Sunteți pe pagina 1din 7

Curs 3

Obstetrica- ginecologie

18.10.2011

Diagnosticul de sarcina Sarcina este o stare fiziologica in viata femeii perioada in care ciclul scurt menstrual de 28 de zile este inlocuit cu ciclul lung gestational de 280 de zile. Stabilirea diagnosticului de sarcina este crucial datorita faptului ca: permite evitarea expunerii fatului la actiunea agentilor fizici sau chimici teratogeni permite rezolvarea la timp a unor situatii anormale (sarcina ectopica) aasigura o evolutie favorabila a gestatiei sub supraveghere.

Diagnosticul de sarcina se stabileste pe baza anamnezei si examenului clinic, atent completate cu informatiile furnizate de investigatiile paraclinice. Durata normal a gestatiei la specia umana este in medie 280 de zile (40 de saptamani) cu limite cuprinse intre 259-294 zile(37-42 saptamani), calculate din prima zi a ultimei menstruatii. Modificarile endocrinologice, fiziologice si anatomicecare apar in timpul sarcinii dau nastere simptomelor si semnelor care certifica prezenta sarcinii. Aceste semne si simptome sunt clasificate in 3 categorii: 1. semne prezumtive: - amenoree - tulburari neurovegetative - modificari ale sanilor - modificari de coloratie a tegumentelor si mucoaselor 2. semne de probabilitate: - marirea de volum a abdomenului - modificari de forma, marime, consistenta a uterului - modificari de contractilitate uterina - balotarea si conturarea fetala - perceperea miscarilor fetale de catre gravida 3. semne de certitudine: - ascultarea BCF - perceperea miscarilor fetale de catre examinator

Semnele prezumtive I. Amenoreea Incetarea brusca a menstrelor la o femeie sanatoasa, normal menstruate este sugestiva pentru o sarcina absenta menstruatiei este un semn de sarcina dupa 10 sau mai multe zile de la data la care femeia asteapta instalarea perioadei menstruale atunci cand exista o amenoree corespunzatoare la doua cicluri menstruale successive, probabilitatea existentei unei sarcini este mult mai mare.

Amenoreea este un semn prezumtiv de sarcina deoarece: gestatia poate avea loc si in absenta menstruatiilor anterioare (ex. Sarcina instalata cu ocazia primei ovulatii, sarcina aparuta pe amenoree de lactatie) amenoreea poate aparea si in diferite alte circumstante: a. afectiuni endocrinologice (ex. Sindromul amenoreic, galactoree) b. tratamente pentru boli cronice (psihice, TBC) c. conditii climaterice deosebite (amenoreea detinutelor, deportatelor)

II.

Tulburari neurovegetative 1. Sialoreea- caracterizata prin cresterea cantitatii de saliva; se manifesta de la inceputul gestatiei si poate merge pana la aspect patologice de ptialism. 2. Apetitul crescut- cu preferinte pentru anumite alimente, se manifesta cu predilectie in primul trimestru de sarcina. 3. Pervertirea gustului si a mirosului- apare in deosebi la gravidele care prezinta si labilitate psihica 4. Greturile si varsaturile: -apar la un numar crescut de gravid -se instaleaza de obicei la 6 saptamani de gestatie si dispar spontan in jurul varstei gestationale de 12 saptamani -apar in timpul diminetii si pot disparea dupa cateva ore -uneori pot persist ape tot parcursul zilei facand imposibila alimentarea gravidei 5. Constipatia- apare la inceputul sarcinii datorita impregnarii progesteronice 6. Tulburari de mictiuni: - polakiuria, poliuria se manifesta inca din timpul primului trimestru de sarcina
2

