Sunteți pe pagina 1din 1

BC Victoriabank SA Ctre Directorul Filialei nr. ____ BC Victoriabank S.A. CERERE nr.

______________ PRIVIND DESCHIDEREA CONTULUI I ELIBERAREA CARDULUI BANCAR VICTORIABANK SUBSEMNATUL: NUMELE cu litere latine de tipar: PRENUMELE cu litere latine de tipar: PATRONIMICUL cu litere latine de tipar: Data naterii (ziua/luna/anul) Codul fiscal: (Personal code de pe verso-ul buletinului ) Seria i numrul buletinului de identitate: Data eliberrii (ziua/luna/anul) Valabil pn la (ziua/luna/anul) Eliberat de Domiciliu: ara Oraul /Raionul, satul Strada, numr, apartament Cetenia Locul de trai, dac difer de domiciliu: ara Oraul /Raionul, satul Strada, numr, apartament Telefoane de contact (indicai prefixul telefonic): domiciliu mobil serviciu/altul Locul de munc / studii: Organizaia Oraul /Raionul, satul Strada, numr, apartament Funcia: angajat, pensionar, omer, antreprenor, student TEHNO-EXCLUSIV SRL CHISINAU ION CREANGA 6V ANGAJAT

Persoan expus politic (PEP):


deputat al Parlamentului RM membru al Guvernului RM primar

da

nu

i anume:

judector alt funcie:__________ nu dein funcie public

Dac deinei o funcie public, indicai:(PEPD) 1) afiliere (conductor, asociat cu 10% i mai mult) la ntreprinderea(le): _______________________________________________ 2) membrii de familie (de gradul I): _______________________ Persoane asociate ale PEP______________________________ Antecedente penale nestinse (APN): da nu dac da, componena infraciunii:_______________________ Parola (de exemplu, numele de domnioar al mamei) cu litere latine de tipar pentru identificarea clientului n timpul convorbirii telefonice: ROG s deschidei pe numele meu un cont de card: n lei moldoveneti ruble ruseti n dolari SUA lei romneti n euro ROG s emitei pe numele meu un card bancar internaional: Visa: MasterCard: MasterCard Eu ajut copiii: Electron Maestro Classic Maestro Depozit Maestro Gold Standard Standard Gold Electron Shop&Fly Classic Shop&Fly Solicit emiterea Asigurrii medicale p/u cltorii n strintate (numai n cazul cardurilor de tip Gold): da nu Solicit emiterea cardului n regim:
obinuit urgent (n decurs de 8 ore lucrtoare)

(Formular CB-F/01 din__/__/__) transferuri locale transferuri internaionale operaiuni cu carduri operaiuni cu numerar depozite credite alte_____________________________________(indicai) n cazul existenei transferurilor internaionale, indicai ara de origine a partenerului (TOP):___________________________ Prin prezenta confirm, c am luat cunotin cu Regulile de utilizare a cardurilor bancare Victoriabank i Tarifele Victoriabank i m oblig s le respect. Confirm c informaia indicat mai sus este veridic i actual. DECLAR pe propria rspundere c eu sunt beneficiarul efectiv al operaiunilor n/din contul deschis n baza prezentei cereri. Data depunerii cererii (zz/ll/aa) Semntura Titularului de Cont: ULTIMELE ASE cifre ale numrului de card(uri) primit(e):

Confirm c, Cardul(le) i PIN-ul(le) le-am primit: Data primirii (ziua/luna/anul) Semntura Titularului de Cont
Confirm c, Asigurarea am primit-o
semntura

Se completeaz de ctre colaboratorii Bncii:

Cererea i actele privind deschiderea contului de card au fost primite i verificate de ctre Operator:

la filiala ____ la agenia ____

ziua/luna/anul semntura numele i prenumele

Cererea a fost verificat i acceptat de ctre Manager: Cererea a fost aprobat de ctre Directorul filialei: Notie:

ziua/luna/anul semntura numele i prenumele ziua/luna/anul semntura numele i prenumele

Rog sa-mi expediai lunar extrasul din contul de card pe urmtoarea adres de email: Sursa mijloacelor bneti nscrise n contul de card (SMB): salariu donaii dividende mprumuturi motenire alte surse Scopul i natura tranzaciilor desfurate n cont (SNT): obinerea veniturilor ncasarea indemnizaiilor sociale tranzacii financiare achitarea cheltuielilor personale alte____________________________________(indicai ) Tipul tranzaciilor bancare pe care intenionez s le efectuez (TTB):

Nr. cont de card: 2259______________________________ Cardul(le) i PIN-ul(le) le-am nmnat Titularului de Cont
ziua/luna/anul semntura numele i prenumele