Curs 25 Boli infecioase

Infecia cu HIV
-istoric: -CDC (1981): -pneumonii cu oportuniti la 5 homosexuali anterior sntoi -sarcom Kaposi la 26 homosexuali -in ec!ia la "ro#a!i i$%$ -in ec!ia la trans u&a!i'hemo ilici -198(-)i&olarea %irusului la un pacient cu lim a"enopatie persistent #enerali&at -198*-)cau&a +,D- este ./01 ,,, (2onta#ner'3allo) -1985-)40,-+ 5 CD* -etiolo#ie: -.,1 6 retro%irus'su7 amilia lenti%iri"ae -exist * retro%irusuri umane: -%irusuri umane lim otrope: -./01 ,-)s"r$neurolo#ic -./01 ,,-)s"r$hematolo#ic -%irusurile imuno"e icien!ei umane-).,11 i .,12 -.,11 pre&int hetero#enitate molecular -#rup 2 (ma8or) 9n :om;nia %arianta < -#rup = (outliner) -#rup > -"e ini!ia +,D-: -CDC 198? -) pre&en!a unei in ec!ii oportuniste "o%e"ite ce presupune existen!a unui "e icit imun celular' iin" excluse celelalte cau&e "e "epresie cunoscute'ca imunosupresia iatro#en sau neoplasmele -199(-)clasi icarea clinico-imunolo#ic -mor olo#ia .,1: -retro%irusurile pre&int aceeai structur'or#ani&are #enomic'mo" "e replicare -"iametru 6 ?@-1(@ nm'structur icosae"ric -an%elopa 6 mem7ran lipi"ic 7istrati icat -9n%eli proteic complex:#p 12@ extern i #p *1 transmem7ranar -capsi"a: -proteina ma8or p2* -nucleocapsi"a (p? A p8) -#enom +:> simplu spiralat -( en&ime %irale-)re%erstranscripta&a'inte#ra&a'protea&a -ciclul "e %ia!: -a"erarea prin #p 12@ "e: -CD*5 (0/'macroAmonocit'celule "en"ritice'celule 0an#erhans) -coreceptori: - usina-)0/ -B-chemoCinele-)macro a#e - usiunea cu mem7rana celulei #a&"e-)#p *1 transmem7ranar -internali&are -re%erstranscrip!ia : +:> #enomic-)re%erstranscripta&-)+D> "u7lu spiralat -inte#rarea pro%irusului-)inte#ra&a-)#enomul celulei #a&"e -replicarea +D> 5 aparatul celular al #a&"ei-)asam7larea %irionului 9n celula #a&" 5 proteinele celulei #a&"-)%irioni imaturi-)protea&-)%irioni maturi -9nmu#urire -eli7erare 9n plasm -sec%en!e pato#enetice: -celule !int (permisi%e) -0/CD*5 -macro a#e-)celulele 0an#erhans (piele)'celulele micro#liale (creier)'monocite (s;n#e)

