esta posicin tanto con los ojos abiertos como cerrados.

Marcha
La marcha puede explorarse de diferentes maneras. La forma ms sencilla de explorar la marcha consiste en

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J.G. Garca Ballesteros et al

Figura 5 Exploracin de la coordinacin y cerebelo. A) Prueba dedo-nariz-dedo. B) Prueba ndice-nariz. C y D) Prueba de movimientos alternantes rpidos.

solicitar al paciente que camine lentamente en lnea recta y que vuelva al punto de partida. Mientras lo hace, se debe de valorar la simetra de los movimientos, posibles desviaciones en recorrido, as como los movimientos asociados como el balanceo de los brazos. Seguidamente se solicitar al paciente que camine de puntillas, despus, apoyndose en los talones y por ltimo en tndem, es decir, colocando un pie delante del otro siguiendo una lnea recta. Cuando la prueba es patolgica hablamos de ataxia de la marcha. La exploracin de la marcha puede ayudarnos a diagnosticar el sndrome que afecta al paciente, as pues podemos hablar de diferentes tipos de marcha patolgica (g. 7).

hemisferio cerebeloso, presentar una lateropulsin hacia el lado afectado.

Marcha sensitiva tabtica: ataxia sensorial

En caso de lesin de la conduccin de la sensibilidad propioceptiva, el paciente no es consciente de la posicin de sus extremidades por lo que al andar lo hace lanzando los pies, con grandes zancadas, golpeando fuertemente el suelo.

Marcha esptica: en segador

Esta marcha es propia de pacientes con afectacin de la va piramidal que presentan una parlisis que no es total (paresia), por lo que caminan rozando el suelo con el pie y describiendo con ste un semicrculo.

Marcha cerebelosa
El paciente con trastornos cerebelosos camina con las piernas y los brazos separados, lo primero para ampliar la base de sustentacin y lo segundo para utilizar los brazos como balancn, y pese a ello camina en zigzag como si estuviera borracho (marcha de ebrio). En caso de lesin de un

Marcha parkinsoniana
Se caracteriza por pasos cortos, con el tronco hacia adelante, sin braceo y con dicultades en los giros. Estos

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Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque I

301 para lanzar el paso (para que el paciente tiene que elevar mucho el pie para lanzar el paso) y que no choque la punta del pie con el suelo.

Marcha vestibular
Propia de patologas con afectacin de la va vestibular. Se caracteriza por la tendencia a desviarse hacia un lado, por ello si se solicita al paciente que recorra un trayecto hacia delante y hacia atrs repetidas veces con los ojos cerrados el camino seguido tiene forma de estrella (marcha en estrella). As mismo es muy caracterstica la incapacidad para la marcha en tndem.

Marcha mioptica: de pato

Es propia de la distroa muscular; la debilidad de musculatura del tronco y de la cintura pelviana originan una marcha en la que el paciente camina con los pies separados y balanceando el tronco.

Signos menngeos
Se aconseja practicar tres pruebas para descartar un cuadro de irritacin menngea:
Figura 6 Prueba de Romberg.

pacientes tienen problemas para iniciar la marcha pero aceleran progresivamente y les cuesta detenerse (marcha festinante).

Marcha en estepaje
Es propia de lesiones con afectacin de los nervios perifricos (p. ej., nervio citico poplteo externo) con la consiguiente prdida de fuerza distal de las extremidades inferiores, por lo que el paciente tiene que elevar la cadera

Examen de la rigidez de la nuca. Se colocan ambas manos debajo del occipucio y se procede a exionar el cuello hasta que la barbilla choque con el esternn. En caso de existir irritacin de las meninges, adems de la dicultad para realizar la maniobra el paciente reere dolor y espasmos de los msculos del cuello. Estos signos de observan clsicamente en las meningitis, pero tambin pueden observarse en caso de hipertensin endocraneal y artrosis cervical. Signo de Kerning. Con el paciente en decbito supino se exionan la cadera y la rodilla a 90 . A continuacin se intenta extender la rodilla completamente. En caso de meningitis o de una radiculopata, el paciente reere

Figura 7 Exploracin de la marcha. A) Marcha cerebelosa. B) Marcha sensitiva-tabtica. C) Marcha espstica o en segador. D) Marcha parkinsoniana. E) Marcha en estepaje.

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302 dolor en la parte posterior del muslo y no es posible realizar la maniobra. Signo de Brudzinski. Con el paciente en decbito supino se procede a exionar el cuello. En caso de irritacin menngea, el paciente exionar de forma inconsciente ambas rodillas.

J.G. Garca Ballesteros et al Pe na Lora D., Cubero Gonzlez P. Exploracin neurolgica bsica. AMF. 2009;5:3034. Rodrguez-Garca PL, Rodrguez-Pupo L, RodrguezGarca D. Tcnicas clnicas para el examen fsico neurolgico. I. Organizacin general, nervios craneales y nervios raqudeos perifricos. Rev Neurol. 2004;39:757 766 Rodrguez-Garca PL, Rodrguez-Pupo L, RodrguezGarca D. Tcnicas clnicas para el examen fsico neurolgico. III. Funcin sensitiva. Rev Neurol. 2004;39:966 971. Timoner Aguilera J. Exploracin neurolgica en atencin primaria. Semergen. 2002;28:573582. Tranche Iparraguirre. Neurologa y atencin primaria. El mito de la exploracin neurolgica. 1.a ed. Madrid: Egraf. S.A; 2004. Urbano Mrquez A, Estruch Riba R. Estudio clnico del paciente con sintomatologa neurolgica. En: Farreras P, Rozman C, editors. Medicina interna. 13.a ed. Madrid: Mosby/Doyma Libros S.A; 1995. Yusta Izquierdo A. Gua de neurologa para atencin primaria. Barcelona: EdiDe; 2004.

Consentimiento informado
Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa recomendada
Iriarte J. Exploracin del sistema nervioso. En: Prieto Valtue na JM, Noguer-Balcells, editors. Exploracin clnica prctica. 26.a ed. Barcelona: Masson; 2005.