- se datoreaza compresiunii exercitate de uterul gravid marit de volum asupra vezicii urinare - pe masura ce uterul creste si devine organ abdominal fregventa acestor tulburari scadepentru a reapare aproape de sfarsitul gestatiei cand craniul fetal coboara si comprima vezica urinara 7. Tulburari comportamentale- pot fi temporare sau pot persista pe toata durata sarcinii 8. Starea de oboseala-asociata insomniilor, apare la un numar mare de gravide. III. Modificarile sanilor cresterea de volum a sanilor hiperpigmentarea areolei mamare primare si a mamelonului aparitia areolei secundare aparitia tuberculilor Montgomery evidentierea retelei venoase subcutanate a lui Haller aparitia colostrului la exprimarea mamelonului IV. Modificarile tegumentelor si mucoaselor: pigmentarea la nivelul fetei- masca gravidica,cloasma pigmentarea liniei mediene pubo-ombilicale, a tegumentelor perivulvare aparitia vergeturilor abdominale congestia mucoasei vaginale care capata o coloratie violacee- semnul Chadwick V. Marirea in volum a abdomenului: cresterea in volum a abdomenului in timpul starii de gestatie este foarte sugestiva pentru sarcina cresterea in volum a abdomenului este in functie de existenta unei sarcini unice sau multipare, de asezarea fatului sau de cantitatea de lichid amniotic VI. Modificari de forma, marime si consistent a uterului: De la sfarsitul saptamanii a 6-a de gestatie se descriu cateva modificari evidentiate printr-o serie de semne: Semnul Hegar: inmuierea colului uterin ( consistent asemanatoare cu cea a buzelor comparative cu cea a cartilajului nazal in afara sarcinii) Semnul balamalei Mc.Donald: inmuierea istmului uterin care permite balansul corpului in raport cu colul uterin

Semnul Bonnaire: uterul capata o consistenta pastos-elastica permitand infundarea degetelor in masa musculara ca intr-o bucata de unt. VII. Modificari de contractilitate uterina: contractilitatea uterine este patognomonica uterului gravid; contractile sunt neregulate si pot aparea din perioada de debut a sarcinii- inca din saptamana a 6-a de gestatie- ele fiind perceptibile dar nu si dureroase contractile Braxton-Hicks sunt contractii neregulate, de obicei nedureroase ce cresc in intensitate o data cu varsta sarcinii si au ca effect formarea segmentului inferior.

VIII. Balotarea si conturarea fetala: Balotarea fetala: in perioada de mijloc a gestatiei fatul este mic in raport cu volumul lichidului amniotic, astfel presiunea brusca exercitata asupra uterului face ca fatul sa pluteasca in lichidul amniotic si apoi sa revina la pozitia initiala Conturarea fatului: se poate face in a doua jumatate a sarcinii prin palparea partilor fetale prin peretele abdominal al mamei; delimitarea partilor fetale este cu atat mai usoara cu cat sarcina este mai aproape de termen. IX. Perceperea miscarilor fetale de catre gravida: la primele 20 de saptamani de gestatie primipare la 18 saptamani la multipare.

Semne de certitudine ale sarcinii: ascultarea batailor cordului fetal BCF perceperea BCF este characteristic celei de-a doua jumatati a sarcinii fregventa cordului fetal este de 120-160 batai/minut focarul de percepere maxima a BCF variaza in raport cu varsta sarcinii si pozitia fatului in prezentatia cefalica : pe linia spino-ombilicala stanga sau dreapta la unirea 1/3 interne cu 2/3 externe pe partea spatelui fetal in prezentatia pelvina : pe prelungirea liniei spino-ombilicale pe partea spatelui fetal in asezare transversa: paraombilical.

Perceperea miscarilor fetale de catre examinator: prin palpare abdominala miscarile fetale pot fi percepute dupa 24 saptamani de gestatie.
4

Examenul clinic obstetrical Anamneza- trebuie sa precizeze: date privind identitatea, profesia, varsta, motivul prezentarii la medic data ultimei menstruatii, a miscarilor fetale, eventuale stari patologice aparute in cursul sarcinii antecedente heredo-colaterale antecedente personale: a. fiziologice: data aparitiei primei menstruatii, caracterele ciclului si ale fluxului menstrual b. obstetricale: avorturi/nasteri anterioare c. patologice: medicale sau chirurgicale daca gravida a fost luata in evident daca a urmat un tratament pe parcursul sarcinii investigatiile clinice si paraclinice efectuate greutatea castigate pe parcursul sarcinii

Inspectia- trebuie sa cuprinda tot corpul sis a evidentieze atat modificarile fiziologice aparute in sarcina, dar si pe cele patologice. Palparea poate oferi date cu privire la varsta sarcinii, numarul fetilor, asezarea lor sau poate descoperi o patologie fetala, lichidiana sau placentara. modul in care fatul se pozitioneaza in cavitatea uterine se descrie conventional prin termenii de prezentatie, pozitie, varietate de pozitie.