-celule "en"ritice Dpro esionisteE pre&entatoare "e at#$ -celule epiteliale "in cer%ixul uterin sau anale -receptori: -ma8or : CD*5-)0/ helper -minori: -CC:5-)macro a#e -CFC:*-)0/ -tropism celular: -macro a#ic-)%irusuri :5 -lim ocitar-)%irusuri F* -"u7lu-)%irusuri :5F* - enotip %iral: ->-, (nonsGncitium in"ucin#) : :5'transmitere pe cale sexual'sta"ii ini!iale --, (sGncitium in"ucin#) : F*'sta"ii terminale -sanctuare %irale: -tisulare-)#an#lioni'->C'secre!ii #enitale -celulare-)macro a#e'0/ -%iremie (9ncrcare %iral'sarcin %iral)-)cantitatea "e %irus "in s;n#e -se exprim 9n copii #enom A ml -set point %iral 6 %aloarea ni%elului sta7il al %iremiei la 6 luni-1 an "e la in ec!ia acut-)rol 9n pro#nostic -reali&area in ec!iei: 1. infecia acut -cale "e ptrun"ere-)mucoasa #enital'mucoasa 7ucal'"irect 9n s;n#e -transport ctre or#anele lim oi"e i multiplicare 9n celulele !int -%iremie explo&i% cu "iseminare secun"ar 9n or#anele lim oi"e'creier i alte !esuturi -9n perioa"a "e in ec!ie acut %iremia este ) 1$@@@$@@@ copiiAml -H 0/CD*5 -I 0/CD85 -9n perioa"a "e primoin ec!ie testul .,1 este (-)-) ereastr imunolo#ic 2$ infecia cronic i persistent-)laten! clinic "au nu i micro7iolo#ic -elu"area rspunsului imun al or#anismului: -masa "e celule latente in ectate -%aria7ilitatea #enetic a %irusului -captarea %irionilor 9n centrul #erminati% al oliculilor lim atici -0/CD85 sechestrate 9n s;n#ele peri eric -atc$neutrali&an!i apar t;r&iu -pro ile e%oluti%e: a) clasic,comun-)8-1@ ani 7) rapid progresiv-)su7 5 ani c) lent progresiv-)peste 1@ ani ->J0D 6 non-pro#resori "e lun# "urat -nu urmea& tratament anti%iral -sta7ili "$p$"$%$%irusolo#ic i imunolo#ic --0D 6 supra%ie!uitori "e lun# "urat-)relati% sta7ili su7 tratament anti%iral -%iremie relati% sta7il -0/CD*5 H cu 5@ celule A an -atc$anti .,1 (5) -replicare %iral : 1@ 7ilioane %irioniA&i -la 2$6 &ile apare o nou #enera!ie "e %irusuri ($ infecia avansat-)"e&echili7ru %irus-or#anism -%iremie III -0/CD*5 HH -atc$anti.,1 (5) -consecin!ele in ec!iei .,1: 1$ "is unc!ia i "eple!ia 0/CD*5

-"eple!ia se "atorete: -e ectului citopatic "irect al .,1 - ormrii "e sinci!ii -apopto&ei -superat#$ -mecanismelor imune 2$ "is unc!ia i "eple!ia 0/CD85 ($ hiperacti%itatea sistemului imun -hiper K-#lo7ulinemie -I citoCinelor proin lamatorii : /><L',0-6 -H citoCinelor ce a%ori&ea& rspunsul celular : ,0-2',><L *$ anomalii ale 0M'ale monocitelorAmacro a#elor'ale celulelor "en"ritice -imunolo#ie: -imunitatea umoral: -atc$<C ( ixatori "e complement) -atc$neutrali&an!i -imunitatea celular: -+DCC ->K -0/CD85 -protec!ia a! "e in ec!ie-)rspunsul %i#uros al 0/CD85 - actori pre"icti%i "e pro#resie a in ec!iei: 1. infecia acut -"urata ) 1* &ile -multitu"inea simptomelor i semnelor -a ectarea ->C 2. infecia cronic - actori #enetici: -anumite haplotipuri -polimor ismul receptorilor chemoCinelor - actori imunolo#ici-)0/CD85 citotoxice (expansiune clonal) - actori %irusolo#ici: - enotip %iral-) enotipul sinci!ial are pro#nostic se%er -set point-ul %iral: -su7 *$5@@-)e%olu!ie ) 1@ ani -peste (6$@@@-)e%olu!ie N 5 ani -"ia#nostic po&iti%: 1$ test ELISA-)pt$"ia#nosticul in ec!iei .,1 sunt necesare 2 teste 40,-+ (5) i 1 test Oesern-Mlot -in"irect -competiti% -cu at#$"u7lu -"etermin .,11 i .,12 - oarte sensi7il -poate "a reac!ii als (5)-)pre&en!a autoatc$'hepatit C'%accinri recente -poate "a reac!ii als (-) 2. test Western-Blot ($ determinarea at .p2!-)prin test 40,-+ *$ "#$-)"eterminarea #enomului %iral -sensi7ilitate mare -tehnica stan"ar"-)peste *@@ copiiAml -tehnica ultrasensi7il-)peste 2@ copiiAml -monitori&area 7olna%ilor: -ini!ial: -hemoleuco#ram -1D:0 -teste pt$.M1 i .C1

-la ( luni: -0/CD* -%iremia plasmatic -marCeri suro#at: -0/CD8 -B2-micro#lo7uline -examen clinic -clasi icare clinico-imunolo#ic (CDC +tlanta 199(): 0/CD*5 + asimptomatice ) 5@@ 2@@-5@@ N 2@@ +1 +2 +( #ate orii clinice M simptome su#esti%e M1 M2 M( C simptome "e initorii C1 C2 C(

-cate#oria +: -in ec!ii asimptomatice -primoin ec!ie -lim a"enopatia persistent #enerali&at -cate#oria M: -can"i"o& oro arin#ian -can"i"o& %a#inal reci"i%ant -leucopla&ie proas a lim7ii -&ona Pooster recurent -ta7lou clinic: 1$ infecia primar (s"r$retro%iral acut)-)apare la 5@-?@Q "in pacien!i -simptomatolo#ie asemntoare cu #ripa sau cu mononucleo&a -test .,1 (-) -%iremie I -CD* H tran&itoriu su7 5@@ - enomene neurolo#ice: -menin#it -poline%rite -mo"i icri "ermatolo#ice: -rash-uri -aler#ii -in ec!ii oportuniste minore-)can"i"o&a oral - enomenele remit spontan 2. stadiul asimptomatic %infecia cronic& -CD* : 5@@-15@@ -%iremie relati% sta7il -test .,1 (5) '. stadiul simptomatic timpuriu -CD* : 2@@-5@@ -mani estri clinice su#esti%e: -lim a"enopatie #enerali&at persistent-)2 #rupe #an#lionare extrain#hinale'peste ( luni'peste 1 cm -7oal constitu!ional: - e7r 5 "iaree ) 1 lun -H 9n #reutate peste 1@Q -in ec!ii oportuniste minore: -can"i"o& oro- arin#ian sau %a#inal persistent -in ec!ii repetiti%e cu %irusuri herpetice: -herpes simplex -herpes Pooster

-leucopla&ia proas a lim7ii: - ilamente al7icioase usu$pe mar#inile lim7ii -nu "ispar la compresiune -se pare c este pro"us "e 4M1 -con"iloma acuminata-)"eterminat "e %$papiloma umane -moluscum conta#iosum-)papile si"e ii pe a!'trunchi *$ stadiul simptomatic tardiv %AI(S)SI(A&-)CD* N 2@@ a) infecii oportuniste majore -pneumocisto& -toxoplasmo& cere7ral -in ec!ii cu C21 -in ec!ii cu mGco7acterii atipice -criptococco& menin#ean b) cancere i$ sarcom Kaposi -pre"ispo&i!ie #enetic -se presupune c inter%ine %$herpetic 8 -apar tul7urri 9n "inamica citoCinelor -tumoret roie'purpurie'%iolacee -poate apare pe piele (esp$pirami"a na&al) -poate a%ea locali&are %isceral : 5 le&iuni cutanate corespun" la 1 le&iune %isceral -poate remite su7 tratament cu anti%irale ii$ lim om non-.o"#Cin -apare 9n sta"ii a%ansate "e 7oal -ma8oritatea cu celule M -pro#nostic prost iii$ cancer in%a&i% cer%ical-anal ("ispla&ia intraepitelial cer%ical A anal) c) encefalopatia HIV -"emen! -tul7urri "e memorie'"e concentrare -imposi7ilitatea "e a citi -pacien!ii se irit uor -tul7urri motorii-)tremurturi'insta7ilitate 9n ortostatism -tul7urri "e comportament -contien! pstrat -se clasi ic 9n * sta"ii ") sdr.de emaciere,caectizant (Rastin#) -H 9n #reutate 9nso!it "e : -"iaree cronic (2 scaune moiA&i) - e7r intermitent sau permanent -)cu "urat peste (@ &ile - ati#a7ilitate -tre7uie exclus posi7ilitatea unei in ec!ii oportuniste -H 9n #reutate poate i "at i "e : -anorexie -"epresie -toxicitatea me"icamentelor -le&iuni oro arin#iene -utili&area necorespun&toare a su7stan!elor nutriti%e -"iaree -mala7sor7!ie -mo"i icarea meta7olismului ener#etic -al#oritm "e e%aluare etiolo#ic: -H peste * C#'su7 * luni 5 anorexie-)in ec!ii secun"are -H peste * C#'peste * luni-)7oal #astro-intestinal -H pro#resi%-)aport caloric insu icient