Prezentatia- este partea voluminoasa a fatului care se prezinta la stramtoarea superioara a bazinului pentru a se angaja. Poate fi: prezentatie craniana: fatul se prezinta la stramtoarea superioara cu capul prezentatie pelvina: fatul se prezinta la stamtoarea superioara cu pelvisul prezentatie transversala: fatul se prezinta cu toracele sau umarul.

Pozitia- este raportul dintre punctul de reper si de prezentatie si jumatatea stanga sua dreapta a bazinului matern. Varietatea de pozitie- este raportul dintre punctul de reper al prezentatiei si extremitatile diametrelor oblice sau transvers al stramtorii superioare.

In trimestrul III de sarcina palparea obstetrcala a abdomenului dupa tehnica Leopold permite aprecierea reprezentatiei si pozitiei fatului. Tehnica palparii Leopold comporta urmatorii 5 timpi: Timpul I: de acomodare a gravidei cu mainile obstetricianului, printr-o palpare blanda, superficiala; se executa cu o singura mana pe toata suprafata abdominala. Timpul II: delimitarea fundului uterin cu marginea cubitala a mainii stangi, se masoara tot odata si inaltimea fundului uterin de la marginea superioara a simfizei pubiene si circumferinta abdominala. Timpul III: examinarea segmentului inferior , mainile se aseaza de o parte si de alta a liniei mediene si palpeaza continutul segmentului inferior: a. daca se palpeaza o formatiune dura, rotunda, regular este capul fetal b. daca a palpat o formatiune moale, depresibila, neregulata atunci este pelvisul fetal Timpul IV: palparea flancurilor ce permite aprecierea localizarii spatelui fetal: a. pe partea spatelui fetal se palpeaza o suprafata neteda, dura, convexa. b. in flancul opus se identifica partile mici fetale sub forma unor mici proeminente dure, neregulate.

Percutia- este o metoda rar folosita. Ascultatia- se efectueaza cu ajutorul stetoscopului obstetrical: focarele de ascultatie variaza in raport cu prezentatia fregventa BCF variaza intre 120-160 batai/minut prin ascultatie se pot percepe si eventualele sufluri funiculare (compresiuni ale cordonului prin circulare sau noduri)sau sufluri uterine (placenta praevia).

Examenul vaginal este cel mai important si cuprinde urmatoarele manevre: examen vaginal cu valvele: poate evidential anomalii ale vaginului sau colului uterin, originea si caracterul unei sangerari, pierderea de lichid amniotic tractul vaginal: furnizeaza date privind starea colului, a membranelor, prezentatia si pozitia fatului, bazinul osos.

Pelvimetria reprezinta masurarea unor diametre externe si interne ale bazinului osos. Pelvimetria externa se realizeaza cu pelvimetru iar gravid este in pozitie vericala: diametru antero-posterior intre apofiza spinoasa a L5 si marginea superioara a simfizei pubiene; are in medie valoarea de 20 cm diametrul bispinos intre cele doua spine iliace antero-superioare, masoara circa 24 cm
6

diametrul bicret: reprezinta distanta dintre cele doua creste iliace, masoara 28 cm diametrul bitrohanterian: reprezinta distanta dintre cele doua trohantere si masoara 32 cm.

Pelvimetria interna se executa cu ocazia tractului vaginal: se ceceteaza: fata anterioara a sacrului, se va incerca atingerea promontorului se vor observa liniile nenumite care in mod normal se urmaresc in 2/3 anterioare se palpeaza spinele sciatice care in mod normal nu trebuie sa proemine se apreciaza arcul pubian.