Infeciile oportuniste
a) bacteriene -/MC -mGco7acterio&e -#ermeni nespeci ici: -coci 3 (5) -7acili 3 (-) -lues b) virale -%irusuri herpetice: -herpes simplex -%aricelo-&oosterian -C21 -4M1 -..18 -%irusuri hepatitice-)M'C c) fungice -pneumocisto& -can"i"o& -criptococco& ") parazitare-)proto&oare -toxoplasmo& -crGptospori"ium -microspori"ia -i&ospora 7elli 1. pneumocisto*a -CD* N 2@@ -cea mai rec%ent in ec!ie oportunist-)apare la 66Q "in pacien!i 9n 12 luni "e la episo"ul acut -pneumonia pneumocistic -ta7lou clinic necaracteristic -:x necaracteristic -"ia#nostic: -chiste "in la%a8 7ronho-al%eolar - e7r -H 9n #reutate -locali&ri extrapulmonare-)otit'retinit 2. to+oplasmo*a cere,ral -CD* N 1@@ -menin#it 5 semne "e ./,C -semne neurolo#ice "e ocar -usu$a7cese multiple -poate i in ec!ie reacti%at '. diaree cu proto*oare -"i%erse #ra"e clinice "e #ra%itate -"i%erse #ra"e "e "eshi"ratare -"ia#nostic-)examen copropara&itolo#ic -tratament simptomatic -7iseptol !. infecii cu m-co,acterii atipice -CD* N 1@@ -"eterminate "e complexul 2+C'mGco7acterium Cansasi' ortuitum -in ec!ii "iseminate'#enerali&ate -locali&ri: -pulmonar -#an#lionar

-hepatic -splenic -m"u% osoas -clinic: - e7r -H 9n #reutate -transpira!ii nocturne -"ia#nostic: - rotiuri "in secre!ii patolo#ice -hemoculturi speciale .. cr-ptococco*a -"eterminat "e CrGptococcus neo ormans -cea mai rec%ent in ec!ie a ->C -aspect clinic "e menin#it su7acut: -ce alee -%rsturi -re"oarea "e cea poate lipsi -criptococcoame cere7rale -pneumonii -"ia#nostic: -e%i"en!ierea un#ului "in 0C: cu tu "e ,n"ia sau "e China -culturi "in 0C:'s;n#e -"eterminarea at#$ /. infecii cu #01 -CD* N 5@ -retinit-)pier"erea pro#resi% a %e"erii -"e&lipire "e retin -eso a#it: -"urere su7sternal -o"ino a#ie -colit-)poate "etermina per ora!ie sau oclu&ie intestinal 2. candido*a -9n sta"iile ini!iale-)can"i"o& oro- arin#ian sau %a#inal -clinic: -pseu"omem7rane -cheilita - orma eritematoas (rar) -9n sta"iile a%ansate-)can"i"o& eso a#ian - a%ori&at "e tratamentul cu anti7iotice cu spectru lar# 3. 4B# -sta"iile cu imunitate pstrat-)aspecte clasice -sta"iile cu imunitate "eprimat-) orme atipice cu locali&ri multiple

Tratamentul infeciei cu HIV

1$ tratament antiretroviral -in"ica!ii: -copii -a"ul!i -#ra%i"e ) 1* sptm;ni -pro ilaxie postexpunere -o7iecti%e: -prelun#irea %ie!ii -supresie %iral maxim -restaurare imunolo#ic -re"ucerea transmiterii

-momentul ini!ierii tratamentului: -apari!ia simptomelor -CD* N (5@ -%iremie ) 5@$@@@ copiiAml -preparate me"icamentoase: -,>:/ (inhi7itori "e re%ers transcripta&): -&i"o%u"ina -"i"ano&ina -lami%u"ina -sta%u"ina -,J (inhi7itori "e protea&): -in"ina%ir -saSuina%ir -,>>:/ -usu$triterapie: -2 ,>:/ 5 1 ,/ -( ,>:/ -2 ,>:/ 5 1 ,>>:/ -schim7area tratamentului se ace 9n ca& "e : -eec terapeutic (peste *@@ copii la 6 luni "e la ini!ierea tratamentului) -e ecte a"%erse toxice -intoleran! -noncomplean! 2. profila+ia i tratamentul infeciilor oportuniste '. tratament de restaurare imunolo ic !. terapie nutriional .. consiliere psi5olo ic /. susinere psi5iatric 2. inte rare social -op!iuni strate#ice 9n terapie: 1. terapia convenional -tripla com7ina!ie -c%a"rupla com7ina!ie -me#a .++:/ (6'?'8 me"icamente) 2. terapia de inducie i 6ntreinere -( ,>:/ -2 ,>:/ 5 1 ,>>:/ '. intensificarea terapiei !. imunoterapie 5$ vaccinare-)ipotetic